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Monografía

Miocardiopatía periparto

Nahuel Litwak

Revista del Consejo Argentino de Residentes de Cardiología 2019;(149):0083-0092 


La miocardiopatía periparto es una enfermedad que aparece en el período periparto en mujeres previamente sanas y se caracteriza por disfunción ventricular e insuficiencia cardíaca. Es una entidad infrecuente, de incidencia en aumento, que puede asociarse a alta morbilidad y mortalidad. A diferencia de otras entidades cardiovasculares del embarazo y de la mujer, es una enfermedad con un pronóstico y un manejo que requiere algunas consideraciones especiales.


Palabras clave: cardiomiopatía, insuficiencia cardíaca, embarazo,

Peripartum cardiomyopathy is a disease that appears in the peripartum period in previously healthy women and is characterized by ventricular dysfunction and heart failure. It is an infrequent entity, with an increasing incidence, which can be associated with high morbidity and mortality. Unlike other cardiovascular entities of pregnancy and women, it is a disease with a prognosis and management that requires some special considerations.


Keywords: cardiomyopathy, heart failure, pregnancy,


Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Consejo Argentino de Residentes de Cardiología. Para solicitudes de reimpresión a Revista del CONAREC hacer click aquí.

Recibido 2019-01-03 | Aceptado 2019-04-16 | Publicado 2019-06-28

Figura 1. Relación temporal entre la incidencia de miocardiopatía periparto (MCPP), cambios en el ...

Figura 2. Hipótesis vásculo-hormonal. Modificado de: #1 y #26. IRO: intermediarios reactivos del o...

Figura 3. Algoritmo de manejo inicial de la miocardiopatía periparto (MCPP) propuesto por la Asoci...

Tabla 1. Disnea aguda en el período periparto. Diagnósticos diferenciales de la miocardiopatía p...

Introducción

La miocardiopatía periparto (MCPP) es una enfermedad que aparece en el período periparto en mujeres previamente sanas y se caracteriza por disfunción ventricular e insuficiencia cardíaca (IC). Es una entidad infrecuente, de incidencia en aumento, que puede asociarse a alta morbilidad y mortalidad. A pesar de los grandes avances de investigación en los últimos años, los mecanismos fisiopatológicos que participan en el desarrollo de la enfermedad se encuentran poco claros. Sin embargo, la hipótesis vásculo-hormonal se ha posicionado como una de las principales teorías, fundamentalmente debido al avance que ha permitido en el tratamiento de esta patología. Se presenta habitualmente en las primeras semanas del puerperio con síntomas de IC y la ecocardiografía representa una herramienta fundamental en el diagnóstico. El tratamiento actualmente utilizado consiste en fármacos que participan en el bloqueo neurohumoral descripto en la IC con una extrapolación de otras enfermedades y limitada evidencia en esta entidad, y que en algunas circunstancias requiere asistencia circulatoria mecánica y trasplante cardíaco. A diferencia de otras entidades cardiovasculares del embarazo y de la mujer, es una enfermedad con un pronóstico y un manejo que requiere algunas consideraciones especiales. Se propone a continuación una revisión de los trabajos y guías de tratamiento actuales de esta enfermedad.

Desarrollo

1. Definición

La definición de miocardiopatía periparto (MCPP) se ha ido modificando en los últimos años. La imprecisión en la misma y su variabilidad en los diferentes trabajos refleja la comprensión incompleta de la enfermedad y obliga a ser cautelosos a la hora de comparar los resultados en los estudios publicados.

En el año 2000, la asociación médica americana publicó una revisión sistemática realizada por el Instituto Nacional del corazón, los pulmones y la sangre, y la Oficina de Enfermedades Raras de los Institutos Nacionales de la Salud en un grupo de trabajo conjunto2. En la publicación se postularon los criterios diagnósticos clásicos: 1) desarrollo de IC en el último mes del embarazo o dentro de los 5 primeros meses del puerperio; 2) ausencia de una causa identificable de IC y 3) ausencia de una causa de enfermedad cardíaca reconocible previa al último mes del embarazo, con un criterio adicional de 4) disfunción sistólica evaluada mediante criterios ecocardiográficos de fracción de eyección o fracción de acortamiento. Se prestó en esta definición especial énfasis al intervalo temporal para excluir causas pre-existentes de enfermedad cardíaca que fueran exacerbadas durante el embarazo.

Un trabajo presentado en el año 20053 analizó la miocardiopatía (MCP) diagnosticada durante el embarazo o el puerperio en 123 mujeres. Dentro de esta población, 100 mujeres cumplían los criterios clásicos de MCPP, mientras que 23 mujeres fueron diagnosticadas con “MCP asociada al embarazo”. La comparación en las características de la población del estudio en su totalidad reveló que no presentaban diferencias en edad, raza, comorbilidades, deterioro de función ventricular al diagnóstico o pronóstico, concluyendo los autores en su análisis que ambas entidades podrían corresponder más bien a un espectro dentro de la misma enfermedad. Asimismo, criterios diagnósticos con tiempos estrictos arbitrarios, podrían acompañarse de mayor subdiagnóstico del que tenemos actualmente.

La definición más recientemente aceptada es la propuesta por el grupo de trabajo de la asociación de IC de la sociedad europea de cardiología en el año 20104. En ella se la considera una MCP idiopática que se presenta con IC secundaria a disfunción ventricular izquierda sistólica hacia el final del embarazo o en los primeros meses del puerperio, cuando no se puedan hallar otras causas de IC, siendo esta un diagnóstico de exclusión. Clínicamente remeda a la MCP dilatada aunque no siempre presenta dilatación de las cámaras ventriculares, en la mayoría de los casos la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) se encuentra por debajo del 45%.

Sin embargo, a pesar de los cambios en la evolución de la definición, frecuentemente hay incertidumbre en los diferentes escenarios clínicos sobre si cumplen los criterios diagnósticos previamente expuestos, o si la enfermedad representa el deterioro de una enfermedad cardíaca preexistente que se pone de manifiesto durante los cambios hemodinámicos del embarazo, puesto que, al tratarse a una población joven, frecuentemente no cuentan con una evaluación cardiológica previa.

2. Epidemiología

Hay una gran variabilidad epidemiológica en función de la geografía. Las principales fuentes estadísticas de información de la enfermedad provienen de la base de datos nacional de los Estados Unidos. Uno de los primeros registros5 utilizando información de la Encuesta Nacional de Egreso Hospitalario, informó entre los años 1990 y 2002 una incidencia de 1 caso cada 3189 nacidos vivos, con una tendencia al aumento en los últimos años analizados. Un trabajo más reciente6, publicado en el año 2014, que analizó la incidencia entre los años 2004 y 2011, registró globalmente una incidencia de 1 caso cada 968 nacidos vivos, con un aumento en su incidencia que partía de 0,85 casos hasta 1,18 casos cada 1000 nacidos vivos. Estos cambios incrementales de la incidencia parecen reflejar una mayor preocupación de la comunidad médica por identificar esta entidad, aunque también pueden asociarse a aumento en la edad materna, cambios demográficos, tratamientos de fertilidad asistida y embarazos múltiples.

En otras regiones, la incidencia de la MCPP se encuentra menos documentada. Un análisis epidemiológico publicado en el año 20057 determina a la MCPP como una causa frecuente dentro de las MCP, con una incidencia estimada de entre 1 caso cada 100 y 1 cada 1000 nacidos vivos, con amplia variabilidad geográfica. En la zona rural de Haití se ha documentado una de las incidencias más elevadas del mundo, la cual alcanza 1 caso cada 300 nacidos vivos8.

En nuestro país la incidencia de la MCPP es incierta. La variabilidad en la incidencia de esta patología en los diferentes grupos étnicos puede explicar en parte la amplia variabilidad documentada en la literatura, demostrando el impacto potencial de las influencias ambientales y/o genéticas en el desarrollo de esta entidad.

3. Factores de riesgo

Múltiples condiciones se han asociado a un riesgo incrementado de padecer la enfermedad. Dentro de estas, se destacan edad, raza, preclampsia y eclampsia7-10.

En relación con la edad, si bien puede suceder en mujeres de todas las edades, en diferentes series se ha evidenciado que más de la mitad de los casos se presentan en mujeres mayores de 30 años.

Con respecto a la raza, se ha mostrado en múltiples análisis la mayor incidencia de la enfermedad en pacientes de raza negra (entre 3 a 4 veces más frecuente que en raza blanca); en segundo lugar se ubica la población con ascendencia asiática. Asimismo, la raza negra se ha asociado a peor pronóstico.

En un metaanálisis publicado en el año 201311, en 22 estudios con 979 casos de MCPP se observó una frecuencia de preeclampsia del cuádruple a la observada en el resto de la población, sin diferencias raciales o geográficas. Si bien se trata de entidades distintas, presentan un amplio solapamiento y una fuerte asociación, discutiéndose actualmente sobre la coexistencia de vías fisiopatogénicas comunes. En muchos estudios ha sido criterio de exclusión la preeclampsia para el diagnóstico de la MCPP, lo que ha determinado posiblemente un subdiagnóstico de la asociación. En caso de sospecha clínica de MCPP en presencia de preeclampsia, no debería subestimarse el diagnóstico, puesto que esto retrasaría el tratamiento adecuado de la enfermedad1.

La coexistencia de MCPP con preeclampsia se asocia con mayor morbilidad y mortalidad, diferentes patrones de remodelado ventricular y recuperación de función contráctil en su evolución12.

Se han asociado también los embarazos múltiples11 a una mayor incidencia de la enfermedad.

La multiparidad, la cual previamente se consideraba como potencial factor de riesgo para el desarrollo de la patología, ha sido desestimada en los últimos análisis6. En nuestro país, en un estudio13 con 23 pacientes, el 39% de ellas eran primíparas.

4. Fisiopatología

A lo largo de los años se han ido planteando diferentes hipótesis respecto de la cascada de eventos que determinan el desarrollo de la MCPP. A continuación, se realiza un análisis de las principales teorías desarrolladas.

Se postulaba inicialmente que la MCPP se debía al estrés hemodinámico que determinaban los cambios inducidos por el embarazo. Estos se producen como un mecanismo fisiológico adaptativo para cumplir las demandas metabólicas incrementadas tanto de la madre como del feto. Se verifica un incremento de la volemia, por un lado debido a un aumento del volumen plasmático con una activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona, y por un aumento de la masa eritrocitaria, lo que condiciona un incremento en la precarga. Se eleva el gasto cardíaco entre 20 y 50% con un máximo hacia la mitad de la gestación, debido a la frecuencia cardíaca incrementada asociada al mayor volumen sistólico. La resistencia vascular sistémica se encuentra reducida por el incremento en el lecho vascular determinado por la región útero-placentaria y por el efecto vasodilatador a través de la vía del óxido nítrico y de las prostaglandinas que determinan la progesterona y otras hormonas liberadas por el eje materno-feto-placentario. La presión arterial sistólica permanece estable a lo largo del embarazo, mientras que la presión arterial diastólica tiende a reducirse desde estadios iniciales y alcanzando los valores más bajos en el segundo trimestre del embarazo, para luego retornar a sus valores basales. Hacia el final del embarazo se produce un aumento del tamaño de las cavidades cardíacas con un patrón de hipertrofia excéntrica que revierte aproximadamente a los 6 meses del parto. La magnitud de estos cambios hemodinámicos presenta una enorme heterogeneidad, tanto por las diferencias de la población analizada, como por los métodos utilizados para evaluarlos en los distintos estudios14. Al analizar la incidencia de la MCPP, observamos que alcanza su máximo en el puerperio inmediato, en contrapartida con los cambios hemodinámicos descriptos previamente. Son aquellas pacientes con enfermedad cardíaca preexistente las que suelen desarrollar complicaciones cardiovasculares con tal estrés hemodinámico1 (Figura 1). Si bien el momento del parto determina un nuevo estrés hemodinámico, aquellas intervenciones que modifican dichos cambios, como por ejemplo la cesárea, no han demostrado modificar el riesgo de presentar MCPP. Por todo lo descripto previamente, la hipótesis del estrés hemodinámico actualmente se considera improbable.

Una hipótesis alternativa, aunque controversial, la constituye la miocarditis y en especial la miocarditis de causa viral15-17. Esta presunción se desarrolló basándose en los conocimientos de la inmunología del embarazo, donde se produce un estado de inmunosupresión relativo, con cambios en la inmunidad celular y humoral, que determinan una mayor susceptibilidad al desarrollo de infecciones virales en comparación con el resto de la población17. Uno de los primeros trabajos publicados respecto a la MCPP18 reportó, ya en el año 1937, las características clínicas y patológicas de siete mujeres embarazadas que presentaron insuficiencia cardíaca severa y terminal, estableciendo el síndrome como una entidad clínica. En las autopsias de cuatro de las siete pacientes que fallecieron se evidenciaron corazones dilatados con áreas focales de necrosis y fibrosis. Múltiples trabajos realizados posteriormente19,20 revelaron la presencia de infiltrados inflamatorios en biopsias y autopsias de pacientes con la enfermedad, e incluso se describió una correlación entre el grado de inflamación con el pronóstico y la progresión de la enfermedad o su reversibilidad21. En una serie publicada en nuestro país, en muestras de biopsia endomiocárdica de pacientes con diagnóstico de MCPP, la incidencia de miocarditis alcanzó el 29%13. Estudios realizados sobre muestras de biopsia endomiocárdica mediante reacción en cadena de la polimerasa22 registraron hasta un 30% de material genético viral, especialmente de Parvovirus B19 y virus de la familia Herpes, aunque en proporciones similares al grupo control. Al analizar los diferentes trabajos en su conjunto, se ha visto una incidencia altamente variable de miocarditis en la MCPP, posiblemente por múltiples factores: diferentes definiciones de la patología y criterios de inclusión variables en los trabajos con poblaciones más que heterogéneas asociado a la dificultad diagnóstica de miocarditis en las muestras de biopsia17cc. En conclusión, el rol de la miocarditis en el desarrollo de la enfermedad permanece incierto.

Se han postulado otras hipótesis entre las que se encuentran la teoría de autoinmunidad y quimerismo molecular15,17. En el contexto de una inmunidad alterada durante el embarazo, una depuración reducida de antígenos fetales en la circulación materna, los cuales podrían acumularse en el tejido miocárdico, desencadenando luego del parto y el retorno a la normalidad de la inmunidad, una potente reacción cruzada. Esta teoría parece sostenerse sobre el hallazgo de títulos elevados detectados de anticuerpos contra proteínas cardíacas presentes en el suero materno de pacientes con MCPP, aunque ausentes en pacientes con otras enfermedades cardiovasculares del embarazo23, y más aún con una potencial correlación con la clase funcional y el pronóstico24. Las alteraciones nutricionales, principalmente el déficit de selenio, con sus efectos deletéreos sobre los sistemas inmune y cardiovascular, lo ubicaron como una potencial causa25. Sin embargo, en contraposición a los hallazgos de niveles bajos en algunas pacientes con la enfermedad, los resultados no han sido reproducibles en otras poblaciones16.

Recientemente se ha prestado especial interés en la llamada hipótesis vásculo-hormonal1. De acuerdo con ella, se desarrolla una cascada de eventos moleculares que involucran un defecto en los mecanismos protectores contra el estrés oxidativo, una enzima proteolítica y un fragmento proteico de 16 kilodaltons (PRL-16 kDa) originado a partir de la proteólisis de la hormona prolactina (PRL-23 kDa). En esta hipótesis aún en fases de investigación, se destacan el rol de la prolactina y la sFlt1 (soluble Fms-like tyrosine kinase 1) tal cual se describen a continuación. Si bien se había postulado previamente un rol de la prolactina y otros cambios hormonales en la génesis de la enfermedad27, no ha habido evidencias hasta hace pocos años que sustenten dicha hipótesis. Fue en un trabajo presentado en el año 200726 donde ratones con deleción genética (terapia knockout) del factor de transcripción STAT-3 (signal transducer and activator of transcription 3), específicamente en cardiomiocitos, desarrollaban la enfermedad. En respaldo de la hipótesis, se encontró que la expresión de STAT-3 se encuentra reducida, a la vez que los valores plasmáticos de la PRL-16 kDa se encuentran elevados en pacientes con insuficiencia cardíaca terminal. Estos hallazgos se mostraron al mismo tiempo que las evidencias a favor del tratamiento con bromocriptina de la enfermedad fueron ganando su lugar en la terapéutica. El factor STAT-3 pertenece a la vía de señalización JAK/STAT (Janus kinase - signal transducer and activator of transcription), en la que la unión de un ligando al receptor genera la fosforilación del mismo por acción de las proteínas JAK con su actividad tirosin-kinasa, lo cual permite la unión posterior de las proteínas STAT y su fosforilación nuevamente por las proteínas JAK. La fosforilación de las proteínas STAT permite su disociación del receptor y su unión entre sí (dimerización), trasladándose al núcleo y regulando la transcripción genética. En el caso del STAT-3, su rol ha sido vinculado a un mecanismo protector cardíaco de las especies reactivas del oxígeno al promover la síntesis de proteínas con efecto antioxidante como la manganeso-superóxido dismutasa (Mn-SOD) a la vez que cumple funciones en la angiogénesis e hipertrofia miocárdica. La alteración en este mecanismo protector contra los radicales libres, mediante un mecanismo desconocido, promueve la activación y liberación de la catepsina D, la cual cliva la PRL-23 kDa generando un fragmento proteico conocido como PRL-16 kDa y sería este el responsable de promover la apoptosis en las células endoteliales. En esta misma línea de trabajo se evidenció que el bloqueo dopaminérgico con la subsiguiente disminución en la síntesis y liberación de PRL-23 kDa prevenía el desarrollo de la MCPP en los ratones con deleción genética de STAT-3. El mismo grupo de trabajo describió recientemente en el año 201328 que la PRL-16 kDa actuaría induciendo a las células endoteliales al empaquetamiento de micro-ARN146a (mi-ARN146a) en exosomas, los cuales, al ser internalizados por los cardiomiocitos, desencadenarían una cascada de eventos moleculares que culminarían con la activación de la apoptosis celular. Asimismo, analizaron las concentraciones plasmáticas de mi-ARN146a, las cuales se encontraban francamente elevadas en las pacientes con la patología, sugiriendo que el mismo podría utilizarse como marcador de la enfermedad, y mediante el bloqueo de dichas moléculas con oligonucleótidos antisentido, se podría tratar la enfermedad sin suprimir la lactancia. En un modelo murino alternativo29 bajo la misma línea de trabajo de la hipótesis vásculo-hormonal, la deleción del PGC-1α (peroxisome proliferator-activated receptor gamma coactivator 1-alpha), demostró que altera la síntesis de la Mn-SOD con la subsiguiente toxicidad por especies reactivas del oxígeno y exposición a los efectos deletéreos de la PRL-16 kDa, a la vez que disminuye la síntesis del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF). Al igual que la bromocriptina demostró evitar el desarrollo de la MCPP en ratones con deleción genética de STAT-3, la utilización de una terapia con factores de crecimiento vasculares evitó el desarrollo de la enfermedad en la población con deleción genética del PGC-1α. Entre las hormonas liberadas por el eje materno-útero-placentario, se encuentra también la sFlt1, la cual es capaz de unirse e impedir la acción del VEGF. En este último modelo murino, la capacidad del corazón de producir localmente VEGF se encuentra disminuida. Esta hipótesis vásculo-hormonal se constituyó como una de las principales líneas de investigación de la enfermedad debido a que permite explicar la correlación temporal entre los valores plasmáticos de las hormonas previamente expuestas y el desarrollo de la enfermedad en el período del periparto, la recuperación de la función ventricular que se produce con el descenso de dichas hormonas luego del parto y la posibilidad de nuevos marcadores plasmáticos de la enfermedad con nuevos objetivos terapéuticos, aunque por el momento se encuentren en fases iniciales de investigación (Figura 2).

Finalmente, se hace referencia en diferentes artículos a la posibilidad de una base genética para el desarrollo de la enfermedad1,16,17,32. Si bien se describe típicamente a la MCPP dentro de las miocardiopatías no hereditarias30, se han producido algunos avances en la investigación que podrían demostrar un componente hereditario en la génesis de la patología. Algunas observaciones vinculadas a la epidemiología de la enfermedad, con mayor incidencia en ciertas regiones del mundo y ciertas agrupaciones familiares de la enfermedad sostienen esta hipótesis. Se mencionó previamente el impacto de ciertas deleciones genéticas en poblaciones murinas, donde se destacó el rol de la STAT-3 y la PGC-1α. Un trabajo con 41 pacientes con diagnóstico de MCPP31 comparadas con población control sanas, detectó que un polimorfismo genético de un solo nucleótido en el locus 11.22 del brazo corto del cromosoma 12, un gen asociado a la regulación de la presión arterial y contracción cardíaca, se asociaba 2,5 veces más con la enfermedad. Es interesante que este se encuentra en una región próxima al gen de la PTHLH (parathyroid hormone like hormone) el cual se encuentra regulado por la prolactina. En otro trabajo recientemente publicado33, se secuenciaron 43 genes con asociación genética conocida con la miocardiopatía dilatada en 172 pacientes con MCPP y en población control, evidenciando hasta un 15% de prevalencia, siendo la más frecuente la mutación de la proteína sarcomérica de la titina, lo cual podría implicar una base genética común de ambas enfermedades.

A pesar del enorme avance en la investigación de la fisiopatogenia de la enfermedad que se produjo en los últimos años, aún se encuentra poco claro el mecanismo mediante el cual se produce la enfermedad, la cual posiblemente sea una vía final común entre algunas de las hipótesis previamente descriptas.

5. Presentación clínica y abordaje diagnóstico

La MCPP se manifiesta generalmente en los primeros meses luego del parto, con incidencia máxima en el primer mes, y puede presentarse también en las últimas semanas del embarazo1,3,14,27,34 (Figura 1).

Se manifiesta clínicamente con síntomas y signos de IC que incluyen disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna, ingurgitación yugular, edemas periféricos y tercer ruido cardíaco, en una presentación que puede ser aguda o subaguda y progresiva. Es en estos últimos casos donde se debe tener un alto índice de sospecha que evite retrasos en el diagnóstico y una subestimación de la incidencia de la enfermedad, especialmente por la dificultad en distinguirla de aquellos síntomas y signos que se presentan clásicamente en las etapas finales del embarazo, como los edemas periféricos, astenia y disnea35. Se debe pensar en la posibilidad de esta entidad clínica en aquellas mujeres con un retraso en la recuperación de su clase funcional habitual previa a la gestación43. De modo más infrecuente, pueden presentarse como cuadros más severos como edema agudo de pulmón y síndrome de bajo volumen minuto.

El electrocardiograma (ECG) es una herramienta útil en pacientes con IC37. Si bien no ha sido descripto un patrón electrocardiográfico específico de la patología, frecuentemente hay alguna anormalidad. Un trabajo publicado en el año 2012 en 78 pacientes con diagnóstico de MCPP36 describió que en el 96% de los casos se detectó alguna alteración electrocardiográfica. En este trabajo, la mayoría de las pacientes se encontraban en ritmo sinusal, con una frecuencia cardíaca media de 100±21 latidos por minuto, y las alteraciones presentes más frecuentes fueron: cambios en las ondas T (59%), anormalidades en las ondas P (29%) y desviación del eje eléctrico cardíaco (25%); menos frecuentes fueron los bloqueos completos de rama (9%). En muchas ocasiones no se dispone de un ECG previo de la paciente para poder compararlo, sin embargo, se sugiere su realización si se sospechan síntomas y signos de IC e incluso para utilizarlo en el diagnóstico diferencial de otras entidades como el síndrome coronario agudo y la enfermedad tromboembólica venosa. Un ECG normal presentará un alto valor predictivo negativo para el diagnóstico de disnea de causa cardíaca.

La radiografía de tórax, al igual que en otros cuadros de IC, puede revelar signos de hipertensión venosa capilar o derrame pleural, a la vez que es de utilidad en el diagnóstico diferencial de otras causas de disnea. La dilatación ventricular con el aumento en el tamaño de la silueta cardíaca, aunque es frecuente, no siempre se encuentra presente.

Los biomarcadores como los péptidos natriuréticos y troponinas usualmente no se modifican en el curso del embarazo normal. Sin embargo, en presencia de la MCPP y otras afecciones cardiovasculares durante el embarazo pueden alterarse y ser de utilidad en el diagnóstico diferencial en las causas cardíacas de disnea, a pesar de no lograr diferenciar la etiología. Se encuentran actualmente en fases de investigación otros biomarcadores como el mi-ARN146a, el cual podría ser de utilidad para distinguir la MCPP de otras entidades clínicas28, la catepsina D, la PRL-16 kDa y el sFlt-1

El ecocardiograma Doppler se definió como la herramienta diagnóstica fundamental1,35,38. Debería realizarse tan pronto sea posible en los casos en que se sospeche esta enfermedad. Habitualmente permite demostrar la presencia de dilatación ventricular izquierda en grado variable, disfunción sistólica ventricular izquierda, dilatación ventricular derecha, dilatación biauricular, insuficiencia mitral e insuficiencia tricuspídea funcional con hipertensión pulmonar. Permite asimismo evaluar la presencia de cardiopatías preexistentes, excluir ciertas complicaciones como los trombos intracavitarios y obtener información pronóstica.

La resonancia magnética cardíaca en la evaluación de la MCPP no siempre es necesaria y su utilidad se encuentra discutida. Sin embargo, puede brindar información valiosa complementaria a la ecocardiografía sobre la estructura miocárdica, dimensiones y función ventricular derecha, por lo que debe ser considerada siempre en los casos más severos de la enfermedad y puede ser realizada una vez que se haya conseguido la estabilidad clínica. A menos que sea absolutamente necesario, se debe reservar la utilización de gadolinio para pacientes luego del parto dadas las potenciales complicaciones en el recién nacido39.

La biopsia endomiocárdica como herramienta diagnóstica generalmente no es necesaria. Aunque continúa siendo debatida la etiología de la miocarditis en esta entidad por los hallazgos previamente descriptos, constituye un diagnóstico diferencial de afección cardiovascular del embarazo. En circunstancias excepcionales, puede ser necesaria la cinecoronariografía para la exclusión del síndrome coronario agudo. La evaluación no invasiva suele ser suficiente para la evaluación de estas pacientes.

Son múltiples los diagnósticos diferenciales que deben ser planteados en estas pacientes, destacándose algunos de ellos por la eventual necesidad de un tratamiento específico (Tabla 1).

6. Abordaje terapéutico

El tratamiento inicial de la MCPP, debido a la falta de estudios multicéntricos randomizados específicos en la materia, es similar al de otras etiologías de IC aguda1,15,35,37,38,43. Es recomendado el abordaje multidisciplinario de la enfermedad, con participación de cardiólogos, intensivistas, gineco-obstetras, neonatólogos, anestesistas y en ciertas circunstancias, si la severidad lo amerita, de cirujanos cardiovasculares.

Se publicó recientemente una guía para el tratamiento de la miocardiopatía periparto aguda severa por parte de la asociación de insuficiencia cardíaca de la sociedad europea de cardiología38. En ella se sugiere identificar rápidamente a aquellas pacientes que requieran internación en la unidad de cuidados intensivos guiado por la presencia de inestabilidad hemodinámica (definida como presión arterial sistólica < 90 mmHg, frecuencia cardíaca >130 o < 45 latidos por minuto), distrés respiratorio (taquipnea con frecuencia respiratoria >25/min o desaturación arterial por oximetría < 90%) o presencia de signos de hipoperfusión tisular (lactacidemia >2 mmol/l, saturación venosa central < 60%, alteración del estado mental, oliguria o la presencia de frialdad y livideces cutáneas). Se plantea asimismo dividir el abordaje terapéutico en dos grupos de pacientes: aquellas con distrés cardiorrespiratorio y aquellas que se encuentran hemodinámicamente compensadas (Figura 3).

6.1 En presencia de distrés cardiorrespiratorio

En la compensación hemodinámica inicial, se sugiere la optimización de la precarga y la oxigenación, la restauración del estado circulatorio para prevenir el desarrollo de fallas orgánicas, considerando en ciertas circunstancias finalizar el embarazo y algunas estrategias complementarias para disminuir el riesgo de complicaciones que se exponen a continuación.

La optimización de la precarga se ajustará dependiendo de la ausencia de signos de sobrecarga hídrica (administración de un desafío de volumen con 250 a 500 ml de cristaloides, especialmente en aquellas con depleción del volumen intravascular por sangrado periparto) o de su presencia (utilización de diuréticos y vasodilatadores endovenosos). La oxigenación busca un objetivo de saturación periférica de oxígeno >95% (mediante la utilización de ventilación no invasiva siempre que sea posible, o mediante la asistencia respiratoria mecánica invasiva). En presencia de shock cardiogénico, se sugiere la utilización de vasopresores e inotrópicos con el fin de prevenir la falla multiorgánica, siendo preferido en la guía europea dentro de los inotrópicos la utilización de levosimendán por no incrementar el consumo miocárdico de oxígeno y por demostrar una rápida descongestión y mejoría hemodinámica41. Sin embargo, esta evidencia es al menos controversial, puesto que al analizar los resultados de un estudio prospectivo randomizado con placebo con 24 pacientes en el año 201144, la adición de levosimendán no demostró mejorar los resultados en comparación con la terapia convencional. Un estudio observacional reciente40 mostró los perjuicios en la utilización de agonistas beta-adrenérgicos como isoproterenol o dobutamina en este grupo de pacientes dadas las alteraciones en la transducción de señales que se producen debido a mutaciones en el gen STAT-3. Cuando la paciente no pueda ser estabilizada con el tratamiento médico máximo, será necesario evaluar la necesidad de asistencia circulatoria mecánica y su eventual derivación a un centro con disponibilidad de tales recursos. La elección del tipo de asistencia circulatoria dependerá del estado clínico de la paciente con su capacidad de lograr la adecuada oxigenación tisular, disponibilidad, costos y experiencia local. En el caso del ECMO (extracorporeal membrane oxygenation), un trabajo pequeño publicado recientemente evidenció que los valores plasmáticos de PRL-23 kDa y PRL-16 kDa se encuentran incrementados cuando se utiliza esta asistencia circulatoria en pacientes con shock cardiogénico, posiblemente como consecuencia del estado inflamatorio sistémico y el estrés oxidativo desarrollado, pudiendo estas hormonas tener un rol en la mortalidad vinculada al uso de dicha tecnología, a la vez que podrían informarnos acerca del pronóstico de eventos adversos42. Dado el pronóstico de estas pacientes, con una frecuencia relativamente elevada de recuperación al menos parcial de la función ventricular, la guía de tratamiento de la miocardiopatía periparto aguda severa publicada por el grupo de insuficiencia cardíaca de la sociedad europea de cardiología sugiere considerar en el subgrupo de pacientes que requieren asistencia circulatoria mecánica, su utilización inicialmente como una estrategia de puente a la recuperación o puente al puente, considerando reservar la estrategia del trasplante para aquellas que luego de 6 a 12 meses persistan sin recuperación de la función ventricular38,43. En aquellas pacientes que se presentan con esta enfermedad durante el embarazo, se deberá plantear la finalización del mismo luego de inducir la maduración pulmonar fetal mediante una cesárea de urgencia en caso de ser refractarias al tratamiento máximo instaurado.

6.2 En ausencia de distrés cardiorrespiratorio

En aquellas pacientes que presenten la enfermedad durante el embarazo, se deberán tener ciertas consideraciones para el tratamiento de la IC43. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los antagonistas del receptor de angiotensina II (ARA II) han sido vinculados a fetotoxicidad y su utilización se encuentra contraindicada durante el embarazo. En cambio, se ha demostrado segura la utilización de hidralazina en asociación a nitratos. Los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (ARM) deben ser evitados durante el embarazo y la lactancia. Los betabloqueantes se encuentran en la categoría C de la FDA (Food and Drug Administration), pudiéndose utilizar por sus beneficios demostrados en la IC crónica, con un monitoreo neonatal estricto dados los riesgos de bradicardia, hipotensión arterial, depresión respiratoria e hipoglucemia. Dentro de estos, se prefieren aquellos bloqueantes selectivos sobre el receptor beta-adrenérgico 1 (β1) dado su menor riesgo de promover la actividad motora uterina, especialmente el metoprolol por contarse con mayor experiencia clínica en su utilización. El tratamiento con diuréticos de asa y tiazidas se debe utilizar únicamente en casos de que se encuentran presentes signos de congestión hídrica y con precaución dado el riesgo de hipoperfusión placentaria y de oligohidramnios. Luego del parto, se sugiere el tratamiento estándar de la insuficiencia cardíaca con IECA o ARA II, aunque en aquellas pacientes que continúen con la lactancia se prefiere la utilización de enalapril o captopril38,43 bajo un control estricto del peso del neonato como marcador de disfunción renal.

Dada la falta de seguimiento a largo plazo en estas pacientes, permanece incierta la duración que debería tener el tratamiento de la IC. Bajo la recomendación de consenso de expertos1,35,37,38, el tratamiento estándar de la insuficiencia cardíaca con betabloqueantes, IECA o ARA II y ARM en dosis objetivo debe mantenerse durante al menos 12 meses luego de la recuperación funcional y de los diámetros y función sistólica ventricular izquierda. La suspensión debe ser gradual y realizarse bajo un estricto control ecocardiográfico puesto que se han observado recidivas una vez retirado el tratamiento. En uno de los algoritmos planteados35 se sugiere un retiro gradual de la medicación, suspendiendo inicialmente el ARM a los 6 meses de la recuperación completa, seguido a los 12 meses de la suspensión del IECA o ARA II, y finalmente a los 18 meses el retiro del betabloqueante.

Respecto de la finalización del embarazo, no hay estudios publicados. El consenso general1,35,38 sugiere el monitoreo hemodinámico estricto en cualquier escenario de estas pacientes. En el grupo de pacientes estables hemodinámicamente se prefiere la vía vaginal, debiendo determinarse el momento oportuno en relación al riesgo y beneficio materno y fetal. En las pacientes inestables hemodinámicamente a pesar del tratamiento máximo, tal cual se indicó previamente, se encuentra sugerida la finalización del embarazo (Figura 3).

6.3 Tratamiento coadyuvante

La bromocriptina es un alcaloide semisintético de la ergotamina con efecto agonista sobre los receptores dopaminérgicos tipo 2 (D2), que ejerce una acción inhibitoria sobre la liberación adenohipofisaria de prolactina y logra una supresión de la lactancia. La evidencia sobre su utilización en esta patología es escasa, originándose en su mayoría de reportes de casos y en ensayos pequeños. En el año 2010 se publicó un ensayo de un centro, randomizado, en el que se incluían 20 pacientes con MCPP de reciente diagnóstico, comparando la utilización del tratamiento estándar de la insuficiencia cardíaca (constituido por IECA, betabloqueantes y diuréticos) con la asociación del mismo tratamiento con bromocriptina durante 8 semanas45, demostrándose a los 6 meses mejoría en la función ventricular y los resultados clínicos. Sin embargo, los autores destacaron la necesidad de estudios multicéntricos y ciegos que pudieran brindar una evidencia más contundente respecto a los potenciales beneficios de esta droga. Dada la supresión de la lactancia, se evaluó como punto secundario en el mismo trabajo la evolución de los hijos de estas pacientes, y aunque el seguimiento fue incompleto con resultados de apenas la mitad de los mismos, no se afectó la tasa de crecimiento de ellos. Una evaluación retrospectiva de 115 mujeres bajo el tratamiento actual de la enfermedad46 mostró que la recuperación de la función ventricular izquierda era más frecuente cuando se las trataba con bromocriptina. Se sugiere comenzar el tratamiento en dosis de 2,5 mg dos veces al día durante dos semanas, continuándose luego con una única dosis diaria de 2,5 mg durante un período de 6 semanas. Aunque la evidencia es escasa, esta dosis podría titularse hasta lograr valores plasmáticos de prolactina disminuidos, tal cual se sugirió en su rol vinculado a la mortalidad relacionado al uso de ciertas asistencias circulatorias mecánicas42. Se comparó recientemente en un estudio multicéntrico y randomizado la utilización de bromocriptina en 53 pacientes con diagnóstico de MCPP con FEVI ≤35% en dos dosis diferentes asociadas al tratamiento estándar de la insuficiencia cardíaca: 1 semana con dosis de 2,5 mg diarios contra 5 mg diarios durante 2 semanas seguidas de 2,5 mg diarios durante 6 semanas más. En ambos casos se demostró la mejoría de la función ventricular, sugiriéndose su utilidad aún en tratamientos breves aunque con una tendencia a presentar mayor recuperación de la FEVI en el esquema de 8 semanas57. Resta evaluar en mayor profundidad la utilidad de la bromocriptina y sus potenciales efectos adversos en esta población de pacientes. Un aspecto inquietante se vincula a la supresión de la lactancia, teniendo en cuenta la epidemiología de la enfermedad con su elevada incidencia en países de tercer mundo, donde la falta de acceso a redes de agua segura y la desnutrición infantil colocan a la lactancia materna en un rol crucial1.

Los fenómenos tromboembólicos son frecuentes en esta enfermedad6 y la formación de trombos intraventriculares se describen más frecuentemente en la MCPP en comparación con otras MCP dilatadas48. Estos fenómenos trombóticos se deben probablemente a la coexistencia de múltiples condiciones: dilatación con disfunción ventricular severa, estado de hipercoagulabilidad gravídico y del puerperio, inflamación sistémica con disfunción endotelial y estasis sanguínea del reposo prolongado, al que se suma un posible efecto protrombótico añadido del tratamiento con bromocriptina. Para disminuir este riesgo de complicaciones se sugiere la anticoagulación1,15,38 a todas las pacientes bajo tratamiento con bromocriptina o aquellas con disfunción ventricular severa con FEVI ≤35% con heparina no fraccionada, heparinas de bajo peso molecular, o una vez alcanzada la estabilidad clínica y finalizado el embarazo con antagonistas de la vitamina K, durante un plazo de 2 meses, siempre y cuando no existan otras condiciones que determinen prolongar este tratamiento como son la demostración de un trombo intracavitario o fibrilación auricular. Se deberá tener especial precaución del riesgo hemorrágico presente durante el posparto inmediato.

En la guía europea de insuficiencia cardíaca publicada recientemente37, el implante de un cardiodesfibrilador (CDI) en la prevención primaria de muerte súbita se debe indicar a aquellos pacientes con disfunción ventricular severa que se encuentran sintomáticos a pesar del tratamiento médico óptimo luego de 3 meses. Sin embargo, se trata de un aspecto controvertido en la MCPP dada la tendencia de recuperación de la función ventricular, debiéndose evitar la colocación precoz al momento del diagnóstico aunque posponerlo pueda exponer a la paciente a los riesgos inherentes de una arritmia ventricular. Una alternativa para resolver esta inquietud planteada en los últimos trabajos35,38 consiste en la utilización de un cardiodesfibrilador externo, especialmente como estrategia de puente a la decisión y con un control ecocardiográfico seriado. En caso de persistir un deterioro de la función ventricular a los 3 a 6 meses, se indicará la colocación de un CDI eventualmente con función de resincronización cardíaca.

Si bien se han evaluado otras terapéuticas con algunos resultados favorables para la MCPP, su evidencia es aún más limitada y actualmente no tienen lugar en el tratamiento de la enfermedad. Se publicó un único ensayo pequeño retrospectivo en el año 199949 con evidencias de mejoría de la función ventricular con el tratamiento con inmunoglobulinas en relación al tratamiento médico estándar de la época. La pentoxifilina, un derivado xantínico inhibidor del factor de necrosis tumoral alfa se estudió en el año 200250 demostrando mejorar la clase funcional y recuperación de la función ventricular añadida al tratamiento convencional.

7. Pronóstico

De modo similar a lo que ocurre al analizar la epidemiología de la enfermedad, el pronóstico se encuentra influenciado por la situación social y económica del país y la región en cuestión.

Se publicó en el año 2015 el resultado del estudio IPAC (Investigations of Pregnancy Associated Cardiomyopathy)51 que reclutó 100 mujeres de diferentes centros en Estados Unidos con diagnóstico de la enfermedad y se realizó un seguimiento de 1 año. En este trabajo, se evidenció que el 72% de las pacientes presentó una recuperación de la función ventricular con una FEVI ≥50% al año, y el número de pacientes alcanzaba el 90% cuando la disfunción ventricular al diagnóstico no era severa. En la mayoría de los casos, la recuperación se produjo a los 6 meses del diagnóstico, sin embargo en algunos casos puede ser más tardía48,52. El 6% de las pacientes requirieron trasplante o una asistencia ventricular y el 20% presentaban en el seguimiento algún grado de disfunción ventricular crónica. La muerte, necesidad de asistencia circulatoria mecánica o de trasplante se produjo fundamentalmente en aquellas pacientes con FEVI < 30%. En el análisis, la dilatación ventricular al momento del diagnóstico, tomando como parámetro ecocardiográfico el diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo y la raza negra, se asociaban a menor recuperación de la función ventricular al año. Asimismo, en pacientes de raza negra la FEVI al diagnóstico predecía el grado de recuperación, siendo menor en aquellas que se presentaban con disfunción ventricular severa. En este registro la mortalidad fue del 4%. En Alemania46, la mortalidad en el seguimiento de 115 pacientes, alcanzó un 2%. En otro registro de Estados Unidos, de Carolina del Norte55, con un seguimiento a 7 años, la mortalidad de las pacientes de raza negra era del 24% en comparación con un 6% de las pacientes de raza blanca. En la zona rural de Haití y en Nigeria se han registrado tasas de mortalidad de alrededor del 15%(7,8) con menor tasa de recuperación de la función ventricular en comparación con estudios realizados en países industrializados. Las causas de estas diferencias permanecen desconocidas, aunque podrían reflejar el impacto de variables genéticas, ambientales y socioeconómicas como son el acceso al sistema de salud y retrasos en el diagnóstico.

La necesidad de trasplante varía según la serie analizada, describiéndose una tasa de trasplante entre 6 y 23% en uno de los registros de Estados Unidos53. En este registro se determinaron como predictores de muerte o necesidad de trasplante cardíaco la edad joven, la raza negra, el retraso en el diagnóstico y el deterioro severo de la función ventricular. Asimismo, en comparación con otras patologías cardíacas que requirieron trasplante cardíaco, los resultados son peores, con tasas más elevadas de rechazo y de necesidad de retrasplante43,53. El Registro INTERMACS (Interagency Registry for Mechanical Circulatory Support) es un registro nacional de Estados Unidos de pacientes que reciben asistencia mecánica circulatoria como tratamiento en insuficiencia cardíaca avanzada. En un análisis del mismo con 1258 mujeres54 se comparó la evolución de 99 pacientes con diagnóstico de MCPP con el de 1159 pacientes con un diagnóstico diferente que requirieron asistencia circulatoria mecánica. El pronóstico de las pacientes con MCPP con asistencia circulatoria era mejor, probablemente debido a ser más jóvenes y tener menos comorbilidades. La recuperación de la función ventricular ocurría más frecuentemente en el grupo de pacientes con MCPP, sin embargo, la necesidad de trasplante en este subgrupo alcanzaba el 48%.

En embarazos subsiguientes, el riesgo de recidiva de la enfermedad es elevado. En una revisión publicada recientemente56, este riesgo difería según el grado de disfunción ventricular previo al nuevo embarazo. En aquellas pacientes que persistían con deterioro de la función ventricular, la tasa de eventos fue mayor, donde el 48% presentó un marcado deterioro de la función ventricular y alcanzó una mortalidad del 16%. En cambio, el deterioro de la función ventricular afectó al 27% de las pacientes que habían recuperado totalmente la FEVI, con una mortalidad menor. Asimismo, las pacientes con algún grado de alteración de la FEVI, se exponen al riesgo de la sobrecarga hemodinámica que implica el embarazo. Se concluye en este trabajo que la FEVI permite predecir el riesgo de recidiva y deterioro de la función ventricular subsiguiente. Es escasa la evidencia para el manejo clínico en estas circunstancias y su abordaje siempre debe ser interdisciplinario e individualizado. Bajo el nivel de evidencia de opinión de expertos, la sugerencia actual es proponer la utilización de métodos anticonceptivos, fundamentalmente métodos locales por menor interacción con el tratamiento farmacológico de la IC35. En aquellas pacientes que tengan deseo de tener un nuevo embarazo, se les deberá brindar información de los riesgos que dicha decisión implica. En la evaluación de dichas pacientes, la FEVI podría orientar la sugerencia por parte del equipo médico tratante1,15,35. Cuando la función ventricular se hubiera recuperado totalmente, el embarazo subsiguiente no se encuentra contraindicado, aunque se considerará de riesgo y condicionará un seguimiento estricto, por lo que la estrategia de aguardar la recuperación de la FEVI parece una opción razonable. De no haber recuperación, un nuevo embarazo debe desaconsejarse por el riesgo elevado de resultados adversos. En aquellos casos con recuperación total o parcial de la función ventricular, se podrá evaluar la reserva contráctil mediante ecocardiografía de estrés para guiar la sugerencia médica, aunque la evidencia es limitada en este aspecto.

Conclusiones

La MCPP es una enfermedad relativamente infrecuente que afecta una población joven y que puede asociarse a alta morbilidad y mortalidad, con un impacto considerable en la salud materna y neonatal. En nuestro país la incidencia es incluso incierta, siendo necesaria la creación de un registro de esta enfermedad en nuestro medio. El conocimiento actual de la enfermedad es limitado, aunque se han producido avances muy importantes en la comprensión de la fisiopatogenia en los últimos años. Estos últimos han abierto la puerta a nuevas terapéuticas que han presentado algunos resultados positivos en la evolución de la enfermedad. Sin embargo, resulta fundamental el desarrollo de ensayos multicéntricos que demuestren los beneficios a largo plazo de dichos tratamientos y que permitan seleccionar la mejor estrategia terapéutica para cada paciente individual. Resulta prometedora la investigación alrededor de los biomarcadores que se está llevando a cabo, pudiendo estos utilizarse tanto en el diagnóstico como en el seguimiento y pronóstico. Tenemos por delante un largo camino para la comprensión de la enfermedad y su tratamiento. Afortunadamente y de forma progresiva se ha logrado concientizar a la comunidad médica de la relevancia del diagnóstico precoz de esta entidad, con el enorme impacto que puede esto generar en los resultados y evolución natural de la enfermedad. Esperamos que en los próximos años la investigación médica nos brinde información confiable para mejorar la calidad de vida de estas pacientes.

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Autores

Nahuel Litwak
Médico Residente de Cardiología Clínica. Hospital Universitario Fundación Favaloro, CABA, Rep. Argentina.

Autor correspondencia

Nahuel Litwak
Médico Residente de Cardiología Clínica. Hospital Universitario Fundación Favaloro, CABA, Rep. Argentina.

Correo electrónico: nahuel.litwak@gmail.com

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Fecha de publicación
2019-06-28

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