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Trombo en tránsito en el contexto de un tromboembolismo pulmonar agudo de alto riesgo: trombólisis en la Urgencia

Alejandra Y Fadel, Antonio H Benítez, Javier I Belmont, Pablo N Ávalos, Luis G Muñoz, Carlos L Correa Zalazar, Jorge M Secchi, Mercedes E Aramburu, Lumila M Lescano, Valentina Botelli Dagum

Revista del Consejo Argentino de Residentes de Cardiología 2019;(152):0291-0293 


El tromboembolismo pulmonar agudo es la tercera causa de muerte cardiovascular en el mundo. En Europa desencadena aproximadamente 370 mil muertes por año. De estas, el 34% muere súbitamente antes de que el tratamiento se haya iniciado o antes que haya generado algún efecto. De las restantes, el 59% es diagnosticado post mortem y solamente un 7% recibe tratamiento antes del óbito. En Argentina, solo un 49% de los pacientes de alto riesgo reciben tratamiento de reperfusión. La presentación conjunta de un trombo en tránsito (predictor independiente de mortalidad) ocurre entre un 3 y un 4% de los cuadros de tromboembolismo pulmonar.
A continuación se presenta el caso de un paciente masculino de 37 años con diagnóstico de tromboembolismo pulmonar agudo de alto riesgo asociado a un trombo en tránsito en las cavidades derechas, al que se le instauró tratamiento de urgencia con estreptoquinasa, con evolución favorable.


Palabras clave: embolia pulmonar, terapia trombolítica, trombosis,

Acute pulmonary thromboembolism is the third leading cause of cardiovascular death in the world. In Europe, it triggers approximately 370 thousand deaths per year. From these, 34% die suddenly before treatment has started or before it has had any effect. From the rest, 59% are diagnosed post-mortem and only 7% receive treatment before death. In Argentina, only 49% of high-risk patients receive reperfusion treatment. The joint presentation of a thrombus in transit (independent predictor of mortality) occurs in 3 to 4% of all cases of pulmonary thromboembolism.
The following is the case of a 37-year-old male patient with diagnosis of high-risk acute pulmonary thromboembolism associated with a thrombus in transit in the right chambers, who underwent emergency treatment with streptokinase, with favorable evolution.


Keywords: pulmonary embolism, thrombolytic therapy, thrombosis,


Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Consejo Argentino de Residentes de Cardiología. Para solicitudes de reimpresión a Revista del CONAREC hacer click aquí.

Recibido 2019-09-02 | Aceptado 2019-10-11 | Publicado 2019-12-30

Figura 1. Tomografía computada de tórax con protocolo para TEP. (A) Se observan imágenes de falta...

Figura 2. Ecocardiograma Doppler. (A.I) Vista apical focalizada en las cavidades derechas donde se p...

Introducción

El tromboembolismo pulmonar (TEP) agudo es la tercera causa de muerte cardiovascular en el mundo1. En Europa, desencadena aproximadamente 370 mil decesos por año. De estos, el 34% muere súbitamente o antes de que el tratamiento se haya iniciado o generado algún efecto. De los restantes, en un 59% se lleva a cabo un diagnóstico post-mortem, y únicamente un 7% son correctamente diagnosticados antes del óbito2. En Argentina, transcurren 48 horas en promedio desde el inicio de los síntomas hasta la admisión hospitalaria, y el diagnóstico retrospectivo se realiza en el 10% de los casos (luego de descartar otros diagnósticos)3.

El TEP de alto riesgo se define como aquel que presenta inestabilidad hemodinámica secundaria a una falla del ventrículo derecho (VD)1,2. Incluye cuatro formas de presentación: a) signos clínicos de hipoperfusión tisular, bajo gasto cardíaco con shock inminente y mala perfusión periférica, disnea en clase funcional (CF) IV, extremidades frías, livideces, sudoración, sensorio alterado, taquicardia y disminución de la diuresis; b) shock manifiesto con hipotensión (presión arterial sistólica < 90 mm Hg o una caída de al menos 40 mmHg por 15-30 minutos); c) hipotensión sostenida que precise tratamiento con inotrópicos o vasopresores y/o insuficiencia respiratoria grave con o sin necesidad de asistencia respiratoria mecánica; d) paro cardiorrespiratorio. Ocurre en el 5% de todos TEP y su mortalidad es mayor al 15% a corto plazo1.

Los factores predisponentes son los antecedente de cirugía mayor, fractura y reemplazo de cadera e injuria del cordón espinal. El cáncer predispone a padecer trombosis venosa profunda (TVP), uno de los principales factores relacionados al TEP. Además, se encuentran el tratamiento o reemplazo hormonal, la infección, la transfusión sanguínea y la estimulación de la eritropoyesis2. El registro CONAREC XX incluye la hospitalización reciente (en los últimos 3 meses) y el reposo prolongado como otros factores de riesgo3.

Los signos y síntomas no son específicos. La mayoría manifiesta disnea y precordialgia y, en menor medida, hemoptisis o síncope; este último suele asociarse a inestabilidad hemodinámica y deterioro de la función del VD. La inestabilidad hemodinámica no es frecuente e indica un compromiso central o extenso. A veces se presenta de manera asintomática o se trata de un hallazgo casual2.

Los métodos diagnósticos de elección son la tomografía computada y el ecocardiograma Doppler. También tienen utilidad la ecografía Doppler de miembros inferiores para evaluar TVP y los métodos complementarios iniciales: la radiografía de tórax (RxTx), el electrocardiograma (ECG) y el laboratorio general y específico, como los marcadores de daño miocárdico (troponina ultrasensible y péptidos natriuréticos). Además, los resultados de dichos métodos pueden emplearse para estratificar el riesgo y evaluar el pronóstico1,2,4.

La mortalidad asociada a disfunción del VD es del 17%3. La presencia de un trombo en tránsito ocurre en menos del 4% y es un predictor independiente de mayor mortalidad2.

En el TEP de alto riesgo, la apertura de la arteria debe realizarse de manera urgente mediante técnicas farmacológicas, endovasculares y/o quirúrgicas1. En Argentina, solo un 49% de los pacientes de riesgo alto reciben tratamiento de reperfusión; y de los que no son reperfundidos, un 77% no tiene una contraindicación formal3.


Caso clínico

Paciente masculino de 37 años, tabaquista, con antecedentes de artrodesis de columna cervicodorsal y reconstrucción maxilofacial (reposo prolongado) 40 días previos a la consulta debido a un politraumatismo, concurre al Servicio de Urgencias refiriendo disnea en CF IV en las últimas 4 horas.

Al examen físico se encontraba hipotenso (presión arterial de 90/50 mmHg), taquicárdico (frecuencia cardíaca de 130 latidos por minuto), taquipneico (frecuencia respiratoria de 22 respiraciones por minuto) y una saturación de oxígeno de 80% al aire ambiente. Los ruidos cardíacos eran normofonéticos y no se auscultaba soplo alguno, presentando ingurgitación yugular 2/3 sin colapso inspiratorio, tiraje intercostal e hipoventilación generalizada, hepatomegalia congestiva dolorosa con reflujo hepatoyugular positivo, y signo de Homans en el miembro inferior izquierdo. Posteriormente evoluciona con oligoanuria.

Las escalas de Wells y de Ginebra resultaron en una probabilidad alta para TEP (9 puntos y mayor a 11, respectivamente).

En la RxTx se encontraron hilios congestivos y el signo de Palla. En el ECG, un patrón S1Q3T3 y taquicardia sinusal. En el laboratorio, acidosis respiratoria (pH=7,249), lactato de 9,5 mmol/l, insuficiencia renal aguda (creatinina=1,3 mg/dl, urea=44 mg/d) e hiperkalemia (5,9 mEq/l). En la tomografía computada (TC) de tórax y abdomen con contraste se observó defectos de relleno en el tronco de la arteria pulmonar, en ambas ramas, en los vasos pulmonares distales (Figura 1A) y en la vena cava inferior (VCI), junto a una imagen hipodensa en el segmento LII de 23×14 mm sugestiva de infarto pulmonar. El ecocardiograma Doppler mostró un trombo en tránsito desde la aurícula derecha (AD) al VD (Figura 2A.I y 2A.II), dilatación del VD y deterioro de su función sistólica, con una presión sistólica de la arteria pulmonar de 49 mmHg (Figura 2A.III). La ecografía Doppler de miembros inferiores mostró trombosis de las venas femoral común y poplítea izquierdas.

Ante el compromiso hemodinámico (alto riesgo de muerte con score PESI de 117 puntos) y un riesgo intermedio de sangrado (score RIETE modificado de 1,5); se decidió realizar trombólisis de urgencia con estreptoquinasa. Se continuó el tratamiento en la Unidad Coronaria con enoxaparina y acenocumarol.

Evolucionó favorablemente. Los parámetros clínicos se normalizaron en las primeras 24 horas y los de laboratorio dentro de los 3 días. La TC de tórax con contraste (realizada 14 días después de la trombólisis) evidenció trombos pulmonares recanalizados (Figura 1B). El ecocardiograma Doppler color mostró la recuperación de la función sistólica y de la morfología del VD (Figura 2B.I y 2B.II), una presión sistólica de la arteria pulmonar normal (Figura 2B.III) y la desaparición de la imagen en la AD. La ecografía Doppler color de miembros inferiores no encontró trombos venosos profundos. Se otorgó el alta hospitalaria con tratamiento ambulatorio con acenocumarol, en rango de anticoagulación. Actualmente se controla por consultorio externo.


Discusión

Este es un caso de presentación infrecuente por pertenecer al grupo de TEP de alto riesgo en concomitancia con un trombo en tránsito en las cavidades cardíacas derechas1,2.

El complejo de McGinn-White (S1Q3T3) se presenta en un 20% de los casos aproximadamente3, el signo de Palla (causado por un aumento del diámetro en la arteria pulmonar) en un 19%1, el trombo en tránsito en las cavidades derechas en menos de un 4%, y el deterioro de la función sistólica del VD y su dilatación entre un 20 y un 35%, respectivamente3.

Además de estos hallazgos, nuestro paciente contaba con otros más habituales, como disnea (85%)1-3, taquicardia sinusal (40-51,75%)2,3 y TVP (50-70%)1. En cuanto a la localización del trombo, un 3,9% se encuentra en el tronco pulmonar y un 36,61% en ambas arterias pulmonares3.

No se tomaron muestras para marcadores bioquímicos de compromiso del VD1-3 por no encontrarse disponibles.

Hasta el momento en que se llevó a cabo este caso clínico, ante la presencia de un trombo en tránsito se encuentra indicada la cirugía de urgencia4,5, es también de elección el empleo de trombolíticos, quedando el procedimiento quirúrgico limitado al tratamiento farmacológico fallido o en presencia de contraindicaciones para la administración de los mismos2.


Conclusiones

El tromboembolismo pulmonar de alto riesgo representa un cuadro grave con una elevada mortalidad, más aún en la forma de presentación infrecuente con un trombo en tránsito en las cavidades cardíacas. Está indicado el tratamiento de reperfusión urgente mediante cualquiera de las técnicas disponibles, de preferencia la trombólisis farmacológica.

  1. Sociedad Argentina de Cardiología. Consenso de Enfermedad Tromboembólica Aguda. Rev Argent Cardiol 2016;84:74-91.

  2. Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, Bueno H, Geersing GJ, Harjola VP, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS): The Task Force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2020;41(4):543-603.

  3. Cigalini IM, Igolnikof DB, Scatularo CE, Jáuregui JC, Bernal MI, Aboy JM, et al. Tromboembolismo pulmonar agudo en la Argentina. Registro CONAREC XX. Rev Argent Cardiol 2019;87(2):137-45.

  4. Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G, Danchin N, Fitzmaurice D, Galiè N, et al. 2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2014;35(43):3033-80.

  5. Greelish JP, Leacche M, Solenkova NS, Ahmad RM, Byrne JG. Improved midterm outcomes for type A (central) pulmonary emboli treated surgically. J Thorac Cardiovasc Surg 2011;142(6):1423-9.

Autores

Alejandra Y Fadel
Residente de Cardiología.
Antonio H Benítez
Residente de Cardiología.
Javier I Belmont
Residente de Cardiología.
Pablo N Ávalos
Jefe de Residentes de Cardiología.
Luis G Muñoz
Instructor a cargo de la Residencia de Cardiología.
Carlos L Correa Zalazar
efe del Servicio de Cardiología.
Jorge M Secchi
Médico de Planta de Cardiología.
Mercedes E Aramburu
Médico de Planta de Cardiología.
Lumila M Lescano
Médico de Planta de Cardiología.
Valentina Botelli Dagum
Médico de Planta de Cardiología. Hospital San Bernardo. Salta, provincia de Salta, Rep. Argentina..

Autor correspondencia

Alejandra Y Fadel
Residente de Cardiología.

Correo electrónico: fadelalejandra@gmail.com

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Titulo
Trombo en tránsito en el contexto de un tromboembolismo pulmonar agudo de alto riesgo: trombólisis en la Urgencia

Autores
Alejandra Y Fadel, Antonio H Benítez, Javier I Belmont, Pablo N Ávalos, Luis G Muñoz, Carlos L Correa Zalazar, Jorge M Secchi, Mercedes E Aramburu, Lumila M Lescano, Valentina Botelli Dagum

Publicación
Revista del CONAREC

Editor
Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

Fecha de publicación
2019-12-30

Registro de propiedad intelectual
© Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

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