Figura 1. Radiografía de tórax de ingreso. Se observa pedículo alto y angosto, hilios congestivos...

Figura 2. ECG de ingreso. Ritmo FA a 120 lpm, eje QRS +60°, QRS 0,08 s, Q en DII, DIII y aVF. Signos de...

Figura 3. RMN cardíaca. A. Eje largo en T2. B. Eje cuatro cámaras en T2. C. Eje corto en T2...

Introducción

La hemocromatosis es una patología que se caracteriza por presentar sobrecarga sistémica de hierro, con deterioro estructural y funcional de los órganos donde se acumula1. Dicho exceso puede ser de causa primaria (genética) o de causa secundaria (relacionada con transfusiones). Los órganos más afectados suelen ser el hígado y el páncreas y, menos frecuentemente, la piel, el corazón y las articulaciones2.

El exceso de hierro genera peroxidación de lípidos, estimula la formación de colágeno y produce interacción de elementos reactivos del oxígeno con el ADN celular, con la consecuente apoptosis o aumento en la predisposición del desarrollo de neoplasias. Cualquiera sea el mecanismo de lesión, el daño es potencialmente reversible, y la eliminación del exceso de hierro durante el tratamiento promueve la recuperación de la función tisular3.

La hemocromatosis cardíaca, al igual que otros tipos de miocardiopatías infiltrativas, se caracteriza por una disfunción diastólica progresiva, que típicamente precede a la disfunción sistólica. La insuficiencia cardíaca y las arritmias son responsables de hasta un 71% de las muertes en pacientes con talasemia mayor4.

Caso clínico

Paciente masculino de 28 años, presenta como factor de riesgo cardiovascular tabaquismo activo. Entre los antecedentes personales se destacan el diagnóstico de talasemia mayor a los 3 meses de vida, esplenectomía en la primera infancia y requerimiento transfusional de glóbulos rojos en múltiples ocasiones por crisis hemolíticas (última en el mes previo a la consulta, en contexto de cuadro viral). Sin antecedentes cardiológicos. En seguimiento por Servicio de Hematología de nuestro centro. Como medicación habitual recibe deferoxamina (DFO) y deferiprona (DPO).

Acude a guardia externa por presentar edema de miembros inferiores de siete días de evolución, asociado a múltiples episodios de palpitaciones. Allí se le realiza radiografía de tórax (Figura 1) y un electrocardiograma, donde se evidencia ritmo de fibrilación auricular (FA) de alta respuesta ventricular (Figura 2). Al examen físico, se encontraba normotenso, con signos de falla cardíaca a predominio derecho, motivo por el cual es trasladado a Unidad Coronaria.

Como otros síntomas, refería dolor en la región cervical lateral derecha y tos con expectoración mucosa.

Durante la internación, se le realizó ecocardiograma Doppler, el cual informó dilatación moderada de cuatro cavidades con función sistólica biventricular moderada a severamente deprimida, aumento de la ecorrefringencia a nivel del septum interventricular y aumento de trabeculación a nivel de la región posterolateral y apical del ventrículo izquierdo sin cumplir criterios de no compactación. Se observó también derrame pericárdico leve, insuficiencia mitral y tricuspídea moderadas, sin hipertensión pulmonar y patrón de relajación del ventrículo izquierdo de tipo restrictivo. Vena cava inferior dilatada, sin colapso inspiratorio.

Además, se realizó ecografía de partes blandas de la zona cervical dolorosa, hallándose trombo intraluminal en las venas subclavia, yugular interna y externa del lado derecho.

Se interpretó el cuadro como FA de tiempo indeterminado con insuficiencia cardíaca de etiología desconocida hasta el momento, con probable foco respiratorio como descompensante, sumado al hallazgo de trombosis venosa profunda (TVP) en la región cervical. Se inició digitalización rápida, tratamiento antibiótico empírico y diuréticos endovenosos.

El paciente evolucionó favorablemente, con reversión espontánea a ritmo sinusal, presentando luego episodios de FA paroxística. Realizó balance negativo diario, con descenso total de 7 kilos. Se realizó interconsulta con Servicio de Hematología, que indicó anticoagulación oral, transfusión de glóbulos rojos y aumento de la dosis de DFO.

Con sospecha de enfermedad infiltrativa, se solicitó resonancia magnética (RMN) de tórax y abdomen, que mostró signos de depósito de hierro a nivel hepático y pancreático, y severa sobrecarga de hierro intramiocárdico (Figura 3).

En el seguimiento ambulatorio, el paciente continúa asintomático desde el alta, con tratamiento óptimo para insuficiencia cardíaca (IC) y quelantes de hierro, pero sin reducción hasta el momento de la carga férrica en ninguno de los órganos afectados.

Discusión

El organismo debe mantener la homeostasis del hierro para que éste no produzca efectos nocivos. En el adulto normal, la mayor cantidad de hierro se encuentra formando parte de la hemoglobina. Cuando se produce la eriptosis o apoptosis de los eritrocitos, el hierro es almacenado en los macrófagos en forma de ferritina, lo que protege a la célula de sus efectos tóxicos. El hierro es eliminado principalmente por exfoliación de las células intestinales y por pérdidas menstruales, que es compensada por la absorción intestinal5.

En la talasemia mayor, existe una ausencia o disminución en la síntesis de cadenas globina beta (estructuralmente normales). Este defecto en la hemoglobina produce hematíes con capacidad reducida para el transporte de oxígeno y con menor supervivencia6. En los casos más graves, se produce una hemólisis intensa asociada a eritropoyesis ineficaz, la cual trae como consecuencia una absorción intestinal excesiva de hierro. Esta anomalía, junto con la acumulación de hierro a causa de las transfusiones reiteradas, puede conducir a una hemocromatosis secundaria.

Existe una fuerte relación entre el número de transfusiones y la afectación cardíaca. Para prevenir o retrasar las complicaciones de la acumulación de este metal, los pacientes con talasemia requieren tratamiento quelante con DFO, DPO o deferasirox7. Distintos estudios sugieren que dosis altas de DFO pueden reducir la carga de hierro miocárdico y revertir las complicaciones8.

El depósito de hierro en el corazón, en orden decreciente, afecta ventrículos, aurículas y sistema de conducción. Dentro del miocardio, la mayor cantidad de hierro se concentra en el epicardio9, generando vacuolización de los miocardiocitos y fibrosis intersticial.

La manifestación clínica más frecuente es la miocardiopatía restrictiva con disfunción diastólica severa, que luego progresa a insuficiencia cardíaca con disfunción sistólica y dilatación ventricular. Otras manifestaciones menos frecuentes son la pericarditis y la angina de pecho sin enfermedad coronaria10.

Aunque el mecanismo de la insuficiencia cardíaca no se ha dilucidado, se plantean dos hipótesis: la primera, asociada al exceso de radicales libres y la consecuente lesión celular; y la segunda, ligada a la competencia entre el hierro y el calcio por los canales de ingreso al miocardiocito, lo que generaría deterioro del acoplamiento excitación-contracción11.

La existencia de hemocromatosis cardíaca debe sospecharse ante cualquier paciente con insuficiencia cardíaca de causa desconocida, con transfusiones repetidas en un período prolongado de tiempo o bien datos de afectación de otros órganos12. La RMN es una herramienta de diagnóstico no invasivo y relativamente precisa para evaluar el grado de infiltración de los órganos y para guiar el tratamiento de quelación13. Sin embargo, el diagnóstico debe ser confirmado con una biopsia de hígado con medida de la concentración hepática de hierro. La biopsia endomiocárdica puede ser útil cuando las primeras manifestaciones son cardíacas.

Conclusión

En este artículo se presentó el caso clínico de un paciente joven portador de miocardiopatía dilatada, sintomática por IC descompensada asociada a FA paroxística, como consecuencia del padecimiento de una hemocromatosis secundaria, con infiltración miocárdica demostrada por RMN.

La talasemia mayor constituye una patología en continuo balance entre la anemia con requerimiento transfusional crónico y el exceso de hierro resultante, y es la principal causa de hemocromatosis secundaria.

Las manifestaciones clínicas más frecuentes de la afectación miocárdica por hierro son la miocardiopatía restrictiva y las arritmias; la insuficiencia cardíaca es la causa más común de muerte en estos pacientes. Sin embargo, existe la posibilidad de prevenir o mejorar la disfunción ventricular con los tratamientos quelantes.

En el caso de nuestro paciente, hubo una excelente respuesta clínica al tratamiento convencional para IC, pero el tratamiento prolongado con DFO y DPO no fue suficiente para prevenir la afectación cardíaca ni revertirla hasta el momento.

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Insuficiencia cardíaca asociada a hemocromatosis

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