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Caso Clínico

Embolia pulmonar masiva: complicación fatal de la trombosis venosa profunda e importancia de la tromboprofilaxis. A propósito de un caso

Luciana Carral, Guido A Giacone, Ricardo D Chocobares

Revista del Consejo Argentino de Residentes de Cardiología 2019;(148):0040-0042 


El tromboembolismo pulmonar constituye una emergencia cardiovascular. En nuestro país se estima una incidencia anual de 70 casos por cada 100.000 habitantes, mientras que a nivel mundial es de 100 a 200 por cada 100.000 habitantes. La mayoría de los casos se relaciona con eventos de trombosis venosa profunda de miembros inferiores, situación que se puede prevenir realizando la adecuada profilaxis antitrombótica. Es de utilidad la determinación del riesgo de embolia en el momento del ingreso hospitalario para decidir la conducta adecuada en cuanto a la profilaxis.
Presentamos el caso de una paciente de 39 años, sin antecedentes patológicos, que cursó internación por fractura de tibia y peroné, con indicación de resolución quirúrgica. Evoluciona con cuadro de tromboembolismo pulmonar masivo que requirió tratamiento trombolítico endovenoso, sin respuesta favorable.


Palabras clave: trombosis, embolia pulmonar, anticoagulación,

Pulmonary thromboembolism constitutes a cardiovascular emergency. In our country, an annual incidence of 70 cases per 100,000 inhabitants is estimated, while at a global level it is from 100 to 200 per 100,000 inhabitants. The majority of cases are related to events of deep vein thrombosis of the lower limbs, a situation that can be prevented by performing adequate antithrombotic prophylaxis. It is useful to determine the risk of embolism at the time of hospital admission to decide the appropriate behavior regarding prophylaxis.
We present the case of a 39-year-old patient with no medical history, who underwent hospitalization due to fracture of the tibia and fibula, with indication of surgical resolution. He evolved with symptoms of massive pulmonary thromboembolism that required intravenous thrombolytic therapy, without a favorable response.


Keywords: thrombosis, pulmonary embolism, anticoagulation,


Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Consejo Argentino de Residentes de Cardiología. Para solicitudes de reimpresión a Revista del CONAREC hacer click aquí.

Recibido 2019-01-01 | Aceptado 2019-02-27 | Publicado 2019-04-30

Figura 1. Electrocardiograma realizado en quirófano, donde se evidencia supradesnivel del ST en DII...

Figura 2. Arteriografía de arteria pulmonar derecha. Se evidencia oclusión de múltiples ramas seg...

Figura 3. Arteriografía de arteria pulmonar izquierda. Se evidencia oclusión de múltiples ramas s...

Introducción

El tromboembolismo pulmonar (TEP) constituye una emergencia cardiovascular. En nuestro país se estima una incidencia anual de 70 casos por cada 100.000 habitantes1, mientras que a nivel mundial es de 100 a 200 por cada 100.000 habitantes2. Su pronóstico varía según la forma de presentación y la anatomía afectada. La mayoría de los casos se relaciona con eventos de trombosis venosa profunda de miembros inferiores, situación que se puede prevenir realizando la adecuada profilaxis antitrombótica. El riesgo de TEP aumenta con la edad. Los factores de riesgo son aquellos relacionados a la tríada de Virchow: la estasis venosa, la hipercoagulabilidad sanguínea y las lesiones en las paredes vasculares3.

Caso clínico

Paciente de sexo femenino de 39 años, sin antecedentes patológicos, consultó a la guardia de nuestro efector por traumatismo de miembro inferior derecho secundario a caída de treinta centímetros de altura, constatándose a su ingreso fractura helicoidal distal de tibia y peroné en dicho miembro. Fue evaluada por el Servicio de Ortopedia y Traumatología, que indicó resolución quirúrgica programada en el curso de la internación.

En la evaluación cardiovascular prequirúrgica, a las 48 horas de su ingreso, se estimó un riesgo cardiovascular bajo para el tipo de procedimiento y la edad de la paciente. Dicha evaluación se realizó según las recomendaciones del Consenso Argentino de Evaluación de Riesgo Cardiovascular en Cirugía no Cardíaca4. Se sugirió la profilaxis antitrombótica adecuada, la cual fue suspendida 30 horas previas a la intervención al considerar elevado el riesgo de sangrado.

A las 72 horas del ingreso, se acudió al llamado por parte del Servicio de Anestesiología y se procedió a la atención de la paciente en el quirófano debido a episodio caracterizado por molestia precordial y disnea de inicio súbito en clase funcional IV, acompañado de desasosiego, seguido de pérdida de conciencia previo a la inducción anestésica, constatándose saturación de oxígeno del 65% a aire ambiente, por lo que se decidió sedación, intubación orotraqueal y vinculación a asistencia respiratoria mecánica (ARM), sin lograr mejoría en dicho parámetro.

Al examen físico la paciente se encontraba bajo efectos de sedación, vinculada a ARM, normotensa, sin requerimiento de inotrópicos. El examen cardiovascular y respiratorio no arrojó particularidades. Se decidió evaluación mediante electrocardiograma (Figura 1) que evidenció ritmo sinusal, frecuencia cardíaca de 50 lpm, PR 280 ms, QRS 80 ms, QT 420 ms, aQRS 80°, supradesnivel del ST en DII-DIII-aVF-V1 a V4-V3R-V4R (sumatoria 60 mV), infradesnivel del ST en DI-aVL-V5 a V8 y bloqueo auriculoventricular de primer grado.

Evolucionó con hipotensión sostenida por lo que se inició tratamiento con fármacos inotrópicos positivos (noradrenalina). Por sospecha de síndrome coronario agudo se decide evaluación mediante cinecoronariografía de urgencia constatándose arterias coronarias epicárdicas sin lesiones angiográficamente significativas, por lo que se prosigue con una arteriografía pulmonar que evidenció en forma bilateral oclusión de múltiples ramas segmentarias y subsegmentarias del lóbulo inferior y medio (Figuras 2 y 3). Ante dichos hallazgos se decidió tratamiento mediante alteplase bolo, seguido de infusión continua.

Posteriormente al tratamiento instaurado en hemodinamia, presentó paro cardiorrespiratorio realizándose maniobras de reanimación cardiopulmonar avanzadas pertinentes, sin obtener respuesta a las mismas.

Discusión

La embolia pulmonar puede clasificarse según la afectación de la vasculatura pulmonar en embolia masiva, cuando afecta al menos a la mitad de la vasculatura arterial pulmonar, con probabilidad de shock cardiogénico y falla multiorgánica, la cual se presenta en el 5-10% de los casos; y embolia pulmonar submasiva, la cual afecta un tercio o más de la vasculatura arterial pulmonar y se presenta con hipoquinesia leve a moderada del ventrículo derecho5.

El TEP se estratifica, según su riesgo, en alto, el cual se presenta en el 5% de los casos con un 15% de riesgo de muerte; intermedio, que se presenta en el 30-50% de los casos; y de bajo riesgo que es el que ocurre en la mayoría de los casos, con una mortalidad a corto plazo menor al 1%5.

Siguiendo los lineamientos de las guías de la Sociedad Argentina de Cardiología y la guía de la Sociedad Europea de Cardiología, es de utilidad estratificar el riesgo de trombosis en pacientes internados para decidir las indicaciones de profilaxis antitrombótica, según padezcan o no patología quirúrgica4.

El caso presentado se clasifica dentro del alto riesgo de embolia según la escala de riesgo de Caprini, recomendada para la evaluación de pacientes quirúrgicos4, por lo que estaría indicado el tratamiento profiláctico con heparina. Las dosis recomendadas son, para heparina no fraccionada, 10.000 a 15.000 UI cada 8 o 12 horas, la misma dosis se recomienda para heparina de bajo peso molecular5.

La complicación más grave de la enfermedad tromboembólica venosa es el TEP de magnitud variable, con un 5 a 10% de casos masivos definidos por una trombosis muy extensa que afecta al menos la mitad de la vasculatura arterial pulmonar3. La mortalidad asociada al TEP de alto riesgo es del 15%, y en aquellos casos que presentan paro cardiorrespiratorio o shock asciende a un 60%2,3.

Ante la sospecha clínica de embolia pulmonar, los algoritmos diagnósticos sugieren determinar la probabilidad diagnóstica mediante el puntaje de Wells y Ginebra. Si la probabilidad de embolia pulmonar es alta, estaría indicado realizar heparina endovenosa (5000 UI en bolo) y posteriormente confirmar el diagnóstico mediante tomografía de tórax con contraste, con protocolo para TEP5.

El tratamiento del TEP varía según el riesgo y la anatomía afectada. En el caso del TEP de alto riesgo, se pueden indicar fibrinolíticos sistémicos (Clase I, nivel de evidencia B); tratamiento endovascular con o sin fibrinolíticos (Clase IIa, nivel de evidencia C); o trombectomía en pacientes con contraindicaciones para fibrinolíticos o con alto riesgo de sangrado (Clase Ib, nivel de evidencia C)5.

Debe tenerse en cuenta la posibilidad de claudicación de la función ventricular, con posibilidad de evolución a paro cardiorrespiratorio, por lo que debe instaurarse rápidamente el tratamiento si la sospecha diagnóstica es alta5.

Conclusión

Es necesario estratificar a los pacientes en la internación según el riesgo embólico para decidir la conducta de profilaxis antitrombótica. Ante la sospecha de tromboembolismo pulmonar, debe realizarse un diagnóstico rápido y decidir la estrategia terapéutica adecuada, con el fin de evitar complicaciones mayores, como el shock cardiogénico, el paro cardiorrespiratorio y la muerte.

  1. Ubaldini J, Bilbao J, Spennato MC, Bonorino J, Blurro I, Cáneva J et al. Consenso de Enfermedad Tromboembólica Crónica, Profilaxis y Situaciones Especiales. Rev Arg Cardiol 2016;6(84):611-31.

  2. Konstantinides S, Torbicki A, Agnelli G, Danchin N, Fitzmaurice D, Galiè N, et al. Guía práctica clínica de la ESC 2014 sobre el diagnóstico y el tratamiento de la embolia pulmonar aguda. Rev Esp Cardiol 2015;68(1):64.e1-e45.

  3. Goldhaber SZ. Enfermedades de la aorta. En: Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, Libby P, eds. Braunwald´s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 10ma edición, España: Elsevier Science, 2016;1309-37.

  4. Krauss J, Lucas L, Bagnati R, Botto F, Arakaki D, Avellana P et al. Sociedad Argentina de Cardiología. Consenso Argentino de Evaluación de Riesgo Cardiovascular en Cirugía No Cardíaca. Rev Argent Cardiol 2016;84(1):166-83.

  5. Ubaldini J, Bilbao J, Spennato MC, Bonorino J, Flores LA, Kenar M, et al. Sociedad Argentina de Cardiología. Consenso de Enfermedad Tromboembólica Aguda. Rev Argent Cardiol 2016;84(1):74-91.

Autores

Luciana Carral
Residente de Cardiología Clínica.
Guido A Giacone
Residente de Cardiología Clínica.
Ricardo D Chocobares
Residente de Cardiología Clínica. Hospital de Emergencias Dr. Clemente Álvarez. Rosario, provincia de Santa Fe, República Argentina..

Autor correspondencia

Luciana Carral
Residente de Cardiología Clínica.

Correo electrónico: lucianacarral@hotmail.com.

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Titulo
Embolia pulmonar masiva: complicación fatal de la trombosis venosa profunda e importancia de la tromboprofilaxis. A propósito de un caso

Autores
Luciana Carral, Guido A Giacone, Ricardo D Chocobares

Publicación
Revista del CONAREC

Editor
Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

Fecha de publicación
2019-04-30

Registro de propiedad intelectual
© Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

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