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Caminos críticos

Puesta en marcha de la ventilación domiciliaria crónica

Eduardo Borsini

Revista Fronteras en Medicina 2019;(03):0127-0132 


El principal objetivo a largo plazo de la ventilación domiciliaria crónica (VMD) es corregir la hipoventilación alveolar en pacientes en situación de insuficiencia respiratoria hipercápnica, disminuir el trabajo respiratorio, mejorar la función de los músculos respiratorios y la calidad de vida.
Los pacientes candidatos a VMD deberán ser evaluados en un contexto multidisciplinario. La indicación y oportunidad de iniciar terapia ventilatoria a largo plazo se deberá conversar extensamente con el paciente, su familia y su médico de cabecera.
La decisión de utilizar un modo y ajustar parámetros depende de la patología que se intenta corregir, la adaptación al método por parte del paciente y de los resultados obtenidos. Con frecuencia, los pacientes que la reciben necesitan además otros tratamientos, como oxigenoterapia, kinesiología y seguimiento médico en el domicilio.
Este documento expone los principios básicos para la puesta en marcha del soporte ventilatorio con VMD en la insuficiencia respiratoria crónica y aporta una visión práctica sobre los aspectos indispensables para lograr seguridad y eficacia del tratamiento.


Palabras clave: insuficiencia respiratoria, ventilación mecánica, ventilación no invasiva,

The main objective of Chronic Home Ventilation (CHV) is to correct alveolar hypoventilation in patients with hypercapnic respiratory failure, reduce respiratory work, and improve respiratory muscle function and quality of life.
Patients who are candidates for CHV should be evaluated in a multidisciplinary context. The indication and opportunity to initiate long-term ventilatory therapy should be discussed extensively with the patient, his family and his family doctor.
The decision to use a mode and adjust parameters depends on the pathology to be corrected, adaptation to the method by the patient and the results obtained. Frequently, patients who receive CHV also need other treatments such as; oxygen therapy, physiotherapy and home medical monitoring.
This document proposes the basic principles for the implementation of ventilatory support in chronic respiratory failure and provides a practical vision on the essential aspects to achieve safety and efficacy of the ventilatory treatment.


Keywords: respiratory failure, mechanical ventilation, non-invasive ventilation,


Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Hospital Británico de Buenos Aires. Para solicitudes de reimpresión a Revista Fronteras en Medicina hacer click aquí.

Recibido 2019-06-25 | Aceptado 2019-09-18 | Publicado 2019-09-30

Tabla 1. Indicaciones y nivel de evidencia en las patologías más frecuentemente asociadas a VMD.

Tabla 2. Modos ventilatorios más comúnmente usados en el domicilio.

Tabla 3. Características salientes de distintos tipos de máscaras.

Tabla 4. Resumen de los procedimientos básicos luego de la indicación de la VMD.

Figura 1. Modelos de ventiladores usados en domicilio para VMD invasiva (fila superior) o no invasiv...

Figura 2. Distintos modelos de máscaras o interfaces para VNI.

Ventilación mecánica domiciliaria

de uso crónico

La ventilación mecánica domiciliaria (VMD) es un sistema de ventilación administrado a largo plazo y pasible de ser aplicado en el domicilio del paciente a través de una interfase, nasal, facial o pieza bucal en la ventilación no invasiva (VNI) o traqueostomía para la invasiva (VMI).

La ventilación mecánica no invasiva (VNI) es un sistema de ventilación a fuga, dado que la interfase que permite conectar la vía aérea del paciente con el ventilador tiene una solución de continuidad, a diferencia de la ventilación mecánica invasiva de uso domiciliario crónico, donde la interfase consigue la hermeticidad del sistema por medio de una cánula de traqueostomía1.

La VMD mejora la supervivencia de pacientes con enfermedades neuromusculares y de la caja torácica y las anomalías en el intercambio gaseoso y calidad de vida en pacientes con síndrome de hipoventilación-obesidad1-5.

Su papel en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es controvertido, ya que algunos metaanálisis no mostraron mejoría de la supervivencia5-6. Sin embargo, en el 2014, el trabajo del grupo alemán de Konhlein et al., en el que pacientes con EPOC avanzado según la clasificación Gold (Gold C) randomizados a tratamiento máximo sin VNI mostraron un exceso de mortalidad cuando se los comparó con un grupo intervención con VMD, expone las posibilidades de la terapéutica ventilatoria en pacientes que reducen la PaCO2 en un 30% (sin corregir completamente)6.

Algunas sociedades alrededor del mundo sugieren la VNI como opción de tratamiento en la EPOC avanzada en fase estable con hipercapnia, mientras otras muestran mayor reticencia5-9. A pesar de ello, la EPOC continúa siendo la segunda causa de indicación de VMD en Europa con una amplia variación entre los distintos países8.

La prevalencia de VMD ha aumentado considerablemente en los últimos años en los países desarrollados, incluso en aquellos que exhiben las tasas más bajas, como es el caso de Polonia, Suiza y Holanda, o las más altas como el caso de Francia. Uno de los aspectos que ha aumentado la prevalencia de la VMD es el envejecimiento de la población y el aumento de las enfermedades crónicas, como la EPOC o la obesidad. En Australia y Nueva Zelanda la prevalencia es de 9.9-12/100000, mientras que en Francia(datos disponibles del programa ANTADIR), 60000 pacientes se encontraban en 2011 bajo VMD, lo que supone una prevalencia de 90/100000.

Objetivos de la ventilación

domiciliaria

El principal objetivo a largo plazo de la VMD es corregir la hipoventilación alveolar en pacientes en situación de insuficiencia respiratoria hipercápnica, disminuir el trabajo respiratorio, mejorar la función de los músculos respiratorios y la calidad de vida.

Así, el incremento de la ventilación alveolar y la obtención de un patrón ventilatorio eficaz durante el período en el que el paciente se encuentra en soporte ventilatorio explica la corrección de las anomalías del intercambio gaseoso. Por otra parte, la mejoría o la normalización de las cifras de PaCO2 que se observa durante el día es la consecuencia que el soporte ventilatorio puede tener sobre la función pulmonar, los músculos respiratorios y el control de la ventilación10.

La decisión de iniciar VMD puede ser compleja, ya que entran en juego variables como: edad del paciente, naturaleza e historia natural del proceso subyacente, la gravedad del deterioro fisiológico y el entorno y la voluntad de paciente y familia. Se considera una contraindicación para iniciar VMD la falta de motivación por parte del paciente o de cooperación y la ausencia de apoyo familiar o social.

Las recomendaciones formales establecen criterios para inicio de la VMD en pacientes neuromusculares o con patología de la caja torácica, debiendo básicamente iniciarla ante la presencia de síntomas como; disnea, ortopnea, cefalea matutina y uno de los siguientes criterios: PaCO2 >45 mmHg y SpO2< 88% durante 5 minutos consecutivos en la oximetría nocturna (criterio tradicional usado a nivel del mar)11. La importancia de tratar la hipercapnia crónica radica en disminuir las hospitalizaciones y mejorar la calidad de vida, aún en patologías incurables de curso progresivo5-9.

Además, en pacientes con enfermedad neuromuscular progresiva, la existencia de una presión inspiratoria máxima (PiMáx) < 40 cmH2O o capacidad vital forzada < 50 % del valor predicho constituyen criterios de inicio de la VMD.

En pacientes con EPOC, la indicación de la ventilación se basa en los síntomas diurnos y nocturnos y alguno de los siguientes: PaCO2 >55 o cuando la PaCO2 se sitúa entre 50-54 mmHg y se acompaña de desaturación nocturna inferior al 88% durante 5 minutos consecutivos o existen episodios recurrentes de insuficiencia respiratoria hipercápnica (más de 2 internaciones al año) (Tabla 1).

La variabilidad de la aplicación de la VMD, tanto geográfica como entre centros de un mismo país, es un tema clave, ya que la VMD requiere equipos expertos y el número de pacientes atendidos es un elemento muy importante. Se ha señalado que un equipo experto es el que controla a más de 100 pacientes y tiene por lo menos más de 10 casos nuevos al año11. Parece evidente que el número total de pacientes con VMD va a seguir aumentando, por lo que deben establecerse estrategias para mejorar la accesibilidad y las curvas de aprendizaje.

Una nueva generación de respiradores está actualmente disponible, de pequeño tamaño, con batería interna o externa y diferentes modalidades ventilatorias, alarmas, posibilidad de ajustar la sensibilidad de los trigger (disparo) inspiratorios y/o espiratorios, volúmenes y presiones, capacidad de garantizar volúmenes y, más recientemente, disponer de herramientas de monitorización tales como pantallas con curvas, estimación o medición de la fracción inspirada de oxígeno (FiO2) y registros integrados de saturometría (SatO2)12.

En los últimos años, se ha incorporado la monitorización con software desarrollados por los fabricantes (build in software), que mediante el uso de tarjetas de memoria o vigilancia mediante transmisión de datos a una plataforma online (telemonitoreo) suministran información como: cumplimiento del tratamiento, patrones de uso, asincronías, fugas, índice de apneas e hipopneas residuales (IAH residual), volumen minuto (VM) y curvas de presión y flujo. Esta posibilidad de seguimiento es extremadamente valiosa y debe realizarse de rutina en todos los pacientes con soporte ventilatorio.

Modos de ventilación

Un modo ventilatorio es una combinación de variables del ventilador que se programan para definir la manera en la que el gas se entrega desde el equipo al paciente y cuáles son sus límites.

Existen dos grandes grupos de modalidades ventilatorias. Si lo que el equipo controla es el volumen corriente entregado, se denomina ventilación volumétrica. En este modo se programa un volumen corriente fijo y la presión en la vía aérea alcanzada dependerá de las condiciones mecánicas del aparato respiratorio (compliance de la caja torácica, pulmón y resistencia de las vías aéreas). Si por el contrario, la variable que define el funcionamiento del ventilador es una presión inspiratoria objetivo, se denomina ventilación presométrica. En ese caso el volumen corriente es variable y dependerá de las condiciones mecánicas del sistema tóraco-pulmonar.

Si el ciclo respiratorio es iniciado y finalizado por el paciente y el equipo se ocupa solo de apoyar la ventilación, se habla de un modo ventilatorio asistido o espontáneo. Si por el contrario el equipo asume el control completo del ciclo ventilatorio, el modo es denominado controlado. En este último caso se programa la frecuencia respiratoria y la duración de la inspiración.

En modalidades asistidas es posible fijar una frecuencia respiratoria mínima o de respaldo, de modo tal que si la frecuencia respiratoria del paciente cae por debajo de ese umbral, el equipo dispara un ciclo respiratorio en modo controlado para sostener el ritmo ventilatorio deseado. Estos modos se denominan asistidos/controlados. La Tabla 2 resume los modos ventilatorios más utilizados en VMD.

Definiciones y terminología

frecuentemente utilizada en VMD

Disparo (trigger): señal que determina el inicio de la ventilación (presurización del equipo). En los modos controlados se utiliza el tiempo, que depende de la frecuencia respiratoria establecida. En modos asistidos se utiliza el cambio en la señal de flujo o la caída de la presión en la vía aérea, que representan el inicio del esfuerzo inspiratorio del paciente.

Presión inspiratoria: en modos presométricos es constante en toda la inspiración. Se denomina presión de soporte inspiratoria y es la principal ayuda a los músculos de la bomba ventilatoria. Cuando se utiliza en VNI se mide desde cero y se denomina IPAP. En la modalidad volumen control varía de respiración a respiración según las condiciones del sistema respiratorio.

Presión espiratoria: en situaciones de ventilación invasiva se denomina PEEP (presión positiva de fin de espiración) y se utiliza para generar reclutamiento alveolar. En modalidades de VNI es denominada EPAP. En general es constante en toda la espiración, aunque en algunos equipos puede variar de respiración a respiración ajustándose a las necesidades del paciente (EPAP autoajustable).

Ciclado: es la señal y el momento que determina el fin de la inspiración (cese de la presurización o de la entrega de volumen) y el comienzo de la espiración (paso de inspiración a espiración). Es determinada por tiempo en modos controlados (duración de la inspiración) y por cambios en el flujo aéreo en modos asistidos de VNI.

Parametrización básica

La decisión de utilizar un modo y ajustar parámetros depende de la patología que se intenta corregir, la adaptación al método por parte del paciente y de los resultados obtenidos (monitoreo). En este proceso participan dos sistemas respiratorios (el del paciente y el de la máquina) y tres cerebros (el centro respiratorio del paciente, el procesador del ventilador y las decisiones de quién opera y programa el ventilador).

Los parámetros definidos para cada paciente no son estancos en el tiempo y pueden variar rápidamente en patología aguda o requerir ajustes más lentos.

En pacientes hospitalizados la parametrización final es seleccionada luego de un proceso de adaptación y monitoreo. Sin embargo, en pacientes crónicos o estables que se evalúan por consulta externa, la selección de parámetros y el ajuste suele ser lento y progresivo hasta alcanzar un equilibrio entre eficacia (objetivo propuesto) y tolerancia (confort y cumplimiento del tratamiento).

Perfil del paciente que requiere VMD

Para adecuar y diferenciar a los pacientes en función de la dependencia a ventilación mecánica se hace necesario conocer el número de horas de uso y en base a este punto seleccionar el tipo de respirador a utilizar.

Podemos clasificar a los pacientes en base a horas de uso del dispositivo en tres grupos:

• Dependencia inferior a 8 horas: pacientes que requieren VMD menos de ocho horas al día. Incluye a aquellos que usan los equipos durante la noche.

• Dependencia mayor a 8 horas: Pacientes que requieren VMD más de ocho horas pero menos de 16 horas al día. Incluye a aquellos que usan los equipos durante la noche y algunas horas durante el día.

• VMD > 16 horas: Pacientes que requieren VMD durante la mayor parte del día o bien el día completo y todos los portadores de traqueotomía (soporte de vida).

Los ventiladores son diferentes dependiendo de los diferentes países del mundo. En nuestro medio y de acuerdo a las características que presentan existen diferentes niveles de complejidad10.

Ventiladores portátiles básicos (VNI)

Son equipos con bajas prestaciones y nivel de monitoreo básico por lo que su costo es notablemente menor. En general no disponen de alarmas y se han desarrollado fundamentalmente para baja demanda ventilatoria o para tratamientos de enfermedades respiratorias del sueño. Se recomiendan para ventilación inferior a 8 horas. Son ventiladores sencillos, sin batería interna ni conexiones para oxígeno suplementario. En este grupo se pueden incluir a pacientes que reciben ventilación nocturna como por obesidad-hipoventilación (SHO), EPOC, cifoscoliosis y enfermedades neuromusculares con baja dependencia a la ventilación. Ejemplos de equipamiento disponible en nuestro país de este grupo son:

• System one Bipap ST (Philips-Respironics),

• A30 Bipap (Philips-Respironics),

• VPAP III STA (ResMed),

• S9 VPAP ST y ST con iVAPS (ResMed), y

• S10 Air Curve (ResMed).

Ventiladores intermedios (VNI)

Se proponen para ventilación entre 8 y 16 horas. Son más seguros porque disponen de la opción de adicionar baterías de respaldo o alarmas básicas. En algunos casos permiten tener dos tipos de configuración (diurna y nocturna). Algunos modelos cuentan además con conexión a fuente externa de O2. En su mayoría serán pacientes que tienen un nivel alto de necesidad de VNI, pero que no son dependientes del ventilador, como las enfermedades neuromusculares en fase avanzada o los EPOC en fase de agudización. Ejemplos de este grupo son:

• Stellar 100 y 150 (ResMed), y

• A 40 (Phillips-Respironics).

Ventiladores de soporte vital

avanzado11(VNI y VMI)

Son recomendados para realizar para ventilación superior a 16 horas al día. Además de las características del grupo anterior disponen de una batería interna de mayor duración, e incluso en algunos modelos; dos baterías en serie.

Son ajustables en modo volumétrico o presométrico (permiten realizar ventilación invasiva y no invasiva con diferentes configuraciones de tubuladura) y cuentan con una amplia gama de alarmas. En algunos países es obligatorio que el paciente con alta demanda ventilatoria tenga un segundo ventilador con circuito e interface listo a usar en caso de urgencia. Son representantes de este grupo:

• Trilogy 100 y 200 (Philips-Respironics),

• Astral 150 (ResMed),

• Monnal T 50 (Air Liquide),

• PB 560 (Covidien) y

• Legender (Airox).

La Figura 1 muestra equipos de ventilación disponibles en nuestro medio, mientras que las máscaras para VNI se grafican en la Figura 2. Las ventajas de los diferentes tipos de interfases se detallan en la Tabla 3.

Protocolo y recomendaciones

generales para candidatos a uso

de VMD

Los pacientes candidatos a VMD deberán ser evaluados en un contexto multidisciplinario. La indicación y oportunidad de iniciar terapia ventilatoria a largo plazo se deberá conversar con el paciente, su familia y su médico de cabecera.

Finalmente, el grupo de ventilación del Servicio de Neumonología realizará el procedimiento de adaptación, entrenamiento y demostración de máscaras, titulación y parametrización final, entrenamiento e indicación del equipamiento necesario (incluido máscaras, accesorios, conectores, fuente de O2 suplementario etc.) desde:

a. Consultorio externo (pacientes estables y sin situaciones de urgencia/emergencia)

b. Internación en sala general (pacientes estables sin acidemia ni alteraciones del sensorio que se encuentren con adecuada contención familiar).

c. Terapia Intensiva o Unidad Coronaria (pacientes en los que se planifica su pase a sala general, a internación domiciliaria o centros de tercer nivel).

d. Pacientes evaluados en Hospital de Día (Unidad de Observación Respiratoria- UDOR) y en los que se planifica iniciar VMD.

Plan de Salud del Hospital

Británico

Es un compromiso ineludible priorizar pacientes internados del Plan de Salud a fin de que puedan ser descargados al domicilio o a los centros intermedios sin prolongar la internación. En estos casos, la gestión de la organización de la VMD se realizará por vía administrativa con el compromiso de las empresas proveedoras de entregar el material en las siguientes 72 horas de realizada la solicitud.

En caso de pacientes frágiles o cuya condición obligue a ofrecer cuidados domiciliarios, podrá adjuntarse la solicitud de VMD a la solicitud de Internación Domiciliaria o Cuidados Paliativos a los departamentos correspondientes.

La VMD invasiva siempre debe ir acompañada de un sistema de cuidado en domicilio.

Condiciones mínimas

de seguridad para iniciar VMD

• La indicación deberá ser refrendada por especialistas de la Unidad de Sueño y Ventilación y constar oportunamente en la Historia Clínica.

• En pacientes hospitalizados, el equipamiento deberá ser entregado en el propio hospital a fin de ser controlado, parametrizado y entrenado el paciente y su familia antes del egreso programado.

• Al alta, los pacientes y familiares recibirán una lista de comprobación de las competencias mínimas de manejo del ventilador y las interfaces (checklist), así como un plan de acción escrito y un especialista de referencia para consultas en caso de dudas o problemas.

• Al alta, los pacientes con VMD invasiva o no invasiva de soporte vital deberán tener entrenamiento en procedimientos de urgencia como; instalación de baterías de respaldo ante cortes de suministro eléctrico, contacto con el servicio de urgencias en plan preferente de traslado al hospital y procedimientos de rescate como cambio de cánula de traqueostomía, aspiración de secreciones y asistencia de la tos.

• Todos los pacientes que egresen con VMD deberán ser evaluados por consulta externa o bien citados a hospital de día en las próximas 3 semanas del alta.

• Los equipos provistos deberán constar mínimamente de un sistema de monitoreo (tarjeta de memoria interna) para vigilancia de la seguridad, eficacia y cumplimiento de la terapia.

• Actualmente se desarrolla en nuestro hospital un protocolo de telemonitoreo (para pacientes del plan de salud) usando módems telefónicos (GSM) y plataformas online de monitoreo remoto de la ventilación (Encore Anywhere Phillips-Respironics y Air View-ResMed).

Consideraciones finales

La VMD es una técnica de soporte para el tratamiento de la insuficiencia respiratoria crónica. La indicación se realiza luego de un minucioso análisis de la situación funcional clínica y social del paciente. Con frecuencia los pacientes que la reciben necesitan además otros tratamientos como oxigenoterapia, kinesiología y seguimiento médico en el domicilio. El monitoreo clínico y técnico es esencial para garantizar la seguridad y eficacia del tratamiento.

  1. King AC. Long-term home mechanical ventilation in the United States. Respir Care 2012;57:921-30.

  2. McKim DA, Road J, Avendano M, et al. Canadian Thoracic Society Home Mechanical Ventilation Committee. Home mechanical ventilation: a Canadian Thoracic Society clinical practice guideline. Can Respir J 2011;18:197-215.

  3. Hannan LM, Dominelli GS, Chen YW, Darlene Reid W, Road J. Systematic review of non-invasive positive pressure ventilation for chronic respiratory failure. Respir Med 2014;108:229-43.

  4. Ojeda Castillejo E, de Lucas Ramos P, López Martin S, et al. Noninvasive Mechanical Ventilation in Patients with Obesity Hypoventilation Syndrome. Long-term Outcome and Prognostic Factors. Arch Bronconeumol 2014.pii: S0300-2896(14)00088-X.

  5. Struik FM, Lacasse Y, Goldstein R, Kerstjens HM, Wijkstra PJ. Nocturnal non-invasive positive pressure ventilation for stable chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2013 13;6:CD002878.

  6. Köhnlein T, Windisch W, Köhler D, et al. Non-invasive positive pressure ventilation for the treatment of severe stable chronic obstructive pulmonary disease: a prospective, multicentre, randomised, controlled clinical trial. Lancet Respir Med 2014;2(9):698-705.

  7. Fauroux B, Howard P, Muir JF. Home treatment for chronic respiratory insufficiency: the situation in Europe in 1992. The European Working Group on Home Treatment for Chronic Respiratory Insufficiency. Eur Respir J 1994;7:1721-6.

  8. Observatori de Teràpies Respiratòries domiciliàries de Catalunya. Disponible en: http://www.gencat.cat/salut/depsan/units/aatrm/pdf/observatorio_trd_esp.pdf. Consultado 2-4-2018.

  9. Windisch W, Dreher M, Geiseler J, Siemon K, Brambring J, Dellweg D, et al. Guidelines for Non-Invasive and Invasive Home Mechanical Ventilation for Treatment of Chronic Respiratory Failure - Update 2017]. Pneumologie 2017;71(11):722-95.

  10. Elliot MW, Mulvey DA, Moxham J, Green M, Branthwaite MA. Domiciliary nocturnal nasal intermittent positive pressure ventilation: mechanisms underlying changes in arterial blood gas tensions. Eur Respir J 1991;1:1044-52.

  11. Clinical indications for noninvasive positive pressure ventilation in chronic respiratory failure due to restrictive lung disease, COPD, and nocturnal hypoventilation: a consensus conference report. Chest 1999: 116: 521-34.

  12. Díaz-Lobato S y Mayoralas-Alises S. Reflexiones para la organización y desarrollo de una unidad de ventilación mecánica no invasiva y domiciliaria ArchBronconeumol 2005; 41: 579-83.

  13. Díaz Lobato S, Mayoralas Alises S. La ventilación mecánica no invasiva moderna cumple 25 años. ArchBronconeumol 2013;49:475-9.

Autores

Eduardo Borsini
Centro de Medicina Respiratoria. Unidad de Sueño y Ventilación. Hospital Británico de Buenos Aires..

Autor correspondencia

Eduardo Borsini
Centro de Medicina Respiratoria. Unidad de Sueño y Ventilación. Hospital Británico de Buenos Aires..

Correo electrónico: eborsini@hbritanico.com.ar

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Eduardo Borsini

Publicación
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Editor
Hospital Británico de Buenos Aires

Fecha de publicación
2019-09-30

Registro de propiedad intelectual
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