Figura 1. A. La angiografía de la arteria coronaria izquierda muestra una reestenosis severa intras...

Figura 2. Imágenes de StentBoost después de predilatar la reestenosis intrastent. Las flechas supe...

INTRODUCCION

La angioplastia coronaria de las lesiones de novo del ostium de la arteria coronaria descendente anterior izquierda (DA) es compleja. Es habitual realizar múltiples proyecciones para asegurar la correcta implantación del stent para obtener la completa cobertura de la placa. La implantación de un stent demasiado distal puede requerir la implantación de otro stent, incrementando el riesgo de reestenosis. Por otro lado, la implantación demasiado proximal aumenta el riesgo de provocar una disección iatrogénica del tronco común, comprometer el ostium de la arteria circunfleja, así como dificultar futuras intervenciones coronarias.1 Aunque se han descripto distintas técnicas para emplazar correctamente el stent a nivel ostial, habitualmente tienen una curva de aprendizaje lenta y no siempre garantizan una buena cobertura de la lesión.2 Asimismo, la angioplastia de las lesiones ostiales de la DA se asocian a una mayor tasa de reestenosis.3,4 Para su tratamiento es habitual implantar otro stent farmacoactivo intrastent. En esta situación, aunque el riesgo de complicaciones disminuye por existir un stent implantado, el cardiólogo intervencionista se enfrenta a la misma problemática de tener que ajustar el nuevo stent al ostium. Describimos a un paciente al que se implantó un stent farmacoactivo en el segmento ostial y proximal de la DA para tratar una reestenosis intrastent difusa. Para garantizar el adecuado posicionamiento y liberación del stent se utilizó le tecnología de StentBoost, que mejora y realza la imagen de los stents y permite guiar la correcta implantación.

CASO CLíNICO

Paciente masculino de 48 años de edad con antecedentes de tabaquismo e hipertensión arterial. Seis meses antes del presente ingreso refería angina de esfuerzo de 3 meses de evolución. En el electrocardiograma se observó signos de isquemia subepicárdica en cara anterior. Se realizó una coronariografía que mostró una lesión ostial y proximal de la DA con afectación difusa del resto de los segmentos medio y distales. El resto del árbol coronario no presentaba lesiones significativas. Tras predilatar la lesión se implantó un stent no farmacoactivo Titan 2 de 3,5×22 mm (Hexacath, Ruel-Maimason, France) a nivel del segmento ostial-proximal de la DA. El pico de creatininfosfokinasa fue de 419 U/l. El paciente fue dado de alta a los 5 días con doble antiagregación plaquetaria, ácido acetilsalicílico 100 mg y clopidogrel 75 mg al día. El ingreso actual fue por un episodio de angina de reposo. Se realizó un nuevo cateterismo que evidenció reestenosis intrastent difusa, sin afectar los 2 mm distales del stent (Figura 1A). Se decidió realizar angioplastia de dicha reestenosis. Se canuló la arteria coronaria izquierda con un catéter de angioplastia de 6 Fr y se administró un bolus de heparina sódica a dosis de 1000 U/kg peso. Se utilizaron dos guías BMW (Abbott Vascular, Santa Clara, CA, USA), una se avanzó hasta el segmento distal de DA y la otra para proteger la arteria circunfleja. Se predilató el segmento reestenosado con balón de corte de 3,0×6 mm (Flextome Cutting Balloon, Boston Scientific, Galway, Irlanda), realizando cuatro dilataciones entre 12 y 14 atm. Se decidió implantar un stent farmacoactivo intrastent modelo Promus Element 3,5×20 mm (Boston Scientific, Galway, Irlanda). Se escogió un stent ligeramente más corto al previamente implantado para evitar sobresalir por el segmento distal del stent, cuyo diámetro de vaso era < 3 mm, y con ello minimizar el riesgo de disección distal. Al no visualizarse correctamente el stent previamente implantado mediante fluoroscopia, y para evitar englobar la bifurcación del tronco común, se utilizó la tecnología StentBoost (Integris Philips Medycal Systems, Netherland) que permite realzar la imagen de los stent. En la primera imagen de StentBoost y con el stent deshinchado intrastent (Figura 2A) se observó que está demasiado adelantado distalmente, por lo que se retiró proximalmente. En la segunda imagen de StentBoost se observó el stent ajustado al ostium de la DA y sin sobresalir al stent previo (Figura 2B), se implantó en esta posición a 18 atm. La angiografía de control muestra el resultado final obtenido (Figura 1B), no existiendo prolapso de placa ni disección en la bifurcación del tronco común. El paciente fue dado de alta con doble antiagregación plaquetaria, y está asintomático a los 3 meses del procedimiento.

DISCUSIóN

La tecnología de StentBoost utiliza un software diseñado para realzar la imagen del stent. Mediante fluoroscopia, se sitúa el catéter guía y las marcas del balón (en nuestro paciente las marcas del balón del stent) en el segmento con stent. Seguidamente, se realiza una angiografía digital sin contraste a 5 imágenes/segundo durante aproximadamente 3 segundos. El software del StentBoost hace un promedio de las imágenes seleccionadas y utiliza las dos marcas en los extremos del balón para compensar los movimientos en el momento de la adquisición, y así lograr mejorar la imagen del stent. De la imagen obtenida se puede calcular la longitud y el diámetro máximo, mínimo y promedio del stent.

Se ha demostrado que la implantación de stent guiada por ecografía intravascular (IVUS) reduce la tasa de reestenosis. Sin embargo, requiere operadores experimentados e incrementa los costes, por lo que no suele utilizarse de forma rutinaria.5 Se ha demostrado que el StentBoost tiene una buena correlación con los diámetros evaluados por IVUS.6 En general, se obtienen buenas imágenes en vasos severamente calcificados al mejorar la relación señal/ruido. Ésta tecnología es muy útil para determinar la infraexpansión, deformación o fractura del stent.7,8 En la práctica clínica también se ha mostrado eficaz en el posicionamiento de los stent en las implantaciones secuenciales9 y en la angioplastia de lesiones bifurcadas complejas.10,11 En nuestro paciente la utilización de la tecnología de StentBoost permitió realzar la imagen del stent reestenosado, lo que permitió acomodar e implantar un segundo stent sin dañar la bifurcación del tronco común y cubrir adecuadamente la hiperplasia neointimal ostial. La técnica es de fácil aplicación y no incrementa de forma significativa la cantidad de contraste y radiación.

1. Eshtehardi P, Adorjan P, Togni M, Tavaearai H, Vogel R, Seile C, Meier B, Windecker S, Carrel T, Wenawese W, Cook S. Iatrogenic left main coronary artery dissection: Incidence, classification, management, and log-term follow-up. Am Heart J 2010; 159: 1147-53.

2. Kwan TW, James D, Huang Y, Liou M, Wong S, Coppolo J. Perfection of precise ostial stent placement. J Invasiv Cardiol 2012; 24: 354-8.

3. Bangalore S, Kumar S, Fusaro M, Amoroso N, Attubato MJ, Feit F, Bhatt DL, Slater J. Short- and long-term outcomes with drug-eluting and bare-metal coronary stents: a mixed-treatment comparison analysis of 117762 patient-years of follow-up from randomized trials. Circulation 2012;125:2873-91.

4. Capranzano P, Sanfilippo A, Tagliareni F, Capodanno D, Monaco S, Sardella G, Giodano A, Sangiorgi GM, Ambarino C. Long-term outcomes after drug-eluting stent for treatment of ostial anterior desdending coronary artery lesions. Am Heart J 2010; 160: 973-8.

5. Oxford JL, Leman A, Colmes DR. Routine intravascular ultrasound guidance of percutaneous coronary intervention: a critical reapprasial. J Am Coll Cardiol 2004; 43:1335-42.

6. Mishell JM, Vakharia KT, Ports TA, Yeghiazarians Y, Michaeles AD. Determination of adequate coronary stent expansion using StentBoost, a novel flouroscopic imaging processing technique. Cath Cardiovasc Interv 2007; 69: 84-83.

7. Tom Vydt T, Van Langenhove G. Facilitated recognition of an undeployed stent with StentBoost. Int J Cardiol 2006: 112: 397–8

8. Ramegowda RT, Chikkaswamy Sb, Bharata A, Rhakrishna J, Krishnanaik GB, Nanjappa MC, Panneerselvan A. Circunferencial stent fracture: novel detectio an dtreatment with the use of StentBoost. Tex Herat Inst J 2012; 39: 431-4.

9. Tsigkas G, Moulias A, Alexopoulos D. The StentBoost imaging enhancement technique as guidance for optimal deployment of adjacent-sequential stents. J Invasive Cardiol 2011; 23: 427-9.

10. Agostoni P, Verheye S, Vermeersch P, Cornelis K, Van Langenhove G. “Virtual” in-vivo bech test for bifurcation stenting with “StentBoost”. Int J Cardiol 2009; 133:e67.9.

11. Agostoni P, Verheye S. Bifurcation Stenting with a Dedicated Biolimus-Eluting Stent: X-ray Visual Enhancement of the Final Angiographic Result with “StentBoost” Catheter Cardiovasc Interv 2007; 70: 233-6.

Para descargar el PDF del artículo
Angioplastia de reestenosis intra-stent ostial de la arteria coronaria descendente anterior guiada por stentboost

Haga click aquí