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Caso Clínico

Variante de colgajo de rotación tipo Hamstring para reconstrucción de úlcera isquiática

José Israel Espino-Gaucín, Armando Guillermo Apellaniz Campo, Carlos Altamirano Arcos, Luciano Nahas Combina, Enrique Chávez Serna, Edgar Vargas Flores, Carlos Rodríguez Rodríguez

Revista Argentina de Cirugía Plástica 2020;(01):0041-0044 


Antecedentes. El colgajo Hamstring es una opción válida para la reconstrucción de úlceras isquiáticas. Las úlceras por presión representan un verdadero desafío para el cirujano plástico. Requieren un tratamiento especializado y multidisciplinario por su alta probabilidad de recidiva y las complicaciones en su manejo. Por lo general, ocurren por presión sostenida sobre la tuberosidad isquiática.
Caso clínico. Se presenta el caso de un paciente parapléjico desde el nacimiento secundario a mielomeningocele con diagnóstico actual de úlcera isquiática. Se le realizaron durante 3 años múltiples intentos de cierre quirúrgico alternando medidas conservadoras, sin éxito. A la exploración física presenta una úlcera isquiática izquierda de 6x6 cm a la que se le realizó aseo y desbridación quirúrgica más cierre por medio de un colgajo Hamstring modificado. A los 7 días presentó dehiscencia de herida la cual se manejó de manera conservadora y cierre primario diferido a las 4 semanas. A 8 meses de posoperatorio el paciente se encuentra con buena evolución y con resultado estético y funcional aceptable, por otra parte, se encuentra sin recidiva, lo que ha permitido su reinserción laboral y un buen equilibrio físico-psico-emocional.
Conclusión. El objetivo de este colgajo es brindar cobertura al área isquiática sin afectar estructuras adyacentes, lo cual requiere de un amplio conocimiento de la anatomía de la región femoral, así como de los colgados tanto locales como regionales que podemos utilizar para la reconstrucción. Actualmente este colgajo es una opción terapéutica efectiva para el tratamiento de úlceras isquiáticas refractarias en centros que cuentan con cirujanos plásticos no especializados en microcirugía.


Palabras clave: colgajo Hamstring, úlcera isquiática,

Background. The Hamstring flap is an adequate option for ischial ulcers reconstruction. Pressure ulcers represent a real challenge for the plastic surgeon. They require specialized and multidisciplinary treatment due to their high recurrence probability and complications in their management. Regularly, pressure ulcers occur when sustained pressure is applied on the ischial tuberosity.
Case report. We report a case of a 23-year-old paraplegic male with myelomeningocele complaining for an ischial ulcer. Multiple attempts to surgical closure were made during three years along with conservative management, without success. Physical examination revealed a 6x6 cm left ischial ulcer, which was managed with surgical debridement and closure with a modified Hamstring flap. After 7 days, the patient presented wound dehiscence, which was managed conservatively and primary delayed closure after 4 weeks. 8 months postoperatively the patient has a good evolution and an acceptable functional and aesthetic result, without recurrence, which has allowed his reintegration into work and a good physical-psycho-emotional balance.
Conclusion. The objective of this flap is to provide coverage to the ischial area without affecting adjacent structures, which requires a broad knowledge of the anatomy of the femoral region, as well as the local and regional flaps that can be used for reconstruction. Nowadays this flap is an effective therapeutic option for the treatment of refractary ischial ulcers in plastis suergery centers without microsurgery.


Keywords: Hamstring flap, ischiatic ulcer,


Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Sociedad Argentina de Cirugía Plástica, Estética y Reparadora. Para solicitudes de reimpresión a Revista Argentina de Cirugía Plástica hacer click aquí.

Recibido | Aceptado | Publicado 2020-03-31

Figura 1. Úlcera isquiática tipo IV con bursa de 6x6.

Figura 2. Resección completa de la bursa y remodelación de la tuberosidad isquiática. Se observa ...

Figura 3. Fijación del colgajo hacia el raquis púbico sin presentarse datos de tensión.

Figura 4. Dehiscencia en región proximal a los 7 días de posoperatorio sin presentar infección.

Figura 5. Evolución a los 8 meses de posoperatorio sin observarse recidiva.

Figura 6. Colgajo modificado de Hamstring bilateral con nuestra técnica para paciente con ulcera is...

Tabla 1. Complicaciones y recurrencias.

Introducción

Las úlceras isquiáticas (UI) son una problemática a nivel mundial en pacientes con lesiones de la médula espinal, presentando aumento en la carga física y financiera, así como son una causa de hospitalización no planificada1. Las úlceras isquiáticas (UI) ocurren por aumento de presión por períodos prolongados en el sitio de la tuberosidad isquiática2. Existen otros factores agregados como humedad, desnutrición, hipoperfusión, pero los que se reportan como los principales factores para la producción de la UI son la falta de sensibilidad y la inmovilidad3.

Los pacientes más afectados son aquellos con lesión medular, y es una de las causas más importantes de morbilidad4. Así como se ha reportado mayor tasa de complicaciones y recurrencia en este tipo de pacientes. Por esta razón, cuando se ofrece una cobertura se deben tener en cuenta los factores de riesgo y se deben implementar estrategias de reducción de riesgo cuando se implemente el tratamiento quirúrgico5.

El tratamiento de las úlceras isquiáticas requieren un equipo especializado, así como un manejo multidisciplinario para promover una cicatrización completa, con cobertura total y buena perfusión6. Por esta razón se deben tener en cuenta los conceptos de éxito para el tratamiento en las UI, los cuales son:7

  1. Resección de tejidos desvitalizados.
  2. Bursectomía completa.
  3. Osteotomía y moldeamiento.
  4. Cobertura con adecuado relleno y aporte sanguíneo.

A la fecha, existen varios colgajos miocutáneos y fasciocutáneos que se han utilizado en la reconstrucción de las UI8. Estas opciones reconstructivas están basadas principalmente en los músculos glúteo mayor, gracilis, tensor de fascia lata, bíceps femoral y el colgajo Hamstring, siendo el colgajo Hamstring en V-Y uno de los preferidos9. Las ventajas de este procedimiento son la menor pérdida sanguínea, menor tiempo quirúrgico y una circulación más segura del área isquiática10.

El colgajo Hamstring nace de los principios utilizados 1949 por Blocksma et al. para el cierre de una isquiectomía radical por medio de un muñón del bíceps femoral. En los años sesenta se empieza a generalizar la noción de utilizar el bíceps femoral como colgajo de rotación. Hurteau et al., en 1981, confeccionaron un colgajo en isla adicionando el músculo semimembranoso y semitendinoso, en forma de V-Y, y es el primero en utilizar toda la musculatura de esta zona11. Posteriormente, en 1999, Janos Jósvay modificó el patrón clásico de V-Y, ya que reportaba una cicatrización residual en la región posterior, realizando solo un corte medial respetando la cara lateral del triángulo propuesto por Hurteau; se logra así menor tensión al cierre y mejor cicatrización12.

Se han propuesto otras modificaciones más recientes, como la descrita por Burm, quien propone utilizar la inserción tenomuscular del aductor mayor, así como desinsertar la cabeza larga del bíceps femoral y el músculo semitendinoso, que son separados y avanzados hasta la tuberosidad isquiática, sin desinsertar el tendón distal del bíceps femoral y el músculo semitendinoso13.

El objetivo del trabajo fue describir el uso del colgajo Hamstring, poco reportado en la literatura nacional, así como la modificación que aplicamos; y realizar una breve revisión de los conceptos anatómicos claves.

Caso clínico

Se presenta el caso de un paciente de sexo masculino de 23 años con diagnóstico de úlcera isquiática izquierda. Cuenta con los siguientes antecedentes patológicos de importancia: mielomeningocele al nacimiento, así como cierre de mielomeningocele a los 8 días de vida, paraplejía secundaria a proceso de tubo neural, reparaciones quirúrgicas de pie equino varo derecho hace 22 y 18 años.

Inicia su padecimiento 2 años previos a nuestra valoración presentando úlcera isquiática derecha la cual fue tratada con múltiples tratamientos médicos, apósitos especializaos y lavados quirúrgicos con mala respuesta y profundización.

A la exploración física presentaba una úlcera isquiática tipo IV (según la clasificación de Shea) con compromiso del isquion con bursa periférica de 6x6 cm y con tejido desvitalizado en los márgenes, sin datos de infección activa (Figura 1).

Técnica quirúrgica: previa desbridación quirúrgica, se realizó incisión lateral y con avance hacia región cefálica y medial, se realiza resección completa de la bursa y remodelación de la tuberosidad isquiática, levantamiento de colgajo musculocutáneo posterior izquierdo con los músculos bíceps femoral, semimembranoso y semitendinoso, realizando desinserción parcial de su inserción distal, protegiendo en todo momento los pedículos vasculares en región poplítea. Se realizó fijación del colgajo hacia el raquis púbico superior y la pared anterior utilizando una sutura de anclaje de material no absorbible para proporcionar cobertura completa (Figuras 2 y 3).

Cursa posoperatorio con buena evolución siendo egresado a las 24 horas con seguimiento por consulta externa. A los 7 días presentó dehiscencia parcial en tercio proximal de herida quirúrgica la cual se manejó de forma conservadora inicialmente con la aplicación de apósitos especializados y lavados, más cierre por segunda intención a las 4 semanas (Figura 4).

Actualmente el paciente se encuentra con buena evolución clínica a los 8 meses de posoperatorio, sin datos de dehiscencia o recidiva de úlcera por presión (Figura 5).

Discusión

El colgajo Hamstring está constituido principalmente en el uso de los músculos del plano posterior del muslo: el bíceps femoral (BF), el músculo semimembranoso (MSM) y semitendinoso (MST)14. Los tres elementos nacen de la tuberosidad isquiática y músculos Hamstring. Por otro lado, la cabeza corta del BF tiene su origen a lo largo de la línea áspera del fémur uniéndose con la cabeza larga en un tendón común que se inserta en la cabeza del peroné. Los músculos ST y SM se insertan en el cóndilo medial de la tibia, siendo este último el que se ubica medialmente15.

La irrigación del músculo BF consta de un pedículo dominante dependiente de la arteria femoral profunda y un pedículo menor que se origina de una rama perforante de esta misma arteria. Ramas colaterales de la arteria genicular también contribuyen en su irrigación menor. El músculo SM tiene como pedículo dominante a ramas perforantes de la arteria femoral profunda y ramas de la arteria glútea inferior. El músculo ST, al igual que sus predecesores, también se irriga a partir de un pedículo dominante de la arteria femoral profunda y sus pedículos menores dependen de la arteria glútea inferior16.

Este tipo de colgajo se basa en la versatilidad de la irrigación del muslo posterior y en la capacidad de movilización de los pedículos del tercio inferior de dicho compartimento. La base superior se extiende transversalmente al nivel del pliegue glúteo y el ápice está ubicado justo por encima de la fosa poplítea. Los músculos se dividen en la unión musculotendinosa y se movilizan desde abajo hacia su origen. Los pedículos distales se ligan y los músculos se giran sobre el pedículo proximal. El colgajo es generalmente de 8 a 10 cm de ancho y puede alcanzar hasta 35 cm de largo. Proporciona un buen avance ya sea en como colgajo tipo VY o en avance superior, obteniéndose la posibilidad de hacer este colgajo de forma bilateral obteniéndose buena simetría17 (Figura 6).

Para el éxito de este tipo de colgajos es importante destacar la necesidad de contar con personal bien entrenado para el control posoperatorio y nutricional18. El manejo posoperatorio requiere un alto nivel de cumplimiento del paciente y sus familiares, sin el cual los buenos resultados a largo plazo no se lograrán19. Se ha reportado que el período de mayor probabilidad para recurrencia es entre los primeros 15 a 22 meses20. Se destaca la viabilidad del colgajo Hamstring para la reconstrucción de la región isquiática por su bajo número de complicaciones y su menor riesgo de recidivas que otro tipo de colgajos21-23. Para fundamentar esto se realizó una revisión encontrando series como la de Hurteau et al.11 realizada en 1981, quienes incluyeron 10 casos que no presentaron ninguna complicación ni recurrencia. En otra serie realizada en 1995, Cope et al.24 incluyeron a 37 pacientes de los que presentaron complicaciones 7 (18,9%), que incluían necrosis parcial (2 casos), hematoma (2 casos), infección (1 caso), ruptura superficial (2 casos), así como recurrencia otros 7 (18,9%) pacientes (Tabla 1). En la serie de Jósvay y Donáth12, en 1999, se incluyeron 10 pacientes que no presentaron ninguna complicación ni recurrencia. En la serie de Tavakoli et al.20 se incluyeron 19 pacientes en el estudio y reportaron solo 1 (5,3%) con complicación no especificada y recurrencia de 41,4%. O la serie de Watier et al., quienes incluyeron 38 pacientes en su estudio, presentando complicaciones en 9 (23,7%) de ellos y recurrencias 11 (28,9%).

Conclusión

El colgajo tipo Hamstring sigue siendo una opción de tratamiento para el manejo de úlceras isquiáticas. En centros en donde no se tenga la opción de microcirugía, se propondría el uso de este tipo de colgajo por cirujanos plásticos bien entrenados, adhiriéndolos a la gama de colgajos locales y de avance para un área sumamente complicada.

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Autores

José Israel Espino-Gaucín
Residente de cirugía plástica. Hospital General “Manuel Gea González”. México, D.F.
Armando Guillermo Apellaniz Campo
Médico adscrito de Cirugía Plástica. Hospital General “Manuel Gea González”. México, D.F.
Carlos Altamirano Arcos
Residente de cirugía plástica. Hospital General “Manuel Gea González”. México, D.F.
Luciano Nahas Combina
Residente de cirugía plástica. Hospital General “Manuel Gea González”. México, D.F.
Enrique Chávez Serna
Médico Interno de Pregrado. Hospital General Manuel Gea González. México, D.F.
Edgar Vargas Flores
Residente de cirugía plástica. Hospital General “Manuel Gea González”. México, D.F.
Carlos Rodríguez Rodríguez
Residente de cirugía plástica. Hospital General “Manuel Gea González”. México, D.F.

Autor correspondencia

José Israel Espino-Gaucín
Residente de cirugía plástica. Hospital General “Manuel Gea González”. México, D.F.

Correo electrónico: cordles@hotmail.com, Israel.espino@gmail.com

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Revista Argentina de Cirugía Plástica, Volumen Año 2020 Num 01

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Revista Argentina de Cirugía Plástica
Número 01 | Volumen 66 | Año 2020

Titulo
Variante de colgajo de rotación tipo Hamstring para reconstrucción de úlcera isquiática

Autores
José Israel Espino-Gaucín, Armando Guillermo Apellaniz Campo, Carlos Altamirano Arcos, Luciano Nahas Combina, Enrique Chávez Serna, Edgar Vargas Flores, Carlos Rodríguez Rodríguez

Publicación
Revista Argentina de Cirugía Plástica

Editor
Sociedad Argentina de Cirugía Plástica, Estética y Reparadora

Fecha de publicación
2020-03-31

Registro de propiedad intelectual
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