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Editorial

Fístulas coronarias, las eternas olvidadas

Mayra F Valdez, Andrea C Romera Elías, Miguel A Tibaldi

Revista del Consejo Argentino de Residentes de Cardiología 2019;(151):0193-0194 


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Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Consejo Argentino de Residentes de Cardiología. Para solicitudes de reimpresión a Revista del CONAREC hacer click aquí.

Recibido | Aceptado | Publicado 2019-10-31

Las fístulas coronarias (FC) consisten en una conexión anormal entre las arterias coronarias y las cavidades cardíacas o la vasculatura pulmonar. Pueden ser congénitas o adquiridas; las primeras son las más frecuentes y representan el 4% de las cardiopatías congénitas1,2. Su relevancia aparece como diagnóstico diferencial de un paciente que se presenta con dolor precordial, por lo cual debe surgir como causa del mismo, sin desatender el origen aterotrombótico más frecuente u otras menos estudiadas como las anomalías congénitas del origen y/o trayecto de las coronarias3.

Como bien se encuentra descrito en el trabajo publicado en esta revista, las FC drenan más frecuentemente al ventrículo derecho, pero también con alta frecuencia a aurícula derecha y vasculatura pulmonar ya que son cámaras de bajas presiones4. Las fístulas de la coronaria izquierda han sido descritas esporádicamente como una complicación de una miomectomía septal extendida debido a una lesión quirúrgica a los vasos intramiocárdicos, con una prevalencia del 19% en estudios retrospectivos y de un 23% en estudios prospectivos. El caso presentado no presentaba cirugía previa descrita2.

Según el artículo publicado, la prevalencia de las FC es de aproximadamente 0,2%. Esto concuerda con lo referido por Nagumo et al., quienes definen tal porcentaje en los pacientes que ingresan a angiografía y relatan que otras anormalidades cardíacas están asociadas en un 20% de los casos. Dichos autores explican también que la coexistencia de múltiples FC al ventrículo izquierdo y miocardiopatía hipertrófica ha sido reportada en escasas ocasiones5. Las FC bilaterales que drenan en el ventrículo izquierdo son aún más raras4,6.

Más de la mitad de los pacientes con fístulas coronarias han sido reportados como completamente asintomáticos, pese a lo cual no se debe olvidar que, como bien ocurrió en el caso que se comunica, se puede presentar con angor siendo este su síntoma principal y como mecanismo se sostiene el “robo coronario”; Durán et al. lo demostraron al estudiar a cuatro pacientes portadoras de angina de pecho y tests funcionales positivos, en las que se realizó cineangiocoronariografía y se observaron fístulas coronarioventriculares múltiples, descartándose lesiones obstructivas3. Especialmente en pacientes con fístulas con hipertrofia ventricular se agrava el balance de la demanda/oferta de oxígeno en el miocardio, lo cual lleva al paciente a padecer precordalgia e isquemia miocárdica4. Con respecto al tratamiento, la literatura revisada define que en pacientes sintomáticos el tratamiento corresponde a betabloqueantes y calcioantagonistas en caso de no definirse tratamiento invasivo; la paciente del caso clínico presentado fue medicada con betabloqueantes y antihipertensivos sin aclarar a qué grupo correspondían4.

Wearn et al. categorizaron a las fístulas en 3 tipos anatómicos: tipo 1 es el arterio-luminal donde la fístula drena directamente de la arteria coronaria al lumen de la cavidad cardíaca. El tipo 2 es el arterio-sinusal donde la fístula drena de la arteria coronaria mediante los sinusoides del miocardio al lumen de la cavidad; y el tipo 3 es el arteriocapilar donde la fístula drena hacia los capilares y mediante el sistema de Tebesio a la cavidad cardíaca.

Al pensar sobre patologías varias en un mismo paciente siempre surge la duda sobre cuál de ellas es la independiente y cuál la dependiente, o si existe algún tipo de causa-efecto entre ellas. La relación entre la miocardiopatía hipertrófica y las fístulas coronarias no ha sido esclarecida, como bien resaltan los autores del artículo en más de una ocasión y explican, al igual que Mizuguchi et al., que la hipertrofia apical podría ser resultado de la sobrecarga de volumen de la cavidad debido a las fístulas o podría ser la causa de las múltiples fístulas debido a un desarreglo de las células del miocardio. Un estudio retrospectivo reportó 20 casos de pacientes con microfístulas, de las cuales 90% tenían hipertrofia concéntrica, no hipertrofia apical; ellos sugirieron que la sobrecarga de volumen por un período prolongado de tiempo podría haberlo provocado7.

Por último, y no menos importante, el diagnóstico surge de la visualización de los trayectos fistulosos mediante cinecoronariografía, en la que se observa la rápida opacificación de la luz del VI3; en el caso presentado, además se realizó resonancia magnética por sospecha de miocardiopatía hipertrófica, pero nos gustaría resaltar que, con la evolución de la tomografía coronaria, los métodos no invasivos para diagnóstico de inclusive micro FC se encuentran cada vez más disponibles. Esto permitirá en un futuro el diagnóstico de esta patología sin necesidad de medidas invasivas8,9.

Mayra F. Valdez1, Andrea C. Romera Elías2, Miguel A. Tibaldi3
1. Residente de Cardiología Clínica. 2. Jefa de Residentes de Cardiología. 3. Servicio de Cardiología
Sanatorio Allende. Córdoba, provincia de Córdoba, República Argentina

  1. Sgalambro A, Olivotto I, Rossi A, Nistri S, Baldini K, Baldi M, et al. Prevalence and clinical significance of acquired left coronary artery fistulas after surgical myectomy in patients with hypertrophic cardiomyopathy. J Thorac Cardiovasc Surg 2010;140(5):1046-52.

  2. Koutsogiannis N, Koniari I, Kounis N, Hahalis G. An Asymptomatic Septal Perforator Coronary Artery–Left Ventricle Fistula Following Myectomy in a Patient With Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy. Angiology 2017;68(9):835-6.

  3. Durán A, Michelis V, Díaz P, Lujambio M, Kuster F, Lluberas R, et al. Evaluación de pacientes portadores de fístulas coronario-ventriculares múltiples. Rev Med Uruguay. 2003;3(19):237-41.

  4. Choi J-W, Kim K, Kang MG, Koh JS, Park JR, Hwang JY. Multiple Coronary Artery Micro Fistulas Associated with Apical Hypertrophic Cardiomyopathy: Left and Right Coronary Artery to the Left Ventricle. Case Reports in Cardiology 2015;1-4.

  5. Nagumo S, Ebato M, Kurata M, Koh JS, Park JR, Hwang JY. A Case With Apical Hypertrophic Cardiomyopathy, Multiple Coronary Artery-Left Ventricular Fistulae, and a Morphological Structure Mimicking Left Ventricular Noncompaction: Statue of Cerberus or Double-Headed Eagle? Circulation 2015;131(24):2161-3.

  6. Dresios C, Apostolakis S, Tzortzis S, Lazaridis K, Gardikiotis A. Apical hypertrophic cardiomyopathy associated with multiple coronary artery-left ventricular fistulae:a report of a case and review of the literature. European Journal of Echocardiography 2010;11 (4).

  7. Mizuguchi Y, Takahashi A, Yamada T, Taniguchi N, Nakajima S, Hata T. Unexpectedly abundant coronary Thebesian system: possible cause of chest pain and abnormal electrocardiogram results. International Journal of Cardiology 2013;168 (5):4909-12.

  8. Saboo SS, Juan YH, Khandelwal A, George E, Steigner ML, Landzberg M, et al. MDCT of congenital coronary artery fistulas. American Journal of Roentgenology 2014;203(3):244-52.

  9. Mitchell GR, Morgan-Hughes G, Roobottom C. Coronary arterial micro fistulae: a CT coronary angiography perspective. Journal of Cardiovascular Computed Tomography 2010;4(4):279-80.

Autores

Mayra F Valdez
Residente de Cardiología Clínica.
Andrea C Romera Elías
Jefa de Residentes de Cardiología.
Miguel A Tibaldi
Servicio de Cardiología. Sanatorio Allende. Córdoba, provincia de Córdoba, República Argentina.

Autor correspondencia

Mayra F Valdez
Residente de Cardiología Clínica.

Correo electrónico: conarecrevista@gmail.com

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Titulo
Fístulas coronarias, las eternas olvidadas

Autores
Mayra F Valdez, Andrea C Romera Elías, Miguel A Tibaldi

Publicación
Revista del CONAREC

Editor
Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

Fecha de publicación
2019-10-31

Registro de propiedad intelectual
© Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

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