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Artículo de Revisión

Artroplastia y reacciones de hipersensibilidad

Valeria Yesica Stangalino

ARCHIVOS DE ALERGIA E INMUNOLOGÍA CLÍNICA 2019;(01):0008-0015 


Este artículo no contiene resumen

Este artículo no contiene abstract




Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Asociación Argentina de Alergia e Inmunología Clínica. Para solicitudes de reimpresión a Archivos de Alergia e Inmunología Clínica hacer click aquí.

Recibido | Aceptado | Publicado 2019-03-29

Figura 1.

Figura 2.

Figura 3. Diagnóstico en sospecha de alergia al metal del implante11.

Figura 4. Evaluación del estado de hipersensibilidad en pacientes candidatos a artroplastia24.

Índice

Introducción 3

Objetivo 3

Material y métodos 3

Desarrollo 3

Clasificación de los biomateriales 3

Materiales incluidos en las prótesis 4

Epidemiología 5

Causas y factores de riesgo 6

Hipersensibilidad a metales y principales
formas de exposición 6

Fisiopatogenia 7

Manifestaciones clínicas de hipersensibilidad
a material protésico. 8

Diagnóstico 9

Estudios complementarios 10

Indicaciones de estudios complementarios 13

La visión europea 13

La visión norteamericana 17

Prótesis alternativas 18

Discusión 18

Bibliografía 19

Introducción

El reemplazo de articulaciones dañadas por patología degenerativa o traumática aumenta de manera exponencial en el campo de la Traumatología. Esto implica una mejora importante en la calidad de vida de los pacientes. Sin embargo, con el creciente uso de la artroplastia, aparecen también diversas complicaciones que pueden llevar a fallo del implante y necesidad de cirugías de revisión o incluso pérdida de las prótesis. Además de las infecciones y las razones mecánicas, pueden estar implicadas reacciones de hipersensibilidad a los componentes del implante.

Objetivo

Señalar y unificar datos existentes en la bibliografía sobre las principales características de los materiales utilizados en prótesis articulares y existencia de fenómenos de hipersensibilidad asociados a ellos mismos, en particular metales. Se pondrá énfasis en la posible implicancia de fenómenos alérgicos asociados a prótesis ortopédicas, su relación con eventual falla articular, métodos de diagnóstico, prevención y tratamiento.

Material y métodos

Se utilizaron las bases de datos electrónicas MEDLINE, Index Medicus y LILACS para búsqueda bibliográfica. Las palabras clave fueron orthopedic, allergy, prosthesis, joint failure. Se priorizaron artículos publicados en el período comprendido entre 2010 a 2017.

Desarrollo

Las prótesis articulares están constituidas por material biomédico, definido este como cualquier sustancia o combinación de sustancias, de origen natural o sintético, que pueden ser usados por algún período, como todo o como parte de un sistema que trata, aumenta, o reemplaza algún tejido, órgano o función del cuerpo1.

Clasificación de los materiales

• Según tiempo de permanencia:

- Material de osteosíntesis: tornillo, clavo, roscados, clavos intramedulares, placas, clavos-placas, etc. La función de estos implantes es el sostén o soporte interno, intramedular, transóseo, adosado o fijado al hueso. En general pueden ser extraídos cuando el proceso biológico reparativo ha terminado, puesto que el hueso es capaz de soportar las exigencias habituales sin su auxilio.

- Prótesis: se las emplea para reemplazar total o parcialmente un hueso o una articulación irreparablemente dañados en su morfología, estructura o función. Una prótesis debe reemplazar un miembro del cuerpo dando casi la misma función que un miembro natural sea una pierna o un brazo.

Según la naturaleza química de los biomateriales, se describe la siguiente clasificación:

1. Polímeros

2. Cerámicas

3. Materiales derivados de procesos biológicos

4. Metales

5. Compuestos (combinación de polímeros, cerámicos y metales)

Materiales incluidos en las prótesis

• Metales

Los metales pueden utilizarse en estado puro o formando parte de mezclas o aleaciones. Los metales puros no tienen la resistencia, elasticidad, ductilidad y purezas que requieren los distintos tipos de implantes actualmente utilizados en traumatología y ortopedia. Por esa razón se recurre a la adición de uno o más metales al elemento base para modificar su estructura cristalina y por lo tanto sus propiedades físicas.

Las familias de aleaciones más utilizadas son:

- Aleaciones de cobalto-cromo-molibdeno (Co-Cr-Mo).

- Titanio-aluminio-vanadio (Ti-Al-V) y Ti casi puro (95%).

- Aceros inoxidables basados en hierro-níquel-molibdeno.

La sigla Co-Cr-Mo indica los tres componentes principales de la mayoría de los implantes ortopédicos: una aleación compuesta por cobalto (~65%), cromo (~28%) y molibdeno (~6%). Todas las aleaciones Co-Cr-Mo también contienen hasta 1% de níquel3-6.

• Materiales no metálicos implicados

El polietileno, los metacrilatos, la toluidina, la hidroxiapatita y los cerámicos, como la circonita, son algunos de los materiales no metálicos utilizados en los implantes y sus efectos biológicos aún no se han estudiado suficientemente. Sin embargo, algunos autores han demostrado sensibilización a materiales como la dimetilparatoluidina o metacrilatos, particularmente en casos de aflojamiento aséptico precoz7.

- Cemento. El cemento óseo está constituido en su mayor proporción por metacrilato de polimetilo (PMMA) y resulta de la mezcla de un líquido y un componente en polvo. El líquido contiene monómeros de acrilato, activadores (p. ej., N,N-dimetil-p-toluidina), inhibidores (p. ej., la hidroquinona) y colorantes (p. ej., el complejo cúprico de clorofila). El polvo está hecho de polímero de acrilato y peróxido de benzoílo. Se utiliza en una serie de procedimientos ortopédicos en los que se inyecta bajo presión para llenar el espacio entre el implante y el hueso. Principalmente utilizado en reemplazos de rodilla, con menor frecuencia en artroplastia de cadera y algunas de hombro o cifoplastias. Tiene otras aplicaciones en cosmética: las primeras uñas de porcelana eran de este material, hasta que la Food and Drug Administration limitó su uso a principios de los años setenta debido a múltiples reportes de daño local, dermatitis de contacto y asma en usuarios frecuentes. La alergenicidad del PMMA está bien documentada con los informes de casos tanto de la dermatitis de contacto como del asma causada por la exposición al cemento óseo en cirujanos ortopédicos, enfermeras, odontólogos y asistentes dentales3,8.

- Antibióticos. Los antibióticos se utilizan comúnmente en ortopedia. La bacitracina añadida a solución salina estéril se usa para lavado del campo quirúrgico al final del procedimiento. Por otro lado, gentamicina y tobramicina también se suelen añadir al cemento aunque su uso no está recomendado4,5,8,9.

Epidemiología

En Alemania, 232.320 pacientes recibieron reemplazo de rodilla y 168.000, artroplastia de cadera en 2011. En ambos grupos, la necesidad de cirugías de revisión por fallas en el implante fue del 10%6. En Estados Unidos, el número de remplazos totales de cadera fue de 620.000 en 2009, pero se estima que van a duplicarse en diez años10. No hay estadísticas en Argentina que permitan conocer puntualmente nuestra realidad, pero la tendencia a realizar de manera más regular estas cirugías en nuestro medio es también ascendente, por una mayor expectativa de vida de la población y también su acceso a obras sociales que provean los materiales protésicos necesarios. Debido a esto, a medida que aumenta el número de procedimientos aparecen también más complicaciones.

La falla articular se define en términos ortopédicos como una articulación reemplazada que no funciona correctamente. Ocurre en un 10-20% de las prótesis colocadas9,10.

Causas y factores de riesgo

Al momento de considerar factores de riesgo de falla protésica, se reconocen la obesidad, osteopenia, osteoporosis, tabaquismo y traumatismos previos. No se hace mención en general a reacciones previas de hipersensibilidad a metales utilizados3.

Existen múltiples revisiones sobre cuáles son las principales causas de falla en prótesis de diversas localizaciones. En el caso de prótesis de rodilla, los mecanismos más comunes descriptos incluyen aflojamiento (40%), infección (27,5%), inestabilidad (7,5%), fractura periprotésica (4,5%) y artrofibrosis (4,5%). En cuanto a artroplastia de cadera, suelen dividirse en causas de falla temprana o tardía. La falla temprana se define como aquella que aparece en los primero dos años del posoperatorio y la principal causa es infecciosa. Luego de los dos años es considerada tardía y se vincula con aflojamiento aséptico (51%), inestabilidad (15%), desgaste (14%), infección (8%), fractura (5%) y miscelánea (7%)3,9,11.

La hipersensibilidad fue reportada como la quinta causa de falla de la artroplastia de cadera en Estados Unidos en 2012, constituyendo el 5,9% del total de las mismas. También puede ser reportada como “patología relacionada al metal” generando diferentes registros que podrían llevar a subestimar el problema3,11,12. La terminología es confusa y muestra la existencia de opiniones divididas sobre la implicancia de este fenómeno en la evolución de las prótesis.

Hipersensibilidad a metales y principales formas de exposición

Las manifestaciones de hipersensibilidad a los metales son relativamente comunes, afectando aproximadamente el 10 al 15% de la población general. Específicamente, la sensibilización al níquel se estima en aproximadamente el 10% de la población. Otros metales que se sabe que provocan reacción son berilio, cobalto y cromo. El 1-2% de la población tiene alergia probada a estos últimos3,4,12,13.

Como fuentes de exposición frecuentes a metales podemos citar las alhajas o accesorios en las prendas de vestir de uso común. Otra fuente frecuente es la laboral, manifestándose principalmente como dermatitis de contacto. El área más afectada suelen ser las manos. Esta forma de exposición está bien estudiada y se cuenta con herramientas para su diagnóstico y manejo. Sin embargo, se sabe mucho menos sobre hipersensibilidad a metales y su potencial relación con complicaciones posteriores a colocación de prótesis de dicho material en el organismo11,12.

Fisiopatogenia

Pueden describirse cuatro tipos de hipersensibilidad según la clasificación de Gell y Coombs:

• Hipersensibilidad inmediata o Tipo I, mediada por IgE, cuyo mecanismo efector en la activación de mastocitos y la quimioatracción de células proinflamatorias.

• Hipersensibilidad Tipo II. Citotoxicidad dependiente de anticuerpos. Mediada por IgM e IgG y desencadenada por antígenos tisulares o celulares de superficie. Su mecanismo efector lo constituyen la lisis mediada por complemento y la citotoxicidad de las células K.

• Hipersensibilidad Tipo III. Citotoxicidad mediada por inmunocomplejos. Intervienen complemento, IgM e IgG y es desencadenada por antígenos solubles (polisacáridos bacterianos y proteínas). Actúan como efectores complemento, células proinflamatorias y polimorfonucleares.

• Hipersensibilidad Tipo IV. Retardada, mediada por linfocitos Th1 y Th2 y células T citotóxicas. Generada por antígenos solubles y efectuada por activación de macrófagos , eosinófilos y citotoxicidad.

El mecanismo tipo IV es el implicado en los fenómenos de hipersensibilidad a prótesis. No hay reacciones mediadas por IgE en respuesta a los metales, ni reporte de anafilaxia después de la implantación de material protésico. En las prótesis se utiliza acero inoxidable, que contiene hierro (60%), cromo (16%), níquel (10 a 14%), molibdeno (3%), carbón (0,03%), manganeso (2%), silicio (1%), azufre (0,03%) y fósforo (0,04%). Estos dispositivos pueden experimentar corrosión crateriforme. La oxigenación y el frotamiento, como en los dispositivos tornillo-placa o una prótesis común total, son algunos mecanismos causantes de corrosión. Los implantes de metal-en-metal generan y liberan muchas partículas metálicas, mientras que las prótesis de metal-en-plástico generalmente liberan partículas de plástico12,14,15.

La cantidad total de metales liberada por la corrosión es relativamente baja, entre 0,15 y 0,30 μg/cm2/día y alrededor de 11 mg/año para una prótesis total de cadera, pero contribuye a la acumulación de detritos. Sin embargo, la cantidad total de iones metálicos liberados es solamente la mitad de la calculada para sensibilizar la piel con níquel por vía cutánea, por lo que su importancia patogénica es motivo de controversia3. Una parte de los detritos metálicos originados por el desgaste y la corrosión es fagocitada por células mononucleares y posteriormente distribuida por los fluidos corporales. Desde hace varias décadas se ha logrado cuantificar estos residuos metálicos mediante espectrometría de absorción atómica. En varios estudios se ha confirmado la presencia de iones de níquel, cobalto y cromo en líquido sinovial, sangre y orina7.

Por otro lado, debería considerarse que fragmentos del metal o partículas relacionadas con los instrumentos de sierra o perforación que se utilizan en el acto quirúrgico podrían tener también participación en las complicaciones locales tempranas12.

Manifestaciones clínicas de

hipersensibilidad a material protésico

Síntomas cutáneos:

Eccemas, dermatitis (40-47%). Se suelen iniciar en la zona adyacente al material implantado, con posterior generalización en ocasiones. Este es el tipo de reacción más común. Se observa especialmente en osteosíntesis con prótesis de níquel, cromo o cobalto.

Dermatosis ampollosas (11%). Habitualmente localizada, aunque hay descripciones de eritema multiforme severo.

Reacciones inflamatorias (13%). Miositis que pueden simular sarcomas, seudotumores inflamatorios o hipodermitis. Esta consiste en una placa eritematosa dolorosa en hipodermis cerca del material implantado, acompañado de fiebre elevada y afectación del estado general3,16.

De manera menos específica, las reacciones alérgicas relacionadas con el implante pueden presentarse como edema y trastornos de la cicatrización de heridas. Rara vez se aprecian manifestaciones sistémicas, incluyendo prurito generalizado y disnea12.

Diagnóstico

El interrogatorio y el examen físico exhaustivo constituyen la principal fuente de información. Un modelo de screening por interrogatorio podría ser el siguiente3:

1. ¿Desarrolla erupción o prurito en los aros, collares, relojes o broches de jean?

2. ¿Alguna vez ha usado uñas artificiales? Si es así, ¿desarrolló algún problema en la piel relacionado con ellas?

3. ¿Ha tenido inflamación local, dolor o úlceras en los implantes dentales, coronas, o dentaduras postizas?

4. ¿Alguna vez ha trabajado con metacrilatos o cianoacrilatos? ¿Le han causado alguna reacción?

5. ¿Alguna vez ha utilizado antibióticos tópicos como bacitracina o neosporina? ¿Ha desarrollado erupciones cutáneas asociadas?

Por otro lado, existen criterios que pueden ayudar a establecer relación entre los síntomas observados y la hipersensibilidad a material utilizado. Se aplican en los casos de dermatitis y también en aflojamiento de implantes.

Diagnóstico de dermatitis asociadas:

• Criterios de Rostoker

Mayores:

- Dermatitis aparecida después de un período variable de la colocación de implante.

- Ausencia de otra etiología.

- Cronicidad de la dermatitis.

- Desaparición de la dermatitis en menos de dos meses tras la retirada del material.

- Corrosión del material retirado.

Menores:

- Signos clínico evocadores (prurito).

- Modificaciones óseas en contacto con el implante.

- Anomalías biológicas inexplicables (síndrome inflamatorio o hipereosinofílico)17.

• Criterios de Merrit para rechazo de implantes que se manifiestan como aflojamiento

- Probar la presencia de respuesta inmune.

- Retirar el material y observar la desaparición de los síntomas.

- Reinsertar el material y observar la reaparición de los síntomas.

- Demostrar la naturaleza inmunológica de la nueva reacción18.

Estudios complementarios

Test de parche

El test de parche en el gold standard para establecer un diagnóstico de alergia al metal, cemento óseo o sensibilización a antibióticos. En Europa y Estados Unidos hay kits disponibles comercialmente que ofrecen diferentes combinaciones específicas para las prótesis a evaluar. La controversia con el uso de estos paneles es que puede dar resultados positivos irrelevantes, por lo que debe seleccionarse correctamente el material a testear.

En caso de utilizar paneles específicos la literatura resalta la importancia de agregar metacrilatos a los paneles de implante, por la posible reactividad cruzada a un metacrilato de uso dental.Algunos estudios indican que los extractos de metacrilato pierden rápidamente su potencia después de unas semanas, por lo tanto, son incapaces de detectar sensibilización relevante. Por esto se recomienda incluir el cemento óseo real, colocando 3 a 4 gotas del cemento óseo líquido en un parche y el polvo de cemento óseo con 3 a 4 gotas de líquido del mismo en otro6.

Un modelo de kits prearmados se ve en la Figura 1.

Estos kits no se comercializan en Argentina.

En nuestro país, el más utilizado es True Test, cuyos paneles antigénicos se ven en la Figura 2.

Podrían ser útiles: panel 1, sulfato de níquel y de neomicina y sales de cobalto; panel 2 donde se encuentra resina epoxi y panel 3, bacitracina.

En caso de sospecha de algún metal en particular que no se halle en los kits prearmados, podría realizarse un test de parche con el metal en cuestión y vaselina19,20. Sin embargo, las guías recomiendan firmemente el uso de test estandarizados para disminuir el riesgo de errores de interpretación basados en irritación de la piel6.

Test de transformación linfocitaria (TTL)

Detecta proliferación celular o blastogénesis tras la incubación de las células del paciente con la sustancia sospechosa, en este caso metal. Se extrae sangre de los pacientes, con la que se realiza un ensayo de proliferación de células mononucleares en un grupo control y otro incubado con varias concentraciones de níquel, cromo y cobalto. En el grupo control se incuban con diversas concentraciones de anti-CD3. El tiempo de incubación es de cinco a siete días, a 37ºC. Luego se marcan con H- timidina y son contadas en un citómetro de flujo. Se cuantifica un Índice de Estimulación (Stimulation Index [SI]) y se comparan ambos grupos. El resultado es negativo si el índice de estimulación del grupo control es menor a dos21.

Un estudio publicado en 2014 compara resultados en pacientes que tuvieron prótesis de cadera convencionales, metal-metal (MOM) con otras metal-propileno (MOP) o metal-cerámica (MOC), todos sin complicaciones posteriores a su colocación. Este grupo de investigación comparó concentración de metal en orina, test de parche y TTL. La diferencia de concentración urinaria de cobalto y cromo en orina fue estadísticamente significativa en el grupo MOM, entre un 10 a 20 por ciento mayor que en el grupo que tenia cerámica o polietileno. En cuanto a los resultados de true test y TTL no hubo diferencia significativa. Sí podía decirse que los test positivos a cobalto eran mayores en pacientes con prótesis de cadera que en la población normal. Este estudio tiene como debilidad que el número de pacientes (n) es pequeño. Postula en sus conclusiones que si bien hay diferencias en la concentración de iones en orina, no se observan asimismo resultados significativos en pruebas de hipersensibilidad in vivo o in vitro21.

Por otro lado, en 2016, un artículo de investigación publicado por Carossino et al. en la revista Musculoeskeletal Disorders compara diferentes pruebas de laboratorio, principalmente test de parche y TTL positivos como predictores precoces de aflojamiento aséptico. Estudiaron pacientes con dolor periprotésico, realizando ambas pruebas y comparando resultados. Postulan el test de parche como insuficiente debido a los falsos positivos que puede generar la sensibilidad de la piel. Proponen el TTL como prueba confirmatoria en caso de tests de parche positivos, para eventual identificación de individuos que puedan desarrollar hipersensibilidad relacionada con implantes22.

Histología

Una clasificación por consenso describe cuatro tipos de reacciones de las membranas periprotésicas:

• Tipo I. Una respuesta tipo cuerpo extraño con predominio de granulocitos.

• Tipo II. Combina áreas con predominio granulocítico y otras de tejido fibroso paucicelular.

• Tipo III. Tejido fibroso paucicelular.

• Tipo IV. Tipo indiferente: células inflamatorias sin un tipo celular predominante.

Los infiltrados linfocíticos periprotésicos pueden indicar hiperreactividad, pero las características histológicas de la alergia al metal inducida no tienen un patrón definido. El análisis del patrón local de citoquinas podría ser de ayuda4.

Indicaciones de estudios complementarios

Existen varios grupos que investigan este tema, generando opiniones diversas sobre cuando realizar estudios complementarios y cómo interpretarlos. Entre los grupos Europeos de investigación se destacan uno italiano, liderado por la Dra. Donatella Granchi, uno alemán a cargo del Dr. Peter Thomas y un tercero dinamarqués, por el Dr. J. Thyssen. En Estados Unidos, los principales exponentes son los Dres. Peter Schalock y Teo Wendy.

La visión europea

Thyssen et al. publican en 2015 una revisión en la cual realizan un estudio retrospectivo entrecruzando datos sobre pacientes que fueron sometidos a artroplastia total de cadera y los resultados positivos de test de parche a metales en dermatitis de contacto en un período de cinco años. En ella concluyen que la alergia al metal (definida aquí por un test de parche positivo) no se asocia con un mayor número de cirugías de revisión en falla de artroplastia y que los casos con alergia a los metales antes de la implantación no parecen tener una mayor prevalencia de complicaciones. Sí postulan una mayor incidencia de alergia al metal en los pacientes que requirieron una cirugía de revisión debido a dolor inexplicable. También se reportó aumento de la prevalencia de alergia al metal posterior a la cirugía, que podría explicarse como una sensibilización secundaria principalmente en la MOM donde la liberación de partículas parece ser mayor. Es importante destacar en este artículo que los autores consideran alergia al metal a los pacientes que tienen test de parche positivo a níquel, cromo o cobalto, siendo negativos aquellos con resultados dudosos. Esto podría generar controversia para la interpretación de datos obtenidos14.

En diversas publicaciones, Peter Thomas et al. proponen un algoritmo de estudio que divide a los pacientes en aquellos que van a ser sometidos de manera primaria a una artroplastia, y los que sufrieron complicaciones en las mismas. En el caso de pacientes que necesitan una artroplastia pero no tiene historia previa de alergia a metales, la prueba tipo predictiva no debe realizarse en el preoperatorio. Sin embargo, en el caso de aquellos pacientes que muestren historia de hipersensibilidad cutánea al metal, estaría recomendado un test de parche para metales (solo níquel, cobalto y cromo). Por otro lado, en caso de que la historia de hipersensibilidad sea con implantes dentales, es conveniente agregar a las pruebas componentes del cemento óseo. Para aquellos pacientes que presentan falla de implante, recomienda en primer lugar descartar infección como causa.

Destaca la importancia de una evaluación por Infectología y Dermatología y recomienda, ahora sí, realizar test de parche con kits estandarizados para metales y componentes del cemento óseo, evaluación histológica del tejido periimplante y realizar en paralelo TTL . Recomienda firmemente una evaluación interdisciplinaria y la cuidadosa interpretación de resultados4,11,23 (Figura 3).

En cuanto al grupo iItaliano, en 2012 publicó una revisión en la que se analizaba sensibilización al metal pre- y posoperatoria y se buscaba evaluar el riesgo de desarrollar una alergia al metal en pacientes sometidos a reemplazo total de cadera o rodilla así como su relación con el resultado y las ventajas de realizar pruebas de hipersensibilidad. Se plantearon numerosas limitaciones al estudio, tales como la diferencia en la selección de los pacientes y métodos diagnósticos que se utilizaron en cada caso.

El objetivo principal de la revisión sistemática fue definir las ventajas derivadas de las pruebas de hipersensibilidad. La recomendación final fue similar a la postura danesa: no realizar exámenes previos a la cirugía porque no se puede atribuir valor predictivo a la presencia de un resultado positivo o negativo. Sí recomienda realizarlas en pacientes con antecedentes de alergia a metales. En pacientes con reemplazo fallido en quien se sospecha hipersensibilidad deben realizarse pruebas después de excluir la infección y falla mecánica. La elección del método de diagnóstico es controversial, ya que los métodos in vitro como in vivo tienen ventajas y desventajas.

Hay algunas limitaciones a la aplicación a gran escala de los ensayos in vitro, incluido el costo y la necesidad de laboratorios de cierta complejidad. La prueba de parche se considera la referencia para diagnosticar la alergia de contacto, pero su uso en la detección de hipersensibilidad a materiales de implante es controvertida. Su utilidad puede mejorarse si los pacientes son testeados con sustancias químicas asociadas a la prótesis que se utilizó24,25 (Figura 4)

La visión norteamericana

En una revisión publicada en 2017, los autores concluyen que el rastreo preimplante de rutina o la prueba previa a la cirugía no están indicados. No existen acuerdos científicos o de expertos sobre la implicancia de las reacciones de hipersensibilidad al metal en cuanto a morbilidad o fracaso después del implante. Por lo tanto, tampoco existe un acuerdo sobre qué pacientes requieren la evaluación prequirúrgica.

Recomienda test preimplantación en aquellos pacientes con historia previa de alergia a metales, pero considera al test de parche de un bajo poder predictivo de complicaciones posoperatorias. Plantea la posibilidad de falsos negativos o pruebas discordantes, debido a que en la piel la célula de Langerhams es la principal presentadora de antígenos, pero este no es su rol en la interfaz tejido subcutáneo-implante. Debido a que en este ambiente predominan los linfocitos, plantea la TTL como una prueba más confiable. Igualmente destaca sus debilidades, tales como el alto costo y la baja disponibilidad, además de posibles falsos negativos por mala manipulación o procesamiento de la muestra. El uso sugerido para TTL es la evaluación de los pacientes con parches negativos y una sospecha clínica fuerte residual para alergia al metal.

En cuanto a los estudios posimplante, los pacientes que no presentan complicaciones no deben ser evaluados. En el caso del dolor posimplante residual el manejo no es bien definido. Destaca la dificultad de determinar si un parche positivo demuestra realmente hipersensibilidad a los metales y mucho menos si puede predecir si el mismo se beneficiaria de la eliminación del implante.

Un enfoque alternativo utiliza hallazgos clínicos para identificar aquellos con sospecha de alergia a los metales que puedan beneficiarse de una evaluación de alergia al metal.

Criterios diagnósticos principales para hipersensibilidad de metal posimplante

• Erupción sobre el implante de metal.

• Test de parche positivo a un metal usado en el implante.

• Recuperación completa después de retirar el implante.

• Dermatitis crónica comenzando semanas o meses después de la implantación metálica.

• Dermatitis resistente a la terapia.

• Lesiones consistentes con dermatitis (eritema, induración, pápulas, vesículas).

• Histología consistente con el contacto alérgico dermatitis.

• Prueba in vitro positiva a metales.

Paradójicamente, para llegar a un diagnóstico de alergia a los metales, es necesario que el paciente sea sometido a una cirugía con sustitución del dispositivo9,10.

Prótesis alternativas

Un trabajo presentado en 2016 recomienda que los implantes convencionales sean usados en pacientes que han presentado lesiones cutáneas leves de hipersensibilidad previa al metal. En aquellos que han presentado previamente reacciones locales severas o manifestaciones sistémicas, debe realizarse test de parche e intentar el uso de “prótesis amigables”. De estas, existen dos categorías: implantes metálicos recubiertos o totalmente constituidos de material diferente, en general circonio (Zr) o titanio (Ti). La desventaja potencial de estos es que disminuye la resistencia a largo plazo de los mismos. Por otro lado, son más seguras que las prótesis recubiertas porque estas se desgastan con el tiempo y puede exponer al paciente al metal de manera más tardía, no eliminando completamente el problema26. También existe una opción hecha totalmente de cerámica, con ventajas sobre la no utilización de metal en su composición, pero probablemente inferior en cuanto a resistencia y eficacia en la función articular. Se recomienda como opción en aquellos pacientes que han presentado síntomas sistémicos de alergia al metal y requieren una artroplastia, o en quienes rechazaron prótesis con componente metálico, y tienen test de parche y/o TTL positivas4.

Discusión

La falla articular en las artroplastias es un fenómeno relativamente frecuente. Su principal causa es de origen infeccioso, seguido de causas mecánicas. Las reacciones de hipersensibilidad a los materiales utilizados pueden estar implicadas generando derrame articular aséptico, tejido inflamatorio periprotésico y reacciones en la piel cercana al implante o sistémicas. Diversas guías coinciden en que el estudio preoperatorio de hipersensibilidad a metales no está indicado en todos los pacientes candidatos a cirugía, puesto que un test de parche positivo o una TTL no predicen reacciones posteriores al implante. Sí deben realizarse en caso de hipersensibilidad a metales previa, principalmente reacciones sistémicas. Si la historia incluye metacrilatos o prótesis dentarias debe agregarse a las pruebas materiales incluidos en el cemento óseo a utilizar. Esta afirmación también se aplica a aquellos pacientes con historia de alergia a neomicina o bacitracina, porque se utilizan en el acto quirúrgico.

En cuanto al estudio de hipersensibilidad posterior al rechazo del implante o en caso de dolor inexplicado, se recomienda siempre un análisis interdisciplinario que descarte causas infecciosas y mecánicas. Para descartar o comprobar hipersensibilidad, test de parche y TTL sumado al estudio histológico del tejido periimplante. El resultado de estas pruebas debe ser interpretado cuidadosamente. El diagnóstico completo de hipersensibilidad como causa solo puede lograrse comprobando mejoría luego de la remoción y eventual reemplazo de la prótesis.

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Autores

Valeria Yesica Stangalino
Asociación Argentina de Alergia e Inmunología Clínica (AAAeIC). Curso Superior de Especialista en Alergia e Inmunología.

Autor correspondencia

Valeria Yesica Stangalino
Asociación Argentina de Alergia e Inmunología Clínica (AAAeIC). Curso Superior de Especialista en Alergia e Inmunología.

Correo electrónico: secretaria@aaaeic.org.ar

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Artroplastia y reacciones de hipersensibilidad

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Archivos de Alergia e Inmunología Clínica , Volumen Año 2019 Num 01

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Archivos de Alergia e Inmunología Clínica
Número 01 | Volumen 50 | Año 2019

Titulo
Artroplastia y reacciones de hipersensibilidad

Autores
Valeria Yesica Stangalino

Publicación
Archivos de Alergia e Inmunología Clínica

Editor
Asociación Argentina de Alergia e Inmunología Clínica

Fecha de publicación
2019-03-29

Registro de propiedad intelectual
© Asociación Argentina de Alergia e Inmunología Clínica

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