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Disección aórtica de DeBakey tipo III complicada con disección carotídea. Reporte de caso

Juan Parada P Gassino, Nicolás Zaderenko, Silvia Varela, Silvana Parada

Revista del Consejo Argentino de Residentes de Cardiología 2019;(149):0114-0117 


El síndrome aórtico agudo es hoy una de las patologías cardiovasculares con mayor tasa de mortalidad, con lo cual se requiere de un diagnóstico y terapéutica rápidas a la hora de abordarlo. La forma de presentación de esta entidad es inespecífica, por lo que presenta múltiples diagnósticos diferenciales. Se expone el caso de una mujer de 61 años con hipertensión arterial conocida y controlada, sin otras comorbilidades, la cual ingresó con diagnóstico, mediante angiotomografía de tórax, de disección aórtica de DeBakey tipo III con hematoma intramural que involucra la raíz aórtica sin compromiso valvular.


Palabras clave: disección aórtica, síndrome aórtico, cirugía,

Acute aortic syndrome is today, one of the cardiovascular diseases with the highest mortality rate, which requires rapid diagnosis and treatment when it comes to treatment. The form of presentation of this entity is non-specific so it presents multiple differential diagnoses. We present the case of a 61-year-old woman with known and controlled hypertension, without other comorbidities, who was admitted with diagnosis, using chest CT angiography, of DeBakey type III aortic dissection with intramural hematoma involving the aortic root without valvular involvement.


Keywords: Aortic dissection, Aortic syndrome, Surgery,


Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Consejo Argentino de Residentes de Cardiología. Para solicitudes de reimpresión a Revista del CONAREC hacer click aquí.

Recibido 2019-02-11 | Aceptado 2019-05-27 | Publicado 2019-06-28

Figura 1. Telerradiografías de tórax (proyecciones frente y perfil) que muestran ensanchamiento me...

Figura 2. Angiotomografía axial computarizada de tórax que muestra el hematoma intramural a nivel ...

Figura 3. Angiotomografía axial computarizada de tórax donde se visualiza disección aórtica tipo...

Figura 4. Angiografía por sustracción digital que evidencia endoprótesis torácica a nivel de aor...

Figura 5. Angiotomografía axial computarizada de tórax y vasos de cuello donde se visualiza disecc...

Introducción

La disección aórtica (DA) se caracteriza por la creación de una falsa luz en la capa media de la pared aórtica. Se trata de una de las catástrofes aórticas con alta mortalidad y morbilidad que requiere tratamiento inmediato o tardío, ya sea quirúrgico o endovascular. Dependiendo de la presencia y localización de los desgarros primitivos, así como la extensión retrógrada o anterógrada de la disección, se clasifican en dos grupos: Stanford tipos A y B según que la aorta ascendente esté afectada o no por la disección, respectivamente, y DeBakey que diferencia entre el tipo I cuando la aorta ascendente y descendente están afectadas, tipo II cuando solo interesa la aorta ascendente y tipo III cuando solo se afecta la aorta descendente. Se han descrito además otras dos formas etiológicas de DA: el hematoma intramural, una hemorragia contenida en la capa media aórtica extendida hasta la adventicia, que es producida por rotura de los vasa vasorum y corresponde al 3-13% entre los síndromes aórticos, y la úlcera aórtica aterosclerótica penetrante que se trata, como lo indica su nombre, de la ulceración de una lesión arteriosclerótica aórtica que penetra en la lámina elástica interna1.

Aunque la etiología de la DA es multifactorial, la hipertensión se considera el factor de riesgo más frecuente2. Otros factores de riesgo asociados incluyen antecedentes de tabaquismo, dislipidemia, trauma por desaceleración, ciertas drogas (por ej. cocaína), trastornos del tejido conectivo como sucede en la enfermedad de Marfan y otras vasculitis3.

Se presenta con mayor frecuencia entre los 50 y 70 años de edad y es raro en menores de 40 años. Es una enfermedad muy grave con alta mortalidad, alrededor de un tercio de los pacientes mueren en las primeras 24 horas y alrededor del 50% en las 4 horas de evolución1,6,7.

El síntoma más frecuentemente presentado por un paciente con DA es el dolor torácico severo o lumbar. Sin embargo, las imágenes desempeñan un papel fundamental en la confirmación del diagnóstico, la clasificación y localización de los desgarros de la íntima. La modalidad de imagen elegida con frecuencia es la angiografía por tomografía computarizada con contraste, la cual es no invasiva, reproducible, rápida y tiene una resolución espacial superior para la caracterización de los colgajos de disección y la evaluación de la permeabilidad luminal4.

En cuanto al manejo de un paciente con este tipo de patología, el control de la presión arterial estricto y de la frecuencia cardíaca son críticos para prevenir la extensión y ruptura. Las disecciones tipo A de Stanford se tratan quirúrgicamente, aunque las técnicas endovasculares se están empleado más recientemente para tratar este tipo de patología. Por otro lado, las disecciones aórticas de tipo B no complicadas a menudo se pueden manejar solo con terapia médica, aunque la intervención endovascular torácica preventiva (TEVAR) se usa cada vez más para evitar complicaciones tardías. mientras que en las complicadas la reparación endovascular se ha convertido en la principal modalidad de tratamiento, dado el exceso de mortalidad de la reparación abierta, con muy buenos resultados a corto y largo plazo5.En el siguiente caso clínico se expondrá una combinación de eventos que llevaron al heart team a dictaminar conductas tanto conservadoras como urgentes debido a la forma de presentación de la enfermedad aórtica y los riesgos que implicaron para la paciente sus complicaciones.

Caso clínico

Paciente femenina de 61 años consultó por presentar dolor interescapular, cuatro días previos, de comienzo súbito y moderada intensidad. El dolor era de carácter punzante y transfixiante, el cual le generaba inconvenientes para deambular y cedía parcialmente con antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Además, presentó síncope y un episodio de vómito.

Como antecedentes patológicos de relevancia, tiene hipertensión arterial, controlada con amlodipina y padre fallecido por infarto de miocardio a los 70 años.

Al examen físico, se encontraba normotensa, frecuencia cardíaca de 67 latidos por minuto, el resto sin particularidades. Se realizó electrocardiograma con trazado dentro de límites normales, en la radiografía de tórax se observó ensanchamiento del mediastino (Figura 1) por lo que se decidió realizar una angiotomografía de tórax y abdomen con contraste donde se visualizó imagen hiperdensa en relación con la pared de la aorta ascendente en todo su trayecto, dilatación de la unión sinotubular con diámetro máximo de 5 cm y luego del nacimiento de la arteria subclavia izquierda presentaba dilatación sacular con diámetros de 35×16 mm con imagen de flap de disección, compatible con DA tipo B con hematoma intramural (Figura 2). Posteriormente se decidió realizar un ecocardiograma transesofágico para valorar la anatomía valvular aórtica, en el cual se evidenció severa dilatación de la raíz aórtica de 5,3 cm en su porción sinusoidal con hematoma de mayor tamaño que su porción descendente y leve colección en su raíz, sin compromiso de aparato valvular aórtico (Figura 3).

Se indicó tratamiento vasodilatador y betabloqueante endovenoso, con buena respuesta. Se discutió el caso clínico con el heart team de nuestra institución y se resolvió tratamiento con endoprótesis percutánea en primera instancia con exclusión del flap de disección y posteriormente la reparación quirúrgica de la raíz aórtica.

Se procedió al implante percutáneo de endoprótesis Valiant Thoracic de Medtronic, sin complicaciones (Figura 4). La paciente evolucionó favorablemente y recibió el alta hospitalaria a los quince días.

Ingresó nuevamente a los 25 días del alta por disección aórtica torácica Stanford tipo A, donde refirió intenso dolor epigástrico que se extendía a región lumbar y ambas fosas ilíacas. Al realizarse nueva angiotomografía computarizada se observó progresión del hematoma intramural hasta el ostium de arterias renales y disección de raíz aórtica hasta aorta abdominal superior. Se procedió de urgencia al reemplazo de aorta ascendente con prótesis de dacrón de 28 mm más prótesis en subclavia derecha de 10 mm. El tiempo total operatorio fue de 9 horas. Posteriormente, la paciente evolucionó satisfactoriamente indicándose alta institucional a los 11 días.

Catorce días después, consultó nuevamente por cervicalgia de 4 días de evolución que cedía parcialmente con AINE por lo que se le realizó estudio ecográfico de vasos de cuello donde se visualizó flap intimal a nivel de carótida izquierda compatible con disección aguda asociado a trombosis venosa aguda del confluente yúgulo-subclavio izquierdo. En la angiotomografía no se observó progresión de las disecciones aórticas, pero si un endoleak tipo II de la endoprótesis debido al flujo retrógrado de la arteria subclavia izquierda (Figura 5). Ante esta situación, se decidió conducta conservadora y se realizaron controles seriados con ecografía Doppler, sin evidenciar progresión de la disección carotídea, sin compromiso de la luz verdadera y objetivando resolución espontánea de la trombosis venosa.

Se realizó interconsulta con servicio de Reumatología y se solicitó un escaneo por tomografía con emisión de positrones (PET scan), para descartar etiología autoinmune, que presentó resultado negativo. La paciente evolucionó estable y asintomática. Al séptimo día de internación se indicó alta con tratamiento betabloqueante y vasodilatador, y control ambulatorio.

Discusión

La disección aórtica aguda forma parte del síndrome llamado aórtico agudo. Este término abarca además al hematoma intramural y la úlcera aórtica penetrante, todos ellos, cuando se presentan en forma aguda, representan un riesgo potencial para la vida del paciente. En este caso se expone un sesgo a la estadística a lo que que estamos acostumbrados a observar debido a que el mismo habla de una mujer de no tan elevada edad, prácticamente sin antecedentes cardiovasculares, presentando una disección aórtica aórtica Stanford tipo B que fue tratada mediante endoprótesis, algo bastante novedoso en la actualidad y que ha disminuido los riesgos que conllevan los procedimientos quirúrgicos1,2,5.

Sin embargo, desafortunadamente pocos días más tarde, nos encontramos con un nuevo desafío, la disección había progresado a De Bakey tipo III, involucrando la aorta ascendente y vasos supraaórticos. Este escenario hizo dar un giro, no sólo al tratamiento de la patología, sino además a la búsqueda concomitante de enfermedades relacionadas al tejido conectivo y/o algunas vasculitis que pudieran afectar arterias de gran calibre. No obstante, luego de la realización de estudios destinados al diagnóstico de dichas patologías, no se hallaron resultados positivos3,6.

En este punto, y más allá de los hallazgos provistos, los tratamientos efectuados en cada etapa lograron reducir ese alto riesgo de mortalidad prehospitalaria y hospitalaria en el cual la paciente se encontraba ante cada ingreso a nuestra institución. A pesar de todo, el seguimiento que se requiere posterior al alta en este tipo de enfermedades es fundamental, ya que en algunos estudios han evidenciado complicaciones relacionadas a los procedimientos terapéuticos como extensión o la recidiva de la disección, formación de otro aneurisma lejos de la corrección original, insuficiencia valvular aórtica o la infección, si hablamos del tratamiento quirúrgico, mientras que en el caso de endoprótesis se hallan la endofiltración o endoleak, la formación de un aneurisma distal y la ruptura, lo que justifica la obligatoriedad de la vigilancia postoperatoria1.

Conclusión

Ante una disección aórtica, es fundamental un enfoque multidisciplinario entre cardiólogos clínicos, intervencionistas y cardiocirujanos para un manejo perentorio y eficaz, teniendo en cuenta la amenaza que implica para la vida de los pacientes este tipo de entidad.

  1. Erbel R, Aboyans V, Boileau C, Bossone E, Bartolomeo RD, Eggebrecht H, et al. ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases Document covering acute and chronic aortic diseases of the thoracic and abdominal aorta of the adult The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2014;35(41):2873-926.

  2. Baguet JP, Chavanon O, Sessa C, Thony F, Lantelme P, Barone-Rochette G, et al. European Society of Hypertension scientific newsletter: hypertension and aortic diseases. J Hypertens 2012;30(2):440-3.

  3. Attias D, Stheneur C, Roy C, Collod-Béroud G, Detaint D, Faivre L, et al. Comparison of clinical presentations and outcomes between patients with TGFBR2 and FBN1 mutations in Marfan syndrome and related disorders. Circulation 2009;120(25):2541-9.

  4. Cigarroa JE, Isselbacher EM, DeSanctis RW, Eagle KA. Diagnostic imaging in the evaluation of suspected aortic dissection. Old standards and new directions. N Engl J Med 1993;328(1):35-43.

  5. Nienaber CA, Kische S, Rousseau H, Eggebrecht H, Rehders TC, Kundt G, et al. Endovascular repair of type B aortic dissection: long-term results of the randomized investigation of stent grafts in aortic dissection trial. Circ Cardiovasc Interv 2013;6(4):407-16.

  6. Pepper J. Differential aspects of the disease and treatment of Thoracic Acute Aortic Dissection (TAAD)--the European experience. Ann Cardiothorac Surg 2016;5(4):360-7.

  7. Goldfinger JZ, Halperin JL, Marin ML, Stewart AS, Eagle KA, Fuster V. Thoracic aortic aneurysm and dissection. J Am Coll Cardiol 2014;64(16):1725-39.

  8. Kallenbach K, Sundt T2, Marwick TH. Aortic surgery for ascending aortic aneurysms under 5.0 cm in diameter in the presence of bicuspid aortic valve. JACC Cardiovasc Imaging 2013;6(12):1321-6.

  9. Nauta FJ, Trimarchi S, Kamman AV, Moll FL, van Herwaarden JA, Patel HJ, et al. Update in the management of type B aortic dissection. Vasc Med 2016;21(3):251-63.

Autores

Juan Parada P Gassino
Residente de Cardiología Clínica.
Nicolás Zaderenko
Staff médico del servicio de Hemodinamia.
Silvia Varela
Residente de Cardiología Clínica.
Silvana Parada
Residente de Cardiología Clínica, Clínica Universitaria Reina Fabiola. Córdoba, provincia de Córdoba, Rep. Argentina.

Autor correspondencia

Juan Parada P Gassino
Residente de Cardiología Clínica.

Correo electrónico: juan.8241@gmail.com

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Titulo
Disección aórtica de DeBakey tipo III complicada con disección carotídea. Reporte de caso

Autores
Juan Parada P Gassino, Nicolás Zaderenko, Silvia Varela, Silvana Parada

Publicación
Revista del CONAREC

Editor
Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

Fecha de publicación
2019-06-28

Registro de propiedad intelectual
© Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

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