Figura 1. Destino de los 582 donantes cadavéricos reales registrados durante el año 2010 en Argen...

Tabla 1. Características demográficas, antropométricas y de laboratorio de los 582 donantes cada...

Tabla 4. Características del trasplante y del receptor en los 289 trasplantes hepáticos según el...

Tabla 5. Análisis multivariado de las variables del donante, del trasplante y del receptor asociad...

Tabla 7. Características del donante, del receptor y del trasplante en 24 receptores que presenta...

Tabla 8. Análisis multivariado de las variables del donante, del trasplante y del receptor asociad...

Introducción

En la actualidad el déficit de donantes cadavéricos es el principal limitante del trasplante de órganos. En Argentina al igual que en el resto del mundo existe una creciente desproporción entre el escaso número de donantes cadavéricos y los candidatos en lista de espera para trasplante hepático.1 Esto ocasiona dos consecuencias principales, por un lado la reducción en la aplicabilidad del trasplante, es decir el porcentaje de pacientes en lista que finalmente se trasplantan y por otro lado el incremento en la mortalidad en lista de espera.2 Las estrategias para combatir esta realidad son el administrar mejor el escaso recurso disponible a través de los cambios en la política de distribución de órganos, incrementar el número de donantes cadavéricos mediante la concientización social de la donación cadavérica, estimular la utilización de donantes no ideales (o con criterios extendidos), promover la técnica de bipartición hepática, el trasplante dominó y el trasplante con donante vivo.3

Si bien incrementar el número de donantes cadavéricos debe ser una prioridad, el impacto que tendría en el número de trasplantes hepáticos el manejo más eficiente de los órganos ofertados ha sido menos estudiado.4-6 Este trabajo tiene como intención conocer mejor cómo las ofertas de donantes hepáticos son manejadas en nuestro medio.

Objetivos

1. Comparar la frecuencia y características de los donantes cadavéricos reales en los que el hígado fue aceptado con aquellos en los que fue rechazado antes de la ablación.

2. Describir el número de ofertas rechazadas antes del implante del injerto hepático y analizar las variables que se asociaron con un mayor número de rechazos.

3. Explorar las variables que se asociaron con la ocurrencia de disfunción primaria del injerto o muerte al mes postrasplante hepático.

Pacientes y métodos

Se utilizó para el estudio la información contenida en el Registro Nacional de Datos del INCUCAI (SINTRA). Se incluyeron todos los donantes cadavéricos reales inscriptos durante el período comprendido del 01-01-2010 al 31-12-2010. Se definió como donantes cadavéricos reales a los donantes cadavéricos en los que se ablacionó al menos un órgano vascularizado. Cuando el órgano ablacionado fue el hígado se los denominó donantes reales hepáticos, en caso contrario son donantes reales no hepáticos.7

Una vez establecido el diagnóstico de muerte cerebral, ante la existencia de un donante cadavérico potencial, el INCUCAI inicia el proceso de distribución hepática en el cual se ordenan los candidatos en lista de espera para trasplante hepático de acuerdo con el grupo sanguíneo, la categoría en lista (Emergencia o MELD/PELD), la edad y el lugar de procedencia; estableciéndose así un orden de distribución.8 El hígado es ofrecido al primer candidato en la lista de distribución y en el caso de ser rechazado por el centro de trasplante, se prosigue su oferta para los demás candidatos sucesivamente. El lugar que ocupaba en esta lista de distribución el receptor en que finalmente el hígado fue implantado es llamado puesto de asignación. Restando una posición al puesto de asignación se obtiene el número de rechazos previos a su aceptación (ofertas rechazadas). En los casos de bipartición hepática, se consideró que cada injerto generado provenía de un donante independiente, ya que cada uno presentó un número de ofertas y puesto de asignación diferentes.

Se analizaron las características del donante (17 variables), del receptor (4 variables) y del trasplante (dos variables). No se incluyeron las variables consumo de alcohol, antecedentes de diabetes mellitus y hallazgos en la ecografía abdominal debido a la falta de registro de dichos datos en más del 50% de los candidatos. Lo mismo ocurrió con la información acerca del estado hemodinámico del donante, la cual sólo se describió en el 8% (48/582), figurando en el registro como comentario opcional dentro de la información general del donante. Se definió obesidad abdominal cuando el perímetro umbilical era 102 cm en el hombre o 88 cm en la mujer.9 Se consideró pediátrico al donante o receptor menor de 18 años.8 Se dicotomizó la variable MELD/PELD al trasplante, según su valor, en < 20 y ≥20, ya que en estos últimos la inscripción en lista de espera hepática se realiza por la vía rápida y podría considerarse una urgencia.8 Se definió falla primaria del injerto a la disfunción del hígado implantado dentro de la semana posterior a su revascularización, sin causa discernible (vascular o inmunológica) y que resultó en muerte o re-trasplante.10

Análisis estadístico

Los datos se expresaron como media con desvío estándar, como mediana con intervalo intercuartil o como porcentajes según correspondiera. Para comparar variables cuantitativas en dos grupos se utilizaron los test de la t de Student o de Mann-Whitney; para comparar tres o más grupos se utilizaron los test ANOVA o de Kruskall Wallis, según la distribución de la variable. Para comparar proporciones se utilizó el test de Chi-cuadrado o el de Fisher. Las diferencias fueron consideradas estadísticamente significativas cuando la p< 0,05. Se construyeron modelos completos de regresión logística múltiple: 1) para identificar predictores del descarte de un donante para trasplante hepático, 2) para predecir la probabilidad de presentar ≥ 5 rechazos previo al implante hepático y 3) para predecir la ocurrencia de falla primaria del injerto o muerte al mes del trasplante. Cuando la relación entre una variable numérica y la variable dependiente no tenía linealidad, se dicotomizaron utilizando la mediana como punto de corte (ofertas rechazadas, perímetros, peso, talla, IMC, sodio sérico, creatinina y edad). El análisis se realizó utilizando el programa Intercooled Stata 6,0.

Resultados

Frecuencia de utilización de los hígados en los donantes cadavéricos reales

Durante el año 2010 fueron registrados en Argentina 582 donantes cadavéricos reales, de los cuales 289 (49,7%) fueron donantes no hepáticos y 293 (50,3%) donantes hepáticos. En 23 de los donantes hepáticos (7,8%), el hígado fue descartado luego de la ablación por tener patología macroscópica o microscópica que impedía su utilización. Finalmente se obtuvieron 289 injertos ya que en 19 de los 270 donantes hepáticos se realizó la técnica de bipartición hepática (Figura 1).

De los 289 trasplantes hepáticos, 53 (18%) fueron realizados en receptores pediátricos y la categoría en lista de espera al momento del trasplante fue en 51 (18%) Emergencia y en los restantes 238 (82%) categoría MELD/PELD. En 10 (3,5%) receptores los trasplantes hepáticos fueron combinados con otro órgano (8 con riñón y 2 con intestino).

Causas de la no aceptación del hígado

Los motivos por los cuales el hígado fue descartado antes de la ablación en los 289 donantes no hepáticos fueron: considerar al órgano no viable en 106 (37%), inestabilidad hemodinámica en 74 (26%), antecedentes patológicos del donante en 53 (18%), negativa a la donación del hígado en 16 (6%) y otras causas en los 40 (13%) donantes restantes.

Características de los donantes reales

Las características demográficas, antropométricas y de laboratorio de los 582 donantes cadavéricos reales según se haya ablacionado o no el hígado se detallan en la Tabla 1.

La edad media de los donantes no hepáticos fue 9 años mayor que la de los donantes hepáticos, siendo mayores de 60 años el 22% y 9% respectivamente. El peso, los tres perímetros y el índice de masa corporal (IMC) fueron estadísticamente mayores en los donantes no hepáticos.

Del total de donantes provenientes de la Ciudad de Buenos Aires, el 65% fueron donantes hepáticos, mientras que este porcentaje fue de solo el 48% en los donantes provenientes del resto del país. La causa de muerte por trauma fue significativamente mayor en el grupo de donantes hepáticos que en los donantes no hepáticos (37% vs. 27%). Los parámetros de laboratorio (ASAT, ALAT, sodio sérico y creatininemia) fueron significativamente más elevados en el grupo de donantes no hepáticos.

En la Tabla 2 se presentan los resultados del análisis multivariado que evaluó la relación entre las características del donante y la no aceptación del hígado para su ablación. Las variables asociadas significativamente fueron edad ≥46 años, perímetro umbilical ≥92 cm, procedencia del interior del país, ASAT ≥42 U/l y ALAT ≥29 U/l.

Hígados descartados luego de la ablación

En 23 (7,8%) donantes hepáticos el hígados ablacionado fue descartado antes del implante. El 78% de éstos provenían de donantes localizados en la Ciudad de Buenos Aires o Gran Buenos Aires. La edad media de estos donantes fue de 48 años (±19), el peso de 78 kg (±28), la talla de 159 cm (±28) y el IMC de 29 (±8). En 3 casos la causa de muerte fue traumatismo cráneo-encefálico. Respecto de los valores de laboratorio, la media del sodio sérico fue de 146 mEq/L (±10), del valor de ASAT fue de 50U/L (±12) y de ALAT de 41U/L (±14).

Análisis del número de ofertas rechazadas antes del implante

La mediana de ofertas rechazadas previo al implante de los 289 injertos hepáticos fue de 4 (rango intercuartil: 1-12). En 75 (26%) casos los órganos fueron implantados luego de 0 a 1 ofertas rechazadas, en 76 (26%) luego de 2 a 4, en 67 (23%) luego de 5 a 12, y en 71 (25%) luego de 13 o más ofertas rechazadas.

Las características de los donantes utilizados en los 289 trasplantes hepáticos según que el número de ofertas rechazadas antes del implante sea < 5 o ≥5 se detallan en la Tabla 3. La variable que mostró diferencias significativas entre ambos grupos fue el perímetro umbilical expresado en cm o como obesidad abdominal. Los donantes con ≥5 ofertas rechazadas tuvieron 6 cm más de media en el perímetro umbilical y la prevalencia de obesidad abdominal fue 16% mayor.

Las características del trasplante y del receptor en los 289 trasplantes hepáticos según el número de ofertas rechazadas antes del implante sea < 5 o ≥5 pueden verse en la Tabla 4. La categoría emergencia se asoció con un menor número de rechazos, al igual que el valor de MELD/PELD al trasplante ≥20 puntos.

El análisis multivariado de las variables del donante, del receptor y del trasplante y su relación con tener ≥5 ofertas rechazadas antes del implante se detallan en la Tabla 5. El grupo sanguíneo “0”, la categoría en lista MELD/PELD y el valor de MELD/PELD al trasplante < 20 puntos se asociaron significativamente con presentar ≥5 ofertas rechazadas.

Evolución postrasplante

Diez candidatos (3,4%) presentaron falla primaria del injerto, de los cuales 8 se encontraban inscriptos en categoría de emergencia, 6 eran receptores adultos, en 2 se trataban de órganos partidos y en 1 de ellos fue un trasplante combinado. Un solo receptor que desarrollo falla primaria del injerto falleció dentro del mes postrasplante, los 9 restantes se re listaron y estaban vivos al mes.

La mortalidad al mes postrasplante hepático fue del 5,2% (n=15). En la Tabla 6 se describe la relación entre falla primaria del injerto o muerte al mes postrasplante y el número de ofertas rechazadas previo al implante. La ocurrencia de falla primaria del injerto, muerte o ambas no tuvo relación con el número de ofertas rechazadas.

En la Tabla 7 pueden verse las características de los 24 receptores que presentaron falla primaria del injerto o muerte al mes postrasplante comparados con aquellos receptores sin estos eventos. Valores mayores de creatinina sérica del donante y estar listado en categoría Emergencia se asociaron con presentar falla primaria o muerte.

En el análisis multivariado (Tabla 8) la única variable que se asoció con la ocurrencia de falla primaria del injerto o muerte al mes post trasplante fue la inscripción del receptor en categoría Emergencia (OR=6,33; IC95%: 2,03-19,7; p=0,001).

Discusión

Durante el año 2010 en Argentina la mitad de los donantes cadavéricos reales fueron descartados como donantes hepáticos antes de la ablación. Esta frecuencia de utilización del hígado en los donantes reales es muy inferior a la observada recientemente en países avanzados; por ejemplo en EE.UU., España o Eurotransplant (consorcio que reúne a siete países europeos) este porcentaje fue del 84, 89, 79% respectivamente.11-13 Este hallazgo sorprende dado la creciente necesidad de órganos y la alta mortalidad en lista de espera en nuestro país, que en un trabajo reciente sobre datos nacionales durante el período comprendido entre el año 2005 y el 2008 fue del 20%.2

Debido a la escasez de órganos disponibles, la comunidad de trasplante está explorando los límites, aceptando con creciente frecuencia donantes considerados no ideales. Una mayor agresividad a la hora de ir a evaluar in situ a este tipo de donantes tiene como consecuencia un aumento en el número de los órganos descartados luego de la ablación, pese a lo cual el balance final es positivo en números de injertos hepáticos utilizados. En esta serie, el 8% de los donantes hepáticos fueron descartados luego de la ablación. Esta cifra es considerablemente inferior a la reportada por EE.UU. (19%), España (27%) o Eurotrasplant (18%).11-13 Teniendo en cuenta estos datos internacionales, podríamos estimar que conservando el mismo número de donantes reales actualmente disponibles, si incrementáramos el número de donantes hepáticos del 50% actual al 80%, aunque esto traiga aparejado un incremento de los órganos descartados luego de la ablación del 8% actual al 20%, la ganancia neta en un año sería de aproximadamente 100 injertos hepáticos.

A la hora de elegir un donante, la variable que está ligada con mayor fuerza a la calidad del injerto es sin lugar a duda la edad del mismo.14 Si bien en nuestro estudio la edad media fue significativamente mayor en los donantes no hepáticos (47 años) que en los hepáticos (38 años), los donantes descartados fueron una población con una edad media “más que aceptable”, si la comparamos con lo que ocurre en otros países. En España durante el año 2009, la edad media de los donantes hepáticos fue de 55 años y en EEUU el 35% de los donantes fue mayor de 50 años en el 2008.11,12

La esteatosis hepática es otro indicador de mala calidad del injerto y se asocia claramente con el riesgo de presentar pobre función inicial y falla primaria del injerto.15 Las variables antropométricas son ampliamente utilizadas como un indicador subrogante de esta condición. Si bien en nuestro estudio el peso, el IMC y los perímetros axilares, xifoideos y umbilicales fueron significativamente mayores en los donantes no hepáticos que en los hepáticos, estas diferencias no fueron clínicamente significativas; por ejemplo la discrepancia en la media del peso entre ambos grupos fue de sólo 3 kg y la diferencia en el IMC fue menor a 2. De las variables mencionadas, únicamente el perímetro umbilical analizado en forma continua se asoció en el análisis multivariado con el descarte del hígado para trasplante. Cuando esta misma variable es estudiada en forma categórica como obesidad abdominal (vinculada a un mayor riesgo de síndrome metabólico según el Consenso de ATPIII), la diferencia entre ambos grupos no fue significativa.9

Los donantes que provienen de la misma área geográfica que los centros de trasplantes implican menores costos de traslado y menos complicaciones logísticas para su ablación, lo que los convierten en donantes “más atractivos” a la hora de ser aceptados. En Argentina, de los 21 equipos de trasplante hepático activos durante el 2010, 15 se encontraban en la Ciudad de Buenos Aires o en el Gran Buenos Aires. La importancia de la geografía a la hora de elegir un donante hepático se pone en evidencia en nuestro trabajo al observar que del total de los donantes provenientes de la Ciudad de Buenos Aires, en el 65% el hígado fue ablacionado, mientras que en los donantes provenientes del interior del país, este porcentaje fue sólo del 48%. En el análisis multivariado la procedencia del donante del interior del país se asoció con un riesgo mayor del doble de ser rechazado como donante hepático. Otro dato a favor de la influencia de la geografía queda demostrado al observar que el 78% de los órganos descartados luego de la ablación provenían de la Ciudad de Buenos Aires y Gran Buenos Aires. Esto evidencia una mayor tendencia a considerar la ablación de donantes hepáticos no ideales cuando se encuentran dentro del radio del centro de trasplante, probablemente vinculados a las cuestiones económicas y logísticas mencionadas.16

Si bien valores elevados de ASAT y ALAT se han descripto asociados a la presencia de esteatosis hepática, sepsis e inestabilidad hemodinámica del donante, nunca existió consenso para el rechazo del hígado basado solamente en estas características.17 En los trabajos recientes, con un adecuado poder estadístico por tamaño y diseño, no se encontró relación entre la hipertransaminasemia del donante y la función del injerto hepático.14,18

Sin embargo, en nuestra serie, tanto en el análisis univariado como el multivariado los valores más elevados de transaminasas fueron predictores de la no utilización del hígado para trasplante. Probablemente el uso de estos marcadores bioquímicos a la hora de elegir un donante hepático se deba más a una tradición respaldada por escasa información que a la evidencia actualmente disponible.

Como ya mencionamos, existen dos destinos posibles ante la oferta del hígado a un determinado donante: puede ser rechazado o aceptado para su ablación e implante. En este último caso, dependiendo de la calidad percibida del donante y de otros factores, será aceptado en la primera oferta o bien luego de un número variable de ofertas rechazadas. El mayor número de ofertas rechazadas debería asociarse a donantes con características desfavorables y riesgo elevado de falla primaria del injerto. Cuando esta correlación no existe, el manejo de las ofertas se vuelve ineficiente y se altera el orden de distribución. De esta manera, se rechaza un órgano para un candidato en una posición elevada en lista de espera, quien requiere de un trasplante en forma urgente y tiene máximo beneficio con éste, en tanto que se lo acepta para otro candidato en una posición inferior, que puede esperar y muestra un beneficio menor. Esta conducta incrementa la mortalidad en lista y reduce la ganancia en años de vida de la población global en lista de espera.19-21

En nuestro estudio la mediana de ofertas rechazadas fue de cuatro, y un tercio de los hígados fueron implantados luego de 10 o más ofertas. Estas cifras impresionan ser elevadas si tomamos en cuenta la creciente necesidad de donantes en nuestro país. Resulta más extraño aún que las características de los donantes con cinco o más ofertas rechazadas fueran similares a la de los donantes con menos rechazos y en el análisis multivariado sólo las variables que reflejan la gravedad del receptor y no la calidad del injerto se asociaron con un mayor número de rechazos.

En la actualidad, el objetivo primordial de la comunidad de trasplante es aprovechar al máximo cada uno de los órganos disponibles, aumentando en consecuencia la utilización de donantes con criterios extendidos. Esto conlleva un aumento esperable en las tasas de falla primaria del injerto. La incidencia de falla primaria del injerto reportada en las series más numerosas oscilan entre 5,8 y el 9%.18,22,23 En nuestro trabajo, la ocurrencia de este evento fue baja (3,4%), así como también la mortalidad al mes postrasplante (5,2%), lo que probablemente se deba a la selección predominante de donantes ideales. Si bien numerosos estudios demuestran que tanto las características del donante (mayor edad, raza afroamericana, menor estatura, causa de muerte diferente de trauma, donante con corazón no batiente y órgano split) como del receptor (inscripción en lista en Emergencia, mayor bilirrubinemia o creatininemia y requerimiento de soporte vital) se asocian a la ocurrencia de falla primaria del injerto y mortalidad precoz postrasplante, en nuestra serie sólo la gravedad del receptor (expresada como inscripción en categoría Emergencia) se asoció en el análisis multivariado con la ocurrencia de estos eventos, lo cual posiblemente se deba a la buena calidad de los injertos involucrados.14,18,21

Dentro de las limitaciones de este trabajo se encuentra la falta de datos respecto al estado hemodinámico (uso de inotrópicos, presión arterial media) de los donantes reales. En un 26% de los casos se consignó como la causa de rechazo para la ablación a la inestabilidad hemodinámica; sin embargo sólo en el 8% de los donantes se detallaban datos respecto al uso de inotrópicos al momento de la donación. Esta información no posee en la base de datos del SINTRA una entrada independiente, encontrándose a modo de comentario si el profesional encargado del mantenimiento del donante desea hacerlo, lo cual imposibilita determinar el impacto de la inestabilidad hemodinámica tanto en la selección del donante como en la sobrevida del injerto y el receptor postrasplante. Una situación similar ocurrió con la información referente a los hallazgos ecográficos y a los antecedentes personales del donante. En nuestro estudio, sólo en el 44% de los donantes se registró información sobre la ecografía abdominal, en 6% antecedentes de diabetes mellitus y en el 11% información sobre el consumo de etanol (sin especificar su magnitud).
En conclusión, en Argentina durante el año 2010, la mitad de los donantes cadavéricos reales no fueron aceptados para trasplante hepático. Las características de los donantes rechazados sugieren que en una proporción no despreciable se debería al menos haber realizado la ablación. En los órganos finalmente implantados el número de ofertas rechazadas fue elevada y se asociaron con las variables que reflejan la gravedad del receptor y no la calidad del injerto. La incidencia de falla primaria del injerto y muerte precoz postrasplante fue baja y sólo se asoció a la inscripción en lista en Emergencia del receptor, hecho que probablemente refleje la selección de donantes ideales.

La importancia de los hallazgos de este trabajo radica en reconocer que en Argentina existe una conducta muy selectiva a la hora de aceptar un donante hepático, basándose en variables que no han demostrado influir en los resultados postrasplante. En el futuro, se debería optimizar la selección de los donantes, utilizando para ello criterios objetivos y que estén claramente asociados con la evolución del injerto y del receptor post-trasplante.

Agradecimientos: A los donantes de órganos y sus familias, sin los cuales nada en trasplante es posible

“Cada uno da lo que recibe

y luego recibe lo que da,

nada es más simple,

no hay otra norma:

nada se pierde,

todo se transforma.”

Jorge Drexler (Todo se transforma).

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