FacebookTwitter

 

Artículo de Revisión

Algoritmo de manejo lipídico en el paciente con síndrome coronario agudo

Juan I Damonte, Mateo Anquiz, Juan M Domínguez, Luciano N Fallabrino, Walter Masson Juárez, Pablo Corral, Juan J Badimon

Revista del Consejo Argentino de Residentes de Cardiología 2018;(147):0325-327  


Este artículo no contiene resumen

Este artículo no contiene abstract




Los autores declaran no poseer conflictos de intereses. El Dr. Pablo Corral es speaker de Amgen, Aegerion, Baliarda, Genzyme, Gador, MSD, Boehringer Ingelheim, Raffo, Sanofi. El Dr. Walter Masson es speaker de Sanofi, Pfizer, Richmond, Raffo. Los otros autores no declaran tener conflictos de intereses. Sanofi no financió el estudio ni a los autores. Sanofi solamente colaboró con la coordinación científica y bibliográfica entre los autores

Fuente de información Consejo Argentino de Residentes de Cardiología. Para solicitudes de reimpresión a Revista del CONAREC hacer click aquí.

Recibido 2018-12-01 | Aceptado 2018-12-10 | Publicado 2018-12-31

Figura 1. Algoritmo del manejo lipídico en el paciente con síndrome coronario agudo. SCA: síndro...

A partir del abordaje del grupo de pacientes con muy alto riesgo cardiovascular, se plantea la necesidad práctica de desarrollar un algoritmo terapéutico específico para el tratamiento de las dislipemias en quienes, dentro de este grupo, han sufrido un evento coronario agudo de reciente aparición.
La medicina basada en la evidencia –sustentada en datos de los principales ensayos clínicos aleatorizados con estatinas– demostraron que la disminución del colesterol elevado reduce la mortalidad cardiovascular, la incidencia de infarto agudo de miocardio (IAM), los accidentes cerebrovasculares (ACV) y la necesidad de revascularización miocárdica.
En una primera etapa, el estudio 4S1 –orientado a pacientes con enfermedad coronaria– reveló una reducción de riesgo absoluto de 3,3% en mortalidad de cualquier causa (11,5 vs. 8,2%; p=0,0003; NNT=30) en aquellos tratados con simvastatina con respecto a los que recibieron placebo. Posteriormente, el estudio CARE2 demostró una reducción significativa del 24% en el punto final primario (muerte coronaria o IAM) en la rama tratada con pravastatina respecto al grupo que recibió placebo en pacientes con infarto de miocardio previo.
En una segunda etapa, los estudios aleatorizados analizaron los beneficios del uso de las estatinas en dosis más altas. El estudio MIRACL3 fue el primero y único en demostrar el beneficio de las estatinas en el síndrome coronario agudo (SCA); en él se aleatorizaron pacientes cursando internación por SCA con estatinas en altas dosis (atorvastatina 80 mg) vs. placebo. Demostró que el grupo que recibió estatina redujo el punto final combinado de mortalidad de cualquier causa, infarto no fatal, paro cardiorrespiratorio y hospitalización por SCA.
Finalmente, se evaluó la importancia del uso de estatinas de alta intensidad. El punto final primario del estudio PROVE-IT4 (compuesto por muerte, IAM, angina inestable, ACV o revascularización) incluyó pacientes con SCA y demostró una reducción del riesgo en un 16% en los pacientes bajo una estrategia “intensiva” (atorvastatina 80 mg) en relación al grupo cuya terapéutica se basó en una dosis “estándar” (pravastatina 40 mg). Correlativamente, el estudio TNT5 reveló, en pacientes con enfermedad coronaria crónica, el beneficio de atorvastatina 80 mg frente atorvastatina 10 mg (8,7 vs. 10,9%; RRR=22%; p<0,001).
Como primera conclusión afirmamos que resulta fundamental realizar un perfil lipídico dentro de las primeras 24 horas de internación a aquellos pacientes con SCA y comenzar un tratamiento con estatinas potentes en altas dosis durante la internación: atorvastatina 40/80 mg/día o rosuvastatina 20/40 mg/día (Figura 1). Estas recomendaciones han de estar siempre acompañadas de un estilo de vida saludable, incluyendo plan dietario y ejercicio físico.
Posteriormente, entre las 6 y 8 semanas luego del alta hospitalaria, se sugiere la realización de un nuevo control lipídico para evaluar los objetivos recomendados por las guías: lograr un colesterol de lipoproteína de baja densidad (C-LDL) menor de 70 mg/dl (o no colesterol de lipoproteína de alta densidad [C-HDL] menor de 100 mg/dl) o una reducción del 50% del C-LDL en pacientes con C-LDL basal entre 70 y 130 mg/dl6-8. En este punto podrían presentarse dos posibles escenarios: que el paciente cumpla los objetivos planteados o que no alcancen dichos objetivos.
En el primer caso, y dado que las metas terapéuticas estarían alcanzadas, se indicará el mantenimiento del tratamiento recibido hasta el momento (es decir, el uso de estatinas en altas dosis o la dosis máxima tolerada). Es fundamental mantener la máxima dosis de estatina tolerada, sin modificarla posteriormente.
En aquellos casos en los cuales los pacientes demuestran adherencia completa al tratamiento, se encuentran con la máxima dosis de estatinas tolerada y a pesar de esto no alcanzan las metas terapéuticas, se podría añadir una segunda droga hipolipemiante. En este sentido, el estudio IMPROVE-IT9 demostró los beneficios del uso concomitante de estatinas y ezetimibe, evidenciando una reducción adicional de un 15 a 21% en los niveles de C-LDL.
En los controles posteriores, se recomienda realizar un nuevo perfil lipídico con el tratamiento combinado de estatinas a dosis máxima toleradas y ezetimibe. La meta u objetivo terapéutico de C-LDL en estos pacientes es <70 mg="" dl="" br="">Sin embargo, a la fecha, para indicar un inhibidor de la proproteína convertasa subtilisina kexina tipo 9 (iPCSK9) en nuestro país, se recomienda evaluar un nivel de C-LDL “umbral”, es decir un valor lipídico ante el cual se indicarían estos nuevos fármacos teniendo en cuenta el costo/beneficio10. Consecuentemente, podríamos encontrarnos ante dos escenarios clínicos: quienes tengan un C-LDL menor o mayor a 100 mg/dl. En el segundo caso, se sugiere adicionar una tercera línea terapéutica, un iPCSK9.
Al momento actual, la evidencia ha demostrado que esta nueva clase de agentes hipolipemiantes son seguros y altamente eficaces. Particularmente, alirocumab es el único anticuerpo monoclonal aprobado por ANMAT y que ha sido evaluado en pacientes con SCA reciente al momento de la publicación del presente algoritmo. Se ha comprobado su eficacia para lograr reducciones del C-LDL de entre 50 a 70% por sobre las estatinas más ezetimibe11. Asimismo, el estudio ODYSSEY OUTCOMES12 ha evidenciado que la mencionada droga produjo una reducción de eventos coronarios, ACV isquémico y se ha asociado con la disminución de la mortalidad por todas las causas13.
Actualmente se incorporó una nueva categoría de riesgo en pacientes con enfermedad coronaria, llamada pacientes de Riesgo Extremo8. Esta incluye pacientes con enfermedad aterosclerótica vascular progresiva (incluyendo angina inestable) a pesar de haber logrado el objetivo de C-LDL menor a 70 mg/dl, enfermedad coronaria establecida y diabetes, enfermedad renal crónica estadio III o IV e hipercolesterolemia familiar heterocigota, y aquellos con historia de enfermedad aterosclerótica vascular precoz (hombres menores de 55 años y mujeres menores de 65 años). En esta categoría de pacientes sería razonable buscar un valor más bajo de C-LDL (< 55 mg/dl).

  1. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet 1994;344(8934):1383-9.

  2. Sacks FM, Pfeffer MA, Moye LA, Rouleau JL, Rutherford JD, Cole TG et al. The effect of pravastatin on coronary events after myocardial infarction in patients with average cholesterol levels. Cholesterol and Recurrent Events Trial investigators. N Engl J Med 1996;335(14):1001-9.

  3. Schwartz GG, Olsson AG, Ezekowitz MD, Ganz P, Oliver MF, Waters D, et al. Effects of atorvastatin on early recurrent ischemic events in acute coronary syndromes: the MIRACL study: a randomized controlled trial. JAMA 2001; 285(13):1711-8.

  4. Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH, Rader DJ, Rouleau JL, Belder R, et al. Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes. N Engl J Med 2004;350(15):1495-504.

  5. LaRosa JC, Grundy SM, Waters DD, Shear C, Barter P, Fruchart JC, et al. Intensive lipid lowering with atorvastatin in patients with stable coronary disease. N Engl J Med 2005;352(14):1425-35.

  6. Catapano AL, Graham I, De Backer G, Wiklund O, Chapman MJ, Drexel H, et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. Eur Heart J 2016;37(39):2999-3058.

  7. Anderson TJ, Grégoire J, Pearson GJ, Barry AR, Couture P, Dawes M, et al. 2016 Canadian Cardiovascular Society Guidelines for the Management of Dyslipidemia for the Prevention of Cardiovascular Disease in the Adult. Can J Cardiol 2016;32(11):1263-82.

  8. Jellinger PS, Handelsman Y, Rosenblit PD, Bloomgarden ZT, Fonseca VA, Garber AJ, et al. American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology guidelines for management of dyslipidemia and prevention of cardiovascular disease. Endocr Pract 2017;23(2):1-87.

  9. Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, McCagg A, White JA, Theroux P, et al. Ezetimibe added to statin therapy after acute coronary syndromes. N Engl J Med 2015;372(25):2387-97.

  10. Giunta GA, Boskis M, Corral P, Di Cío A, Giorgi M, Iglesias R, et al. Recomendaciones para el uso de inhibidores de PCSK9. Documento de posición de la Sociedad Argentina de Cardiología. Rev Argent Cardiol 2017;85(6):1-13.

  11. Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, Honarpour N, Wiviott SD, Murphy SA, et al. Evolocumab and Clinical Outcomes in Patients with Cardiovascular Disease. N Engl J Med 2017;376(18):1713-22.

  12. Schwartz GG, Steg PG, Szarek M, Bhatt DL, Bittner VA, Diaz R, et al. Alirocumab and Cardiovascular Outcomes after Acute Coronary Syndrome. N Engl J Med 2018;379(22):2097-107.

  13. Schwartz GG, Bessac L, Berdan LG, Bhatt DL, Bittner V, Diaz R, et al. Effect of alirocumab, a monoclonal antibody to PCSK9, on long-term cardiovascular outcomes following acute coronary syndromes: rationale and design of the ODYSSEY outcomes trial. Am Heart J 2014;168(5):682-9.

Autores

Juan I Damonte
Médico Residente de Cardiología, Servicio de Cardiología, Hospital Italiano de Buenos Aires..
Mateo Anquiz
Médico Residente de Cardiología, Servicio de Cardiología, Instituto Cardiovascular Denton A. Cooley..
Juan M Domínguez
Médico Residente de Cardiología, Servicio de Cardiología, Instituto Cardiovascular de Rosario..
Luciano N Fallabrino
Instructor de Residentes del Servicio de Cardiología del Sanatorio Trinidad Mitre. Vocal Titular del Consejo de Ateroesclerosis y Trombosis de la Sociedad Argentina de Cardiología. Presidente del CONAREC 2015..
Walter Masson Juárez
Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Cardiología. Hospital Italiano de Buenos Aires..
Pablo Corral
Cátedra de Farmacología, Departamento de Investigación, Universidad FASTA. Mar Del Plata..
Juan J Badimon
Profesor de Medicina. Director de la Unidad de Investigación en Aterotrombosis de Icah School of Medicine at Mount Sinai, New York. Comité Revisor de la Revista CONAREC..

Autor correspondencia

Juan I Damonte
Médico Residente de Cardiología, Servicio de Cardiología, Hospital Italiano de Buenos Aires..

Correo electrónico: Juan.damonte@hospitalitaliano.org.ar

Para descargar el PDF del artículo
Algoritmo de manejo lipídico en el paciente con síndrome coronario agudo

Haga click aquí


Para descargar el PDF de la revista completa
Revista del CONAREC, Volumen Año 2018 Num 147

Haga click aquí

 

Esta revista es una publicación de

Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

Ir al sitio de la Sociedad

Este articulo pertenece a la revista

Revista del CONAREC

Ir al sitio de la revista

Titulo
Algoritmo de manejo lipídico en el paciente con síndrome coronario agudo

Autores
Juan I Damonte, Mateo Anquiz, Juan M Domínguez, Luciano N Fallabrino, Walter Masson Juárez, Pablo Corral, Juan J Badimon

Publicación
Revista del CONAREC

Editor
Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

Fecha de publicación
2018-12-31

Registro de propiedad intelectual
© Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

Reciba la revista gratis en su correo


Suscribase gratis a nuestra revista y recibala en su correo antes de su publicacion impresa.


Asociaciones que publican con nosotros:

Meducatium repositorio de informacion cientifica
Piedras 1333 2° C (C1240ABC) Ciudad Autónoma de Buenos Aires | Argentina | Argentina | tel./fax (5411) 4362-1600 | e-mail info@meducatium.com.ar | www.meducatium.com.ar

© Publicaciones Latinoamericanas S.R.L.

La plataforma Meducatium es un proyecto editorial de Publicaciones Latinoamericanas S.R.L.
Piedras 1333 2° C (C1240ABC) Ciudad Autónoma de Buenos Aires | Argentina | tel./fax (5411) 4362-1600 | e-mail info@publat.com.ar | www.publat.com.ar

Meducatium versión repositorio 1.0.1.0.9 beta