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Caso Clínico

Vasoespamo en paciente trasplantado renal

Lucía B Avellaneda, Paula E Barboza, María E Delle Donne, María C Bellusci, Andrea B Maddalena, Martín E Fanilla, Santiago Fenocchio, Micaela Braver, Carola Zambrano, Pablo Klin

Revista del Consejo Argentino de Residentes de Cardiología 2019;(150):0172-0174 


El vasoespasmo coronario presenta etiología múltiple y su abordaje requiere inicialmente de la búsqueda del probable desencadenante para implementar un tratamiento completo. Dentro de su espectro evolutivo, la presencia de síncope y arritmia ventricular maligna se asocian con peor pronóstico. A continuación, presentamos el caso de un paciente con trasplante renal que consulta por síncope asociado a angor.


Palabras clave: trasplante renal, síncope, angina,

Coronary vasospasm have multiple etiology and its approach initially requires the search for probable trigger to implement a complete treatment. Within its evolutionary spectrum, the presence of syncope and malignant ventricular arrhythmia are associated with a worse prognosis. Next, we present the case of a patient with kidney transplant who consults for syncope associated with angor.


Keywords: kidney transplant, syncope, angina,


Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Consejo Argentino de Residentes de Cardiología. Para solicitudes de reimpresión a Revista del CONAREC hacer click aquí.

Recibido 2019-05-24 | Aceptado 2019-06-06 | Publicado 2019-08-31

Figura 1. Electrocardiograma de 12 derivaciones con cambios dinámicos intra dolor.

Figura 2. Electrocardiograma (de 2 derivaciones) con ensanchamiento del complejo QRS

Figura 3. Electrocardiograma (de 2 derivaciones) que evidencia taquicardia ventricular polimorfa.

Introducción

Descripta por primera vez en 1959, la angina de Prinzmetal es una causa infrecuente de isquemia miocárdica secundaria a vasoespasmo coronario, reversible y de aparición típica en reposo1. Los síncopes y las arritmias ventriculares graves son predictores de mal pronóstico2.

El vasoespasmo coronario presenta etiología múltiple y su abordaje requiere inicialmente de la búsqueda del probable desencadenante para implementar un tratamiento completo. Dentro de las drogas que pueden desencadenar vasoespasmo coronario, se presentan los inhibidores de la calcineurina, drogas inmunosupresoras frecuentemente utilizadas en el post trasplante de órgano sólido para prevenir el rechazo celular agudo. En caso de detección de este efecto adverso grave cardiovascular es necesario el manejo multidisciplinario de la terapéutica instaurada y de la inmunosupresión en estos pacientes2,3.

Caso clínico

Hombre de 77 años, trasplantado renal de donante cadavérico por enfermedad renal crónica secundaria a poliquistosis hepatorrenal 15 días previos a la consulta. Inmunosupresión: deltisona, micofenolato y tacrolimus. Consultó por síncope sin pródromos, asociado a angor típico. La troponina I ultrasensible al ingreso fue elevada (66 pg/ml), el electrocardiograma evidenció una secuela inferior y el ecocardiograma Doppler mostró hipertrofia ventricular izquierda, función sistólica preservada y estenosis aórtica moderada. Se interpretó como infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST. Previo a la realización de la cinecoronariografía (CCG), el paciente evoluciona con recurrencia anginosa asociada a mareos, supradesnivel del ST transitorio en cara anterior y episodios de aparición y desaparición súbita de ensanchamiento del QRS con trastornos inespecíficos de la conducción (Figuras 1 y 2). Se realizó CCG de urgencia sin lesiones coronarias significativas, reinterpretándose el cuadro como vasoespasmo coronario. Se inició tratamiento con bloqueantes cálcicos.

Al iniciar la deambulación, presentó nuevo episodio sincopal asociado a taquicardia ventricular polimorfa (Figura 3). Como dato de relevancia, se obtuvieron dosajes persistentemente elevados de tacrolimus (19,4-14,4 ng/ml). En dicho contexto se interpretó el cuadro como vasoespasmo secundario a inhibidores de la calcineurina, por lo que se inició tratamiento combinado con verapamilo y diltiazem; y, en conjunto con Nefrología, se modificó el esquema inmunosupresor, minimizando la dosis de tacrolimus (dosaje < 2 ng/ml) y combinando rapamicina y deltisona.

El paciente evolucionó favorablemente, sin presentar nuevos episodios isquémicos ni sincopales y fue dado de alta al décimo sexto día de internación.

Conclusión

En pacientes trasplantados, a los factores de riesgo cardiovascular convencionales se suman factores relacionados con la inmunosupresión e inflamación sistémica. Ciertos agentes inmunosupresores presentan efectos adversos cardiovasculares como disfunción endotelial y vasoespasmo coronario. Llamativamente, no se encuentra descripto este efecto en trasplantados cardíacos ni pulmonares.

El tratamiento inicial para vasoespasmo coronario es común a todas las causas del mismo. La importancia radica en identificar el factor precipitante y abordar al paciente de manera multidisciplinaria para el manejo de la terapia inmunosupresora. 

  1. Prinzmetal M, Kennamer R, Merliss R, Wada T, Bor N. Angina pectoris. I. A variant form of angina pectoris; preliminary report. Am J Med. 1959; 27(3): 375.

  2. Seino Y, Hori M, Sonoda T. Multicenter prospective investigation on cardiovascular adverse effects of tacrolimus in kidney transplantations. Cardiovasc Drugs Ther. 2003;17(2):141-9.

  3. Biyik, I., Akturk, I. F., Yalcin AA, Celik O, Oner E. Immunosuppressive therapy induced coronary vasospasm and acute myocardial infarction in a patient undergoing new renal transplantation. Advances in Interventional Cardiology. 2015; 11 (2): 141–145.

  4. Raina, A., Horn, Benza RL. The pathophysiology of endothelin in complications after solid organ transplantation: a potential novel therapeutic role for endothelin receptor antagonists. Transplantation Journal. 2012; 94(9): 885–893.

  5. Tepperman E, Ramzy D, Prodger J, Sheshgiri R, Badiwala M, Ross H, et al. Surgical biology for the clinician: vascular effects of immunosuppression. Can J Surg. 2010;53(1):57-63.

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  8. Meisel SR, Mazur A, Chetboun I, Epshtein M, Canetti M, Gallimidi J, et al. Usefulness of implantable cardioverter-defibrillators in refractory variant angina pectoris complicated by ventricular fibrillation in patients with angiographically normal coronary arteries. Am J Cardiol. 2002; 89(9):1114-6.

Autores

Lucía B Avellaneda
Residente de Cardiología.
Paula E Barboza
Residente de Cardiología.
María E Delle Donne
Residente de Cardiología.
María C Bellusci
Residente de Cardiología.
Andrea B Maddalena
Residente de Cardiología.
Martín E Fanilla
Residente de Cardiología.
Santiago Fenocchio
Residente de Cardiología.
Micaela Braver
Residente de Cardiología.
Carola Zambrano
Residente de Cardiología.
Pablo Klin
Jefe del servicio de Unidad de Cuidados Intensivos Telemétricos. Hospital Universitario Fundación Favaloro. CABA, Rep. Argentina.

Autor correspondencia

Lucía B Avellaneda
Residente de Cardiología.

Correo electrónico: lavellan@ffavaloro.org

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Revista del CONAREC, Volumen Año 2019 Num 150

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Titulo
Vasoespamo en paciente trasplantado renal

Autores
Lucía B Avellaneda, Paula E Barboza, María E Delle Donne, María C Bellusci, Andrea B Maddalena, Martín E Fanilla, Santiago Fenocchio, Micaela Braver, Carola Zambrano, Pablo Klin

Publicación
Revista del CONAREC

Editor
Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

Fecha de publicación
2019-08-31

Registro de propiedad intelectual
© Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

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