FacebookTwitter

 

Artículo de Revisión

Asma inducida por ejercicio

Claudio Xavier, Xavier Bocca, Alejandro Salvado

Revista Fronteras en Medicina 2019;(03):0147-0150 


El asma es una enfermedad crónica que se caracteriza por la presencia de inflamación de las vías aéreas, que puede ser reversible. El ejercicio físico puede ser uno de los factores que pueden desencadenar síntomas en pacientes con o sin diagnóstico de asma bronquial. Actualmente hay dos hipótesis (térmica y osmótica) que justifican la causa del asma inducida por ejercicio (AIE). El diagnóstico de AIE se establece por cambios en la función pulmonar provocados por el ejercicio, y no en función de los síntomas. Existen diversas medidas farmacológicas y no farmacológicas destinadas al tratamiento de AIE. El entrenamiento físico es beneficioso tanto en niños como en adultos con asma.


Palabras clave: asma inducida por ejercicio, broncoconstricción inducida por ejercicio, función pulmonar, deportistas de elite, vía aérea, aire frío y seco, agentes contaminantes,

Asthma is a chronic disease that is characterized by the presence of inflammation of the airways, which can be reversible. Physical exercise can be one of the factors that trigger symptoms in patients with or without a diagnosis of bronchial asthma. Currently there are two hypotheses (thermal and osmotic) that explain the cause of exercise-induced asthma (EIA). The diagnosis of EIA is established by changes in lung function, caused by exercise, and not depending on the symptoms. There are several pharmacological and non-pharmacological measures aimed at the treatment of EIA. Physical training is beneficial in both children and adults with asthma.


Keywords: asthma induced by exercise, exercise-induced bronchoconstriction, pulmonary function, elite athletes, airway, cold and dry air, pollutants,


Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Hospital Británico de Buenos Aires. Para solicitudes de reimpresión a Revista Fronteras en Medicina hacer click aquí.

Recibido 2019-07-23 | Aceptado 2019-08-16 | Publicado 2019-09-30

Descripción y epidemiología

El asma inducida por ejercicio ocurre en el 70 a 80% de los pacientes asmáticos y en un 10 a 15% de las personas sin asma. En los deportistas de elite, la prevalencia de AIE es del 3 al 10%. La prevalencia ha aumentado en los últimos años afectando a unos países más que otros1.

El asma es una enfermedad crónica que puede aparecer a cualquier edad (prevalentemente a edades tempranas). El broncoespasmo puede ser desencadenado por la realización de esfuerzos físicos hasta en un 90% de los pacientes asmáticos2.

De acuerdo con la iniciativa global para el asma (GINA), dicha enfermedad crónica se caracteriza por un proceso inflamatorio de las vías aéreas, asociado a hiperreactividad bronquial. La obstrucción del flujo aéreo es a menudo reversible de manera espontánea o con tratamiento3.

El ejercicio físico es uno de los factores que puede desencadenar síntomas en sujetos con diagnóstico de asma bronquial, además que un porcentaje elevado de pacientes con dicha patología tiene vías aéreas hiperreactivas al ejercicio. Existe también un grupo de la población que puede padecer broncoespasmo o asma inducida por ejercicio (AIE), sin tener diagnóstico previo de asma bronquial4.

La broncoconstricción inducida por ejercicio es definida como el estrechamiento transitorio de la vía aérea inferior después del ejercicio en presencia o ausencia de asma clínicamente reconocida5.

Aunque los términos asma inducida por ejercicio (AIE) y broncoespasmo inducido por ejercicio (BIE) se forman en uso indistinto en ocasiones, diversas sociedades científicas acordaron que el término “AIE” debe emplearse cuando los síntomas de asma aparecen después de un ejercicio intenso, mientras que el término “BIE” debe utilizarse cuando exista una reducción de la función pulmonar después de un ejercicio6.

Los atletas altamente entrenados tienden a estar expuestos frecuentemente y durante un largo período de tiempo al aire frío durante el entrenamiento de invierno, a los alérgenos del polen en primavera y verano, diferentes sustancias químicas utilizadas como desinfectantes en piscinas. Estos factores probablemente expliquen por qué los atletas de élite tienen AIE con tanta frecuencia. Esta condición es más común en los deportes de resistencia, como ciclismo, natación o carreras de larga distancia. La incidencia de AIE varía de entre un tres a un treinta y cinco por ciento y depende del entorno de prueba, el tipo de ejercicio utilizado y la población de atletas analizada. El riesgo de desarrollar AIE en nadadores en mucho mayor7.

Existen dos hipótesis que explican la causa del AIE, la hipótesis térmica y la hipótesis osmótica. La hipótesis térmica propuso que cuando el enfriamiento prolongado de las vías respiratorias es seguido por un recalentamiento rápido, puede resultar en vasoconstricción y en una hiperemia reactiva del sistema circulatorio bronquial. La hipótesis osmótica propone que a medida que el agua se evapora del líquido de la superficie de la vía aérea, se vuelve hiperosmolar y proporciona un estímulo osmótico para que el agua se mueva desde cualquier célula cercana, causando la pérdida de volumen celular y, eventualmente, una mayor secreción de mediadores inflamatorios8.

Diagnóstico

Se debe sospechar de asma de esfuerzo ante la presencia de tos, disnea u opresión torácica después de iniciar ejercicio en toda persona con historia clínica de asma, atopia o rinitis, o con diagnóstico previo de hiperreactividad bronquial. El diagnóstico diferencial debe hacerse respecto de las enfermedades que producen disnea de diversa etiología, como las de origen cardíaco, metabólico, hematológico u otorrinolaringológico9.

Las manifestaciones clínicas del AIE pueden variar desde una ligera disminución del rendimiento hasta, de manera poco frecuente, un broncoespasmo grave. Los signos y síntomas más habituales son tos, sibilancias, sensación de rigidez torácica y disnea. A su vez, la fatiga muscular puede aparecer de forma enmascarada, y no tiene relación con el nivel de entrenamiento o distanciamiento del deporte.

El diagnóstico de AIE se establece por cambios en la función pulmonar, provocado por el ejercicio, y no en función de los síntomas. Se deben realizar mediciones de la función pulmonar después de un ejercicio específico. El protocolo de ejercicio específico se utiliza para determinar si el AIE está presente y para cuantificar la severidad del trastorno. El volumen espiratorio forzado durante el primer segundo (FEV1) se utiliza para diagnosticar este síndrome, dado que esta medida tiene mejor repetibilidad y es más discriminador que el pico flujo. La respuesta de la vía aérea se expresa como el porcentaje de caída del FEV1 desde el valor basal de referencia. La diferencia entre el FEV1 preejercicio y el valor FEV1 posejercicio más bajo (registrado dentro de los treinta minutos luego de finalizado el ejercicio) es expresada como porcentaje de cambio o caída. El criterio utilizado para diagnosticar AIE es un porcentaje de caída del FEV1 mayor a un diez por ciento10.

Opciones terapéuticas

En relación con el tratamiento farmacológico típicamente utilizado para el tratamiento de AIE, encontramos broncodilatadores β2 agonistas de corta duración (SABA), broncodilatadores β2 agonistas de larga duración (LABA), corticosteroides inhalatorios (ICS), receptores antagonistas de los leucotrienos (LRA), agentes estabilizadores de células cebadas o mastocitos (MCS), agentes anticolinérgicos inhalatorios (IAA) y, además, antihistamínicos (AH)11.

Hace solo unos años la medicación para el asma era considerada dopaje, pero en la actualidad el deportista asmático puede utilizar terapia inhalatoria con ICS. Respecto de los broncodilatadores, se permite el salbutamol, el salmeterol y el formoterol, mientras que la terbutalina requiere una autorización terapéutica para su suministro12.

Por otro lado, diversas estrategias se pueden implementar para tratar de atenuar el daño en la vía aérea causado por la hiperventilación o agentes nocivos en deportistas con diagnóstico de AIE13:

  1. Evitar el ejercicio en lugares de congestión vehicular alta y hacer ejercicio por lo menos 250 metros alejado de las carreteras principales (reducción de la inhalación de partículas nocivas).
  2. Las instalaciones deportivas, parques y áreas de ejercicio cercanas a carreteras deben de estar resguardadas con árboles.
  3. Es aconsejable que los ciclistas y atletas entrenen temprano por la mañana, cuando los niveles de material particulado y contaminantes son menores en comparación con otras horas del día.
  4. En el caso del entrenamiento en ambiente frío, para evitar la deshidratación de la vía aérea se debe aumentar el contenido de agua en el aire inspirado. Esto puede realizarse incrementando la respiración nasal (estrategia de utilidad limitada en el caso de entrenamiento de alto rendimiento, debido a la hiperventilación que requiere de respiración nasal y oral), o bien mediante un dispositivo intercambiador de humedad y calor, que se utiliza con una pieza bucal o máscara (es la única estrategia efectiva en deportes de invierno de alto rendimiento).
  5. En los deportes que se realizan en piscinas cloradas, es importante la mantención regular, aseo de las piscinas y adecuada ventilación. Además, el tricloruro de nitrógeno (NCl3), un subproducto de la cloración, es un irritante de la vía aérea que puede causar disrupción aguda (se ha demostrado que con niveles de NCl3 inferiores a 0,3 mg/m3, no se observan cambios agudos en la función pulmonar, considerándose estos niveles como seguros).
  6. Un punto muy importante en los deportes realizados en piscinas cloradas es evitar la formación de cloraminas, para ellos es necesario adecuar ciertas conductas a fin de evitar los compuestos nitrogenados orgánicos, como ducharse con agua y jabón previo ingreso a la pileta, usar gorra de natación, traje de baño reservado exclusivamente para la natación, zonas de baño de pies con desinfectante apropiado, eliminación de maquillaje y otros cosméticos.
  7. Los nadadores de élite y nadadores sincronizados deben evitar permanecer en un ambiente clorado al llevar a cabo el entrenamiento fuera de agua.

    Otra recomendación importante es alargar el calentamiento e incluir breves períodos de actividad intensa (debido al período refractario que puede durar hasta tres horas). Por otro lado, conviene disminuir progresivamente el nivel de esfuerzo, y no interrumpirlo bruscamente.

    El entrenamiento físico disminuye los requerimientos ventilatorios para un determinado nivel de actividad, con lo que reduce las ocasiones de AIE, aumentando el nivel de ejercicio necesario para que se desencaden los síntomas.

    Es importante mencionar que, dado que la obstrucción de la vía aérea en pacientes con asma es reversible, el buen suministro de broncodilatadores y una correcta entrada en calor (adecuado control de la enfermedad) previenen la broncoconstricción14.

    Además de los deportistas de élite que padecen asma, encontramos otro grupo de pacientes asmáticos cuya condición física es limitada. Dichos pacientes son físicamente inactivos y la incidencia estadística muestra que son físicamente menos activos comparados con sujetos sanos. Una posible razón es que los pacientes con asma evitan ejercitarse debido al temor que produce la aparición de los síntomas respiratorios15.

    La reducción del rendimiento físico es común tanto en adultos como en niños con asma. La obstrucción crónica de las vías respiratorias y una mayor sensibilidad a diferentes estímulos (por ejemplo, esfuerzo físico) contribuyen a la reducción del rendimiento. La actividad física es valiosa y necesaria para todas las personas con asma. El entrenamiento físico mejora la capacidad física, reduce la disnea (dificultad para respirar) y mejora las dificultades respiratorias inducidas por el ejercicio. Las personas con un grado bajo a moderado de obstrucción bronquial pueden participar en el entrenamiento físico en iguales condiciones que las personas sanas. El entrenamiento debe incluir ejercicios aeróbicos, de fuerza y de flexibilidad. Las actividades adecuadas incluyen natación, deportes de pelota, ciclismo, caminata y ejercicios aeróbicos en medio terrestre y acuático. La recomendación para las personas con obstrucción severa debe ser entrenamiento de fuerza, entrenamiento de flexibilidad y ejercicio físico aeróbico de leve intensidad16.

    Tratamiento farmacológico

    Existen dos tipos: el tratamiento profiláctico antiinflamatorio y el tratamiento previo al ejercicio. El tratamiento profiláctico antiinflamatorio incluye broncodilatadores β2 agonistas de larga duración, corticoides inhalatorios y antileucotrienos. El tratamiento previo al ejercicio incluye broncodilatadores de corta acción y los cromoglicatos. Concluyendo, podemos decir que el AIE puede ser un signo de mal control del asma y un manejo adecuado del mismo permite una práctica deportiva segura y eficaz17.

    En cuanto al nivel de evidencia clínica de conceptos que se relacionan con el AIE, mencionamos a continuación una lista de los mismos18:

    Generales

    Nivel de evidencia clínica clase A

    -La crisis AIE ocurre después del ejercicio.

    -El ejercicio provocador de AIE debe ser intenso y duradero.

    -La crisis de AIE puede ocurrir durante el ejercicio submáximo si es sostenido, sobre todo en niños.

    -La crisis de AIE se debe a una pérdida de calor y humedad de las vías respiratorias. La evitación de esta pérdida eleva el umbral de crisis.

    -La crisis de AIE se debe a una pérdida de calor y humedad de las vías respiratorias. La evitación de esta pérdida eleva el umbral de crisis.

    Diagnóstico

    Nivel de evidencia clínica clase A

    • El diagnóstico de AIE lo hace el clínico preguntando, y se confirma, a veces, con las pruebas complementarias.

    • La única prueba que confirma el AIE es la presencia de los signos y síntomas de asma y la disminución del FEV1 después de un ejercicio. Cualquier otra prueba expresa una hiperreactividad bronquial que sirve para apoyar una historia clínica orientativa, ya sea con manitol, metacolina o suero salino hipertónico.

    Prevención y tratamiento

    Nivel de evidencia clínica clase A

    • La mejor prevención del AIE es cuidar y tratar bien el asma.

    • La crisis de AIE se previene en gran medida haciendo un buen calentamiento y tomando medicación preventiva.

    • La medicación preventiva por excelencia son los broncodilatadores beta agonistas.

    • La práctica deportiva beneficia la funcionalidad del sistema respiratorio, también en el asmático.

    • La práctica deportiva eleva el umbral de crisis del AIE en el niño.

    • El deporte ideal para evitar la crisis de AIE es la natación.

    • Muchos niños con asma, pudiendo desarrollar AIE, demuestran disnea en el ejercicio debido a un nivel de condición física bajo. Se debe evaluar para evitar un tratamiento adicional que nunca será efectivo.

    Nivel de evidencia clínica clase B

    • La práctica deportiva, sin duda con un buen cuidado del asma, disminuye el absentismo escolar por asma.

    • La natación no hace asmático al que no lo es, ni empeora al que lo es, salvo que no esté bien cuidado.

    Nivel de evidencia clínica clase D

    • El deporte ideal para el niño con asma es el que le guste.

    • El asma es una enfermedad de riesgo y debe tenerse en cuenta en sujetos que van a hacer actividades lúdicas y deportivas en que una crisis puede poner en peligro su vida o la de otros.

    Para deportistas de alto rendimiento:

    Nivel de evidencia clínica clase A

    • Existe una mayor prevalencia en deportistas con hiperreactividad bronquial en los deportes de intensidad y larga duración (ciclismo, carreras, natación, esquí de fondo).

    • Ciertos deportes, por practicarse en ambientes con un aire en condiciones determinadas de humedad y temperatura, facilitan la presencia de asma de esfuerzo en el individuo hiperreactivo.

    • Ciertos deportes, cuando se practican asiduamente y de forma intensa, provocan modificaciones del epitelio respiratorio.

    • Esta modificación del epitelio respiratorio lleva a alteraciones inmunológicas locales, inflamación y mayor presencia de infecciones respiratorias en el deportista.

    • Ciertos deportes llevan al aparato respiratorio a procesos fisiopatológicos, cuya manifestación es la presencia de síntomas similares al asma, como el edema pulmonar o la hipoxemia de esfuerzo.

    Nivel de evidencia clínica clase B

    • Las modificaciones del epitelio respiratorio son más sintomáticas en el deportista con asma.

    Nivel de evidencia clínica clase D

    • No toda la disnea de esfuerzo en el asmático o en el deportista hiperreactivo es asma.

    Dopaje

    No hay evidencia clínica suficiente:

    • El asmático puede competir en igualdad de condiciones que el no asmático sin incurrir en dopaje.

    • Los beta agonistas salbutamol, salmeterol y formoterol y cualquier tipo de corticosteroide NO son dopaje a dosis terapéuticas y administrados de forma tópica (inhalación o instilación nasal).

    • Si se desea administrar terbutalina se debe solicitar una autorización terapéutica.

    • Los antileucotrienos y los antihistamínicos NO son dopaje.

    Conclusiones

    El asma inducida por el ejercicio produce síntomas respiratorios como el estrechamiento agudo de las vías respiratorias que ocurre como resultado del ejercicio. El ejercicio de alta intensidad en ambientes contaminados (aire frío, humedad, contaminación, alérgenos) puede aumentar el riesgo de síntomas de broncoconstricción y asma en los atletas. Los procedimientos diagnósticos deben incluir el examen físico, evaluación de atopia y pruebas funcionales del sistema respiratorio.

    El tratamiento del asma en los deportistas debe contemplar las normas antidopaje vigentes.

    Comprender las directrices de las guías internacionales contribuye a proporcionar directrices prácticas de manejo de esta enfermedad.

  1. Ortiz VL. Asma inducida por ejercicio. Revista Médica de la Universidad Veracruzana 2004;4(1):17-25.

  2. Zabala GR. Asma inducido por ejercicio. Educación Física y Deportes 1997;48:76-85.

  3. GINA. From the gobal strategy for asthma management and prevention, Global Initiative for Asthma (GINA); 2018. Disponible en: https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2018/04/wms-GINA-2018-report-V1.3-002.pdf. Consultado el: 18/03/2019.

  4. Parsons JP, Mastronarde JG. Exercise-induced bronchoconstriction in athletes. Chest 2005;128(6):3966-74.

  5. Spector S, Tan R. Exercise-induced bronchoconstriction update: therapeutic management. Allergy Asthma Proc 2012;33(1):7-12.

  6. Carlsen KH, Anderson SD, Bjermer L, et al. Treatment of exercise-induced asthma, respiratory and allergic disorders in sports and the relationship to doping: Part I of the report from the Joint Task Force of European Respiratory Society (ERS) and European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) in cooperation with GA(2)LEN. Allergy 2008; 63:387-403.

  7. Covantev S, Corlateanu A, Botnaru V. Exercise-induced bronchoconstriction in athletes. Austin J Pulm Respir Med 2016; 3(1):1037.

  8. Anderson SD and Daviskas E. The mechanism of exercise-induced asthma is…J Allergy Clin Immunol 2000;106:453-9.

  9. Drobnic F. Asma inducida por el esfuerzo y deporte. Una puesta al día práctica. Rev Asma 2016;1(1):7-13.

  10. Parsons JP, Hallstrand TS, Mastronarde JG, et al. An official American Thoracic Society clinical practice guideline: exercise-induced bronchoconstriction. Am J Respir Crit Care Med 2013,187:1016-27.

  11. Backer V, Lund T, Pedersen L. Pharmaceutical treatment of asthma symptoms in elite athletes - doping or therapy? Scand J Med Sci Sports 2007;17(6):615-22.

  12. Word anti doping agengy. Disponible en: https://www.wada-ama.org/. Consultado el: 20/03/2019.

  13. Nuñez CM, Mackenney PJ. Asma y ejercicio. Revisión bibliográfica. Rev Chil Enf Respir 2015;31:27-36.

  14. Fisiología Clínica del Ejercicio de López Chicharro J y López Mojares LM. Editorial Panamericana 1° Edición, Año 2008,Buenos Aires, Argentina.

  15. Storer TW, Cooper CB. Exercise Prescription for Patients with Pulmonary Disease. ACSM’s Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription, 2014, 7º edition. Editorial Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, EEUU.

  16. Jerning C, Martinander E, Bjerg A, et al. Asthma and physical activity – A population based study results from the Swedish GA2 LEN survey. Respiratory Medicine 2013;107:1651-8.

  17. Canino Calderin EM, Diez Recinos AL, Aguilar Fernandez AJ, Cabrera Roca G. Asma y Broncoespasmo inducido por ejercicio. Canarias pediátrica 2012;38(3):132-7.

  18. Emtner M. Asthma. Physical activity in the prevention and treatment of disease. Asthma 2010;17:232-41.

Autores

Claudio Xavier
Hospital Británico de Buenos Aires. Laboratorio Pulmonar. Clínica Monte Grande. Servicio de Función Pulmonar y Ejercicio.
Xavier Bocca
Clínica Monte Grande. Servicio de Función Pulmonar y Ejercicio.
Alejandro Salvado
Hospital Británico de Buenos Aires. Laboratorio Pulmonar.

Autor correspondencia

Alejandro Salvado
Hospital Británico de Buenos Aires. Laboratorio Pulmonar.

Correo electrónico: drsalvado@yahoo.com.ar

Para descargar el PDF del artículo
Asma inducida por ejercicio

Haga click aquí


Para descargar el PDF de la revista completa
Revista Fronteras en Medicina, Volumen Año 2019 Num 03

Haga click aquí

 

Esta revista es una publicación de

Hospital Británico de Buenos Aires

Ir al sitio de la Sociedad

Este articulo pertenece a la revista

Revista Fronteras en Medicina

Ir al sitio de la revista

Titulo
Asma inducida por ejercicio

Autores
Claudio Xavier, Xavier Bocca, Alejandro Salvado

Publicación
Revista Fronteras en Medicina

Editor
Hospital Británico de Buenos Aires

Fecha de publicación
2019-09-30

Registro de propiedad intelectual
© Hospital Británico de Buenos Aires

Reciba la revista gratis en su correo


Suscribase gratis a nuestra revista y recibala en su correo antes de su publicacion impresa.


Asociaciones que publican con nosotros:

Meducatium repositorio de informacion cientifica
Piedras 1333 2° C (C1240ABC) Ciudad Autónoma de Buenos Aires | Argentina | Argentina | tel./fax (5411) 4362-1600 | e-mail info@meducatium.com.ar | www.meducatium.com.ar

© Publicaciones Latinoamericanas S.R.L.

La plataforma Meducatium es un proyecto editorial de Publicaciones Latinoamericanas S.R.L.
Piedras 1333 2° C (C1240ABC) Ciudad Autónoma de Buenos Aires | Argentina | tel./fax (5411) 4362-1600 | e-mail info@publat.com.ar | www.publat.com.ar

Meducatium versión repositorio 1.0.1.0.9 beta