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Caminos críticos

Proceso de selección de máscaras para el tratamiento con CPAP

Magalí Blanco, Silvana Schonfeld, Eduardo Borsini

Revista Fronteras en Medicina 2019;(01):0029-0035 


La presión positiva continua en las vías aéreas es el tratamiento estándar más eficaz para el síndrome de apneas e hipopneas obstructiva del sueño. Con frecuencia los abandonos de la terapia son debidos a incomodidad generados por efectos secundarios relacionados con las máscaras. La aceptación del tratamiento con presión positiva depende en gran medida de la selección de la interfase adecuada y para ello se requiere de que el paciente pueda probar diferentes modelos y tamaños de máscaras y que las interfases cumplan con requisitos mínimos para proporcionar confort sin desmedro de eficacia terapéutica.
La evidencia actual sugiere que la máscara nasal es mejor tolerada, requiere menor presión para eliminar la obstrucción y se asocia con una mejor calidad de sueño y mejor cumplimiento. Por lo tanto, máscaras nasales o almohadillas deben ser la primera opción. Máscaras oronasales pueden ser apropiadas en el caso que no se tolere la máscara nasal o la fuga bucal documentada persista.
Los especialistas en medicina respiratoria somos parte del proceso de selección de máscaras y responsables de exigir calidad durante el otorgamiento de la máscara adecuada.


Palabras clave: síndrome de apneas del sueño, adherencia y cumplimiento al tratamiento, presión positiva en las vías aéreas,

Continuous positive airway pressure is the most effective standard treatment for obstructive sleep apnea and hypopnea syndrome. Often poor compliance to therapy and abandonment are due to discomfort generated by side effects related to the masks. The acceptance of positive airway pressure therapy depends to a large extent on the selection of the appropriate interface and for this it is required that the patient can try different models and sizes of masks and that the interfaces meet minimum requirements to provide comfort without detriment to therapeutic efficacy.
Current evidence suggests that the nasal mask is better tolerated, requires less pressure to eliminate the obstruction and is associated with better sleep quality and better compliance. Therefore, nasal masks or pads should be the first option. Oronasal masks may be appropriate in case the nasal mask is not tolerated or the documented oral leak persists.
Respiratory medicine specialists are part of masks selection process and responsible for demanding treatment quality related to appropriate interfaces.


Keywords: sleep apnea syndrome, treatment adherence and compliance. continuous positive airway pressure,


Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Hospital Británico de Buenos Aires. Para solicitudes de reimpresión a Revista Fronteras en Medicina hacer click aquí.

Recibido 2018-11-30 | Aceptado 2018-12-20 | Publicado 2019-03-29

Figura 1. Almohadillas nasales.

Figura 2. Partes principales de una máscara.

Figura 3. Tubuladura corrugada de 22 mm de diámetro y 1.8 m de largo, con extremos de goma..

Figura 4. Tipos de interfases.

Tabla 1. Diferencias más importantes en relación al tipo de máscara.

Tabla 2. Procedimiento básico de selección de máscaras para el tratamiento del SAHOS.

Figura 5. A) Modelo clásico del resistor de Starling para la vía aérea superior. B) Modelo modifi...

Figura 6. Algoritmo de selección de máscaras.

Introducción

La terapia con presión positiva en las vías aéreas (CPAP) es el tratamiento estándar más eficaz para el síndrome de apneas e hipopneas obstructivas del sueño (SAHOS). Esta modalidad de tratamiento es generada mediante flujo continuo de aire que logra una presión positiva en las vías aéreas y puede ser administrada a través de la nariz, la boca o ambos, lo que evita el colapso y resuelve la obstrucción1.

La tasa de adherencia a la CPAP en el largo plazo varía entre el 40-80% al año, con un 10-20% de pacientes que rechazan este tratamiento después de la primeras noches de uso. Frecuentemente los abandonos de la CPAP son debido a incomodidad y efectos secundarios relacionados con las máscaras2-4.

Aproximadamente la mitad de los pacientes experimentan efectos adversos relacionado con la máscara y se describen frecuentemente; fugas, dolor en los puntos de apoyo y ulceración del puente de la nariz, congestión nasal y la sequedad de la nariz o de la boca5-7. De esta manera, el tipo de interfase entre el paciente y el equipo influye en la aceptación de la terapia y en la adherencia.

Numerosos estudios han demostrado diferencias en la eficacia del tratamiento y corrección incompleta del trastorno con índice apneas/hipopneas (IAH) residual más elevado y niveles más altos de presión cuando se utiliza una máscara oronasal si se compara con una máscara nasal en el mismo paciente8-12.

Aunque una máscara nasal se considera la primera opción en el tratamiento de los disturbios respiratorios del sueño, se ha demostrado que las almohadillas nasales (olivas que se apoyan directamente en las narinas) podrían ser igualmente eficaces6-7,13 (Figura 1).

Un punto de vista que merece un comentario adicional es el hecho de que nuevos modelos de máscaras se desarrollan constantemente en el mercado (en ocasiones versiones modificadas de modelos previos) y se ofrecen como opciones terapéuticas con validaciones preliminares o incluso inexistentes.

La aceptación de la terapia depende en gran medida en la selección de la interfase adecuada y para ello se requiere de experiencia del personal, de que el paciente pueda probar diferentes modelos y tamaños de máscaras, y de que las interfases cumplan con requisitos mínimos necesarios para proporcionar al paciente confort y lograr tolerancia al tratamiento sin desmedro de la eficacia terapéutica1 .

Principales componentes

de las máscaras

Las máscaras están compuestas de polímeros plásticos como el policarbonato (idealmente deben ser transparentes y de material resistente y durable), sobre el cual hay puntos de fijación para los arneses para fijarla en posición adecuada y un adaptador giratorio para la conexión al tubo que lo conecta al generador de presión y permite el desplazamiento del paciente cuando duerme. Asimismo, deben tener un puerto espiratorio que permite la fuga necesaria y controlada para evitar la re-inhalación del aire espirado (Figura 2).

El flujo de aire que se libera por los puertos exhalatorios están calculados y calibrados por el fabricante, por lo que la cantidad de litros por minuto depende del diseño de cada máscara y la presión a la que se realiza la terapia, esto permite tener la cuantificación de la fuga intencional14. Máscaras que no posean puertos exhalatorios (habitualmente identificadas por un codo de color azul) no deben usarse con circuitos de una rama y no es recomendable utilizar máscaras sin puerto exhalatorio en circuitos de una rama (CPAP de uso domiciliario) ni realizar adaptaciones tales como puertos exhalatorios accesorios o tubos con orificios que ofician como fuga intencional, ya que se desconoce su eficiencia y pueden generar reinhalación o caída de la presión del circuito, lo que puede generar síntomas, intolerancias o pérdida de eficacia del tratamiento.

Entre la estructura de la máscara y la piel existe una superficie de material blando; polipropileno, silicona, hidrogel, combinaciones de silicona-gel, etc., lo suficientemente flexible para conseguir una buena adaptación a la superficie del rostro del paciente logrando un sellado que impide la fuga de aire sin originar puntos de elevada presión que pudieran ocasionar lesión por decúbito. Esta superficie de apoyo puede ser de una sola capa o con dos capas y se expanden con la misma presión de la CPAP, y así mejoran el ajuste sin precisar más presión del arnés1,14.

El arnés puede ser de tela elastizada, de lycra® o neopreno para adaptar el contorno de la cabeza, y en los extremos de las tiras poseen sistemas velcro® para permitir la regulación del ajuste. Dependiendo del diseño de las máscaras, la sujeción del arnés se realiza mediante el uso de ganchos o clips o simplemente pasando los extremos del arnés sobre los puntos de sujeción. Para mejorar la durabilidad de la máscara conviene que se utilicen los clips ya que el desprendimiento diario del velcro® para su ajuste genera desgaste del material (Figura 2).

Algunos modelos de máscaras disponen de puertos de conexión para realizar mediciones (estudios de sueño) y no son aptas para la conexión al oxígeno suplementario.

Esta máscara se conecta al generador de presión de CPAP mediante una tubuladura de 1.8 a 2 metros flexible, que debe tener un diseño no colapsable (corrugado), ligera, con los extremos de goma y con mínima resistencia (tubos disponibles en versiones de 22 mm o de 15 mm de diámetro (Figura 3).

Una máscara de buena calidad debe ofrecer una durabilidad no menor a 8-12 meses si se manipula adecuadamente y se higieniza con regularidad. En artículos previos se ha mencionado que la organización destinada a evitar abandonos de la CPAP también debe involucrar y comprometer a los financiadores, ya que en nuestro país la cobertura del costo de la terapia con CPAP suele ser burocrática, parcial, deficiente y con frecuencia inexistente15-16. Además, con frecuencia se interpreta erróneamente que la máscara es un “accesorio” o un “descartable”, y en nuestro medio no existe una política uniforme a través de los múltiples actores del sistema de salud acerca de la calidad mínima de las máscaras para el tratamiento del SAHOS y su provisión, cobertura o reposición.

Tipos de máscaras (Figura 4).

Almohadilla nasal. Solo se apoyan sobre la superficie del borde de las narinas o presentan olivas que ingresan a las fosas nasales. Presentan poca superficie de contacto con la piel y en general tienen fijaciones de dos puntos (Figuras 1 y 2).

Máscara nasal. Son las que mayormente se utilizan para el tratamiento del SAHOS y cubren solamente la superficie nasal con sistemas de agarre variables (dos, tres o cuatro puntos de sujeción) y pueden tener apoyo en la frente, siendo regulable en algunos modelos (Figura 2).

Máscara oronasal. Son máscaras que cubren tanto la superficie nasal como bucal. En estas el apoyo es de mayor superficie, existiendo gran variación de los diseños según los fabricantes. También pueden tener apoyo en la frente o extensiones nasales a modo de almohadillas. Es necesario que estos modelos incluyan un puerto con válvula de seguridad (sistema de válvula anti-sofocación) (Figura 2).

Máscara facial total. Son las menos utilizadas para la terapia con CPAP y cubren toda la superficie de la cara con apoyo en el contorno del rostro. En algunos modelos existen codos de conexión al sistema de ventilación que son intercambiables (con fuga intencional o sin ella o incluso con puertos de acceso al paciente para la realización de procedimientos) (Figura 2).

La Tabla 1 expone las principales diferencias entre los distintos modelos de máscaras comercialmente disponibles.

Aproximación fisiopatológica

a la vía aérea superior y su papel

en la elección de las máscaras

La respiración normal sucede a través de la nariz, presentando tres funciones importantes para la respiración: filtración, humidificación y calentamiento del aire17. Durante la vigilia respiramos normalmente por la nariz y es fundamental mantener la respiración nasal durante el sueño. Para entender el concepto de tratar el SAHOS a través de la vía natural (máscara nasal) es necesario comprender el modelo de resistencia propuesto por Starling18 en el que un tubo colapsable sometido a fuerzas internas y externas atraviesa una caja semirrígida (Figura 5 A). En los humanos, este tubo rígido está representado por la nariz y la tráquea que tienen soporte cartilaginoso, mientras que el segmento colapsable es la faringe. Siempre que la presión interna del segmento vulnerable sea mayor que la presión tisular circundante compuesta de faringe; músculos y tejido adiposo, no colapsará. A la presión de colapso de la faringe se denomina presión crítica de cierre.

El concepto fundamental de tratamiento del SAHOS con CPAP por vía nasal es aumentar la presión dentro de la faringe por encima de la presión crítica de cierre y por lo tanto mantener la vía aérea abierta. Sin embargo, la correlación entre el grado de obstrucción nasal y la severidad de los disturbios respiratorios vinculados al sueño no es lineal. La presencia de la obstrucción nasal debido a factores anatómicos, enfermedades inflamatorias o incompetencia de la válvula nasal, pueden conducir a respirar por la boca durante el día o abrir la boca por la noche debido al aumento de la resistencia nasal1,17-18. La presión positiva a través de la boca puede modificar la relación de presiones e incluso inducir al colapso (Figura 5 B). Andrade et al. realizaron una revisión sobre el impacto del tipo de máscara en relación la efectividad y adherencia al tratamiento con CPAP, resultando ser las máscaras nasales quienes requerían menor presión efectiva y con menores eventos respiratorios residuales18.

La apertura de la boca conduce a una disminución de la distancia entre el hueso hioides y la mandíbula, lo que conduce a acortamiento de las fibras musculares del geniogloso y los pone en una posición desfavorable en la curva de longitud y tensión, disminuyendo el tono muscular del dilatador de la vía aérea superior1. La referencia habitual de boca abierta durante la noche o sequedad matinal de las fauces, relatada por la mayoría de los pacientes con SAHOS, no debe confundirse con la respiración bucal durante el día debido a la obstrucción nasal. La máscara de elección para pacientes con SAHOS con respiración bucal durante la noche no es necesariamente la máscara oronasal. De hecho, la máscara nasal puede ser óptima en estos pacientes, ya que se ha demostrado que al disminuir la obstrucción faríngea, favorece al cierre de la boca en el sueño1,17-18. Por ende, debe favorecerse siempre que sea posible el uso de máscaras nasales o almohadillas18-20.

La permeabilidad de la nariz y de la nasofaringe sebe asegurarse antes de la indicación del tratamiento con CPAP y reevaluarse ante fracasos de la terapia. En casos de intolerancia por aumento de resistencia en este nivel es necesario contar con el apoyo de procedimientos instrumentales (imágenes, endoscopía, medición de la resistencia nasal) a fin de planificar los tratamientos adecuados (cirugía, uso de esteroides nasales etc.) que permitan la resolución de la dificultad y que faciliten el tratamiento.

Datos de la literatura parecen indicar que las máscaras oronasales requieren mayor presión efectiva de titulación que modelos más pequeños. Sin embargo, esta diferencia no parece observarse entre máscaras nasales y almohadillas12-20.

Una reciente revisión de la literatura halló 2 trabajos de adecuado diseño que compararon los tres tipos de máscaras respecto de la eficacia del tratamiento con CPAP18. Ebben et al.20 evaluaron 55 pacientes con SAHOS asignados al azar a la titulación de CPAP con una máscara oronasal, nasal o almohadillas nasales. Las dos últimas fueron similares en términos de niveles de CPAP siendo consistentemente menor que las oronasales y no halló diferencias en términos de IAH residual. La adherencia al tratamiento con CPAP fue mayor con el uso de almohadillas nasales que con el uso de máscaras nasales en un estudio12, pero más bajo en otro estudio que comparó satisfacción, eficacia y cumplimiento de las tres variantes21.

Procedimiento para selección

de la máscara

Los pacientes que utilizarán CPAP no siempre están adaptados a esta terapia cuando se realiza la selección de máscaras. Por ello, es importante que reciban adecuada información teórica que permita hacerlos participar del proceso disminuyendo el miedo, la ansiedad y la claustrofobia. Existen diversas estrategias para este fin16; consultorios de adaptación22, entrevistas personalizadas, actividades grupales23, material audiovisual o impreso etc. El Hospital Británico desarrolla un programa grupal gratuito desde hace 7 años para pacientes y familiares, donde la interacción entre el equipo médico (kinesiólogos, enfermeros, médicos y personal paramédico) permite asesorar y entrenar a los pacientes y sus convivientes en el uso y mantenimiento del tratamiento con CPAP en su domicilio23.

La máscara es crucial para promover el cumplimiento. Meslier y col. en estudio de más de 3000 pacientes con CPAP, hallaron que la mitad de los encuestados calificaron su máscara como “buena” o “muy buena” 24. Sin embargo, es evidente que a menudo los pacientes no están satisfechos con su máscara25. En este sentido existen datos acerca de que una buena experiencia inicial en la implementación del tratamiento en la primera semana, resulta determinante en el cumplimiento a largo plazo24-27.

Nuestro hospital ofrece un consultorio específico de adaptación de pacientes a CPAP dos veces por semana, centrada en la educación, entrenamiento, control del material y descarga de datos de la memoria interna de los equipos de CPAP que permiten vigilar el cumplimiento objetivo (horas de uso) y las fugas o eventos no resueltos.

La entrevista de demostración con medición de máscaras debe incluir numerosos modelos y diversos tamaños de interfases y habitualmente consume tiempo requiriendo de personal entrenado. No es posible iniciar una terapia de CPAP de calidad sin previamente seleccionar cuidadosamente la máscara que el paciente usará toda la noche el resto de las noches. La integración de una fase educativa y la demostración práctica de interfases pueden ser eficaces mediante individualización del tipo de máscara en pacientes no adaptados. Además, permitirle al paciente participar activamente en la elección del tipo de máscara puede influir positivamente en la adherencia al tratamiento. Por otro lado, el manejo clínico por parte de personal entrenado y la influencia del uso de estrategias cognitivo-conductuales no pueden ignorarse como un posible estímulo que mejoren el cumplimiento16,22-23.

Los pasos esenciales se detallan en la Tabla 2. El algoritmo que utilizamos y proponemos al momento de seleccionar las interfases se detalla en la Figura 6. De toda forma, el monitoreo o seguimiento puede poner en evidencia errores en la selección de la máscara, problemas de tolerancia o inclusive utilización inadecuada pasibles de ser corregida, por lo que el seguimiento es indispensable.

Conclusiones

La mejor máscara es la que el paciente elige junto al equipo tratante luego de un proceso individualizado de demostración práctica. Es importante que el paciente pruebe diferentes tipos y modelos de máscaras y elija la más cómoda evitando cambiar de un tipo de interfase a otro ya que esto puede conducir a la variabilidad en la presión efectiva necesario para eliminar los eventos respiratorios.

La evidencia actual sugiere que la máscara nasal es mejor tolerada, requiere menor presión para eliminar la obstrucción y se asocia con mejor cumplimiento de la terapia con CPAP. Máscaras oronasales pueden ser apropiadas en el caso que no se tolere la máscara nasal o la fuga bucal documentada persista. Los especialistas en medicina respiratoria somos responsables de exigir calidad en el proceso de adquisición de una máscara y en guiar a nuestros pacientes acerca de las opciones disponibles.

  1. BaHammam AS, Singh T, George S, Acosta KL, Barataman K, Gacuan DE. Choosing the right interface for positive airway pressure therapy in patients with obstructive sleep apnea. Sleep Breath 2017;21(3):569-75.

  2. Weaver TE, Grunstein RR. Adherence to continuous positive airway pressure therapy: the challenge to effective treatment. Proc Am Thorac Soc 2008;5:173-8.

  3. Weaver TE, Sawyer AM. Adherence to continuous positive airway pressure treatment for obstructive sleep apnoea: implications for future interventions. Indian J Med Res 2010;131:245-58.

  4. Shapiro GK, Shapiro CM. Factors that influence CPAP adherence: an overview. Sleep Breath 2010;14:323-35.

  5. Kohler M, Smith D, Tippett V, Stradling JR. Predictors of long-term compliance with continuous positive airway pressure. Thorax 2010;65(9):829–32.

  6. Massie CA, Hart RW. Clinical outcomes related to interface type in patients with obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome who are using continuous positive airway pressure. Chest 2003;123:1112-8.

  7. Ryan S, Garvey JF, Swan V, Behan R, McNicholas WT. Nasal pillows as an alternative interface in patients with obstructive sleep apnoea syndrome initiating continuous positive airway pressure therapy. J Sleep Res 2011;20:367-73.

  8. Ebben MR, Milrad S, Dyke JP, Phillips D, Krieger AC. Comparison of the Upper Airway Dynamics of Oronasal and Nasal Masks with Positive Airway Pressure Treatment using cine Magnetic Resonance Imaging. Sleep Breath 2016; 20(1):79-85.

  9. Teo M, Amis T, Lee S, Falland K, Lambert S, Wheatley J. Equivalence of nasal and oronasal masks during initial CPAP titration for obstructive sleep apnea syndrome. Sleep 2011; 34(7):951-5.

  10. Bakker JP, Neill AM, Campbell AJ. Nasal versus oronasal continuous positive airway pressure masks for obstructive sleep apnea: a pilot investigation of pressure requirement, residual disease, and leak. Sleep Breath 2012;16(3):709-16.

  11. Ebben MR, Oyegbile T, Pollak CP. The efficacy of three different mask styles on a PAP titration night. Sleep medicine 2012;13(6):645-9.

  12. Borel JC, Tamisier R, Dias-Domingos S, Sapene M, Martin F, Stach B, et al. Type of Mask May Impact on Continuous Positive Airway Pressure Adherence in Apneic Patients. PloS one 2013;8(5):e64382.

  13. Lanza A, Mariani S, Sommariva M, Campana C, Rubino A, Nichelatti M, et al. Continuous positive airway pressure treatment with nasal pillows in obstructive sleep apnea: long-term effectiveness and adherence. Sleep Med 2018;41:94-9.

  14. Dibra MN, Berry RB, Wagner MH. Treatment of Obstructive Sleep Apnea: Choosing the Best Interface. Sleep Med Clin. 2017;12(4):543-49.

  15. Borsini E, Décima T. ¿Como debemos organizar el seguimiento de los pacientes con síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño? Rev Am Med Resp. 2014;2:187-9.

  16. Nogueira JF, Borsini E, Nigro C. Estrategias para mejorar la adaptación al tratamiento con CPAP en pacientes con SAHOS. Rev Am Med Resp. 2016;4:365-77.

  17. Georgalas C. The role of the nose in snoring and obstructive sleep apnoea: an update. Eur Arch Otorhinolaryngol 2011;268(9):1365-73.

  18. Andrade RG, Piccin VS, Nascimento JA, Viana FM, Genta PR, Lorenzi-Filho G. Impact of the type of mask on the effectiveness of and adherence to continuous positive airway pressure treatment for obstructive sleep apnea. J Bras Pneumol. 2014;40(6):658-68.

  19. Schorr F, Genta PR, Gregório MG, Danzi-Soares NJ, Lorenzi-Filho G. Continuous positive airway pressure delivered by oronasal mask may not be effective for obstructive sleep apnoea. Eur Respir J 2012;40(2):503-5.

  20. Ebben MR, Oyegbile T, Pollak CP. The efficacy of three different mask styles on PAP titration night. Sleep Med 2012;13(6):645-9.

  21. Bachour A, Vitikainen P, Virkkula P and Maasilta P. CPAP interface: satisfaction and side effects. Sleep Breath 2013;17(2):667-72.

  22. Borsini E, Ernst G, Blanco M, Di Tullio F, Decima T, Robaina G, et al. Auto-adjusting CPAP Titrations at Home and Correlation between an Automatic Algorithm and the Hoffstein Formula. Rev Am Med Resp 2017;1:203-9.

  23. Décima T, Maldonado L, Bosio M, Salvado A, Campos J, Quadrelli S, Chertcoff J, Borsini E. Cumplimiento y abandono de CPAP en pacientes con síndrome de apneas del sueño. Encuesta luego de un programa de reuniones grupales. Rev Am Med Resp 2013;4:197-206.

  24. Meslier N, Lebrun T, Grillier-Lanoir V, Rolland N, Henderick C, Sailly JC. A French survey of 3,225 patients treated with CPAP for obstructive sleep apnoea: benefits, tolerance, compliance and quality of life. Eur Respir J 1998;12(1):185-92.

  25. Chai CL, Pathinathan A, Smith B. Continuous positive airway pressure delivery interfaces for obstructive sleep apnoea. Cochrane Database Syst Rev 2006: CD005308.

  26. Lewis KE, Seale L, Bartle IE, Watkins AJ, Ebden P. Early predictors of CPAP use for the treatment of OSA. Sleep 2004;27:134-8.

  27. Budhiraja R, Parthasarathy S, Drake CL, et al. Early CPAP use identifies subsequent adherence to CPAP therapy. Sleep 2007; 30:320-4.

Autores

Magalí Blanco
Centro de Medicina Respiratoria, Unidad de Sueño y Ventilación.
Silvana Schonfeld
Centro de Medicina Respiratoria, Unidad de Sueño y Ventilación.
Eduardo Borsini
Centro de Medicina Respiratoria, Unidad de Sueño y Ventilación, Hospital Británico de Buenos Aires. CABA.

Autor correspondencia

Magalí Blanco
Centro de Medicina Respiratoria, Unidad de Sueño y Ventilación.

Correo electrónico: blanco.magali@hotmail.com.

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Titulo
Proceso de selección de máscaras para el tratamiento con CPAP

Autores
Magalí Blanco, Silvana Schonfeld, Eduardo Borsini

Publicación
Revista Fronteras en Medicina

Editor
Hospital Británico de Buenos Aires

Fecha de publicación
2019-03-29

Registro de propiedad intelectual
© Hospital Británico de Buenos Aires

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