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Artículo Original

Aplicabilidad del protocolo ERAS en esofagectomías miniinvasivas

Daniel Pirchi, Matías Mihura, Roberto Cerutti, Gustavo Lyons, Leonardo Pankl, Rosa Ramos, María P Gómez Echarren, Gustavo Grimblatt

Revista Fronteras en Medicina ;():0064-0071 


Antecedentes. Los protocolos ERAS (enhanced recovery after surgery) son paquetes de medidas estructuradas de los cuidados perioperatorios que disminuyen la agresión y mejoran la recuperación de los pacientes. En esofagectomías solo existen contadas experiencias en cirugías convencionales, con buenos resultados en reducción de morbilidad y de los días de internación a 8 a 9 días. No existen estudios sobre estos protocolos en esofagectomías miniinvasivas (EMI).
Objetivos. Determinar la aplicabilidad de un protocolo ERAS de 6 días de internación realizado en EMI, sus índices individuales de cumplimiento (compliance), sus factores de fracaso, el nivel de satisfacción de los pacientes y si existieron complicaciones debidas al mismo.
Material y método. Se registraron los resultados de la implementación de un protocolo ERAS en una serie esofagectomías transtorácicas miniinvasivas subtotales y totales desde 2010 al 2012. Se realizó una encuesta de satisfacción a la segunda semana posoperatoria.
Resultados. Se incluyeron 27 EMI. Hubo 6 pacientes con complicaciones mayores, que salieron de protocolo. No hubo complicaciones debidas al manejo ERAS. La aplicabilidad fue completa en el 47,6% de los casos, y parcial en el 23,8%. Hubo mayor compliance con las pautas pre- e intraoperatorias que con las posoperatorias. Los mayores fallos posoperatorios fueron el retiro de sonda vesical, el pase a sala al 3er día, y el cumplimiento del balance calórico al alta en los pacientes sin yeyunostomía. No hubo readmisiones. Los factores asociados significativamente con fallos de compliance fueron la edad y las complicaciones mayores. Los pacientes en los que pudo aplicarse el protocolo mostraron un alto índice de satisfacción.
Conclusiones. Se implementó un protocolo ERAS para EMI logrando aplicabilidad en más de dos tercios de la serie para pautas con internación de 6 a 7 días, con alto índice de satisfacción y sin complicaciones debidas al mismo. Las pautas posoperatorias presentaron más dificultades de implementación y se plantean varios puntos de modificación del protocolo que podrían permitir, en EMI, pautas más precoces y esquemas de internación más reducida.


Palabras clave: ERAS, fast-track, posoperatorio, esofagectomía,

Introduction. Enhanced recovery after surgery (ERAS) protocols are a group of procedures addressing perioperative care that diminish the severity of injury and improve patient recovery. In conventional esophagectomies there are few experiences with this method, with good results as to reduced morbidity and of length of stay. There are no such studies performed with mini-invasive esophagectomies (MIE)
Objectives. To determine in MIE the applicability of the ERAS protocols during a six-day admission, to analyze individual compliance, its failures, to gauge the level of patient satisfaction, and to evaluate if the protocol itself induced complications.
Methods. The results of implementation of an ERAS protocol were registered in a series of mini-invasive transthoracic esophagectomies, both total and subtotal, from 2010 to 2012. A patient satisfaction poll was undertaken on the second postoperative week.
Results. Twenty seven MIE were included. Six patients had major complications, and were retired from the protocol. There were no ERAS-related complications. Applicability was complete in 47,6 % of cases, and partial applicability in 23,8 %. There was better compliance in the pre and intraoperative guidelines than those of the postoperative state. The main failures were the extraction of the bladder catheter, the change to a General Ward on the third day, and the compliance to adequate caloric balance for patients without a jejunostomy. There were no readmissions. The factors related significantly to compliance failure were age and major complications. Patients in which ERAS was applicable showed a high index of satisfaction.
Conclusions. An ERAS protocol was implemented for MIE, obtaining applicability for over two thirds of patients in the series of six-day admission protocol, with a high satisfaction index and no complications due to its use. The postoperative guidelines were more difficult to implement, and the possibility of modifying the protocol are discussed, which might permit altering MIE guidelines and determine shorter hospital stays.


Keywords: ERAS, fast-track, post-operation, esophagectomy,


Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Hospital Británico de Buenos Aires. Para solicitudes de reimpresión a Revista Fronteras en Medicina hacer click aquí.

Recibido 2018-02-28 | Aceptado 2018-05-04 | Publicado 2018-06-30

Tabla 1. Procesos realizados en el preoperatorio hasta la inclusión del paciente en el protocolo E...

Tabla 2. Protocolo ERAS utilizado para esofagectomías miniinvasivas. Tabla esquemática de proceso...

Tabla 3. Protocolo ERAS utilizado para esofagectomías miniinvasivas. Tabla esquemática de proceso...

Tabla 4. Cumplimiento de consignas preoperatorias e intraoperatorias del protocolo (n=27).

Tabla 5. Aplicabilidad de medidas posoperatorias del protocolo ERAS (n=21excluidos los 6 pacientes ...

Tabla 6. Variables asociadas con fallos en el cumplimiento del protocolo ERAS (n=27).

Tabla 7. Características demográficas de la población estudiada (n=27).

Tabla 8. Morbilidad intrahospitalaria de la serie (n=27)

Introducción

Los paquetes de medidas estructuradas en los cuidados posoperatorios se evidencian como un recurso fundamental para la buena práctica clínica. Revisiones recientes de Cochrane determinaron que el empleo de estos planes estructurados maximiza la eficiencia clínica multidisciplinaria y mejora los resultados posoperatorios1.

Estos protocolos fueron denominados inicialmente fast track, terminología que actualmente fue reemplazada por la sigla en inglés ERAS (enhanced recovery after surgery) o cuidados avanzados del posoperatorio. Su objetivo principal es, a través de medidas específicas en tiempos específicos, disminuir el estrés quirúrgico y mejorar la recuperación posoperatoria, lo que habitualmente se traduce en disminución de las complicaciones y del tiempo de internación.

En cirugía digestiva los protocolos ERAS lograron su mejor implementación en las intervenciones colorrectales, basados en la combinación de la anestesia epidural, las técnicas miniinvasivas, la realimentación oral precoz y la movilización forzada; logrando menor morbilidad y reducción de los días de internación2.

En cirugía esofagogástrica estas medidas se enfrentan a los riesgos de la realimentación precoz luego de anastomosis digestivas altas. No obstante, estudios aleatorizados de protocolos ERAS realizados en cirugía bariátrica, con realimentación oral a las 24 horas luego de la intervención, demostraron ventajas en costo-efectividad y menores tiempos de internación, sin aumentar las complicaciones posoperatorias3.

Las esofagectomías representan una de las intervenciones de mayor morbimortalidad posoperatoria con riesgos de complicaciones del 60%4. Estudios que involucran tratamiento del adenocarcinoma de esófago han comparado los resultados oncológicos de los abordajes transtorácico y transhiatal. Estos señalan que los mejores índices de sobrevida y recidiva local se logran mediante la resección en bloque transtorácico luego de un esquema neoadyuvante5. Sin embargo, este abordaje se asocia a una mayor agresión y morbilidad respiratoria. Desde hace una década, diferentes estudios no comparativos han propuesto que la utilización de paquetes de medidas podría disminuir las complicaciones y el tiempo de internación de estas intervenciones6-8. Posteriormente, estudios comparativos no aleatorizados confirmaron estas ventajas en esofagectomías transtorácicas convencionales, logrando tiempos de internación de 8 a 9 días9-11.

El advenimiento de la esofagectomía miniinvasiva (EMI) ofrece una técnica que combina las ventajas del abordaje transtorácico, mejoras en la linfadenectomía y resultado oncológico, sumado a menor agresión y morbilidad respiratoria12,13. Investigaciones recientes de protocolos ERAS en esofagectomías convencionales señalaron la necesidad de excluir las EMI puesto que estas requerirían de un protocolo propio14. No obstante, no existen aún estudios que desarrollen protocolos ERAS específicos para EMI y que analicen su aplicabilidad.

Este estudio se realizó con el objetivo de determinar la aplicabilidad de un protocolo ERAS de 6 días de internación realizado en EMI. Además, se analizó el índice individual de cumplimiento para cada una de las pautas del protocolo ERAS, se analizaron los principales factores asociados con el fracaso del protocolo y finalmente se estudió si existió morbilidad asociada a la realización del protocolo.

Materiales y métodos

Diseño

Se registraron en forma prospectiva todos los pacientes operados de esofagectomía miniinvasiva subtotal (Ivor Lewis) o total (McKeown) operados en el Hospital Británico de Buenos Aires.

Procedimiento

Luego del primer procedimiento realizado el 10/3/2009 se inició en dicha institución el desarrollo multidisciplinario del protocolo ERAS para estas intervenciones. Se diseñó un protocolo con 4 pautas preoperatorias (Tabla 1), 5 objetivos de manejo operatorio (Tabla 2) y 7 ítems posoperatorios (Tabla 3). Dichas tablas señalan las pautas a cumplir propias del protocolo ERAS sin referirse a las otras medidas estándar de cuidados (p. ej., controles de enfermería, laboratorio, imágenes y otros controles o cuidados habituales). Las pautas hacen referencia al modo y tiempo de intervención, fijándose como objetivo final el alta hospitalaria al 6to día posoperatorio (DPO). La internación inicial fue en sala de cuidados intermedios y el pase a sala de internación general fue del 3er al 4to DPO, de no mediar intercurrencias, una vez realizado el control radiológico con contraste oral y tolerado líquidos por boca sin presentar aspiraciones. El protocolo contempló el egreso hospitalario del paciente con un drenaje siliconado tipo Blake en mediastino posterior, el cual fue retirado en su consulta por consultorios externos al 9no o 10mo DPO.

La técnica quirúrgica utilizada, descripta en otras publicaciones, combina el abordaje laparoscópico y toracoscópico con anastomosis intratorácica en las EMI subtotales y agrega abordaje cervical con anastomosis cervical en las EMI totales. La indicación de resecciones totales y subtotales se realizó en base a la localización tumoral. En forma simultánea, en la misma población se realizó otro estudio prospectivo aleatorizado de yeyunostomías, por lo cual la mitad de los casos se realizaron sin estas; los casos con yeyunostomías siguieron una variación específica del protocolo (puntos β de la Tabla 3), continuaron con alimentación domiciliaria simultánea por ambas vías (oral y enteral) y las yeyunostomías fueron retiradas a los 40 DPO.

La aplicación del protocolo se inició en enero de 2010, continuándose el registro de casos hasta enero de 2013. Se registraron datos demográficos y complicaciones de la serie, analizando la relación de estas con las medidas adoptadas en el protocolo. Se consignaron individualmente las complicaciones ocurridas luego del alta hospitalaria y el índice de readmisiones. Se utilizó la clasificación de Clavien y Dindo para definir como “morbilidad mayor” a los grados III y IV y como “morbilidad menor” a los grados I y II5. Se asumió a la morbilidad mayor como causa absoluta de fallo del protocolo, por lo que se excluyeron estos casos para el cálculo de aplicabilidad posoperatoria (compliance) del protocolo y del grado de satisfacción. Durante la segunda semana posoperatoria se realizó una encuesta de satisfacción general con el protocolo y en particular con la información preoperatoria, el pase a sala y el momento de alta; los resultados se expresaron en: 1) Insatisfecho, 2) Poco satisfecho, 3) Neutral, 4) Satisfecho y 5) Muy satisfecho.

Definiciones

Fallos parciales de protocolo: demoras de aplicación de hasta 24 horas; y como falla completa de aplicación: la demora mayor a 1 día.

Deambulación precoz: la movilización forzada fuera de la cama realizada por un kinesiólogo, enfermera o familiar del paciente, iniciando el primer día PO por períodos en posición sentada mayor a 6 horas/día (distribuido en 2 a 3 sesiones) y la deambulación al segundo, en períodos crecientes.

Alimentación precoz: la ingesta oral de dieta líquida al cuarto DPO, al día siguiente del control radiológico con contraste oral. Se consignó en forma separada el cumplimiento de dieta blanda fraccionada más suplementos. Los suplementos utilizados fueron de hidratos de carbono (Polimerosa®, 4 a 8 medidas de 5 g/día) y proteicos (Secalbum®, 4 medidas de 2.5 g/día) distribuidos en las comidas.Se consideró como pauta aceptable de alta el balance calórico de 30 kcal/kg/día. Los pacientes realizaron una consulta nutricional a la tercera semana posoperatoria con objetivo de lograr un balance de 35 kcal/kg/día. En aquellos que tenían alimentación por yeyunostomía, esta consulta fue diferida hasta el momento de su extracción.

Análisis estadístico

Para simplificar el análisis de la muestra, solo se calculó la aplicabilidad de los ítems enumerados en las Tablas 4 y 5, por considerarse estos como los de mayor riesgo de fallos. Se realizó el mismo mediante interrogatorio de los pacientes y revisión de las historias clínicas y sus resultados se presentaron en forma porcentual de 0 a 100. Para el análisis de los factores asociados a fallos se utilizaron las variables consignadas en la Tabla 6. Para comparar proporciones se utilizó prueba exacta de Fisher. Para categorizar la variable edad se utilizó la prueba t de Student, identificándose el punto de corte en edad mayor a 70 años. En todos los casos se consideró significativo un valor de p<0.05.

Resultados

Entre enero de 2010 y diciembre de 2012 se incluyeron 27 pacientes intervenidos consecutivamente de EMI que fueron manejados siguiendo el protocolo ERAS. La EMI fue subtotal en 18 casos y total en 9. Las características de la población estudiada se presentan en la Tabla 7.

La medición individual de aplicabilidad o compliance preoperatoria e intraoperatoria se presenta en la Tabla 4. La aplicabilidad de pautas preoperatorias fue del 59 al 100%. De las intraoperatorias, en 2 pacientes no se logró anestesia epidural, en uno por imposibilidad de su colocación y en otro por colocación incorrecta (aplicabilidad 92.5%). En 3 pacientes se superó el límite arbitrario de 3.5 litros de infusión intraoperatoria (aplicabilidad de restricción hídrica: 88.8%) pero cumpliendo las normas de control volumétrico intraoperatorio y de laboratorio. En 1 paciente no se logró su extubación en quirófano requiriendo internación en UTI hasta su extubación a las 36 horas (aplicabilidad 96.2%).

Nueve pacientes presentaron complicaciones (33.3%), que se presentan en la Tabla 5. El paciente con intubación prolongada fue excluido del protocolo en sala de quirófano, por no ser posible su extubación. Cinco de estos pacientes presentaron complicaciones mayores posoperatorias, 3 de ellos dehiscencias anastomóticas y 2 colecciones pleurales, por lo que también fueron excluidos del protocolo ERAS. Las dehiscencias anastomóticas fueron detectadas antes de la realimentación oral en todos los casos y confirmadas mediante estudios radiológicos y endoscópicos.

De los 21 pacientes no complicados o con complicaciones menores, pudo aplicarse completamente el protocolo en 10 pacientes (47.6%). En 5 casos hubo fallos parciales (23,8%), es decir, demoras menores a 24 horas, y en 6 hubo fallos completos (28,5%). El tiempo medio de internación fue de 6.5 (6-8) con mediana de 6 días. El objetivo de internación de 6 días se logró en el 57.1%. La aplicabilidad de cada pauta posoperatoria se observa en la Tabla 7. En 8 pacientes se retiró la analgesia epidural 1 día antes de lo previsto (aplicabilidad 61.9%); la mitad por mal funcionamiento del catéter, y el resto por decisión del plantel médico. La deambulación precoz se logró en 71.4% y la realimentación precoz en el 66.6%, pero esto se tradujo en pases a sala general al cuarto día sólo en el 47.6%. Menos de la mitad de los pacientes había logrado un recuento calórico de 30 kcal/kg/día al momento del alta, teniendo todos ellos alimentación por yeyunostomía.

En todos los operados pudo extraerse el drenaje mediastinal en el control del 9no-10mo DPO. Se registraron 5 complicaciones luego del alta hospitalaria: dos casos presentaron registro febril aislado luego de la extracción del drenaje mediastinal; uno presentó retardo de la evacuación gástrica, que requirió dilatación pilórica endoscópica al 11mo DPO; y dos presentaron reflujo periyeyunostomía. No hubo reinternaciones. En la evaluación de los casos de morbilidad intrahospitalaria o la ocurrida luego del alta, ella no tuvo relación con la aplicación del protocolo ERAS.

El análisis de los factores asociados con menor aplicabilidad se presenta en la Tabla 8. Solo se halló asociación estadísticamente significativa con las complicaciones mayores (todos los casos salieron de protocolo) y la edad mayor a 70 años (el 88% salió de protocolo). Debe señalarse que en este análisis se asoció cada variable con el índice de cumplimiento en días, sin tomar en cuenta la recomendación de lograr balance calórico adecuado al alta. Si se hubiera tomado en cuenta también este ítem, la falta de yeyunostomía hubiera sido también un factor significativo de fallo.

La encuesta de satisfacción realizada en los 15 pacientes con cumplimiento parcial o completo del protocolo ERAS registró un 80% muy satisfecho con el manejo en general, 93.3% muy satisfecho con la información preoperatoria y 93.3% muy satisfecho con el momento de pase a sala de internación general. Con respecto al alta hospitalaria, el 73.3% estuvo muy satisfecho, 20% satisfecho y 6% neutral, correspondiendo este último a un paciente con reflujo periyeyunostomía que requirió curaciones alejadas por consultorios externos.

Discusión

La disminución de la morbimortalidad de las esofagectomías representa el desafío más importante del cirujano especializado. Como ya se mencionó, en la última década surgieron varios protocolos ERAS, aplicados en cirugías transtorácicas convencionales y comparado su uso contra grupos sin ERAS, que demostraron disminución de la morbilidad y reducción de la internación a 8-9 días4. Si bien estos estudios son retrospectivos y contra series históricas, el cambio que generan es tan marcado que imponen el desafío metodológico que, cuando un equipo ha implementado el manejo ERAS y desea compararlo en forma prospectiva aleatorizada, se presenta el conflicto ético de no usarlo en un grupo de pacientes para constituir un grupo control.

La aplicabilidad o compliance de los protocolos ERAS es baja y aumenta con la experiencia. Un estudio reciente señaló un 15% de aplicabilidad en los primeros 6 meses de su aplicación, que se incrementó posteriormente al 40%. Es importante diferenciar la aplicabilidad de los pacientes sin complicaciones. Las complicaciones mayores son causa absoluta de fallo y los pacientes restantes constituyen el objetivo para mejorar. Estudios recientes señalan aplicabilidad global del 59%, pero del 86% cuando se analizan solo los pacientes sin complicaciones. Sin embargo, aún al no presentar complicaciones, los abordajes transtorácicos convencionales imponen una agresión que limita cuánto puede un protocolo ERAS mejorar los tiempos de internación. Se ha postulado que la EMI podría llevar estos límites a niveles aún menores a través de protocolos ERAS específicos para estas15-17.

La EMI es una intervención técnicamente compleja, pero con resultados oncológicos comparables a las esofagectomías transtorácicas convencionales y con las ventajas propias de su menor agresión, tales como la mejor recuperación y confort del paciente. Sus mayores costos en insumos se equiparán con los de la reducción de internación y requerimiento de UTI, como lo presentamos en una publicación reciente5,12. Sin embargo, estas ventajas dependen directamente del protocolo ERAS implementado en ellas, y hace necesaria la medición de su aplicabilidad para determinar cuánto más puede ofrecer esta metodología. Los altos índices de aplicabilidad pre- e intraoperatoria hallados en nuestro estudio señalan que estas son las medidas de más fácil implementación. Por el contrario, la variabilidad detectada en las medidas posoperatorias muestra las dificultades a superar para mover los límites hasta niveles que antes no se lograban con las esofagectomías convencionales. El alto de índice de satisfacción logrado señala que no hubo impacto negativo con este manejo y que sus límites pueden ser probados aún más. Los mayores fallos de aplicabilidad se asociaron a las complicaciones mayores y a la edad avanzada (Tabla 8). Se debe destacar que estos pacientes, si bien quedaron excluidos de los tiempos asignados en el protocolo, continuaron recibiendo las mismas medidas de analgesia epidural, fisioterapia y movilización precoz, y son ellos quienes más se benefician con estas medidas.

El desarrollo de un nuevo protocolo ERAS se basa en agrupar medidas que tienen diferentes niveles de evidencia y muchas de las cuales compiten con prácticas opuestas basadas en la tradición, pero sin verdadero fundamento científico. El objetivo de alta hospitalaria al 6to DPO fue logrado con buena aplicabilidad y satisfacción de los pacientes. Este objetivo depende directamente de las otras pautas del protocolo. Mencionamos a continuación las seis que, a nuestro entender, generan mayor resistencia, cuya aplicabilidad fue medida en nuestro estudio, por ser posibles luego de EMI, pero que requerirán comparaciones para confirmar su lugar en un protocolo ideal.

La EMI permite protocolos de 6 horas sentado al 1er DPO y de deambulación en períodos crecientes desde el 2do DPO. Sin embargo, requiere de la participación activa de quinesiología, enfermería y familiares, los que deben ser interiorizados de este manejo. El 2do DPO enfrenta un problema para la deambulación si no se retiró aún la sonda vesical y el catéter epidural (ver punto siguiente), como se comprueba con el 19% de nuestros pacientes con fallos parciales en este ítem (Tabla 5).

Respecto del retiro de la sonda vesical al 2do día y del catéter epidural al 3er DPO, el 38% de nuestros pacientes tuvo fallos parciales (hasta 1 día de demora) en este ítem, causado principalmente por personal de la sala de cuidados intermedios que no siguió las pautas ERAS, demorando el retiro de la sonda vesical o disminuyendo al 2do DPO la dosis de la analgesia epidural. No hubo retenciones vesicales en los pacientes con cumplimiento completo del protocolo.

La yeyunostomía alimentaria está considerada habitualmente como una de las normas más importantes de manejo de las esofagectomías. Algunos centros incluso plantearon protocolos basados exclusivamente en la dieta por yeyunostomía en forma domiciliaria y demorando el inicio de la alimentación oral hasta el mes posoperatorio19. En una revisión sistemática no se hallaron beneficios con su uso20. En nuestra serie tuvo un rol significativo para lograr un balance calórico adecuado al alta al 6to DPO. Sin embargo, la falta de este no trajo repercusiones clínicas en nuestros pacientes operados de EMI, y sus complicaciones fueron la principal causa de inconfort. Actualmente estamos realizando un estudio prospectivo aleatorizado sobre este tópico, que esperamos brinde respuestas para ajustar según ellas nuestro protocolo ERAS.

El uso de sonda nasogástrica los primeros 3 DPO estuvo vinculado a infecciones del tracto respiratorio y a inconvenientes debidos a su movilización; existen aún recomendaciones, con baja evidencia, que favorecen su uso para la descompresión del tubo gástrico. En nuestra experiencia solo comprobamos su utilidad en los casos de dehiscencias de anastomosis intratorácicas que no fueron manejadas con stents endoscópicos.

La radiografía (Rx) trago de contraste al 3er-4to DPO e inicio de la ingesta oral fue el punto más controvertido en el protocolo ERAS. En cirugía bariátrica se ha realizado realimentación oral al 1er DPO sin inconvenientes. No obstante, el alto riesgo que implica en anastomosis esofágicas más altas lleva a la práctica habitual de esperar el estudio contrastado antes de iniciar la ingesta. El alto índice de falsos negativos de este estudio ha puesto en duda su utilidad, sobre todo en anastomosis cervicales22. Algunos centros han contemplado protocolos de ingesta líquida al 3er DPO, demorando el estudio contrastado hasta el 5to DPO. Queda el interrogante: ¿Puede iniciarse la ingesta oral al 2do DPO sin esperar la confirmación radiológica? Esta pregunta, que antes era innecesaria, puesto que los pacientes no estaban en condiciones físicas adecuadas en ese momento, cobra ahora vigencia dada la rápida recuperación que ofrece la EMI y marcará el límite de un futuro protocolo ERAS.

Los drenajes pleurales se utilizan para evitar las colecciones y como método de detección de quilotórax o de dehiscencias. Existe consenso en que una vez descartadas estas últimas luego de la ingesta oral o radiología, pueden retirarse los drenajes. No obstante, el riesgo de dehiscencias “tardías” aumenta en caso de acelerar la realimentación oral, por lo que adoptamos el uso de drenajes siliconados, fácilmente tolerados por los pacientes para su manejo domiciliario. Al no haberse presentado dehiscencias luego del alta, esta práctica no trajo beneficios en nuestros casos.

Otras medidas posibles en un protocolo ERAS, pero que no implementamos en nuestra serie, son: la posibilidad de ayuno preoperatorio a líquidos solo de 2 horas, el bloqueo intercostal en vez de la analgesia epidural, evitar el uso de drenajes abdominales y el manejo completo del posoperatorio en sala de internación general.

Finalmente comprobamos, al igual que en experiencias de protocolos ERAS en cirugía colorrectal5,12, que lo más difícil de este proyecto es mejorar la aplicabilidad, y el factor más importante para lograrlo es la concientización del equipo multidisciplinario. Esto llevó más de un año en nuestro grupo de trabajo antes de implementarlo adecuadamente y deja aún mucho espacio por mejorar.

Para concluir, se implementó un protocolo ERAS de seis días de internación para EMI que presentó una aplicabilidad completa en la mitad de los casos. Fue factible en más de dos tercios de los pacientes si se contemplan pautas con internación de 6 a 7 días, con alto índice de satisfacción, ausencia de complicaciones inherentes a este manejo ni readmisiones.

Las causas de mayor fallo de aplicación fueron la edad y las complicaciones mayores. Hubo mayor aplicabilidad de las pautas pre- e intraoperatorias que las posoperatorias, que se presentan como las que pueden ser aún mejoradas. Se plantean modificaciones en la movilización precoz, uso de la analgesia epidural, uso de yeyunostomía, realimentación oral precoz y en el retiro de drenajes, que podrían permitir, en EMI, pautas más precoces y esquemas de internación más reducida.

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Autores

Daniel Pirchi
Servicio de Cirugía General, Hospital Británico de Buenos Aires..
Matías Mihura
Servicio de Cirugía General, Hospital Británico de Buenos Aires..
Roberto Cerutti
Servicio de Cirugía General, Hospital Británico de Buenos Aires..
Gustavo Lyons
Servicio de Cirugía Torácica, Hospital Británico de Buenos Aires..
Leonardo Pankl
Servicio de Cirugía Torácica, Hospital Británico de Buenos Aires..
Rosa Ramos
Servicio de Gastroenterología, Hospital Británico de Buenos Aires..
María P Gómez Echarren
Servicio de Nutrición, Hospital Británico de Buenos Aires..
Gustavo Grimblatt
Servicio de Anestesia, Hospital Británico de Buenos Aires..

Autor correspondencia

Daniel Pirchi
Servicio de Cirugía General, Hospital Británico de Buenos Aires..

Correo electrónico: depirchi@hbritánico.com.ar

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Titulo
Aplicabilidad del protocolo ERAS en esofagectomías miniinvasivas

Autores
Daniel Pirchi, Matías Mihura, Roberto Cerutti, Gustavo Lyons, Leonardo Pankl, Rosa Ramos, María P Gómez Echarren, Gustavo Grimblatt

Publicación
Revista Fronteras en Medicina

Editor
Hospital Británico de Buenos Aires

Fecha de publicación
2018-06-30

Registro de propiedad intelectual
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