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Revisión anual

Desvinculación de la ventilación mecánica en patología cardiovascular

Gustavo A Plotnikow, Romina A Pratto

Revista del Consejo Argentino de Residentes de Cardiología 2018;(144):0088-0094 


La ventilación mecánica invasiva es una terapia de soporte vital que causa efectos adversos y por lo tanto debe discontinuarse tan pronto como sea posible. El proceso de desvinculación se conoce con el nombre de destete o weaning y concluye con la extubación del paciente. La prueba de ventilación espontánea es el mejor test diagnóstico para determinar si el paciente puede ser desvinculado. Durante la misma, la medición de la presión de oclusión de la arteria pulmonar o el ecocardiograma permiten evaluar la performance cardíaca. Algunos marcadores como el péptido natriurético B también ponen en evidencia la falla cardiaca inducida por el weaning. El uso de ventilación mecánica no invasiva se recomienda en los pacientes que toleran la prueba de ventilación espontánea pero que presentan factores de riesgo para desarrollar falla cardíaca inducida por el weaning.


Palabras clave: respiración artificial; enfermedades cardiovasculares; extubación traqueal; ventilación no invasiva; biomarcadores,

Invasive mechanical ventilation is a life support therapy that causes adverse effects and should therefore be discontinued as soon as possible. The process of disengagement is known as weaning and concludes with the extubation of the patient. The spontaneous ventilation test is the best diagnostic test to determine if the patient can be disengaged. During it, the measurement of the occlusion pressure of the pulmonary artery or the echocardiogram allow to evaluate the cardiac performance. Some markers, such as B-type natriuretic peptide, also show evidence of heart failure induced by weaning. The use of non-invasive mechanical ventilation is recommended in patients who tolerate the spontaneous ventilation test but who have risk factors for developing heart failure induced by weaning.


Keywords: artificial respiration; cardiovascular diseases; airway extubation; noninvasive ventilation; biomarkers,


Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Consejo Argentino de Residentes de Cardiología. Para solicitudes de reimpresión a Revista del CONAREC hacer click aquí.

Recibido 2018-04-03 | Aceptado 2018-05-22 | Publicado 2018-10-31

Tabla 1. Screening diario: aptitud para prueba de ventilación espontánea sugerido para pacientes ...

Tabla 2. Monitoreo de la prueba de ventilación espontánea: criterios de fracaso.

Tabla 3. Extubación: variables a considerar previo a la extubación.

Tabla 4. Capacidad ventilatoria: posibles causas de disminución

Tabla 5. Carga ventilatoria: causas de incremento de la carga ventilatoria según el sistema involu...

Tabla 6. Causas de fracaso según tipo de weaning: principales causas de fracaso

Figura 1. Mecanismos cardiocirculatorios que parecen conducir al fracaso de la prueba de ventilació...

Tabla 7. Predictores de weaning: predictores y puntos de corte propuestos en diferentes estudios

Introducción

La ventilación mecánica invasiva (VMi) es una terapia de soporte vital que puede causar efectos adversos como la injuria pulmonar y la disfunción diafragmática o la infección pulmonar1,2, por lo que la discontinuación de la misma debe intentarse tan pronto como la estabilidad clínica del paciente lo permita.

La falla respiratoria aguda (FRA) es una de las principales causas de necesidad de soporte ventilatorio3. La información sobre la incidencia de FRA y la necesidad de soporte ventilatorio en pacientes con patología cardiovascular es limitada, pero puede variar dependiendo de la población estudiada. En este sentido, un paciente podría requerir VMi por bajo gasto, por ejemplo infarto extenso, como así también por FRA relacionada a embolismo pulmonar, shunt de origen cardiovascular o por falla cardíaca congestiva4.

La falla cardiaca congestiva es la causa cardiovascular más frecuente de ingreso a la Unidad de Cuidados Críticos. Si bien el tratamiento debe enfocarse en corregir la causa desencadenante de la misma, en algunas ocasiones se implementa la ventilación mecánica no invasiva (VMNi) para tratar la falla respiratoria que se presenta junto al edema agudo de pulmón (EAP). En este escenario, la VMi queda relegada a un pequeño porcentaje de pacientes5.

El proceso de desvinculación de la VMi que concluye con la extubación del paciente, llamado destete o weaning, históricamente implicaba un descenso paulatino del soporte ventilatorio, incrementando así gradualmente los niveles de trabajo respiratorio que asumía el paciente; este proceso podía ser muy largo o tardar varios días6,8. En la actualidad, existe evidencia robusta a favor de que cuando la causa que llevo al paciente a requerir VMi remitió, o se encuentra en proceso de remisión, el destete debe iniciarse tan pronto como sea posible. La guía de weaning del American College of Chest Physicians (ACCP), American Association for Respiratory Care (AARC), y del American College of Critical Care Medicine (ACCCM)9 sugiere que la evaluación diaria es determinante para identificar a los pacientes que están listos para el weaning.

Algunos criterios basados en la evidencia son: la remisión de la causa que llevó al paciente a VMi, la adecuada oxigenación con niveles bajos de presión positiva al final de la espiración (PEEP), la estabilidad hemodinámica y la capacidad de iniciar el esfuerzo respiratorio. La evidencia recomienda la implementación de guías, protocolos o check-list como herramientas para una correcta toma de decisiones y para reducir las variaciones prácticas que pueden surgir entre los diferentes profesionales de la salud. Los protocolos permiten reducir el tiempo de destete y con esto los días de VMi y de estadía hospitalaria. Así mismo, la implementación de protocolos de weaning demostró disminuir la tasa de falla de extubación y la neumonía asociada a la VMi (NAVMi)10,12.

Actualmente, la prueba de ventilación espontánea (PVE) ha sido identificada como el principal test diagnóstico para determinar si el paciente está listo para liberarse de la ventilación mecánica.

El objetivo del presente trabajo es analizar el proceso de desvinculación de la ventilación mecánica en el grupo de pacientes con patología cardiovascular y brindar pautas de manejo para el diagnóstico y tratamiento de las complicaciones del mismo.

Materiales y métodos

Para la realización de este trabajo se realizó una búsqueda bibliográfica de artículos originales, revisiones, editoriales y guías publicadas en la base de datos de la biblioteca de los Estados Unidos (PubMed) y en las latinoamericanas (LILACS, ScIELO). Se analizaron además las citas bibliográficas de ese material.

DESARROLLO

Definición y clasificación

En el año 2007 la European Respiratory Journal publicó el International Consensus Conference donde se propuso una clasificación de weaning en tres grupos, de acuerdo a la duración y dificultad del proceso13:

• Weaning simple: éxito de destete seguido de extubación exitosa, luego de la primera PVE. Aproximadamente el 70% de los pacientes se encuentran en este grupo.

• Weaning dificultoso: aquel que requiere hasta tres PVE o requiere hasta siete días para lograr el destete exitoso. Se estima un 15% de los pacientes.

• Weaning prolongado: aquellos que fallan en más de tres PVE o requieren más de siete días para lograr liberarse de la ventilación mecánica desde el día que comenzó el destete. El otro 15% de paciente se engloba en esta categoría.

Evaluación y forma de llevar adelante el weaning

Weaning simple. La suspensión diaria de la sedación y el screening para weaning permiten detectar tempranamente aquellos pacientes capaces de iniciar los ciclos respiratorios y mantener la ventilación espontánea en el tiempo, cuando cumplen los criterios generales de destete que se centran principalmente en la mejoría del proceso que llevó a la necesidad de VMi, junto con un adecuado intercambio gaseoso, estabilidad metabólica y hemodinámica, y un buen estado de conciencia (Tabla 1).

Una vez pasado positivamente este screening, se debe colocar al paciente en PVE para evaluar su capacidad de respirar solo o sin ayuda del ventilador. Esta prueba es actualmente la herramienta diagnóstica que mejor detecta la capacidad ventilatoria del paciente y se utiliza para simular el trabajo ventilatorio realizado después de la extubación. Las guías de weaning sugieren la realización de la PVE9,14:

Sin asistencia ventilatoria (estrategia de tubo en T).

Con muy poca asistencia ventilatoria (bajos niveles de soporte de presión inspiratoria [PC-CSV 7 cmH2O]). PC (pressure control): modo de ventilación mecánica invasiva controlada por presión. CSV (continuous spontaneous ventilation): ventilación espontánea continua.

Con presión positiva continua en la vía aérea (CPAP 5 cmH2O). CPAP (continuous positive airway pressure): presión positiva continua en la vía aérea.

Tubo en T electrónico (smartcare, Auto Tube Compensation, etc; que son softwares presentes en los ventiladores de hoy en día).

Con respecto a esto, la estrategia de tubo en T es la prueba más realista. La PVE dura aproximadamente de 30 a 120 minutos, tiempo durante el cual el paciente deberá demostrar la tolerancia a la ventilación espontánea sin, o con muy bajo, soporte ventilatorio. Los criterios de éxito y fracaso a lo largo de una PVE se enumeran en la Tabla 2.

Extubación: si la PVE se cumplió correctamente, el equipo tratante deberá evaluar la capacidad del paciente de tolerar la extubación. En el proceso de retirar la vía aérea artificial deben considerarse como mínimo el estado de conciencia y el manejo de secreciones por parte del paciente (Tabla 3). La asociación de estas variables potencia la predicción de fracaso. Sin embargo, la cantidad de secreciones juega un rol dominante y en situaciones especiales deja en segundo plano al sensorio y la tos del paciente.

Weaning dificultoso/prolongado. Un paciente que falla una PVE o extubación, se asigna automáticamente al grupo de destete dificultoso. Esta condición suele indicar:

La resolución incompleta de la enfermedad que condujo a la VMi.

Una evaluación clínica incorrecta antes de realizar la PVE, o bien, un factor predisponente de falla importante que no se registró.

Un nuevo problema que ha surgido en el transcurso de la PVE.

Los mecanismos fisiopatológicos que inducen el fracaso del destete se describen en las Tablas 4 y 5, las cuales describen las causas de la disminución de la capacidad ventilatoria y las de aumento de la carga ventilatoria, respectivamente.

El weaning dificultoso y el prolongado abarcan alrededor del 15% de los pacientes críticamente enfermos, y en el caso del prolongado se asocia con una alta mortalidad. La forma más habitual de conducir el weaning en este grupo de pacientes es a través de la PVE de duración incremental o a través del descenso gradual del nivel de soporte ventilatorio. Básicamente, el éxito en cualquiera de estas circunstancias radica en un adecuado balance entre la capacidad de la bomba muscular para tolerar la ventilación espontánea y la carga a la que esta está expuesta.

Causas de fracaso

A diferencia de los pacientes que se encuentran cursando un posoperatorio inmediato, y aquellos intubados con expectativa de extubación rápida y a corto plazo, el paciente crítico requiere soporte ventilatorio para el tratamiento de la FRA por patologías con afectación del parénquima pulmonar y/o de la bomba muscular respiratoria, disfunción cardíaca grave, shock y/o coma por cualquier causa.

Alrededor del 40% del tiempo de la VMi puede ser consumido en el proceso de desvinculación15. Dependiendo el tipo de weaning, varias complicaciones como la debilidad adquirida en la Unidad de Cuidados Críticos o el delirio pueden impactar negativamente y aumentar este tiempo (Tabla 6).

Índices predictivos

Desde un punto de vista clásico, los predictores de destete se han definido como aquellas variables medidas antes de una PVE para predecir si los pacientes la tolerarán o no.

El objetivo es acelerar y darle seguridad al proceso de weaning (Tabla 7). La identificación de los mismos podría mejorar el manejo inicial de estos pacientes.

Durante los últimos treinta años se han definido varios predictores16. El más conocido es la relación entre la frecuencia respiratoria y el volumen corriente (índice de Tobin o Fr/Vt)17.

El Fr/Vt debe medirse durante los primeros minutos de la respiración espontánea después de la interrupción de la VMi, utilizando un espirómetro portátil conectado al tubo endotraqueal, una vez que el paciente se encuentra con un patrón respiratorio regular. El mejor valor predictivo para discriminar el éxito del proceso de destete es un valor de Fr/Vt≤105 rpm/litro. Según la guía de weaning del ACCP, AARC, y del ACCCM, el rango del likelihood ratio + (LHR) para la predicción del resultado del weaning oscila desde 0,84 a 4,67.9

Se han estudiado otros predictores, aunque lo interesante de estos se relaciona más con lo fisiopatológico que con la aplicación clínica en sí misma. Entre estos han sido evaluados el intercambio gaseoso, la ventilación minuto, la presión inspiratoria máxima (PiMAX) y la capacidad vital (CV)9, pero la capacidad estimada para predecir el weaning fue muy pobre en comparación con el Fr/Vt. La presión de oclusión medida en la vía aérea a los 0,1seg (P0,1) también se ha evaluado para discriminar éxito/fracaso en el weaning, aunque el alto coeficiente de variación individual y entre individuos limitó el uso de este predictor9.

Ante la necesidad de variables asociativas para determinar la necesidad de permanencia en ventilación mecánica, surge la relación entre la medición de la demanda ventilatoria y la de la reserva muscular (relación P0.1/PiMAX) que incrementó la confiabilidad de la P0.1. Un valor de P0.1/PiMAX de 0,14 medido después de 15 minutos de respiración espontánea tiene una sensibilidad y especificidad del 82%. Otra asociación estudiada es la existente entre la presión inspiratoria y la presión inspiratoria máxima (Pi/PiMAX), con la cual se puede valorar la reserva muscular y que con un valor mayor a 0.4 podría predecir la fatiga muscular pudiéndose asociar esto con un fracaso en el weaning9.

Si bien la falla respiratoria es la principal causa de falla en el weaning, la falla cardíaca (FC) es la que le sigue en importancia18. Desde el punto de vista cardiovascular, la ventilación mecánica ejerce efectos hemodinámicos negativos sobre la función cardíaca, principalmente debido a la reducción del retorno venoso inducido por la presión intratorácica positiva18. Sin embargo, la ventilación con presión positiva ejerce efectos beneficiosos en pacientes con edema pulmonar cardiogénico, por lo que puede usarse como tratamiento en este grupo de pacientes20,21. Por el contrario, los efectos sobre el sistema cardiovascular de la respiración espontánea pueden ser responsables del fracaso del destete en pacientes con cardiopatía izquierda, aunque la ventilación mecánica hubiese sido necesaria para soporte de una insuficiencia respiratoria de origen no cardíaco.

La disfunción cardiovascular se reconoce cada vez más como una causa importante del fracaso en la desvinculación de la ventilación mecánica, tanto en pacientes con enfermedad cardíaca izquierda conocida como no reconocida previamente22. El cambio de ventilación con presión positiva a espontánea restablece las presiones inspiratorias negativas intratorácicas aumentando así el retorno venoso (precarga), el volumen de sangre circulante y la poscarga del ventrículo izquierdo23. Esta condición que normalmente se presenta y es a menudo una prueba de esfuerzo para el paciente, puede descompensar la función cardiorrespiratoria en caso de sobrecarga de volumen y disfunción ventricular sistólica o diastólica.

La sobrecarga de volumen debe ser tratada antes de que se realice una PVE, ya que se ha asociado con peores resultados de weaning24,25. Una estrategia de destete basada en las mediciones diarias del péptido natriurético ventricular o tipo B (BNP) demostró ser eficaz en la reducción de la duración del mismo26.

Los pacientes que fallan en una PVE son frecuentemente incapaces de aumentar adecuadamente el índice cardíaco y el transporte de oxígeno24 e incluso algunos pueden desarrollar edema pulmonar25.

Edema pulmonar y falla de weaning

Los mecanismos que contribuyen al desarrollo del edema pulmonar cardiogénico son complejos e incluyen principalmente la caída inspiratoria en la presión intratorácica, el aumento del trabajo respiratorio y la descarga de catecolaminas que ocurre durante la transferencia brusca de la VMi a la respiración espontánea.

La caída de la presión intratorácica durante la inspiración incrementa el gradiente de presión de retorno venoso sistémico y el volumen de sangre central, y disminuye el gradiente de presión de eyección del ventrículo izquierdo (VI) con un aumento resultante en la carga posterior de este. Un aumento marcado en el trabajo ventilatorio puede aumentar el cardíaco y la demanda de oxígeno miocárdico27. El aumento del tono adrenérgico también puede aumentar el retorno venoso, la poscarga del VI, el trabajo cardíaco y la demanda de oxígeno miocárdico y, por lo tanto, puede dar lugar a la isquemia miocárdica en pacientes predispuestos28,29. En aquellos con enfermedad ventricular derecha (VD) preexistente, puede producirse un aumento de la poscarga inducida por el weaning a causa de la hipoxemia o el aumento de la presión positiva al final de la espiración intrínseca (PEEPi)27. Además, el aumento simultáneo del retorno venoso y de la poscarga del VD pueden conducir durante el weaning a un aumento marcado del volumen del VD, limitando así el llenado diastólico del VI a través de un mecanismo de interdependencia biventricular27. En resumen, la elevación de la presión de llenado del VI puede ocurrir durante el weaning debido a un aumento de la precarga del VI y/o disminución de la compliance del VI (isquemia miocárdica, interdependencia biventricular) y/o aumento de la carga posterior del VI (Figura 1).

Métodos para diagnosticar la falla cardíaca
inducida por el weaning

1. Utilizar la prueba de ventilación espontánea en tubo en T como método de desconexión porque evidencia mejor la falla cardíaca inducida por el weaning (FCIW).

2. Sospechar la FCIW siempre que se hayan descartado otras posibles causas, principalmente en pacientes con enfermedad coronaria o respiratoria previa, pacientes que desarrollan HTA durante la PVE o si aparecen signos tempranos de esfuerzo respiratorio durante la PVE ya que esto sugiere falla cardíaca30.

Estudios complementarios

• Cateterización de la arteria pulmonar, es el gold standard. Permite medir la presión de oclusión de la arteria pulmonar (POAP), la cual aumenta en la falla del weaning, y la saturación venosa mixta de O2, cuya disminución se asocia a falla. Un valor de POAP elevado registrado durante la falla de la PVE es muy sugestivo de edema pulmonar inducido por el weaning31.

• Ecocardiograma: es un método valioso bedside para evaluar la función cardíaca, también puede proporcionar información sobre los principales mecanismos responsables de la disfunción cardíaca durante la desconexión32. El estudio de Lamia et al. corrobora que es un método no invasivo que puede identificar a los pacientes con edema pulmonar inducido por el weaning.

• Signos biológicos de hemoconcentración: el edema pulmonar inducido por el weaning se considera hidrostático, es el resultante de una mayor presión de llenado del VI. Este proceso se acompaña de la transferencia de un líquido hipooncótico desde la luz de los capilares pulmonares hacia el intersticio. Cuando la cantidad de fluido transferido es suficientemente grande, el edema pulmonar hidrostático puede dar como resultado una hemoconcentración que podría detectarse en base a los cambios en las concentraciones de las proteínas plasmáticas, por ejemplo la hemoglobina, o en el hematocrito. En este sentido, un aumento del 6% en la concentración de las proteínas plasmáticas durante el weaning detectó edema pulmonar con una sensibilidad del 87% y una especificidad del 95% (LHR(+)=19,25 y LHR(-)=0,13)33.

• Medición del BNP y el NT-proBNP. Son biomarcadores secretados por los miocitos en respuesta a diferentes estímulos, principalmente la sobrecarga de volumen e el incremento del stretch de la pared cardíaca. Pueden ser detectados en la sangre después de la proteólisis del pro-BNP: el BNP y el NT-proBNP, tienen una vida media de 20 a 120 minutos, respectivamente. La prueba se debe realizar antes de iniciar la PVE, si aumenta al final de la misma sugiere falla cardíaca. En este sentido, algunos estudios han evaluado la utilidad del BNP en la detección de la disfunción cardíaca durante el proceso de weaning, aunque los mismos han demostrado favorablemente la utilidad del BNP, exponen discrepancia en el umbral óptimo para identificar la disfunción cardíaca18,34,35,36.

Ningún estudio ha comparado las diferentes herramientas destinadas a diagnosticar el origen cardíaco del fracaso del destete. En nuestra opinión, si bien medir el cambio en la concentración de las proteínas plasmáticas durante una PVE es una herramienta sencilla para la detección del edema pulmonar inducido por el weaning, la ecocardiografía puede proporcionar una confirmación adicional y útil sobre los mecanismos responsables del fracaso.

Tratamiento de la falla cardíaca inducida

por el weaning.

El objetivo del tratamiento es corregir la causa de la falla. Se pueden considerar varias opciones, solas o combinadas:

1. Remoción de fluidos: ya que la precarga es una de las principales causas de falla cardíaca, ante la certeza de sobrecarga de volumen, se debe considerar realizar balance negativo (B(-)) de fluidos antes de comenzar la PVE, ya sea con el uso de diuréticos y/o mediante diálisis (terapia de sustitución renal)29. En este sentido hay que considerar que el cálculo de cuánto B(-) puede ser necesario es difícil, y una depleción excesiva puede generar complicaciones.

2. Utilización de nitratos: el uso de nitroglicerina (NTG) durante la PVE demostró tres beneficios:

a. disminuir la precarga por vasodilatación venosa.

b. disminuir la poscarga del VI por dilatación arterial.

c. genera dilatación de las arterias coronarias y disminución del consumo miocárdico de oxígeno.

3. Inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina y bloqueadores de los canales de calcio: se utilizan en la miocardiopatía hipertrófica, aunque sin sustento bibliográfico suficiente.

4. Tratamiento de la isquemia miocárdica: realizar cinecoronariografía ante la sospecha y oportuna angioplastía.

5. Utilización de inotrópicos: el Levosimendan disminuye la POAP y disminuye el consumo de oxígeno30.

Rol de la ventilación mecánica no invasiva

en el weaning

En los últimos años, ha habido un creciente interés en el uso de la ventilación mecánica no invasiva (VMNi) en relación al proceso de desvinculación.

El fracaso de la extubación se define como la necesidad de reintubación dentro de las 48 a 72 horas posteriores a la extubación programada. En los pacientes críticos se presenta en el 15% de los casos y se ha asociado con varios resultados adversos, incluyendo un aumento del tiempo de la VMi y una mayor necesidad de traqueostomía. La mortalidad de los pacientes reintubados es hasta diez veces mayor que en aquellos extubados con éxito. A su vez, varios estudios han encontrado que el tiempo de retraso de reintubación se asocia con una mayor mortalidad. El hecho de que la reintubación exponga al paciente a un mayor riesgo de complicaciones, transformó a la VMNi en una herramienta atractiva. Lo interesante es que la población que se ve más favorecida es aquella que tolera una PVE y que como factores de riesgo de falla presentan mayor edad, hipercapnia y comorbilidades, dentro de esta última, la falla cardíaca congestiva o la patología cardiovascular preexistente37,38.

¿Cuándo finalizar la VMNi? Se debe realizar un monitoreo estricto del paciente. En este sentido los signos clínicos de fracaso son:

• Fatiga: taquipnea, uso de músculos accesorios, patrón respiratorio asincrónico o paradójico.

• Intolerancia: a la máscara y a la presión ventilatoria.

• Saturación de oxígeno, frecuencia cardíaca y presión arterial.

• Gasometría arterial.

• Deseo del paciente.

Se debe considerar la reintubación si el estado respiratorio del paciente no mejora durante el transcurso de la primera hora del inicio de la VMNi. El retraso en la misma y sostener una terapia inadecuada puede ser perjudicial para el paciente. Si bien es difícil determinar puntos de corte exactos para decidir la reintubación, se recomienda fuertemente examinar la evolución clínica: ¿está estable, mejora, o empeora? Si el juicio clínico dictamina que está empeorando, la reintubación no debe retrasarse.

Conclusiones

Durante las últimas décadas se han hecho importantes avances relacionados con la desvinculación de la ventilación mecánica invasiva en pacientes críticamente enfermos. Un enfoque de diagnóstico de dos pasos es un método eficaz para el destete simple y difícultoso. La confirmación de la capacidad para sostener la ventilación espontánea se corrobora mediante una prueba diagnóstica. La sola tolerancia a esta prueba suele conducir a la eliminación definitiva del soporte ventilatorio, mientras que el fracaso del weaning necesita un diagnóstico estructurado y exhaustivo sobre las patologías potencialmente reversibles. El destete prolongado consume mucho tiempo y recursos, necesita de un enfoque holístico en la atención y probablemente sea mejor abordado en unidades especializadas. Si bien la falla respiratoria es la principal causa de fracaso del weaning, en cualquier etapa de la desvinculación puede aparecer la disfunción cardíaca aguda y el edema pulmonar cardiogénico, como limitantes de la discontinuación de la ventilación mecánica invasiva, especialmente en pacientes con antecedentes de enfermedad cardíaca izquierda y enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Aunque ningún estudio ha comparado las diferentes herramientas destinadas a diagnosticar el origen cardíaco del fracaso del weaning, medir el cambio en la concentración de las proteínas plasmáticas durante una prueba de ventilación espontánea es una herramienta sencilla, que sumada a la ecocardiografía, puede proporcionar una confirmación adicional y útil sobre los mecanismos responsables del fracaso.

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Autores

Gustavo A Plotnikow
Licenciado en Kinesiología y Fisiatría. Servicio de Kinesiología, Unidad de Terapia Intensiva/Unidad Coronaria, Sanatorio Anchorena, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.
Romina A Pratto
Licenciado en Kinesiología y Fisiatría. Servicio de Kinesiología, Unidad de Terapia Intensiva/Unidad Coronaria, Sanatorio Anchorena, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.

Autor correspondencia

Gustavo A Plotnikow
Licenciado en Kinesiología y Fisiatría. Servicio de Kinesiología, Unidad de Terapia Intensiva/Unidad Coronaria, Sanatorio Anchorena, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.

Correo electrónico: gplotnikow@gmail.com

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Titulo
Desvinculación de la ventilación mecánica en patología cardiovascular

Autores
Gustavo A Plotnikow, Romina A Pratto

Publicación
Revista del CONAREC

Editor
Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

Fecha de publicación
2018-10-31

Registro de propiedad intelectual
© Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

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