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Caso Clínico

Reconstrucción vulvar con colgajo fasciocutáneo del surco glúteo

B Trabachino, M Etcheverry, S Filicani, G Siemienczuck

Revista Argentina de Cirugía Plástica ;():0039-0042 


Este artículo no contiene resumen


Palabras clave: cáncer de vulva, reconstrucción genital, colgajo surco glúteo,

Este artículo no contiene abstract


Keywords: vulvar cancer, female genital reconstruction, gluteal flap,


Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Sociedad Argentina de Cirugía Plástica, Estética y Reparadora. Para solicitudes de reimpresión a Revista Argentina de Cirugía Plástica hacer click aquí.

Recibido | Aceptado | Publicado 2018-03-30

Figura 1. Carcinoma de vulva recidivado.

Figura 2. Marcación prequirúrgica.

Figura 3. Dos años de evolución.

Introducción

La reconstrucción inmediata de la región vulvar posvulvectomía radical por patología oncológica representa un desafío para el cirujano plástico dado el tamaño del defecto que genera dicha cirugía, en relación con la complejidad que posee la región anatómica a tratar.

Existe una amplia variedad de opciones a la hora de elegir el tipo de colgajo que se utilizará en cada paciente en particular. La elección dependerá de las características de cada paciente y de la experiencia del cirujano.

En 1996, Yii & Niranjan publicaron la descripción de un colgajo fasciocutáneo para la reconstrucción perineal, al cual llamaron lotus petal flap, que se origina en el surco glúteo1. Posteriormente, en el año 2005, Bistoletti publicó la descripción anatómica y la técnica quirúrgica para el diseño de un colgajo que se puede utilizar para la reconstrucción vulvar y perineal posterior llamado colgajo del surco glúteo1-10.

Basados en esta publicación, presentamos el caso clínico de una paciente de 74 años de edad con antecedentes de resección local de tumor vulvar, asociado a radioterapia adyuvante en otra Institución 5 años previos a nuestra consulta. Actualmente presenta recidiva de la enfermedad y debido a la complejidad del caso, se abordó en forma multidisciplinaria, realizándose vulvectomía radical más reconstrucción inmediata del defecto con dos colgajos del surco glúteo según técnica de Bistoletti1.

Presentación de caso

Paciente femenina de 74 años, con antecedentes de resección local de tumor vulvar asociado a radioterapia adyuvante en otra Institución, cinco años atrás. La paciente consulta al Servicio de Ginecología del Sanatorio de la Mujer de la ciudad de Rosario, por presentar una lesión vulvar ulcerada y de bordes sobreelevados de seis meses de evolución. Con el antecedente de carcinoma vulvar se decide realizar una biopsia incisional, la que informó carcinoma epidermoide semidiferenciado, infiltrante y queratinizante de vulva (Figura 1).

Los estudios preoperatorios de rutina se completaron con laboratorio, colposcopia y cistoscopia con toma de biopsia, en los cuales no se evidencian alteraciones ni signos de transformación neoplásica en vagina ni en vejiga. Se realizó además resonancia magnética nuclear donde se pudo evidenciar, a nivel de la vulva, un área focal derecha de 3 cm (anteroposterior) × 1,2 cm (transverso) × 21,2 cm (craneocaudal) con realce periférico (tumor vulvar), y sin líquido libre intraperitoneal.

Luego de la evaluación preoperatoria, se decide realizar un abordaje multi-disciplinario, en el cual el Servicio de Ginecología junto con el Servicio de Urología del Sanatorio de la Mujer llevaron a cabo vulvectomía radical, y posteriormente nuestro Servicio de Cirugía Plástica de dicho Sanatorio realizó la reconstrucción inmediata del defecto mediante la realización de dos colgajos de rotación fasciocutáneo del surco glúteo1.

Material y métodos

Anatomía

Los tejidos blandos del periné posterior reciben irrigación principalmente de la arteria (A) pudenda interna, rama terminal del tronco anterior de la arteria ilíaca interna. Una vez que entra en la fosa isquiorrectal a través de la escotadura ciática menor, esta arteria queda enfundada por un desdoblamiento de la aponeurosis del músculo obturador interno (canal de Alcock) y alcanza la tuberosidad isquiática hasta terminar en el periné anterior. A lo largo de su recorrido emergen 3 ramas colaterales: A. perineal superficial, A. perineal profunda (o A. del bulbo del vestíbulo) y la A. hemorroidal inferior. La arteria perineal se hace superficial a nivel de la tuberosidad isquiática desarrollando tres ramas terminales: dos ramas al periné anterior y una rama al periné posterior (arteria perineal transversal). Esta última arteria constituye la base del colgajo del surco glúteo.

El drenaje venoso se realiza a través de las venas perineales superficiales, terminando en la vena pudenda interna. La rama interna del nervio pudendo del plexo sacro proporciona inervación al periné posterior y corre a lo largo de la arteria pudenda interna, por lo tanto, el colgajo está neuro-vascularizado1-8.

Técnica quirúrgica

Se realizó la marcación del surco glúteo de forma bilateral previo a la cirugía con el paciente de pie y diseñamos el colgajo ajustándolo al tamaño del defecto (15 cm de largo y 9 cm de ancho) y procurando que el punto base de rotación esté dentro del triángulo formado por los orificios anal, vaginal y la tuberosidad isquiática, para asegurarnos la integridad del pedículo (Figura 2).

En este caso se identificó y se evaluó, además, la permeabilidad de los vasos con un equipo Doppler manual.

Con la paciente en posición ginecológica y anestesia general, el Servicio de Ginecología y Urología realizó la extirpación quirúrgica de la lesión.

Luego realizamos la reconstrucción inmediata del defecto con dos colgajos fasciocutáneos de surco glúteo, levantándolos desde lateral hacia medial. A continuación se realizó la rotación y cobertura del defecto, fijando los colgajos con grampas temporarias para evaluar vitalidad, funcionalidad y estética de los mismos. Una vez que se aproximaron los colgajos, se realizó la reconstrucción del introito y se reposicionó la uretra (procedimiento a cargo del Servicio de Urología). Se colocaron dos tubos de drenaje en los sitios donantes y receptor. Por último, se realizó la sutura en 2 planos: tejido celular subcutáneo con puntos de vicryl reabsorbible 2/0 y 3/0 y en la piel se realizó un surget de sutura nylon 3/0.

Cuidados posoperatorios

Se realizaron curaciones diarias y los drenajes se mantuvieron en su lugar hasta que el débito fuera menor a 30 ml (72 horas). La paciente fue dada de alta de la Institución al séptimo día posoperatorio y fue instruida para evitar sentarse durante 7 días.

Al 12° día posoperatorio presentó una dehiscencia parcial de la herida del sitio donante derecho, la cual se resolvió suturándola nuevamente con anestesia local. Las cicatrices evolucionaron favorablemente. La micción se reinició normalmente al retirarse la sonda vesical a los 7 días y el resultado estético y funcional fue satisfactorio. Como complicaciones encontramos un granuloma en la unión anterosuperior de los colgajos a nivel púbico. Las cicatrices fueron aceptables en espesor y color a los tres meses del postoperatorio, así como a los 2 años de evolución (Figura 3).

Discusión

En muchos casos, los defectos posquirúrgicos resectivos de las patologías oncológicas del tracto genital femenino representan un desafío para el cirujano plástico debido a la complejidad que posee la región perineal, si consideramos la funcionalidad y la estética necesarias en dicha región.

Cada caso clínico debe ser evaluado, estudiado y analizado individualmente y de forma multidisciplinaria para poder brindarle a la paciente el mejor tratamiento oncológico y reconstructivo. Desde el punto de vista de nuestra especialidad, no solo es necesario considerar el tamaño y la forma del defecto, sino también la comorbilidad del sitio donante de la paciente y las patologías concomitantes asociadas. De acuerdo a estos factores es que podemos decidir el tipo de reconstrucción a realizar. Las premisas principales son: que el colgajo posea una buena irrigación y un tamaño tal que llegue a cubrir el defecto sin tensión9.

Debido al estadío en el que se encontraba la patología, en este caso fue necesario realizar una resección amplia, lo que nos enfrenta a un defecto mayor a cubrir.

Al momento de analizar las opciones terapéuticas, debemos considerar las opciones más simples y con menos secuelas en primera instancia, y si éstas no cumplen con lo necesario, se deben considerar opciones más complejas o la combinación de varias técnicas para lograr el resultado deseado: Las técnicas analizadas fueron las siguientes:

1.- Los injertos de piel de espesor parcial y total son útiles sólo para lesiones menores que requieran vulvectomía limitada a la piel (enfermedad de Paget) donde haya un defecto superficial y donde el objetivo sea evitar retracciones y cierre por segunda intención9.

2.- Los colgajos cutáneos locales son de utilidad para defectos menores o medianos, donde se requiera tejido de cobertura regional. El colgajo de avance en V-Y, muy utilizado para la reconstrucción vulvar y perineal, posee el beneficio de ser un colgajo versátil, y se pueden realizar varios en forma simultánea5-9.

3.- Los colgajos fasciocutáneos, como por ejemplo el colgajo del surco glúteo1,3,4, el colgajo de pétalo de loto10, el colgajo fasciocutáneo de avance en V-Y3,4,9 o el colgajo de Gracilis4,7,9,11 son útiles para reconstrucciones mayores ya que se obtienen con la irrigación de arterias principales, asegurando la vitalidad del colgajo y el cierre del defecto a cubrir. Los mismos están indicados para reconstrucciones hemivulvares y totales, considerándolos como colgajos seguros y confiables.

4.- Los colgajos miocutáneos, como por ejemplo el colgajo musculocutáneo vertical de recto abdominal (VRAM)4,6,9, el colgajo anterolateral del muslo (ALT)9 o el colgajo perforante de la arteria epigástrica inferior profunda (DIEP)9 son útiles en grandes defectos que requieren ser rellenados como en una pelvectomía anterior o en una amputación abdomino-perineal, lo que implican una importante secuela de la zona dadora9.

En nuestro caso elegimos realizar el colgajo fasciocutáneo de surco glúteo, ya que tiene la ventaja de estar en una zona no irradiada y que presenta menores secuelas estéticas que otras técnicas. Es, además, un colgajo de rotación seguro, confiable y neurovascularizado, con la ventaja de encontrarse cerca de la zona a reconstruir, pero a una distancia suficientemente alejada de la vulva, dado los casos de neoplasia vulvar intraepitelial (VIN) multifocal1,3,4. Cabe destacar que, dada la edad avanzada de nuestra paciente, los tejidos presentaban buena laxitud, lo cual nos facilitó técnicamente el procedimiento.

Nos resultó de gran utilidad contar con la marcación asistida por el Doppler intraoperatorio, para garantizar la permeabilidad y ubicación de los pedículos vasculares.

Conclusiones

El presente trabajo confirma que la utilización del colgajo fasciocutáneo del surco glúteo es una buena elección para la reconstrucción de grandes defectos de la región vulvar, que proporciona muy buenos resultados tanto estéticos como funcionales.

Es importante destacar que el trabajo en equipo multidisciplinario es indispensable para el abordaje de estas complejas patologías.

Agradecimientos

Al Dr. Pedro Bistoletti por su apoyo y asesoramiento realizado para la realización de la técnica. A la Dra. Ivana Strasser, ginecóloga, y al Dr. Fernando Yaber, urólogo del Sanatorio de la Mujer por conformar el equipo tratante.

  1. Bistoletti P. Vulvoperineal Reconstruction with a Sulcus Gluteus Flap. The Journal of Reproductive Medicine 2005;50:123-129.

  2. Höckel D. Vulvovaginal Reconstruction for neoplasic disease. Lancet Oncology 2008;9:559-68.

  3. Fujioka M, Hayashida K, Murakami C. Vulvar reconstruction should be performed using gluteal-fold perforator flap because of less morbidities and complications. Rev. Col. Bras. Cir. 2014;41(2):134-6.

  4. Tan BK, Kang GC, Tay EH, Por YC. Subunit Principle of Vulvar Reconstruction: Algorithm and Outcomes. Arch Plast Surg 2014;41:379-86.

  5. El-Khatib. V-Y Fasciocutaneous Pudendal Thigh Flap for Repair of Perineum and Genital Region After Necrotizing Fascitis: Modification and New Indication. Ann Plast Surg. 2002 Apr;48(4):370-5.

  6. Paprottka FJ, Krezdorn N, Lohmeyer JA, Young K, Kuhbier J, Keck M, et al. Plastic reconstructive surgery techniques using VRAM or gracilis flaps in order to successfully treat complex urogenital fistulas. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2016 Jan;69(1):128-37.

  7. Peek A, Müller M, Ackermann G, Exner K, Baumeister S. The Free Gracilis Perforator Flap: Anatomical Study and Clinical Refinements of a New Perforator Flap. Plast Reconstr Surg 2009;123:578,

  8. Latarjet M, Ruiz Liard A. Anatomía Humana. 4°Ed. 6°Reimp. Buenos Aires: Ed. Panamericana. 2008 v.2. 888p.

  9. Gentileschi S, Servillo M, Garganese G, et al. Surgical therapy of vulvar cancer: how to choose the correct reconstruction? Gynecologic Oncology. 2016-27(6):e60.

  10. Argenta PA, Lindsay R, Aldridge RB, Siddiqui N, Burton K, Telfer JRC. Vulvar Reconstruction using “lotus petal” fascio cutaneus flap. Gynecologic Oncology 131 (2013) 726-9.

  11. Lee PK, Choi MS, Ahn ST, Oh DY, Rhie JW, Han KT. Gluteal Fold V-Y Advancement Flap for Vulvar and Vaginal Reconstruction: A New Flap. Plast Reconstr Surg. 2006;118:2:401-6.

Autores

B Trabachino
Médico Cursante de la carrera de Cirugía Plástica de la Universidad Católica Argentina (UCA) rotante en Centro Quirúrgico Rosario (CQR)..
M Etcheverry
Médico Residente de Cirugía Plástica del CQR Rosario..
S Filicani
Cirujana Plástica Departamento Docencia de CQR y staff de Sanatorio de la Mujer de Rosario. Miembro titular de SACPER,.
G Siemienczuck
Jefe de Servicio de Cirugía Plástica de CQR.Miembro titular de SACPER..

Autor correspondencia

B Trabachino
Médico Cursante de la carrera de Cirugía Plástica de la Universidad Católica Argentina (UCA) rotante en Centro Quirúrgico Rosario (CQR)..

Correo electrónico: revista@sacper.org.ar

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Titulo
Reconstrucción vulvar con colgajo fasciocutáneo del surco glúteo

Autores
B Trabachino, M Etcheverry, S Filicani, G Siemienczuck

Publicación
Revista Argentina de Cirugía Plástica

Editor
Sociedad Argentina de Cirugía Plástica, Estética y Reparadora

Fecha de publicación
2018-03-30

Registro de propiedad intelectual
© Sociedad Argentina de Cirugía Plástica, Estética y Reparadora

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