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Artículo Original

Caracterización hemodinámica de pacientes con diagnóstico de hipertensión arterial y síndrome de apneas hipopneas obstructivas del sueño

Miguel Schiavone, Glenda Ernst, Magali Blanco, Horacio Avaca, Olga Páez, Claudio Majul, Alejandro Salvado, Eduardo Borsini

Revista Fronteras en Medicina 2019;(02):0069-0073 


Introducción. La hipertensión arterial (HTA) y el síndrome de apnea e hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS) presentan alta prevalencia y relación. La HTA predispone a insuficiencia cardíaca, infarto de miocardio, insuficiencia renal y accidente cerebrovascular, mientras que el SAHOS es un problema sanitario emergente asociado a mayor morbimortalidad, por accidentes de tránsito y complicaciones cardiovasculares. El objetivo de este estudio es describir las características hemodinámicas de pacientes con diagnóstico de HTA y SAHOS.
Material y métodos. Estudio observacional. Se incluyeron pacientes con diagnóstico reciente de HTA y SAHOS sin tratamiento. Se dividieron en tres categorías: HTA sin SAHOS, HTA con SAHOS y un grupo control de normotensos con SAHOS.
Se realizó el diagnóstico mediante el registro de la presión arterial de consultorio y el monitoreo ambulatorio de la presión arterial. El patrón hemodinámico y el contenido de fluido torácico (CFT) fueron evaluados por cardiografía por impedancia (CGI) y se diagnosticó SAHOS por poligrafía respiratoria ambulatoria.
Resultados. Los pacientes con HTA y SAHOS presentaron un patrón hemodinámico vasoconstrictor y valores superiores de TFC respecto de los normotensos con SAHOS y HTA sin SAHOS.
Conclusión. Los resultados obtenidos sugieren mayor compromiso de los sistemas simpático y renina angiotensina aldosterona. Estos hallazgos brindan nuevas hipótesis para continuar esta línea de investigación con mayor número de paci00entes.


Palabras clave: síndrome apneas del sueño, hipertensión arterial, cardiografía por impedancia,

Introduction. Arterial hypertension (AHT) and obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome (OSA) are highly prevalent and related.
AHT predisposes to heart failure, myocardial infarction, renal insufficiency and stroke, while OSA is an emerging health problem associated with increased morbidity and mortality, traffic accidents and cardiovascular complications. The aim of this study is to describe the haemodynamic characteristics of patients diagnosed with AHT and OSA.
Material and methods. Observational study. Patients with recent diagnosis of AHT and OSA without treatment were included. They were divided into three categories: AHT without OSA, AHT with OSA and a control group of normotensives with OSA.
Diagnosis was made by office blood pressure recording and ambulatory blood pressure monitoring. Hemodynamic pattern and thoracic fluid content (TFC) were evaluated by impedance cardiography (CGI) and OSA was diagnosed by ambulatory respiratory polygraphy.
Results. Patients with AHT and OSA presented a vasoconstrictor hemodynamic pattern, and higher TFC values than Normotensives with OSA and AHT without OSA.
Conclusion. The results obtained suggest greater involvement of the sympathetic, renin, angiotensin and aldosterone systems. These findings provide new hypotheses to continue this line of research with more patients.


Keywords: sleep apnea syndrome, arterial hypertension, impedance cardiography,


Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Hospital Británico de Buenos Aires. Para solicitudes de reimpresión a Revista Fronteras en Medicina hacer click aquí.

Recibido 2019-04-20 | Aceptado 2019-05-15 | Publicado 2019-06-28

Tabla 1. Características demográficas.

Tabla 2. Mediciones de presión arterial de consultorio y MAPA.

Tabla 3. Resultados de laboratorio.

Figura 1. Patrones hemodinámicos según categorías.

Figura 2. Contenido de fluido torácico.

Introducción

La hipertensión arterial (HTA) y el síndrome de apnea e hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS) presentan alta prevalencia y están frecuentemente relacionados. La HTA afecta al 36.3% de la población adulta y su falta de control conduce a enfermedad cardiovascular como insuficiencia cardíaca, infarto agudo de miocardio, insuficiencia renal y accidente cerebrovascular después de años de exposición.

En los últimos años el SAHOS es un problema sanitario emergente, tanto por su elevada prevalencia en adultos (4-6% en varones y 2-4% en mujeres) como por la morbimortalidad que origina, por accidentes de tránsito, laborales, domésticos y el desarrollo de complicaciones cardiovasculares y cerebrovasculares.

Solo en el 9.1% de los casos de HTA secundaria se detecta la causa subyacente. Una es el SAHOS, que frecuentemente está subdiagnosticado. Pedrosa et al. demostraron que el origen del 64% de HTA secundaria se relacionaba a trastornos respiratorios del sueño.

El SAHOS es un factor de riesgo independiente para HTA. Se demostró asociación significativa entre HTA e índice de apnea hipopnea (IAH) mayor a 5 mediante polisomnografía y monitoreo ambulatorio de presión arterial (MAPA), aun al ajustar por factores confundidores. Esta asociación es lineal y dependiente de la severidad del SAHOS,.

El SAHOS severo, definido por IAH mayor de 30/h, se asoció con presión arterial matinal elevada,. La prevalencia de SAHOS en pacientes con HTA en Argentina no es aún conocida. Tampoco existen datos sobre las características hemodinámicas de esta patología.

Medición de patrones hemodinámicos no invasivos en hipertensión arterial

La medición de los patrones hemodinámicos puede realizarse de forma no invasiva a través de la cardiografía por impedancia (CGI). Es una técnica incruenta, rápida y económica que permite conocer en forma precisa la hemodinamia de los pacientes e inferir el mecanismo fisiopatológico prevalente en cada uno de ellos, lo cual contribuye a la elección de la terapéutica antihipertensiva, maximizando de esta forma el control de la HTA.

Basado en la determinación de las variaciones de la impedancia eléctrica del tórax inducidas por cambios en el flujo aórtico durante el ciclo cardíaco, se pueden determinar las diferentes variables hemodinámicas. Las variaciones de la impedancia torácica son prácticamente indistinguibles de la variación de presión/tiempo (Dp/Dt) características de la función ventricular: así, mediante una ecuación de transferencia –ecuación de Kubicek– se calcula el volumen sistólico. Este, a su vez, junto con la frecuencia cardíaca y la presión arterial, permite determinar el gasto cardíaco y las resistencias periféricas. La precisión y la reproducibilidad de estas mediciones obtenidas por la CGI fueron ampliamente validadas en diferentes trabajos, probando su utilidad en diferentes condiciones clínicas. La CGI demostró su utilidad en el manejo de la HTA resistente.

Existe escasa información en la literatura sobre los patrones hemodinámicos en los distintos fenotipos de hipertensos.

Variables hemodinámicas relacionadas con la HTA Rol de la sobrecarga de volumen

La expansión de volumen juega un rol importante en la HTA, ya sea mediada por un exceso inapropiado de aldosterona o una mayor retención de sodio. Se demostró que aquellos con HTA resistente presentaban en forma frecuente una expansión volumétrica oculta que contribuía a la falta de control de la HTA. La adición de diuréticos sería en estos casos esencial, por la reducción del volumen plasmático. Si bien los diuréticos tiazídicos son útiles para el tratamiento de la HTA, existen varios aspectos a considerar en cuanto a su mecanismo de acción y su eficacia real en la reducción del volumen intravascular.

El bloqueo de la aldosterona probablemente sea una herramienta más útil y fisiológica para reducir la expansión del espacio vascular en el largo plazo, en la HTA resistente. Esto fue evidenciado en 2 estudios que utilizaron espironolactona en individuos con o sin hiperaldosteronismo primario, logrando descensos significativos de la PA en ambos grupos,. La espironolactona induce además mecanismos de protección vascular (como la antagonización de la fibrosis) independientes de la modificación del balance hidroelectrolítico, que exceden su efecto como diurético,. Los pacientes con HTA y SAHOS, suelen presentar aumento de la secreción de aldosterona y de volumen plasmático, por lo cual la indicación de antialdosterónicos es útil.

El objetivo de este estudio es describir las características hemodinámicas de pacientes con diagnóstico de HTA y SAHOS.

Materiales y métodos

Diseño

Observacional en pacientes con diagnóstico reciente de HTA y SAHOS, sin tratamiento farmacológico al momento de la consulta, derivados al Centro de Hipertensión Arterial del Hospital Británico de Buenos Aires. Este estudio fue aprobado por el comité de revisión institucional de acuerdo a las normas de Helsinki.

Población estudiada

Se incluyeron 84 pacientes de entre 30 y 75 años, con diagnóstico reciente de HTA y SAHOS derivados para certificar el diagnóstico. Se los dividió en 3 grupos. El primero, de 35 pacientes con normotensión por MAPA con diagnóstico de SAHOS (NCS); el segundo, de 22 pacientes con HTA por MAPA sin diagnóstico de SAHOS (HTA SS); estos 2 grupos funcionaron como control del último, que incluyó a 27 pacientes con HTA por MAPA y diagnóstico de SAHOS (HTA CS).

Se realizaron anamnesis (antecedentes y factores de riesgo), datos antropométricos (índice de masa corporal, circunferencia de cuello, perímetro de cintura), toma de PA de consultorio según normas del Consenso Europeo de HTA (OMRON 7220), análisis bioquímicos de sangre, MAPA y CGI.

Aquellos con sospecha de SAHOS fueron definidos por un puntaje mayor a 10 en la escala de somnolencia diurna subjetiva de Epworth y cuestionario de Berlín de alto riesgo y/o más de 5 puntos en cualquier combinación de la escala de STOP-BANG,23,24. También en los casos que no cumplían con dichos criterios, pero la sospecha clínica era elevada, se les solicitaba una poligrafía respiratoria ambulatoria.

Monitoreo ambulatorio de presión arterial

Se realizó un MAPA de 24 horas con equipo SpaceLabs Ultralite (modelo 90217, SpaceLabs, Redmond, WA). Las tomas de PA fueron programadas cada 15 minutos durante el día (8:00 am a 11:00 pm) y cada 30 minutos durante la noche (11:00 pm a 8:00 am). Se definió como normotensión las cifras de PA diurna y PA nocturna iguales o menores de 135/85 mmHg y 120/70 mmHg, respectivamente. El MAPA y el registro de PR se realizaron en noches sucesivas.

Poligrafía respiratoria

Se utilizaron polígrafos Apnea Link Plus™ (ResMed, Australia) que cuentan con cinco canales y tres señales básicas, oximetría de pulso, flujo por cánula nasal y esfuerzo torácico (dispositivos de nivel III de la American Academy of Sleep Medicine).

Solo se aceptaron como válidos aquellos registros con un tiempo total de registro en el análisis manual superior a 240 minutos (más de 4 horas). Se definió apnea como reducción del flujo aéreo >80% del basal ≥10 segundos (s) y las hipopneas se consideraron como una reducción del flujo aéreo de 50% ≥10 s asociadas a desaturaciones ≥3%. El índice de apnea/hipopnea (IAHm) se calculó como el número de apneas/hipopneas por hora de evaluación válida (TTR). Los pacientes se clasificaron como: no SAHOS (IAHm < 5/h), leves (IAHm ≥ 5 y < de 15), moderados (IAHm ≥ 15 y < de 30) y severos (IAHm ≥ 30).

Medición de patrones hemodinámicos
no invasivos

Se realizó con CGI. Se utilizan 2 sensores duales ubicados en el cuello y en la base del tórax. Dos de estos sensores transmiten una corriente eléctrica alterna de baja amplitud y alta frecuencia, mientras que los otros dos sensores miden variaciones en la impedancia eléctrica del tórax como resultado de los cambios en el volumen sanguíneo de la aorta con cada ciclo cardíaco, los que determinan a su vez fluctuaciones en la impedancia torácica. Mediante la ecuación de transferencia de Kubicek se calculó el volumen sistólico, y con la frecuencia cardíaca y la PA se determinó el gasto cardíaco, las resistencias periféricas y el contenido de fluido torácico (CFT).

En base a dichos valores, se obtienen cuatro tipos de patrón hemodinámico: el patrón normodinámico, con índice cardíaco (IC) entre 2,5 a 4,4 l∙min–1∙m–2 e índice de resistencias vasculares (IRVS) entre 1300 a 2500 dyn∙s∙cm–5∙m–2; el patrón hipodinámico, con IC menor de 2,5 l∙min–1∙m–2 e IRVS mayor de 2500 dyn∙s∙cm–5∙m–2; el patrón vasoconstrictor, con IC normal pero un IRVS mayor de 2500 dyn∙s∙cm–5∙m–2; y el patrón hiperdinámico, con IC mayor de 4,4 l∙min–1∙m–2 e IRVS normal o menor de 1300 dyn∙s∙cm–5∙m–2.

También se evaluó el CFT (valor normal en hombres 40 a 45 y en mujeres 35 a 40), el cual permite estimar la cantidad de líquido presente en el tórax y de esta forma orientar el tratamiento antihipertensivo.

Análisis estadístico

Los resultados se presentaron como porcentajes en las variables categóricas o media y desvío estándar en las numéricas. Para comparar diferencias entre las categorías establecidas se utilizó el test de ANOVA con un análisis post hoc de Bonferroni. Se consideró como significativo un valor de p < 0,05

El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS versión 17.0 para Windows (SPSS Inc., Chicago, III, USA).

Resultados

Población

Las características demográficas de la población se observan en la Tabla 1 y sus mediciones basales de PA de consultorio y de MAPA en la Tabla 2.

Se encontró una diferencia significativa en valores de laboratorio de ácido úrico, glucemia y triglicéridos entre los pacientes de los grupos NCS y HTA CS versus el grupo de HTA SS (Tabla 3).

Alteración del patrón hemodinámico

El grupo con HTA CS presentó con mayor frecuencia alteración del patrón hemodinámico (Figura 1). Esta alteración fue a expensas de un aumento del patrón vasoconstrictor (n=16; 59%), mientras que esta variable hemodinámica se presentó con menor frecuencia en NCS (7; 20%) y en HTA SS (7; 32%); sin embargo, este dato no alcanzó diferencias significativas.

El patrón normodinámico fue menor en HTA CS (8; 30%) respecto a NCS (22; 63%) y a HTA SS (10; 45%). Por otro lado, la presencia del patrón hipodinámico fue en NCS de 4 pacientes (11%), en HTA SS de 3 (14%) y en HTA CS de 2 (8%). Por último, el patrón hiperdinámico fue en NCS de 2 casos (6%), en HTA SS de 2 (9%) y en HTA CS de 1 (4%). Siendo similar entre los distintos grupos.

Incremento del contenido de fluido torácico
en relación con la severidad del SAHOS

Se halló una diferencia significativa entre los pacientes de los grupos NCS y HTA CS versus el grupo de HTA SS (p< 0.05) (Figura 2).

Discusión

La CGI constituye un método rápido y no invasivo para medir el perfil hemodinámico de pacientes hipertensos, permitiendo inferir el mecanismo fisiopatológico prevalente y en forma consecuente elegir la terapéutica antihipertensiva. Sin embargo, existe escasa información sobre el patrón hemodinámico presente en distintos fenotipos de hipertensos y menos aún sobre su relación con SAHOS.

Los resultados obtenidos en cuanto al patrón hemodinámico demuestran que, a pesar de no encontrar diferencias significativas, se observó un mayor compromiso hemodinámico en el grupo con HTA CS a expensas del aumento en la vasoconstricción respecto de los otros dos grupos evaluados (NCS y HTA SS). Esto pone en evidencia que la presencia de HTA y SAHOS podría potenciar la activación del sistema renina angiotensina, incrementando la resistencia vascular periférica en estos pacientes.

Por otro lado, Pratt-Ubunama ha demostrado la asociación entre SAHOS e hiperaldosteronismo, generando esto, una mayor cantidad de líquido intravascular debido a la reabsorción de sodio y excreción de potasio relacionada con la aldosterona. Por su parte, en relación con estos resultados se ha descripto una respuesta favorable de los pacientes con SAHOS a los antialdosterónicos. En línea con dichos estudios, en nuestra población la presencia de SAHOS incrementó los valores de TFC en forma significativa ya que, esta variable fue similar en los grupos NCS e HTACS y menor en HTA SS.

El patrón hemodinámico por CGI en el grupo de pacientes con HTA CS presentó una tendencia a un mayor porcentaje de pacientes con patrón de tipo vasoconstrictor y valores superiores de TFC respecto a los grupos de NCS e HTASS.

Estos resultados podrían indicar mayor compromiso de los mecanismos involucrados en estas patologías como el sistema nervioso simpático y renina angiotensina. Esta hipótesis y los resultados obtenidos estimulan la realización de estudios clínicos con mayor número de pacientes.

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Autores

Miguel Schiavone
Centro de Hipertensión. Departamento de Cardiología. Hospital Británico de Buenos Aires.
Glenda Ernst
Centro de Medicina Respiratoria. Hospital Británico de Buenos Aires.
Magali Blanco
Centro de Medicina Respiratoria. Unidad de sueño y ventilación. Hospital Británico de Buenos Aires.
Horacio Avaca
Centro de Hipertensión. Departamento de Cardiología. Hospital Británico de Buenos Aires.
Olga Páez
Centro de Hipertensión. Departamento de Cardiología. Hospital Británico de Buenos Aires.
Claudio Majul
Centro de Hipertensión. Departamento de Cardiología. Hospital Británico de Buenos Aires.
Alejandro Salvado
Centro de Medicina Respiratoria. Hospital Británico de Buenos Aires.
Eduardo Borsini
Centro de Medicina Respiratoria. Unidad de sueño y ventilación. Hospital Británico de Buenos Aires. Grupo Argentino de Investigación en Apnea del Sueño (GAIAS).

Autor correspondencia

Miguel Schiavone
Centro de Hipertensión. Departamento de Cardiología. Hospital Británico de Buenos Aires.

Correo electrónico: mjschiavone@gmail.com

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Titulo
Caracterización hemodinámica de pacientes con diagnóstico de hipertensión arterial y síndrome de apneas hipopneas obstructivas del sueño

Autores
Miguel Schiavone, Glenda Ernst, Magali Blanco, Horacio Avaca, Olga Páez, Claudio Majul, Alejandro Salvado, Eduardo Borsini

Publicación
Revista Fronteras en Medicina

Editor
Hospital Británico de Buenos Aires

Fecha de publicación
2019-06-28

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