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Artículo Original

Ecografía pulmonar (signo de cola de cometa) y diámetro de vena cava inferior en asociación con score de Framingham modificado en la precisión diagnóstica de insuficiencia cardíaca aguda

María T Zúñiga Infanta, Armesto Charry Dufil, Rafael Porcile, Flavio Salvaggio, Matías Anauati, Xavier Gallegos, Daniel Calero, Nelson Montalvo, Carlos Jaramillo, Yakelin Ruiz

Revista del Consejo Argentino de Residentes de Cardiología 2019;(149):0104-0108 


Introducción. La insuficiencia cardíaca (IC) aguda es una de las principales causas de disnea en pacientes ingresados en las unidades hospitalarias. Si bien su diagnóstico es eminentemente clínico a través de los criterios de Framingham, el reconocimiento temprano y adecuado representa un desafío clínico significativo. El diagnóstico erróneo puede dar como resultado consecuencias perjudiciales incrementando la morbimortalidad de los pacientes. La ecografía pulmonar y de la vena cava inferior (VCI) son herramientas ampliamente disponibles, que pueden ser realizadas en pocos minutos, a la cabecera del paciente, con pocos riesgos y podrían determinar con mayor precisión la causa de la disnea aguda sobre todo en casos de incertidumbre diagnóstica.
Objetivos. Evaluar la utilización de herramientas diagnósticas no invasivas como el ultrasonido pulmonar (signo de cola de cometas) y diámetro de la VCI en asociación al score de Framingham modificado (SFM) en la diferenciación de la disnea asociada a insuficiencia cardíaca aguda de otras causas no cardíacas.
Materiales y métodos. Se incluyeron 40 pacientes con el diagnóstico de IC aguda al ingreso a unidad coronaria entre enero y abril del 2018. Se los evaluó mediante ultrasonografía pulmonar y diámetro de la VCI en asociación al SFM.
Resultados. De la población estudiada, el 75% fue de sexo masculino y el 25% femenino, el porcentaje de pacientes excluidos fue relativamente bajo: 3%. Correlación biserial altamente positiva al analizar el SFM y las colas de cometas, y entre el número de cometas y la medición de la VCI resultó positiva. La correlación entre el SFM y la VCI resultó estadísticamente significativa con una clara correlación positiva lineal.
Conclusiones. A mayor puntaje en el score de Framingham modificado hubo un mayor recuento en el número de colas de cometas pulmonares, lo que sugiere una relación lineal que apoya el uso del ultrasonido de pulmón y de la vena cava inferior como herramientas útiles y complementarias en el diagnóstico de IC.


Palabras clave: ultrasonido, vena cava inferior, Framingham, insuficiencia cardíaca,

Introduction. Acute heart failure (AHF) is one of the main causes of dyspnea in patients admitted to hospital units. Although its diagnosis is eminently clinical through the Framingham criteria, early and adequate recognition represents a significant clinical challenge; misdiagnosis can result in harmful consequences increasing the morbidity and mortality of patients. Pulmonary and inferior vena cava (IVC) ultrasonography is a widely available tool, which can be performed in a few minutes, at the bedside, with few risks and could determine more precisely the cause of acute dyspnea especially in cases of diagnostic uncertainty.
Objective. To evaluate the use of non-invasive diagnostic tools such as lung ultrasound (comet tail sign) and IVC diameter in association with the modified Framingham score (FSM) in the differentiation of dyspnea associated with acute heart failure from other non-cardiac causes.
Materials and methods. Forty patients with a diagnosis of AHF upon admission to the coronary unit between January and April of 2018 were included. They were evaluated by pulmonary ultrasound and diameter of the IVC in association with FSM.
Results. From the population studied, 75% were male and 25% were female; the percentage of excluded patients was relatively low, 3%. Highly positive biserial correlation when analyzing the FSM and the comet tails; also positive between the number of comets and IVC measurement. The correlation between FSM and IVC was statistically significant with a clear linear positive correlation.
Conclusions A higher score in the modified Framingham score had a higher count in the number of tails of pulmonary comets, suggesting a linear relationship that supports the use of ultrasound of the lung and inferior vena cava as useful and complementary tools in the diagnosis of HF.


Keywords: Ultrasound, inferior vena cava, Framingham, heart failure,


Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Consejo Argentino de Residentes de Cardiología. Para solicitudes de reimpresión a Revista del CONAREC hacer click aquí.

Recibido 2019-03-14 | Aceptado 2019-05-18 | Publicado 2019-06-28

Figura 1. Distribución de la población según el diagnóstico de ingreso y egreso. EPOC: enfermeda...

Figura 2. Correlación entre el score de Framingham modificado y colas de cometa.

Figura 3. Correlación de score de Framingham modificado y diámetro de la vena cava inferior.

Figura 4. Correlación entre colas de cometa y diámetro de la vena cava inferior.

Figura 5. Distribución de la población según el diagnóstico de ingreso y egreso. EPOC: enfermeda...

Introducción

La insuficiencia cardíaca (IC) aguda es una de las principales causas de disnea en pacientes ingresados en las unidades hospitalarias. Si bien su diagnóstico es principalmente clínico a través de los criterios de Framingham, el reconocimiento temprano y adecuado representa un desafío clínico significativo. El diagnóstico erróneo puede dar como resultado consecuencias perjudiciales incrementando la morbimortalidad de los pacientes.

La ecografía pulmonar (EP) y de la vena cava inferior (VCI) son herramientas ampliamente disponibles, que pueden ser realizadas en pocos minutos, a la cabecera del paciente, con pocos riesgos y podrían determinar con mayor precisión la causa de la disnea aguda sobre todo en casos de incertidumbre diagnóstica. La ecografía es una modalidad de diagnóstico con una alta sensibilidad para la detección de edema pulmonar extravascular, visualizado como líneas B, generalmente causadas por edema pulmonar cardiogénico o no cardiogénico. Actualmente, ante la presencia de edema pulmonar, el uso del EP permite visualizar, diagnosticar, cuantificar y guiar una terapéutica de manera más fácil y rápida en comparación con otras técnicas más tradicionales. Hoy en día, disponemos además de varias herramientas diagnósticas para valorar la presencia de descompensación en IC, como son la radiografía de tórax, las pruebas de laboratorio y la EP. En los últimos 20 años, el interés por la EP ha ido creciendo, siendo amplia la bibliografía que avala el uso del ultrasonido para diagnosticar la presencia de síndrome intersticial (SI) y, de este modo, de IC descompensada en el contexto clínico adecuado.

Cola de cometa, líneas B de Kerley o “lung rocket”:

La EP en un pulmón sano se caracteriza por la presencia de líneas horizontales paralelas llamadas líneas A, las cuales corresponden a la reverberación del eco en la pleura. Cuando los septos están engrosados, como ocurre en el SI, la diferencia de impedancia acústica entre estos y el aire que los rodea aumenta, lo que provoca que el ultrasonido, al igual que ocurre en la formación del artefacto de reverberación ya explicado anteriormente, quede rebotando de un lado a otro entre los septos engrosados de muy alta impedancia y el transductor. Esto genera múltiples líneas hiperecogénicas muy próximas entre sí, dando lugar a una imagen en forma de haz vertical o rayo, denominada artefacto en cola de cometa o líneas B.

Para identificar correctamente las líneas B con el ecógrafo, estas deben cumplir los siguientes criterios:

• Tener forma de cola de cometa, bien definida, como un láser.

• Ser hiperecogénicas como la pleura.

• Partir siempre desde la línea pleural y atravesar toda la pantalla.

• Moverse de forma sincrónica con el deslizamiento del pulmón.

• Ocultar las líneas A.

Se llama cola de cometa a la presencia de tres líneas B juntas entre dos arcos costales, lo que se corresponde con el número de septos interlobulares subpleurales localizados entre dos costillas. También son conocidos como equivalentes ecográficos de las líneas B de Kerley.

Objetivos

Objetivo general

Evaluar la utilización de herramientas diagnósticas no invasivas como el ultrasonido pulmonar (signo de cola de cometas) y diámetro de la VCI en asociación al score de Framingham modificado (SFM) en la diferenciación de la disnea asociada a insuficiencia cardíaca aguda de otras causas no cardíacas.

Objetivos específicos

• Determinar la frecuencia de síndrome alvéolo-intersticial de acuerdo a la presencia de las líneas B de Kerley ecográficas.

• Determinar la asociación de las líneas B de Kerley con los criterios clínicos y diámetro de VCI en los pacientes con diagnóstico de IC.

• Demostrar la correlación existente entre las líneas B de Kerley de la ecografía pulmonar con el SFM y el diámetro de la VCI.

Material y métodos

Se incluyeron pacientes con diagnóstico de IC aguda al ingreso a Unidad Coronaria entre enero y abril del 2018.

Se evaluó la ultrasonografía pulmonar, considerándose positivo ≥3 líneas B por zona pulmonar o ≥2 zonas por cada hemitórax; en total 12 zonas analizadas. Se utilizó el SFM (criterios mayores con valor de 1 punto: disnea paroxística nocturna, rales, reflujo hepatoyugular, tercer ruido) y criterios menores un puntaje de 0,5 (ortopnea, reducción de tolerancia al ejercicio, taquicardia sinusal mayor a 100 rpm, presión venosa yugular mayor de 4 cm, hepatomegalia y edema periférico).

Criterios de inclusión: todo paciente que ingresó a unidad coronaria del Hospital universitario UAI con sospecha diagnóstica de IC aguda.

Criterios de exclusión: pacientes con condiciones clínicas que dificultaron la realización técnicamente adecuada del ultrasonido, sobre todo la medición de vena cava inferior (ventilación mecánica, interposición de gas en asas intestinales).

Se utilizó la prueba estadística de asociación de rho de Spearman y el coeficiente de correlación de Pearson.

Resultados

Se analizaron 40 pacientes que ingresaron a la unidad coronaria con diagnóstico de IC aguda, el 75% de sexo masculino y el 25% de sexo femenino. Los pacientes excluidos corresponden al 3% (Figura 1).

Se observó una correlación biserial altamente positiva al analizar el SFM y las colas de cometas: rho de Spearman =0,774 (p=0,001; IC95% a=0,05) (Figura 2); rho de Spearman =0,774 (p=0,001; IC95% a=0,05).

La correlación biserial entre el número de cometas y la medición de la VCI resultó positiva; rho de Spearman =0,580 (p=0,0001; IC95%, a=0,05) (Figura 3); rho de Spearman =1.00 (p=0,0001; IC95 %, a=0,05).

La correlación entre el SFM y la VCI resultó estadísticamente significativa con una clara correlación positiva lineal; rho de Spearman =1.00 (p=0,0001; IC95%, a=0,05). (Figura 4); rho de Spearman =0,580 (p=0,0001; IC95%, a=0,05).

Correlación positiva entre el SFM y VCI en inspiración: rho de Spearman =0,923 (p=0,0001; IC95%, a=0,05). La utilización de la clínica en asociación con el ultrasonido pulmonar y de la VCI permitió tener un diagnóstico de egreso preciso: IC (65%), EPOC (20%), fibrosis pulmonar (12,5%) y neumonía (2,5%) (Figura 5).

Discusión

En cuanto a las características basales de nuestros pacientes en diferentes artículos como CARDIOPRES, Rodríguez et al. (2007); GALICAP, Otero et al. (2007); BADAPIC, Anguita et al. (2004); Tojo (2016), el porcentaje de varones varía entre el 41 y 67%, la edad media se sitúa entre los 66 y los 80 años, la cardiopatía isquémica afecta al 19-40% de los pacientes y el porcentaje de asma y EPOC oscila en torno al 27%.

Los resultados en nuestro estudio coinciden con estas publicaciones, un 75% de los pacientes fueron de sexo masculino con edades comprendidas entre 59 y 81 años y un 20% de los pacientes eran EPOC.

En la investigación de Pivetta et al. publicado en 2015, Lung Ultrasound-Implemented Diagnosis of Acute Decompensated Heart Failure in the ED, en el que participaron más de 1000 pacientes, se describe una sensibilidad de la EP para diagnosticar edema pulmonar del 90,5%, y una especificidad del 93,5%, frente al 69,5 y 80,1% respectivos de la radiografía de tórax. En nuestro trabajo los hallazgos radiográficos asociados a la presencia y ausencia de SI (signo positivo vs. signo negativo) presentó diferencia significativa el índice cardiotorácico (ICT>0,5) encontrándose un riesgo 11 veces mayor en el grupo con el SI (79% vs. 21%; p=0,01) (OR=11; IC95%: 1,04-159); también se encontró 19 veces mayor el riesgo de redistribución vascular en el grupo con SI (85% vs. 15%; p=0,003) (OR=19; IC95%: 1,58-386). Jambrik en el año 2004 evaluó también la utilidad del ultrasonido pulmonar, cola de cometa, en el diagnóstico de líquido extravasado a nivel del septo interlobar pulmonar. Incluyó 121 pacientes con edad media de 67 años, internados en unidad de cuidados intensivos cardíacos, encontrando una fuerte correlación positiva entre el score de cometas y un score de líquido extravasado a nivel pulmonar, obtenido por medios radiológicos. Volpicelli en el mismo año evaluó la utilidad del ultrasonido pulmonar (patrón de líneas B difusas) en pacientes del departamento de emergencias, para el diagnóstico de síndrome intersticio-alveolar. Incluyó 300 pacientes consecutivos, obtuvo una sensibilidad del 87% y especificidad del 97,7% en el reconocimiento del síndrome intersticio-alveolar radiológico. En nuestro trabajo, las líneas B de Kerley diagnosticadas por radiografía de tórax al comparar el grupo con SI y sin SI no presentó diferencias significativas (67% vs. 33%; p=0,6).

Conclusión

Los resultados demuestran que a mayor puntaje en el score de Framingham modificado hubo un mayor recuento en el número de colas de cometas pulmonares. De forma similar, se evidenció un aumento en el diámetro de la vena cava inferior con pérdida de su colapso en inspiración, lo que sugiere una relación lineal que apoya el uso del ultrasonido de pulmón y de la vena cava inferior como herramientas útiles y complementarias en el diagnóstico de insuficiencia cardíaca.

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Autores

María T Zúñiga Infanta
Jefa de residentes de Cardiología.
Armesto Charry Dufil
Residente de Cardiología.
Rafael Porcile
Jefe del Servicio de Cardiología.
Flavio Salvaggio
Subjefe del Servicio de Cardiología.
Matías Anauati
Residente de Cardiología.
Xavier Gallegos
Concurrente de Cardiología.
Daniel Calero
Concurrente de Cardiología.
Nelson Montalvo
Concurrente de Cardiología.
Carlos Jaramillo
Residente de Cardiología.
Yakelin Ruiz
Concurrente de Cardiología.

Autor correspondencia

Matías Anauati
Residente de Cardiología.

Correo electrónico: matias.anauati@hotmail.com

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Titulo
Ecografía pulmonar (signo de cola de cometa) y diámetro de vena cava inferior en asociación con score de Framingham modificado en la precisión diagnóstica de insuficiencia cardíaca aguda

Autores
María T Zúñiga Infanta, Armesto Charry Dufil, Rafael Porcile, Flavio Salvaggio, Matías Anauati, Xavier Gallegos, Daniel Calero, Nelson Montalvo, Carlos Jaramillo, Yakelin Ruiz

Publicación
Revista del CONAREC

Editor
Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

Fecha de publicación
2019-06-28

Registro de propiedad intelectual
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