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Artículo Original

Infarto de ventrículo derecho y su implicancia en la evolución intrahospitalaria

Mariano G Aquino, María C Bauzá Ledesma, Susana Fernández, Pablo Amor, Sandra Tantaleán, Patricia L Ortiz

Revista del Consejo Argentino de Residentes de Cardiología 2019;(152):0274-0277 


Introducción. La cardiopatía isquémica constituye la primera causa de mortalidad en nuestro país y en el mundo; el infarto agudo de miocardio (IAM) con elevación del segmento ST (IAMCEST) constituye entre 30 y 50% de los síndromes coronarios agudos y, dentro de estos, el infarto de ventrículo derecho (VD) tiene particularidades clínicas que marcan su evolución: elevada mortalidad y prolongado tiempo de hospitalización. Es importante reconocer los signos y síntomas relacionados con la extensión del proceso isquémico a las cavidades derechas, lo cual permite aplicar un tratamiento adecuado para mejorar el pronóstico a corto y largo plazo.
Objetivo. Demostrar la implicancia pronóstica de los IAMCEST del ventrículo derecho.
Materiales y métodos. Se realizó un análisis retrospectivo de la base de datos del Servicio de Cardiología del Hospital Interzonal General de Agudos (HIGA) “Evita” (Lanús) en el período comprendido entre enero del 2017 y el diciembre del 2018. Se analizaron 151 SCA, de los cuales 49% fueron IAMCEST y de estos 14,86% presentaron compromiso del VD; se estratificó el análisis, considerándose: evolución clínica, necesidad de revascularización y porcentaje de mortalidad subaguda en internación. El análisis estadístico se realizó con el test del chi cuadrado.
Resultados. Se registraron 151 eventos, con una mortalidad global de 0,6% en la internación en sala; la revascularización total fue de 19,8% para todos los SCA, con un 11,9% de requerimiento de angioplastia transluminal coronaria (ATC) y un 7,9% de cirugía de revascularización miocárdica (CRM); en el caso particular del IAM-VD la revascularización ascendió a un 54,54% con un 27,2% de requerimiento de ATC y un 27,2% de CRM, un óbito y un paro cardiorrespiratorio reanimado con éxito; 3 pacientes se dieron de alta sin complicaciones, 1 paciente se retiró de alta voluntaria, reingresando luego, para realizarse ATC.
Conclusiones. El compromiso ventricular derecho en el IAM determina un grupo de pacientes de alto riesgo en la evolución subaguda con aumento del riesgo relativo para procedimientos de revascularización.


Palabras clave: infarto agudo de miocardio, ventrículo derecho, mortalidad,

Introduction. Ischemic heart disease is the leading cause of mortality in our country and in the world; ST-segment elevation acute myocardial infarction (STEMI) constitutes between 30 and 50% of acute coronary syndromes, and within these, right ventricular (RV) infarction has clinical features that mark its evolution: high mortality and long hospitalization time. It is important to recognize the signs and symptoms related to the extension of the ischemic process to the right chambers, which allows applying an appropriate treatment to improve the prognosis in the short and long term.
Objective. To demonstrate the prognostic implication of STEMI of the right ventricle.
Materials and methods. A retrospective analysis of the database of the Cardiology service of the Hospital Interzonal General de Agudos (HIGA) Evita (Lanús, Buenos Aires) was performed in the period between January 2017 and December 2018, analyzing 151 ACSs, of which 49% were STEMI (Q-wave infarctions); and of these, 14.86% presented RV involvement. The analysis was stratified considering: clinical evolution, need for revascularization and percentage of subacute mortality during hospitalization. Statistical analysis was performed with the chi square test.
Results. 151 events were registered, with an overall mortality of 0.6% in hospitalization in the ward; total revascularization was 19.8% for all ACS, with 11.9% of coronary transluminal angioplasty (TCA) requirement and 7.9% of bypass surgery (MRS). In the particular case of RV-AMI, revascularizations amounted to 54.54% with a 27.2% requirement for TCA and 27.2% for MRS, one death and a successfully resuscitated cardiorespiratory arrest; 3 patients were discharged without complications, 1 patient withdrew by voluntary discharge, then re-entering, to undergo TCA.
Conclusions: Right ventricular involvement in AMI determines a group of high-risk patients in subacute evolution with increased relative risk for revascularization procedures.


Keywords: acute myocardial infarction, right ventricle, mortality,


Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Consejo Argentino de Residentes de Cardiología. Para solicitudes de reimpresión a Revista del CONAREC hacer click aquí.

Recibido 2019-09-22 | Aceptado 2019-11-16 | Publicado 2019-12-30

Figura 1. Porcentaje de revascularizados del total de los síndromes coronarios con elevación del s...

Figura 2. Porcentaje de revascularización en infarto de ventrículo derecho.

Figura 3. Evolución hospitalaria del infarto de ventrículo derecho.

Introducción

La cardiopatía isquémica constituye la primera causa de muerte en nuestro país y el mundo; el infarto agudo de miocardio (IAM) con elevación del segmento ST (IAMCEST) constituye entre 30 y 50% de los síndromes coronarios agudos (SCA) y, dentro de estos, el infarto de ventrículo derecho (VD) tiene particularidades clínicas que marcan su evolución1,2.

El IAM de VD (IAM-VD) como una entidad aislada es sumamente raro, aproximadamente el 2% de los infartos en series de autopsias. Un tercio de los infartos inferiores, y más frecuentemente los inferodorsales, presentan compromiso concomitante del VD3.

El IAM-VD se relaciona con alta morbimortalidad hospitalaria debido a complicaciones hemodinámicas y eléctricas. Habitualmente sucede por oclusión de la arteria coronaria derecha o la rama marginal de esta, o menos frecuentemente por la arteria circunfleja (cuando la dominancia es izquierda).

La demanda de oxígeno del VD es inferior a la del ventrículo izquierdo debido a que su masa es mucho menor y la resistencia del circuito pulmonar es baja. El VD se perfunde tanto en sístole como en diástole y con esto tiene una mejor relación aporte/demanda de oxígeno, lo que explica la baja incidencia de compromiso isquémico y su capacidad de recuperación posterior; a su vez, el VD es una cámara de baja presión y una injuria importante puede causar un compromiso hemodinámico significativo4.

La fisiopatología del IAM-VD es multicausal y depende del área afectada, de la isquemia auricular, la presencia de arritmias como fibrilación auricular y de la precarga. La disfunción aguda del VD produce su dilatación precoz, lo que conduce a un aumento en la presión pericárdica, depleción de volumen y posibles efectos indeseables del tratamiento.

El compromiso de VD incrementa la mortalidad a 20-30% en comparación con el infarto inferior estricto, que presenta cifras del 5%.

Clásicamente, el IAM-VD se ha dividido en cuatro tipos: (I) compromiso menor del 50% de la pared posterior (PP) del VD; (II) limitado a la PP del VD pero con un compromiso mayor del 50%; (III) involucra toda la PP y menos del 50% de la pared anterolateral (PA) del VD; (IV) toda la PP y más del 50% de la PA del VD. En los tipos I y II, los pacientes suelen estar asintomáticos o presentar signos leves de disfunción ventricular derecha. Los tipos III y IV se asocian con bajo gasto cardíaco5.


Epidemiología

Mundialmente, la mortalidad del SCACEST presenta una discreta disminución en los últimos años11.

Algunos registros estadounidenses denotan cierta disminución de la incidencia en las últimas décadas (114-133 casos por cada 100.000 personas/año). Esto se debe a la mejoría de los tratamientos y a la prevención, primaria y secundaria11,12.

Otros registros, como el GRACE, informan una incidencia del SCACEST del 38%13.

Según relevamientos de la Unión Europea, la enfermedad coronaria es responsable del 47% de todas las muertes en Europa, más específicamente la mortalidad por IAM es del 4-5% anual14.

En nuestro país, la mayor encuesta realizada (ARGEN-IAM) evidencia una mortalidad intrahospitalaria del 8,81%15.

Un metaanálisis evidenció una mortalidad del 9,7% para el IAM-VD, con un aumento en el riesgo relativo de 2,98 (1,41-6,31)16.

Según la misma encuesta, la reperfusión se logró en el 83,5% de los pacientes, mayoritariamente a través de angioplastia transluminal coronaria percutánea (ATC) primaria en el 78,3%17.

Indudablemente, la revascularización por ATC es el procedimiento más utilizado en los IAM en todo el mundo, sustentado en la bibliografía actual. En Europa se realizan 2268 procedimientos por millón de habitantes18.

Durante la evolución intrahospitalaria y seguimiento a 30 días, la encuesta ARGEN-IAM informó la realización de cirugía de revascularización miocárdica (CRM) al 0,7% de los pacientes.


Materiales y métodos

Se realizó un estudio retrospectivo utilizando la base de datos del Servicio de Cardiología del Hospital Interzonal General de Agudos “Evita” (Lanús), en el período comprendido entre el 1 de enero de 2017 y el 31 de diciembre de 2018. Se diagnosticaron 151 pacientes con SCA, de los cuales 49% fueron SCA con elevación del segmento ST (SCACEST). Los SCACEST que además presentaron compromiso del VD alcanzaron el 14,86%.

Años atrás, el término IAM-VD parecía ser algo inapropiado para algunos autores, ya que se consideraba que en la mayoría de los pacientes la disfunción aguda del VD representaba miocardio isquémico pero predominantemente viable. Esto se vio modificado con las sucesivas definiciones universales de infarto por los Grupos de Trabajo Global en 2000 y 2007; luego, esta misma comisión de trabajo confeccionó en 2012 la tercera definición de infarto, a la cual nos ceñimos para este estudio6.

La clasificación de los infartos se realizó a través de las derivaciones electrocardiográficas afectadas. Definimos al IAM inferior por la elevación del segmento ST en derivaciones DII, DIII y aVF denotando la transmuralidad de la isquemia; y al inferoposterior, en las derivaciones DII, DIII, aVF y de V7 a V97,8.

Asimismo para el diagnóstico de IAM-VD utilizamos la elevación del segmento ST de al menos 1 mm en derivaciones V3R, V4R, V5R por la ya demostrada sensibilidad y especificidad de las derivaciones precordiales derechas.

Definimos “compromiso eléctrico” a aquellos IAM que presentan elevación del segmento ST en precordiales derechas de ingreso sin compromiso hemodinámico.

Definimos “compromiso hemodinámico” a la presencia de los siguientes signos clínicos: elevación de la presión venosa denotada semiológicamente con ingurgitación yugular, signo de Kussmaul y/o hipotensión arterial9,10.

En todos los casos se tuvo como criterio diagnóstico la elevación de marcadores, especialmente la troponina T o I.

El análisis estadístico se realizó con el test del chi cuadrado.


Resultados

De los 151 pacientes con SCA que se registraron en la base de datos de nuestro servicio, obtuvimos una mortalidad global del 0,6%, siendo esta subaguda, dado que se tuvo en cuenta la de la Unidad de Cuidados Intermedios, excluyendo la aguda en Unidad Coronaria.

El porcentaje de pacientes con SCA que requirió revascularización fue del 19,8% (Figura 1). Al discriminar el procedimiento utilizado obtuvimos que un 11,9% fue a través de ATC y un 7,9% fue CRM, ratificándose la tendencia mundial en la que predomina la primera por sobre la segunda.

Al analizar el subgrupo IAM-VD (14% de los SCACEST), las revascularizaciones ascendieron a un 54,54% (ATC y CRM: 27,2%) (Figura 2).

Se registró un óbito, 3 pacientes fueron dados de alta hospitalaria sin complicaciones y uno tras solicitar alta voluntaria reingresó para luego realizarse ATC exitosamente (Figura 3).


Discusión

Los datos presentados forman parte de la casuística propia del Servicio de Cardiología del Hospital HIGA “Evita”. Estos coinciden con los encontrados en la bibliografía mundial con respecto a la gravedad que implica la afectación del VD en contexto de un IAM.

La prevalencia de reperfusión a través de ATC es mayor en los SCA globalmente y en nuestro estudio (19%), lo cual contrasta con el elevado porcentaje de IAM-VD que requirió revascularización (54,54%).

Es llamativo el aumento del riesgo relativo asociado al IAM-VD para los procedimientos de revascularización en nuestra población, que no coincidiría con las estadísticas generales.

Como limitaciones a este trabajo, se destaca que los pacientes analizados forman parte de la población de un solo hospital en el conurbano bonaerense, la cual puede no ser representativa de la población general de la Argentina al restringir el universo estudiado a un centro de moderada complejidad, dependiendo de la decisión de revascularización de otros con alta complejidad; pese a esto, encontramos satisfactorio el éxito de la terapéutica indicada en cada caso.

Asimismo, se analizaron pacientes con evolución subaguda en la sala de Internación de Cuidados Intermedios de Cardiología, por lo cual la mortalidad demostrada no es equivalente a la publicada por otros centros, aunque ello no fue el objetivo de nuestro estudio.


Conclusiones

El compromiso ventricular derecho en el IAM determina un grupo de pacientes de alto riesgo en la evolución subaguda con aumento del riesgo relativo para procedimientos de revascularización.

  1. Antman Elliott. Infarto de miocardio con elevación del ST: Anatomía patológica, fisiopatología y manifestaciones clínicas, En: Bonow R, Mann D, Zipes D, Libby P. Braunwald, Tratado de Cardiología: texto de medicina cardiovascular (2013, Novena edición, 1099-1122). España: Editorial Elsevier.

  2. Dirección de estadísticas e información de salud. Estadísticas vitales. Anuario 2018. Disponible en www.unsal.gov.ar. Consultado el 13/12/2019.

  3. Robalino BD, Whitlow PL, Underwood DA, Salcedo EE. Electrocardiographic manifestations of right ventricular infarction. Am Heart J 1989;118(1):138-44.

  4. Namana V, Balasubramanian R. Right ventricular infarction. N Engl J Med 2016;374(9):872.

  5. Isner JM, Roberts WC. Right ventricular infarction complicating left ventricular infarction secondary to coronary heart disease. Frequency, location, associated findings and significance from analysis of 236 necropsy patients with acute or healed myocardial infarction. Am J Cardiol 1978;42(6):885-94.

  6. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Simoons ML, Bernard RC, White HD, et al. Documento de consenso de expertos. Tercera definición universal del infarto de miocardio. Rev Esp Cardiol 2013;66(2):132.e1-132.e15.

  7. Lopez-Sendon J, Coma-Canella I, Alcasena S, Seaone J, Gamallo C. Electrocardiographic findings in acute right ventricular infarction: sensitivity and specificity of electrocardiographic alterations in right precordial leads V4R, V3R, V1, V2, and V3. J Am Coll Cardiol 1985;6(6):1273-9.

  8. Braat SH, Brugada P, de Zwaan C, Coenegracht JM, Wellens HJ. Value of electrocardiogram in diagnosing right ventricular involvement in patients with an acute inferior wall myocardial infarction. Br Heart J 1983;49(4):368-72.

  9. Ondrus T, Kanovsky J, Novotny T, Andrsova I, Spinar J, Kala P. Right ventricular myocardial infarction: From pathophysiology to prognosis. Exp Clin Cardiol 2013;18(1):27-30.

  10. Dell’Italia LJ, Starling MR, O’Rourke RA. Physical examination for exclusion of hemodynamically important right ventricular infarction. Ann Intern Med 1983;99(5):608-11.

  11. Ergin A, Muntner P, Sherwin R, He J. Secular trends in cardiovascular disease mortality, incidence, and case fatality rates in adults in the United States. Am J Med 2004;117(4):219-27.

  12. Fox KA, Steg PG, Eagle KA, Goodman SG, Anderson FA Jr., Granger CB, et al. Decline in rates of death and heart failure in acute coronary syndromes, 1999-2006. JAMA 2007;297(17):1892-900.

  13. Fox KA, Dabbous OH, Goldberg RJ, Pieper KS, Eagle KA, Van de Werf F et al.Prediction of risk of death and myocardial infarction in the six months after presentation with acute coronary syndrome: prospective multinational observational study (GRACE). BMJ 2006;333(7578):1091.

  14. Nichols M, Townsend T, Luengo-Fernandez R, Leal J, Gray A, Scarborough P, et al (2012). European Cardiovascular Disease Statistics 2012. European Heart Network, Brussels, Sophia Antipolis, European Society of Cardiology.

  15. Gagliardi JA, Charask A, Perna E, D’Imperio H, Bono J, Castillo Costa Y, et al. Encuesta nacional de infarto agudo de miocardio con elevación del ST en la República Argentina (ARGEN-IAM-ST). Rev Argent Cardiol 2016;84(6):548-57.

  16. Hamon M, Agostini D, Le Page O, Riddell JW, Hamon M. Prognostic impact of right ventricular involvement in patients with acute myocardial infarction: meta-analysis. Crit Care Med 2008;36(7):2023-33.

  17. Timmis A, Townsend N, Gale C, Grobbee R, Maniadakis N, Flather M, et al. European Society of Cardiology: Cardiovascular Disease Statistics 2017. Eur Heart J 2018;39(7):508-79.

  18. López Menéndez J, Cuerpo Caballero G, Centella Hernández T, Polo López L, Silva Guisasola J, Gascón García-Verdugo P, et al. Cirugía cardiovascular en España en el año 2017. Registro de intervenciones de la Sociedad Española de Cirugía Torácica-Cardiovascular. Cir Cardiov 2019;26(1):8-27.

Autores

Mariano G Aquino
Residente de Cardiología.
María C Bauzá Ledesma
Médica cardióloga.
Susana Fernández
Jefa del Servicio de Cardiología.
Pablo Amor
Residente de Cardiología.
Sandra Tantaleán
Médica cardióloga.
Patricia L Ortiz
Jefa de la Unidad de internación de Cardiología Hospital Interzonal General de Agudos “Evita”. Lanús, provincia de Buenos Aires, Rep. Argentina..

Autor correspondencia

Mariano G Aquino
Residente de Cardiología.

Correo electrónico: gastonaqui@gmail.com

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Revista del CONAREC, Volumen Año 2019 Num 152

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Titulo
Infarto de ventrículo derecho y su implicancia en la evolución intrahospitalaria

Autores
Mariano G Aquino, María C Bauzá Ledesma, Susana Fernández, Pablo Amor, Sandra Tantaleán, Patricia L Ortiz

Publicación
Revista del CONAREC

Editor
Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

Fecha de publicación
2019-12-30

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