Figura 1. Angiotomografía axial computarizada multicorte: imagen de válvula bioprotésica aórtica...

Figura 2. Tomografía por emisión de positrones (PET): imagen cálcica (flecha) a nivel de septum i...

Figura 3. A. Insuficiencia aórtica severa preprocedimiento B. Implante de la válvula PORTICO® nú...

Caso clínico

Paciente masculino de 88 años con historia de hipertensión arterial y antecedente de cirugía de revascularización miocárdica (CRM) y reemplazo valvular aórtico con una válvula biológica número 23 tipo Biocor (St. Jude Medical, Minneapolis, Minnesota, Estados Unidos) por estenosis aórtica severa en el año 2011, e implante de marcapasos definitivo por enfermedad de nodo sinusal en 2012. Concurre a guardia de nuestra institución por disnea en clase funcional IV (NYHA) de tres meses de evolución.

Al ingreso se encontraba lúcido con escala de Glasgow 15/15, presión arterial de 140/50 mmHg, frecuencia cardíaca de 60 latidos por minuto (lpm), ritmo de marcapasos y taquipneico con saturación de oxígeno del 89% al aire ambiente. El examen cardiovascular revelaba soplo diastólico en foco aórtico de intensidad 4/6 con irradiación a cuello y axila, así como signos de insuficiencia cardíaca congestiva. El examen de laboratorio dentro de los parámetros normales.

Se realizó un ecocardiograma transtorácico con doppler color que mostró aquinesia del septum medio y de segmentos apicales e hipoquinesia posterior, deterioro severo de la función estimada con fracción de eyección (FEy) del 30% y función sistólica de ventrículo derecho (VD) conservada. Prótesis biológica aórtica con gradiente anterógrados discretamente aumentados (gradiente pico 34 mmHg; gradiente medio 21 mmHg) y reflujo protésico grave.

Con el diagnóstico de insuficiencia cardíaca severa en contexto de insuficiencia aórtica grave secundaria a disfunción de la prótesis biológica, se indicó realizar el reemplazo valvular. El riesgo operatorio fue alto (EuroSCORE 35%, STS score11,3%, ArgenSCORE 54) con lo cual, luego de ser evaluado por el heart team se decidió la corrección de la valvulopatía aórtica por vía percutánea (VIV).

En el estudio preprocedimiento se realizó una angiotomografía axial computada multicorte (Figura 1) que demostró un acceso transfemoral adecuado y determinó una imagen subvalvular cálcica a nivel del septum interventricular que en estudio de tomografía por emisión de positrones (PET) descartó origen infeccioso (Figura 2).

El procedimiento se realizó con el paciente bajo sedoanalgesia, sin intubación ni ecocardiografía transesofágica dada la relativa facilidad de posicionamiento y visualización mediante fluoroscopia. Se colocó introductor arterial 7F, a través del cual se ascendió catéter de pig tail hasta raíz de la aorta para control angiográfico y ubicar la posición de trabajo para el implante. Luego se realizó disección de arteria femoral común derecha a cargo de cirugía vascular donde se colocó introductor por el cual se introdujo cuerda de alto soporte Amplatz® (Boston Scientific, Marloboroug, Massachusets, Estados Unidos) para luego colocar introductor de 18 F de St Jude. Con catéter pig tail curva pequeña y cuerda recta hidrófilica Terumo® (Shibuya, Tokyo, Tokio, Japón), se cruzó la bioprótesis y se colocó cuerda Safari® (Boston Scientific, Marloboroug, Massachusets, Estados Unidos) de doble rulo para posicionarla en el ventrículo izquierdo. Se procedió al posicionamiento de la válvula PORTICO® número 23 (St. Jude Medical, Minneapolis, Minnesota, Estados Unidos) lográndose la liberación completa sin predilatación del anillo aórtico (Figura 3). Tras el implante valve-in-valve se objetivó la ausencia de insuficiencia aórtica y del gradiente transvalvular aórtico, corroborado por angiografía y ecocardiograma y Doppler color transtorácico. El paciente fue dado de alta a las 48 horas posprocedimiento. A los 3 meses de seguimiento la evolución clínica es favorable, sin internaciones por insuficiencia cardíaca, mejoría de la clase funcional y con la prótesis normofuncionate.

Discusión

Más de 200.000 reemplazos quirúrgicos de válvula aórtica (SAVR) se realizan anualmente en todo el mundo, con una tendencia sustancial hacia el uso de prótesis biológicas en lugar de mecánicas, debido a un menor riesgo de eventos trombóticos y hemorrágicos así como el deseo por parte del paciente de evitar la terapia anticoagulante1. Las bioprótesis tienen una durabilidad limitada y se espera que la mayoría degeneren y eventualmente fallen luego de 10 a 20 años de implantadas. Como resultado, se estima que en los años subsiguientes, muchos pacientes presentarán válvulas bioprotésicas quirúrgicas disfuncionantes. La reoperación para estos pacientes es ocasionalmente un procedimiento de alto riesgo que conlleva riesgos significativos de morbilidad y mortalidad, especialmente porque muchos de estos pacientes son ancianos y tienen numerosas comorbilidades2. El score de la Sociedad de Cirujanos Torácicos (STS score) predice que un hombre de 80 años sin comorbilidades tiene un riesgo aproximado de mortalidad del 5% para la reintervención aórtica y del 10% para la reoperación mitral y una morbilidad importante riesgo de 20 y 23%, respectivamente (http://www.sts.org). Estos riesgos aumentan dramáticamente en presencia de comorbilidades3. Con la introducción de la estrategia de tratamiento VIV, donde una válvula puede ser implantada dentro de una bioprótesis disfuncionante, esta podría ser un enfoque aceptable en pacientes de alto riesgo cuidadosamente seleccionados. En nuestro medio los registros multicéntricos registraron mortalidad del 8,91% en cirugía valvular aórtica y del 13,4% en cirugía combinada coronario-valvular sin hacer mención sobre la mortalidad en reoperaciones de estos pacientes4.

El VIV es una práctica segura, asociada a una baja tasa de mortalidad y complicaciones, que a su vez demostró mejorar los perfiles hemodinámicos y la sintomatología de los pacientes con disfunción de prótesis biológicas ya sea por estenosis o insuficiencia de la misma. Esto seguramente permitirá a futuro poder elegir válvulas biológicas en pacientes cada vez más jóvenes, reduciendo así el riesgo de complicaciones trombóticas y de sangrado, que constituye una problemática a la hora de seleccionar el tipo de dispositivo a implantar. Valve in valve ha sido ampliamente reportado en la literatura con procedimientos de TAVI5. Sin embargo, en nuestro medio este es el primer caso de TAVI valve in valve sobre una válvula protésica biológica degenerada realizado con válvula pórtico.

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Valve-in-valve en prótesis biológica aórtica degenerada

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