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Caso Clínico

Trombo en tránsito en cavidades derechas

leonel Perelló, Yamila Farall, Florencia Giménez, Leandro Tomas

Revista del Consejo Argentino de Residentes de Cardiología 2014;(127):0304-0306 


Presentamos dos casos clínicos de trombos en tránsito en cavidades cardíacas derechas, con distintas localizaciones, en pacientes con alta probabilidad de tromboembolismo de pulmón. Se realizó tratamiento con fibrinolíticos (estreptoquinasa) en ambos casos sin complicaciones. El ecocardiograma de control mostró la ausencia de trombos intracavitarios. Se describen los casos clínicos y se realiza una revisión bibliográfica. 


Palabras clave: trombosis - embolia pulmonar - fibrinolíticos,

We present two clinical cases Free Floating Thrombus in Right Heart cavities, with different locations, in patients with high probability of pulmonary embolism (PE). It was performed fibrinolytic therapy (streptokinase) in both cases without complications. The subsequent echocardiogram showed no intracavitary thrombus. We describe the clinical cases and a literature review was performed.


Keywords: thrombosis - pulmonary embolism - fibrinolytic agents,


Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Consejo Argentino de Residentes de Cardiología. Para solicitudes de reimpresión a Revista del CONAREC hacer click aquí.

Recibido 2014-08-03 | Aceptado 2014-09-21 | Publicado 2014-12-30

Figura 1. Electrocardiograma con patrón S1Q3T3 de McGinn-White y ondas T invertidas de V1 a V4 y si...

Figura 2. Ecocardiograma transtorácico eje corto a nivel de los grandes vasos. Se observa imagen co...

Figura 3. Ecocardiograma transtorácico. Vista de 4 cámaras apical. Dilatación de cavidades derech...

Figura 4. Ecocardiograma transtorácico. Vista de 4 cámaras apical. Dilatación de cavidades derech...

Figura 5. Ecocardiograma transtorácico. Vista de 4 cámaras apical. Dilatación de cavidades derech...

CASOs CLíNICOs

Caso 1. Paciente masculino de 52 años, extabaquista, hipertenso. Sintomático por disnea en CF II (NYHA) de 10 días de evolución. Ingresa por episodio de disnea súbita, con sospecha de tromboembolismo de pulmón (TEP). Al examen físico se constataron signos clínicos de IC derecha. El electrocardiograma del ingreso mostro patrón S1Q3T3 de McGinn-White y ondas T invertidas de V1 a V4, signo de Tranchesi, sobrecarga auricular y ventricular derecha (Figura 1). En el ecocardiograma transtorácico (ETT) se observó un ventrículo derecho (VD) dilatado con disfunción sistólica, masa móvil de aspecto vermiforme compatible con trombo en aurícula derecha, con movimiento prolapsante hacia el VD. Insuficiencia tricuspídea (IT) moderada con hipertensión pulmonar severa (HTP) (PSAP 97 mmHg) (Figuras 2, 3 y 4). Se decidió tratamiento trombolítico urgente, con estreptoquinasa (STK) 1.500.000 UI en dos horas, sin complicaciones. En el ETT de control, a las 4 hs de finalizada la infusión de STK, se observó ausencia del trombo en las cavidades derechas, con persistencia de hipertensión pulmonar (PSAP 85 mmHg). El paciente fue externado con anticoagulación oral.

Caso 2: Paciente femenina de 52 años, extabaquista, EPOC severa, con antecedente de cáncer de mama que cumplió tratamiento con radioterapia y quimioterapia. Sintomática por disnea en CF II. Ingresa por EPOC reagudizado, complicando con IC derecha. Por ETT se evidencia VD severamente dilatado, con disfunción sistólica y presencia de masa móvil de forma esférica intracavitaria compatible con trombo en ápex de VD (Figura 5), IT severa con PSAP 60 mmHg. Se realiza tratamiento trombolítico de forma inmediata, STK 1.500.000 UI en 2 hs, sin complicaciones. En ETT de control, a las 12 hs de iniciado dicho tratamiento se observa ausencia de trombo intracavitario, persistiendo con depresión severa de la función sistólica del VD, PSAP 50 mmHg. La paciente fue dada de alta con anticoagulación oral.

DISCUSIÓN

En pacientes con TEP agudo (sospechado o confirmado), la presencia de trombos en las cavidades derechas visualizados por ecocardiografia, especialmente cuando son móviles, es decir, que se encuentran “en tránsito” desde las venas sistémicas hacia las arterias pulmonares, tienen una prevalencia del 4% en pacientes no seleccionados1 y asciende al 7-18% en pacientes con TEP masivo 2,3.

Ecocardiográficamente presentan un aspecto distintivo, visualizándose como masas móviles de forma vermiforme o esférica, que se desplazan libremente en el interior de las cavidades derechas, principalmente en la AD, prolapsando en la válvula tricúspide o pulmonar durante el ciclo cardíaco, no unidas a una estructura intracardíaca. Deben diferenciarse de la red de Chiari, válvulas de Eustaquio o Tebesio persistentes, aneurismas del septum interauricular, dispositivos o vegetaciones intracardíacas.

En este contexto, los trombos en cámaras derechas se asocian a un riesgo significativamente aumentado de mortalidad hospitalaria precoz (>40%) y TEP recurrente3-6, lo que subraya la necesidad de diagnosticar y tratarlos rápidamente. Es por ello que ante el diagnóstico ecocacardiográfico de un trombo móvil en las cavidades derechas las pruebas diagnósticas adicionales que no modifiquen la estrategia terapéutica pueden realizarse con posterioridad3. No está claro si los trombos en tránsito son un factor de riesgo independiente de mortalidad o simplemente sirve como marcador para la presencia de TEP masivo.

El tratamiento óptimo en estos pacientes es controvertido en ausencia de estudios clínicos aleatorizados, aunque se sabe que debe implementarse inmediatamente y que la tasa de mortalidad descripta puede llegar a ser del 80-100% sin terapéutica5,7.

En un estudio retrospectivo el tratamiento trombolítico se asoció con una reducción de la mortalidad en comparación con la anticoagulación o el tratamiento quirúrgico (11,3% vs. 28,3% y 23,8%, respectivamente)5. En el registro ICOPER, la trombólisis fue la opción preferida, pero la mortalidad precoz a los 14 días y a los 3 meses fue >20%4. Por el contrario, en una serie de 16 pacientes se obtuvieron excelentes resultados con el tratamiento trombolítico, y el 50, el 75 y el 100% de los trombos habían desaparecido de las cavidades derechas en las primeras 2, 12 y 24 hs después de dicho tratamiento, respectivamente8. Es de destacar que el curso de la enfermedad fue favorable incluso cuando los trombos no desaparecieron inmediatamente8. Dentro de las ventajas del tratamiento trombolítico se destacan: ser un tratamiento simple, rápido, ampliamente disponible, que acelera la lisis del trombo y la reperfusión pulmonar, reduce la HTP, mejora la función VD, pudiendo revertir el shock cardiogénico. Por otra parte puede disolver el trombo en tres lugares al mismo tiempo: el trombo intracardíaco, la embolia pulmonar y la trombosis venosa. La principal complicación de dicho tratamiento es la hemorragia significativa, que se produce hasta en el 22% de los pacientes. Por lo tanto es importante evaluar la presencia de contraindicaciones para la trombólisis3.

La heparina utilizada sola parece ser insuficiente incluso en pacientes con estado clínico aparentemente benigno4-6.

La embolectomía quirúrgica o con catéter sigue siendo una alternativa, pero hay pocos datos al respecto. La embolectomía quirúrgica parece ser el tratamiento de elección en los casos de trombos en el hemicardio derecho que se extienden al septo interauricular a través del foramen oval9, aunque también se han descripto buenos resultados con el tratamiento médico9,10.

En resumen, en pacientes con TEP agudo sospechado o confirmado, la presencia de trombos en tránsito se asocia con una alta tasa de mortalidad precoz, debiéndose tratar de forma urgente, pareciendo ser la trombólisis el tratamiento más adecuado.

  1. Pierre-Justin G, Pierard LA. Management of mobile right heart thrombi: a prospective series. Int J Cardiol. 2005;99:381-8.

  2. Casazza F, Bongarzoni A, Centonze F, Morpurgo M. Prevalence and prognostic significance of right-sided cardiac mobile thrombi in acute massive pulmonary embolism. Am J Cardiol. 1997;79:1433-5.

  3. Chartier L, Bera J, Delomez M, Asseman P, Beregi JP, Bauchart JJ, et al. Freefloating thrombi in the right heart: diagnosis, management, and prognostic indexes in 38 consecutive patients. Circulation. 1999;99:2779-83.

  4. Torbicki A, Galie N, Covezzoli A, Rossi E, De Rosa M, Goldhaber SZ. Right heart thrombi in pulmonary embolism: results from the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry. J Am Coll Cardiol. 2003;41:2245-51.

  5. Rose PS, Punjabi NM, Pearse DB. Treatment of right heart thromboemboli. Chest. 2002;121:806-14.

  6. Kronik G. The European cooperative study on the clinical significance of right heart thrombi. Eur Heart J 1989;10:1046-59..

  7. Kinney EL, Wright RJ. Efficacy of treatment of patients with echocardiographically detected right-sided heart thrombi: a meta-analysis. Am Heart J. 1989;118:569-73

  8. Ferrari E, Benhamou M, Berthier F, Baudouy M. Mobile thrombi of the right heart in pulmonary embolism: delayed disappearance after thrombolytic treatment. Chest. 2005;127:1051-3.

  9. Mathew TC, Ramsaran EK, Aragam JR. Impending paradoxic embolism in acute pulmonary embolism: diagnosis by transesophageal echocardiography and treatment by emergent surgery. Am Heart J. 1995;129:826-7.

  10. Zerio C, Canterin FA, Pavan D, Nicolosi GL. Spontaneous closure of a patent foramen ovale and disappearance of impending paradoxical embolism after fibrinolytic therapy in the course of massive pulmonary embolism. Am J Cardiol. 1995;76:422-4.

Autores

leonel Perelló
Servicio de Cardiología. Hospital JM Cullen..
Yamila Farall
Servicio de Cardiología. Hospital JM Cullen..
Florencia Giménez
Servicio de Cardiología. Hospital JM Cullen..
Leandro Tomas
Servicio de Cardiología. Hospital JM Cullen. Santa Fe, Rep. Argentina..

Autor correspondencia

leonel Perelló
Servicio de Cardiología. Hospital JM Cullen..

Correo electrónico: leonelperello@hotmail.com

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Revista del CONAREC, Volumen Año 2014 Num 127

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Titulo
Trombo en tránsito en cavidades derechas

Autores
leonel Perelló, Yamila Farall, Florencia Giménez, Leandro Tomas

Publicación
Revista del CONAREC

Editor
Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

Fecha de publicación
2014-12-30

Registro de propiedad intelectual
© Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

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