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Artículo de Revisión

Infecciones del tracto urinario, bacteriuria asintomática en el adulto mayor

Pablo D Rojas Oviedo

Revista Geriatría Clínica ;():0013-0017 


Entre los años 2000 y 2050 la proporción de habitantes del mundo mayores de 60 años se duplicará, pasando del 11 al 22%. En el mismo período, la cantidad de personas mayores de 80 años se cuadruplicará, hasta llegar a la cifra de 395 millones. En las proyecciones de América Latina y el Caribe, aumentará la población de mayores de 60 años de 42 millones en el año 2000 a 100 millones en el año 2025.
En Argentina, según datos del INDEC de 2010, el porcentaje de mayores de 65 años era de 10,2% y el de mayores de 60 años 14,3% del total de la población, de modo que nuestro país es el tercero más envejecido de América Latina, luego de Uruguay y Cuba.
El envejecimiento es un proceso intrínseco, progresivo y universal, condicionado por factores hereditarios, higiénicos-dietéticos y sanitarios. Es multifactorial, multiforme y asincrónico, su característica principal es el deterioro del rendimiento funcional.
Se estima que más del 50% de las consultas en atención primaria son realizadas por ancianos. Estos cambios demandarán de un equipo de salud más capacitado para afrontar tales necesidades, detectadas a través de la valoración multidimensional, un proceso multidisciplinario e interdisciplinario.
Las infecciones del tracto urinario (ITU) son algunas de las entidades más frecuentemente prevalentes en la consulta de ancianos en la atención primaria. Dentro de la que se encuentra la bacteriuria asintomática (BA) cuya prevalencia en pacientes geriátricos es del 10 al 50%, mientras que en portadores de sonda vesical de larga permanencia es del 100%. Escherichia coli es el germen más comúnmente aislado en más del 70% de los casos.
El rastreo de la BA se realiza únicamente en mujeres embarazadas y en pacientes previo a procedimientos urológicos con compromiso de la mucosa. No está indicado en ancianos, ni en portadores de sonda vesical si no pertenecen a los grupos antes indicados.
Metodología. Se realizó una búsqueda bibliográfica referida a los datos demográficos acerca de los adultos mayores, a las infecciones del tracto urinario, a la bacteriuria asintomática limitada en ancianos y a la conducta actual ante esa situación.
Resultados. La ITU es una de las consultas más frecuentes de ancianos en la atención primaria, como causa de tratamientos innecesarios, y la BA se encuentra en el 10 al 50% de pacientes geriátricos y el 100% de portadores de sonda de larga permanencia. E. coli es el germen más comúnmente aislado. El rastreo únicamente está indicado en mujeres embarazadas y en aquellos pacientes previamente a realizarles procedimientos urológicos que comprometan a la mucosa. No se recomienda rastrearla en ancianos ni en portadores de sonda vesical permanente. Los tratamientos innecesarios aumentan el riesgo de efectos indeseados en ésta población.
Propuestas. Capacitación de todo el equipo de salud de APS para afrontar adecuadamente las necesidades propias del envejecimiento, a fin de evitar la iatrogenia al momento de realizar intervenciones en este grupo etario. Las guías nos aportan una buena herramienta para un manejo criterioso de los adultos mayores en APS.

Este artículo no contiene abstract




Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Meducatium Editora. Para solicitudes de reimpresión a Revista Geriatría Clínica hacer click aquí.

Recibido | Aceptado | Publicado 2018-03-30

Tabla 1. Prevalencia de bacteriuria asintomática según población.

Tabla 2. Niveles de evidencia y recomendaciones utilizados para el desarrollo de guías basadas e...

Tabla 3. Recomendaciones clínicas en pacientes con bacteriuria asintomática.

Figura 4. Factores de riesgo intrínseco de infecciones en ancianos

Introducción

 

Entre el año 2000 y 2050 la proporción de habitantes del mundo mayores de 60 años se duplicará. Nuestro país no escapa a esta realidad global. Según el censo realizado por el INDEC en el 2010, el porcentaje de mayores de 65 años es de 10,2% del total de la población, la de 60 años y más es del 14,3%, siendo Argentina el tercer país más envejecido de América Latina.

La infección del tracto urinario (ITU) es una de las entidades prevalentes en el anciano, siendo un motivo frecuente de consultas en la atención primaria, debido a síntomas atribuidos al tracto urinario inferior o síntomas inespecíficos generales, por lo que es frecuente en la práctica indicar tratamiento antibiótico en forma empírica.

Dentro de la clasificación de las infecciones del tracto urinario se encuentra la bacteriuria asintomática (BA), frecuente en ancianos y a la cual nos referiremos en esta revisión.

Las infecciones del tracto urinario en la población general son más típicas en mujeres sexualmente activas en una proporción de 10:1 con respecto al varón; a medida que pasan los años esta cifra se va igualando en una proporción de 2:1.

La población anciana institucionalizada registra una prevalencia de BA de 15 a 50% en varones y de 25 a 50% en mujeres, comparada con la población anciana que vive en la comunidad, que es de 6 a 15% y de una presencia prácticamente en el 100% en los portadores de sonda urinaria.

La bacteriuria no debe ser rastreada ni tratada en pacientes ancianos. Escherichia coli es el principal uropatógeno, se encuentra en el 80% de las ITU. El tratamiento de la BA no disminuye el número de infecciones sintomáticas y aumenta el riesgo de efectos indeseados por el uso de antimicrobianos.

 

Datos de importancia

acerca del envejecimiento

 

Entre el año 2000 y el 2050, la proporción de los habitantes del planeta de mayores de 60 años se duplicará, pasando del 11% al 22%. En números absolutos este grupo de edad de 605 millones de habitantes pasará a 2000 millones en el transcurso de medio siglo.

Entre el año 2000 y el 2050 la cantidad de personas de 80 años y más se cuadruplicará, hasta llegar a los 395 millones.

Se calcula además que para el 2050 el 80% de las personas de edad vivirán en los países en desarrollo.

En las proyecciones para América Latina y el Caribe, aumentará la población de mayores de 60 años de 42 millones en el año 2000 a 100 millones en el año 2025.

En la Argentina, según el Censo del INDEC realizado en el año 2010, la población total alcanzó a 40.117.096 de habitantes. El porcentaje de mayores de 65 años era de 10,2% y el de 60 años y más, de 14,3% del total, y la Argentina se ubicaba como tercer país más envejecido de América Latina, luego de Uruguay y Cuba.

En el 2010, de una población de 4,1 millones de personas mayores de 65 años, 2,4 millones correspondían a mujeres y 1,7 millón a varones.

El porcentaje de mayores 80 años según este último censo fue de 2,5%.

El envejecimiento es un proceso biológico caracterizado por una evolución y maduración predecibles, progresivas e inevitables de un organismo antes de que la muerte ocurra.

Cursa con una disminución de la reserva fisiológica en diferentes órganos y sistemas.

También podemos decir acerca del envejecimiento que es un proceso intrínseco, progresivo y universal condicionado por factores hereditarios, ambientales, higiénico-dietéticos y sanitarios. Es multifactorial, multiforme y asincrónico, y su característica principal es el deterioro del rendimiento funcional que se expresa en la lentitud e incluso imposibilidad de adaptarse a situaciones de restricción o sobrecarga biológicas, físicas, psicológicas, ambientales y sociales. De acuerdo con esta definición, el envejecimiento es consecuencia de dos procesos asociados, pero no idénticos: la pérdida de funcionalidad y la pérdida de adaptabilidad o de resistencia frente al estrés, que en conjunto ocasionan la potencial pérdida de autonomía y la dependencia.

Los ancianos son los que más utilizan los servicios sociales y de salud, tanto en atención primaria como en otros niveles. Se estima actualmente que más el 50% de las consultas en atención primaria son realizadas por ancianos.

Estos cambios entre otras cosas demandarán una mayor atención de los problemas agudos, de los problemas en atención primaria de la salud y de las afecciones crónicas, que requerirá de un personal sanitario más numeroso y mejor capacitado para afrontar tales necesidades detectadas a través de la valoración multidimensional, que es un proceso multidisciplinario y usualmente interdisciplinario.

 

Infección del tracto urinario.

Bacteriuria asintomática

 

La ITU tiene diferentes formas de manifestaciones, pero el denominador común es la presencia de gérmenes en el tracto urinario. Las manifestaciones pueden corresponder a síntomas urinarios bajos, como la cistitis, o altos, como la pielonefritis, asociados con sintomatología general, o no existir como en la BA, que no provoca síntomas clínicos.

Se define a la BA como la presencia de bacterias en el urocultivo de un paciente sin sintomatología urinaria, frecuente en el anciano y prácticamente constante en el paciente sondado. Los microorganismos permanecen en el tracto urinario sin ser eliminados por el huésped y sin originar una respuesta suficiente para generar síntomas o causar erradicación.

Se considera BA a la presencia de al menos 100.000 UFC/ml del mismo microorganismo en 2 muestras urinarias correctamente recogidas y consecutivas sin síntomas urinarios; esto es válido para la mujer. En el caso del varón, una sola muestra con un recuento de 100.000 UFC/ml es suficiente para el diagnóstico. En los pacientes sondados, la presencia de 1000 UFC/ml de orina, tanto en mujeres como en varones. Y cualquier recuento si se obtiene por punción suprapúbica.

 

Epidemiología y etiología

 

Las ITU en la población general son más típicas en mujeres sexualmente activas en una proporción de 10:1 con respecto al varón. A medida que pasan los años esta cifra se va igualando en una proporción de 2:1.

La prevalencia de BA varía según el sexo, la edad y las anomalías del tracto urinario que puedan o no estar presentes, aumentando en 1 a 2% por década de vida con elevación significativa en mayores de 60 años.

La prevalencia de BA va del 1% en niñas en edad escolar hasta el 20% en mujeres de 80 años y más que viven en la comunidad; la prevalencia en varones aumenta a partir de los 50 años edad, por el crecimiento de la glándula prostática, de tal forma que en varones de 75 años y más que viven en la comunidad la prevalencia va del 6 al 15%.

La prevalencia en pacientes geriátricos se estima entre el 10 y 50%, sobre todo en mujeres, y aumenta según avance la edad y la presencia de comorbilidades y la de institucionalización (Tabla 1).

La población anciana institucionalizada registra una prevalencia de 15 a 50% en varones y de 25 a 50% en mujeres de BA, comparada con el 6 a 15% de la población anciana que vive en la comunidad.

La bacteriuria asintomática es común en pacientes con deterioro cognitivo e incontinencia urinaria y fecal, enfermedad cerebrovascular, enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Parkinson, vejiga neurogénica, diabetes mellitus, así como en mujeres posmenopáusicas por el déficit de estrógeno, cistocele, residuo posmiccional y el aumento de la glándula prostática en el varón.

En pacientes portadores de sonda vesical la prevalencia es del 2 al 7% por día de permanencia y en los portadores de sondas permanentes prácticamente del 100%.

Los gérmenes causantes de las ITU en su mayoría son bacterias fecales que colonizan la zona periuretral y que ingresan al tracto urinario por la vía ascendente. Estos gérmenes son principalmente bacilos gramnegativos.

E. coli representa el 70 al 95% de las infecciones agudas en personas sin riesgo; le siguen Proteus spp. y Klebsiella spp., aisladas frecuentemente en personas con litiasis o infecciones recurrentes; Enterobacter spp., Pseudomonas spp. y Serratia spp. se dan en presencia de anormalidades estructurales, tratamientos antibióticos y sonda vesical. Enterococcus spp. indica infección mixta o patología orgánica.

Entre los grampositivos se han descripto Staphylococcus saprophyticus, sobre todo en mujeres sexualmente activas; el Streptococcus agalactiae en mujeres embarazadas; ante la presencia de Staphylococcus aureus debe sospecharse diseminación hematógena si el paciente no cuenta con sonda vesical. Otros agentes que aparecen en pacientes con sonda vesical son Coryebacterium spp., Candida spp., Morganella morganii.

 

Fisiopatogenia

 

En condiciones normales, las vías urinarias y la orina son estériles. Solamente la uretra distal está colonizada con flora cutánea y vaginal, Corynebacterium, Streptococcus, Staphyilococcus y Lactobacillus, pudiendo en ocasiones tener presencia de otros bacilos gramnegativos en forma transitoria.

Las infecciones son el resultado de interacción entre factores de virulencia de los microorganismos y de los mecanismos de defensa del huésped entre los que se encuentran el flujo unidireccional de orina, el vaciamiento completo de la vejiga, los factores antibacterianos de la orina tales como el pH ácido, las proteínas de Tamm-Horsfall y los factores inmunológicos del huésped.

Las ITU se generan por vía ascendente, que es la más frecuente por colonización en la zona periuretral y del vestíbulo vaginal con gérmenes provenientes de colon, la vía hematógena, poco común en ancianos, y por contigüidad, que se da en los procedimientos de instrumentación a nivel del tracto urinario por personal sanitario.

En mujeres posmenopáusicas, algunos de los factores predisponentes son depleción estrogénica, incontinencia urinaria, cistocele y cirugía urogenital. En esta población la disminución o ausencia de estrógeno hace que aumente el pH vaginal y altere la flora habitual del Lactobacillus con aumento de E. coli.

A partir de los 70 años, incontinencia urinaria, sonda permanente, cirugía urogenital, deterioro del estado mental y tratamiento antimicrobiano son los principales factores para ITU, y en mujeres institucionalizadas, el sondaje vesical y el status funcional.

En varones mayores, la obstrucción a la salida de orina por aumento del tamaño de la glándula prostática o tumores, manipulación instrumental, cirugía urológica, uso de antimicrobianos y el deterioro cognitivo.

No todas las cepas de E. coli tienen la capacidad de infectar al tracto urinario, depende de la capacidad de virulencia que posea; se han identificado en E. coli 4 grupos: A, B1, B2 y D. Las cepas comensales en su mayoría son del grupo A y B1 y poseen muy pocos factores de virulencia y no provocan infecciones en el intestino, únicamente en forma extra instestinal con un medio favorecedor.

La E. coli uropatógena que se encuentra en el 80% de las ITU no complicadas provienen principalmente de los grupos B2 y, en menor medida, D, con más capacidad de virulencia.

La duración del sondaje es el factor más importante de riesgo para bacteriuria, ya que a los 30 días prácticamente se encuentra en el 100% de los pacientes.

En pacientes con sonda vesical de corta permanencia (menor de 30 días) se aísla frecuentemente E. coli, mientras que en pacientes con sonda vesical de larga permanencia (mayor de 30 días) encontramos flora polimicrobiana de entre 2 a 5 gérmenes: E. coli, P. mirabilis, K. neumoniae, enterococos y levaduras, además de la presencia de resistencia microbiana por uso de antibióticos.

En pacientes institucionalizados es frecuente la presencia de BA sobre todo en aquellos con deterioro funcional, por lo cual son tratados, lo que provoca un uso excesivo e inapropiado de antimicrobianos, generando de esta forma una alta prevalencia de resistencia microbiana.

 

Rastreo de bacteriuria asintomática

 

La prevalencia de la BA es alta, por lo que es frecuente que se prescriban tratamientos en forma innecesaria. Las únicas situaciones en las que están recomendados el rastreo y el tratamiento de la BA es en el embarazo, para evitar complicaciones maternas y fetales; y en pacientes que van a ser sometidos a intervención urológica.

La BA no debe ser rastreada ni tratada en pacientes ancianos y portadores de sonda vesical, ya que no ha sido demostrada la eficacia del tratamiento y solamente favorece la aparición de efectos indeseados por uso de los antimicrobianos (Tablas 2 y 3).

La prescripción de medicamentos es un elemento fundamental en el cuidado de la salud de los adultos mayores.

Estudios han demostrado en ancianos institucionalizados que el tratamiento de la BA no disminuye el número de infecciones sintomáticas y aumenta el riesgo de efectos indeseados por el uso de antimicrobianos, la selección de cepas resistentes y multirresistentes, el coste económico y sin beneficio en la supervivencia.

Hay que tener en cuenta que entre el 65 y el 94% de los ancianos consume algún fármaco. Las reacciones secundarias a fármacos ocurren en el 25% de las personas mayores de 80 años y, de estas, 20% son graves.

El amplio uso de los medicamentos hace que aumente la resistencia de los microorganismos a los antimicrobianos y que varía de una zona geográfica a otra.

Paradójicamente, el uso insuficiente por la falta de acceso, dosis inadecuadas, falta de continuidad-incumplimiento en el tratamiento y productos de mala calidad también contribuyen, y son tan importantes como el uso excesivo.

La BA en los pacientes de edad avanzada es habitualmente transitoria y en la mitad de los pacientes tratados con antibacterianos la recurrencia es antes de los 6 meses, lo que condiciona reiterados tratamientos con las consecuencias antes mencionadas.

Conclusiones y recomendaciones

 

Teniendo en cuenta las proyecciones demográficas, con el aumento de la población de adultos mayores nos encontramos ante el desafío en el campo de la atención primaria de la salud de capacitar a todo el equipo de salud para poder afrontar tales necesidades a fin de conocer los cambios normales y fisiológicos asociados con el envejecimiento y no confundir estos cambios como patológicos, de modo de evitar iatrogenia al momento de intervenir.

Debido a que las ITU son una de las consultas más prevalentes en ancianos en el primer nivel de atención, y que dentro de ellas se encuentra la bacteriuria asintomática, por lo expresado anteriormente con base en la evidencia no están indicados el rastreo y el tratamiento sistemático en ancianos que viven en la comunidad ni en los institucionalizados, en mujeres diabéticas, en pacientes con daño medular ni en los portadores de sonda vesical.

Las situaciones en las que sí se realiza rastreo y tratamiento es en mujeres embarazadas y pacientes que van a ser sometidos a cirugía urológica u otro procedimiento con riesgo de lesión de la mucosa.

Los tratamientos innecesarios aumentan los riesgos de efectos indeseados de las drogas, aumentan los costos económicos, condicionan resistencia y multirresistencia microbiana y no muestran beneficios en la supervivencia.

Las guías, revisiones y consensos elaborados por las distintas sociedades nos proporcionan una buena herramienta para una práctica más criteriosa e los adultos mayores en el ámbito de la atención primaria de la salud.

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  26. Resistencia a los antimicrobianos: causas, consecuencias y perspectivas en Argentina. http://www.remediar.msal.gov.ar/files/resistencia_antimicrobiana_en_Argentina.pdf.

Autores

Pablo D Rojas Oviedo
Médico Generalista, Médico Geriatra SAGG..

Autor correspondencia

Pablo D Rojas Oviedo
Médico Generalista, Médico Geriatra SAGG..

Correo electrónico: pablodanielrojas@hotmail.com

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Fecha de publicación
2018-03-30

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