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Caso Clínico

Rehabilitación precoz en un paciente con neuritis vestibular

Federico A Melgarejo Meana, Nicolás Benfatto, Mauro Del Bono, Alejandra M Sosa, Carlos J Almirón

Revista Fronteras en Medicina 2019;(02):0098-0100 


La neuritis vestibular (NV) es una de las vestibulopatías periféricas agudas más frecuentes y la tercera de vértigo periférico en adultos. Los pacientes con esta patología se presentan con una clínica particular que incluye vértigo, náuseas e inestabilidad.
Se realizó el diagnóstico conjunto entre los servicios de Kinesiología y Otorrinolaringología de Neuritis Vestibular en un paciente con sintomatología característica y resultados positivos en el examen físico y las pruebas funcionales. Se realizó el tratamiento médico habitual en este tipo de patologías, a través de la administración de fármacos antihistamínicos y antieméticos y se inició desde el momento del diagnóstico la rehabilitación vestibular (RV), con el objetivo de incrementar la compensación a nivel central durante el período agudo de la patología. Se evidenciaron de manera precoz mejoría de síntomas, reflejados en la pronta y favorable evolución que presentó el paciente durante el transcurso de su internación.
Consideramos de suma importancia el abordaje integral a través de un equipo multidisciplinario para el diagnóstico, seguimiento y tratamiento de pacientes con este tipo de patologías vestibulares periféricas


Palabras clave: neuritis vestibular, vértigo, rehabilitación vestibular,

Vestibular Neuritis (VN) is one of the most common form of acute peripheral vestibulopathy and the third most common of peripheral vertigo in adults. Patients with this condition present with a particular set of symptoms which includes vertigo, nausea and instability.
The shared diagnosis between the Kinesiology and Otolaryngology services of Vestibular Neuritis was performed in a patient with characteristic symptoms and positive results in the physical examination and functional tests. The usual medical treatment was administered in this type of pathology, with antihistamine and antiemetic drugs, and vestibular rehabilitation (VR) was begun from the moment of diagnosis with, with the aim of increasing compensation at the level of the central nervous system during the acute period of the condition. Early improvement of symptoms was evidenced, reflected in the premature favorable evolution of the patient during the course of hospitalization.
We consider of great importance the integral approach through a multidisciplinary team for the diagnosis, follow-up and treatment of patients with this type of peripheral vestibular pathology.


Keywords: vestibular neuritis, vertigo, vestibular rehabilitation,


Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Hospital Británico de Buenos Aires. Para solicitudes de reimpresión a Revista Fronteras en Medicina hacer click aquí.

Recibido 2019-03-21 | Aceptado 2019-05-05 | Publicado 2019-08-01

Introducción

La neuritis vestibular (NV) es una alteración vestibular periférica habitual y es la tercera causa más frecuente de vértigo periférico en adultos. Se caracteriza por una pérdida vestibular unilateral aguda con vértigo, náuseas y vómitos repentinos seguidos de un período de inestabilidad y la ausencia de trastornos a nivel de otros pares craneales1.

Si bien la etiología de la enfermedad continúa siendo desconocida, se cree que podría deberse a la reactivación de un virus HSV tipo 1, latente a nivel ganglionar2.

La enfermedad ocurre aproximadamente en 3.5 por cada 100.000 individuos3. En clínicas especializadas en trastornos vestibulares, esto representa entre el 3 y el 10 por ciento de los casos4. No hay predominio con respecto al sexo, y aunque puede darse a cualquier edad, se presenta con mayor frecuencia entre los 30 y los 60 años1.

Con respecto al tratamiento, existen enfoques diferentes. Los tratamientos sintomáticos para reducir el vértigo, las náuseas y los vómitos a menudo se emplean en los primeros días de la neuritis vestibular. Estos incluyen antieméticos, antihistamínicos, anticolinérgicos y benzodiacepinas5,6. Los corticoesteroides parecen ser muy útiles en los tratamientos a corto plazo (1 mes) pero los resultados encontrados en estudios de investigación no son concluyentes cuando se los administra durante períodos prolongados (12 meses)7–9.Se ha demostrado que los ejercicios vestibulares son eficaces para mejorar los síntomas y el funcionamiento, medido por una variedad de puntuaciones basadas en los síntomas y en el examen físico de los pacientes con lesión vestibular periférica unilateral10,11.

Caso clínico

Mujer de 47 años con antecedentes de hipotiroidismo primario, que consulta a la guardia por presentar episodio de vértigo de 24 horas de evolución, asociado a náuseas, vómitos y diplopía vertical que luego se torna horizontal. La paciente niega cefaleas, acúfenos, otalgia e hipoacusia. Ingresa en posición de decúbito lateral derecho con ojos cerrados. Se le realiza resonancia magnética (RM) de encéfalo y ambos oídos con difusión que no evidencian alteraciones. Se decide internación por riesgo aumentado de caídas debido a su inestabilidad. Comienza tratamiento con medicación, betahistina (48 mg/día) y deltisona (40 mg/día). Se interconsulta los servicios de Kinesiología y Otorrinolaringología para su evaluación.

Se realiza examen físico, se observa nistagmus espontáneo a la derecha, ley de Alexander positiva, prueba de Barany positiva para la izquierda, Cover test negativo. Prueba de Romberg positiva hacia la izquierda, ataxia grado II. Se realiza evaluación del Head Impulse test positivo al girar la cabeza a izquierda (video) y test de skew negativo.



Con diagnóstico presuntivo de neuritis vestibular, se continúa con la deltisona vía oral, y se comienza de manera precoz con la rehabilitación kinésica con el objetivo de favorecer el proceso dinámico de compensación laberíntica central con ejercicios de habituación y sustitución (movimientos oculares sacádicos, seguimiento ocular lento).

En el segundo día de internación se progresó a ejercicios de habituación en sedestación. Ejercicios optokinéticos con teléfono APP (optoDrum) con seguimiento visual lento hacia el lado de la lesión. Por la buena tolerancia del paciente a estos ejercicios de rehabilitación, se siguió posteriormente con ejercicios de adaptación del vestíbulo ocular (VOR) angular a una velocidad de 1 hertz hasta progresar a 2 hertz en diferentes direcciones, horizontal y vertical; continuando con ejercicios para el VOR lineal mirando diversos objetivos (letras ubicadas en la pared). El paciente también realizó entrenamiento de reflejo vestíbulo espinal (RVE), primero en sedestación luego en bipedestación con ojos abiertos y ojos cerrados, y entrenamiento de la marcha con asistencia y sin asistencia con muy buena adaptación. Se le indicó ejercicios para que realice cuatro veces por día (instrucción a familiares).

Al tercer día, se evaluó en la paciente el riesgo de caídas, con test Up and Go, levantarse y sentarse cinco veces, integración sensorial, DGI (Índice dinámico de la marcha), test de alcance y test de confianza al equilibrio, donde se obtuvo buenos resultados.

El paciente evolucionó de manera favorable en su cuarto día de internación, pudiendo realizar actividades básicas de la vida diaria (ABVD), por lo que el equipo tratante decidió el alta hospitalaria. Por parte de servicio de Kinesiología, se prescribieron ejercicios para el domicilio.

El paciente continúo con rehabilitación vestibular en consultorio, donde se progresó a trabajos con alteración de la propiocepción, visión, marcha, combinado con ejercicios para el VOR.



Discusión

La rehabilitación vestibular (RV) consiste en ejercicios que tienen como objetivo maximizar la compensación del sistema nervioso central por la patología vestibular12; de esta forma se acelera la compensación laberíntica, aumentando y/o mejorando la actividad de los otros dos sistemas (visual y propioceptivo) que intervienen en el sistema del equilibrio.

Recientemente se han definido los componentes específicos de la rehabilitación vestibular, cada uno con diferentes fundamentos fisiológicos o conductuales11 que se resumen a continuación:

• Respuestas compensatorias (para los síntomas posicionales o provocados por el movimiento), basados en la plasticidad inherente del sistema nervioso central y el uso del movimiento para habituar o reducir la capacidad de respuesta a estímulos repetitivos y para re-equilibrar la actividad tónica dentro de los núcleos vestibulares. Si bien este proceso suele denominarse habituación, es más probable que sea un proceso compensatorio o neuroplástico, en lugar de una respuesta fisiológica sináptica de la habituación14.

• Adaptación para la interacción visual-vestibular (estabilización de la mirada) y posiblemente la coordinación ojo/mano, utilizando movimientos repetitivos y provocativos de la cabeza y/o los ojos para reducir el error y restaurar la ganancia del VOR14-17.

• La sustitución promueve la utilización de estímulos sensoriales individuales o combinados (como visuales o somatosensoriales) para desviar la disfunción vestibular o, por el contrario, para fortalecer el uso y la compensación de la unidad.

• Los ejercicios de control postural, prevención de caídas, entrenamiento de relajación, actividades de (re) acondicionamiento y reentrenamiento funcional / ocupacional se basan en principios de aprendizaje motor para cambiar el comportamiento del movimiento y/o para promover la aptitud del movimiento.

Al momento no se ha demostrado la eficacia de la RV en pacientes que cursen crisis vestibular en etapa aguda. El reporte de este caso podría contribuir a demostrar los potenciales beneficios de la rehabilitación kinésica temprana.

Aunque no existen reportes de mortalidad asociados a este síndrome, existe evidencia que podrían asociarse a accidentes traumáticos de la vida cotidiana y disfunción vestibular pudiendo ocasionar trastornos a la independencia de la vida personal. La RV debería ser personalizada de acuerdo a las necesidades individuales de cada paciente, y los ejercicios deberían ser adaptados de acuerdo a su ritmo de progresión. Este programa kinésico brinda una opción terapéutica no invasiva, seguro y de bajo costo económico10.

La inestabilidad postural y la tendencia a las caídas, suponen para el equipo tratante un importante desafío, por el cual a partir de la implementación de los ejercicios de RV en pacientes internados en nuestra institución hemos encontrado cambios beneficiosos como mejora en la calidad de vida y acortamiento de la estancia hospitalaria17.

El abordaje debería realizarse a través de un equipo multidisciplinario para el diagnóstico precoz y la pronta recuperación del paciente, por lo que creemos que es de suma importancia realizar trabajos a futuro para demostrar los beneficios del esquema propuesto.

  1. Strupp M, Brandt T. Vestibular Neuritis. Semin Neurol 2009;29(5):509-19.

  2. Arbusow V, Schulz P, Strupp M, et al. Distribution of Herpes Simplex Virus Type 1 in Human Geniculate and Vestibular Ganglia: Implications for Vestibular Neuritis. Ann Neurol 1999;46(3):416-9.

  3. Sekitani T, Imate Y, Noguchi T, Inokuma T. Vestibular Neuronitis : Epidemiological Survey by Questionnaire in Japan. Acta Otolaryngol Suppl 1993;503:9-12.

  4. Neuhauser HK. Epidemiology of vertigo. Curr Opin Neurol 2007;20(1):40-6.

  5. Irving C, Richman P, Kaiafas C, Eskin B, Allegra J. Intramuscular Droperidol versus Intramuscular Dimenhydrinate for the Treatment of Acute Peripheral Vertigo in the Emergency Department : A Randomized Clinical Trial. Acad Emerg Med 2002;9(6):650-3.

  6. Walsh MJ, Nelson BK. Intravenous Lorazepam Versus Dimenhydrinate for Treatment of Vertigo in the Emergency Department : A Randomized Clinical Trial. Ann Emerg Med 2000;36(4):310-9.

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  9. Fishman JM, Burgess C, Waddell A.Corticosteroids for the treatment of idiopathic acute vestibular dysfunction (vestibular neuritis). Cochrane Database Syst Rev 2011;11 (5):CD008607.

  10. Strupp M, Arbusow V, Maag KP, Gall C, Brandt T. Vestibular exercises improve central vestibulospinal compensation after vestibular neuritis. Neurology 1998;51(3):838-44.

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  12. Michael E. Hoffer M. Vestibular Rehabilitation : Ready for the Mainstream. NeuroRehabilitation 2011;29:15213.

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  14. Balaban CD, Hoffer ME, Gottshall KR. Top-down approach to vestibular compensation : Translational lessons from vestibular rehabilitation.Brain Res 2012;1482:101-111.

  15. Cullen KE, Minor LB, Beraneck M, Sadeghi SG. Neural substrates underlying vestibular compensation: Contribution of peripheral versus central processing.J Vestib Res 2009;19:171-82.

  16. Young P, Castillo-Bustamante M, Almirón CJ, et al. Enfoque del paciente con vértigo. Medicina (B Aires) 2018;78(6):410-6.

Autores

Federico A Melgarejo Meana
Servicio de Kinesiología.
Nicolás Benfatto
Servicio de Otorrinolaringología.
Mauro Del Bono
Servicio de Kinesiología.
Alejandra M Sosa
Servicio de Kinesiología.
Carlos J Almirón
Servicio de Kinesiología. Hospital Británico.

Autor correspondencia

Carlos J Almirón
Servicio de Kinesiología. Hospital Británico.

Correo electrónico: calmiron01@gmail.com

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Titulo
Rehabilitación precoz en un paciente con neuritis vestibular

Autores
Federico A Melgarejo Meana, Nicolás Benfatto, Mauro Del Bono, Alejandra M Sosa, Carlos J Almirón

Publicación
Revista Fronteras en Medicina

Editor
Hospital Británico de Buenos Aires

Fecha de publicación
2019-08-01

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© Hospital Británico de Buenos Aires

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