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Monografía

Ecografía intravascular vs. reserva de flujo fraccional: en búsqueda del mejor método para la evaluación de la enfermedad del tronco de la coronaria izquierda

Juan Francisco Ressia

Revista del Consejo Argentino de Residentes de Cardiología ;():0281-0294 


La enfermedad coronaria es la principal causa de muerte actualmente, y aunque la cinecoronariografía (CCG) es el gold standard para su evaluación, debido a la gran variabilidad inter- e intraobservador y a su limitada capacidad para predecir la importancia funcional de una lesión coronaria, se han propuesto métodos alternativos para su estudio y dirigir su tratamiento: la reserva de flujo fraccional (FFR) y la ecografía intravascular (IVUS). El FFR es un índice que representa la capacidad que puede tener una lesión coronaria para producir isquemia, teniendo como valores de corte <0,75 para detectar isquemia, y >0,80 para descartarla. El IVUS es un método complementario por imágenes que a través de un transductor ecográfico ubicado en la punta de un catéter, provee información anatómica complementaria sobre la luz y dimensiones de los vasos, del remodelado arterial y del monto de placa aterosclerótica y su composición, además de identificar la correcta colocación del stent y evaluar complicaciones periprocedimiento. Debido a los beneficios hallados con el uso de la IVUS y FFR en pacientes con enfermedad coronaria epicárdica, se postuló que esta mejoría de la evolución y pronóstico también podría ser aplicada a pacientes con enfermedad del tronco de la coronaria izquierda (ETCI). La evidencia demuestra que la evaluación integral de la ETCI por IVUS y FFR permite una mejor aproximación tanto diagnóstica como terapéutica, a la vez que mejora resultados clínicos duros como morbilidad y mortalidad, comparado con la evaluación por CCG. Sin embargo, a pesar de estos hallazgos, serían necesarios estudios clínicos aleatorizados de mayor tamaño para la validación de estas recomendaciones.


Palabras clave: reserva del flujo fraccional miocárdico; ultrasonografía; arterias coronarias,

Coronary artery disease is nowadays the main cause of mortality, and although coronary angiography [CAG] is the diagnostic gold standard, due to great inter and intra-observer variability to predict the functional severity of a lesion, alternative methods have been proposed for its evaluation and to lead the treatment: fractional flow reserve [FFR] and intravascular ultrasound [IVUS]. FFR is an index that represents the capacity of a coronary lesion to produce ischemia, taking as cutoff values < 0.75 for the detection of ischemia, and > 0.80 to dismiss it. IVUS is a complementary imaging study that through an echocardiographic transducer located at the end of a catheter, provides complementary anatomical information of the lumen and size of the vessels, arterial remodeling and plaque burden and its composition, in addition to identifying the correct stenting and evaluating periprocedural complications. Because of the benefits found with the use of IVUS and FFR in patients with epicardial CAD, it was postulated that this better clinical evolution and prognosis could also be applied to patients with left main coronary artery disease [LMCAD]. The evidence shows that a comprehensive evaluation of LMCAD with both IVUS and FFR provides a better diagnostic and therapeutic approach, at the same time that it improves hard clinical results such as morbidity and mortality, compared with CAG evaluation. However, despite of these findings, larger randomized clinical trials would be necessary in order to validate these recommendations.


Keywords: myocardial fractional flow reserve; ultrasonography; coronary arteries,


Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Consejo Argentino de Residentes de Cardiología. Para solicitudes de reimpresión a Revista del CONAREC hacer click aquí.

Recibido 2017-05-09 | Aceptado 2017-10-10 | Publicado 2017-12-29

Figura 1. Placas de ateroma vistas por IVUS: Placa hipoecogénica (A), placa excéntrica mixta con ...

Figura 2. Ejemplo de caracterización de la placa aterosclerótica mediante histología virtual por ...

Figura 3. Aspecto tomográfico de la arteria coronaria mostrado por el IVUS, evidenciándose las tre...

Figura 4. Medidas cuantitativas: (A) Lugar de la lesión donde es calculada el área mínima de luz....

Figura 5. En A se observa un aumento de MEE en el lugar de la lesión en relación a las referencia...

Figura 6. Se muestran los distintos tipos de fibroateroma de capa fina. FAFC: fibroateroma de capa f...

Introducción

 

La enfermedad coronaria (EC) es la principal causa de muerte a nivel mundial. Uno de los métodos más aceptados para su diagnóstico es la cinecoronariografía (CCG). La severidad de las obstrucciones a nivel del árbol coronario se determina por estimación visual, asistida o no por medición digital. Sin embargo, diferentes estudios han demostrado una importante variabilidad intra- e interobservador, entre otras limitaciones del método1,2.

Debido a esto, a la evolución y pronóstico disímiles entre grupos con lesiones coronarias angiográficamente similares, en los últimos años se postuló que probablemente otros factores anatómicos y fisiológicos tuvieran impacto en la evolución y pronóstico.

Por lo tanto, se ha trabajado en métodos complementarios que asistan al diagnóstico correcto de la severidad y características anatomofuncionales de las lesiones coronarias, entre ellos, la ecografía intravascular (del inglés Intra Vascular Ultrasound [IVUS]) y la reserva de flujo fraccional (del inglés Fractional Flow Reserve [FFR]).

La utilidad del IVUS radica en: 1) la evaluación anatómica cuantitativa de la lesión; 2) la evaluación de las características y conformación de la placa; y 3) la guía del tratamiento de revascularización de una lesión, sea asistiendo la preparación de la placa (conjunto de procedimientos destinados a mejorar las condiciones de la placa previo a la angioplastia transluminal coronaria [ATC]) o al implante del stent. Por otro lado, el beneficio de la utilización de la FFR se basa en: 1) la evaluación funcional de las lesiones intermedias; 2) la evaluación de lesiones en vasos no responsables en el contexto de un síndrome coronario agudo (SCA); y 3) como método diagnóstico alternativo ante discordancias entre la anatomía y pruebas funcionales no invasivas (PFNI) previas.

Debido a que los beneficios provistos por FFR e IVUS en la evaluación de la EC tendrían un alto impacto en su tratamiento y pronóstico, en los últimos años se ha considerado el uso de ambos métodos para abordar aquellos pacientes con ETCI, por la alta morbimortalidad que presenta este subgrupo de pacientes.

En esta monografía se intenta realizar una puesta al día sobre la ETCI y la evaluación de la misma por IVUS y FFR, intentando determinar las ventajas y limitaciones de cada técnica, en pos de determinar el mejor enfoque terapéutico en este grupo de pacientes.

 

Enfermedad del tronco de la coronaria izquierda

 

Generalidades

La ETCI es un importante predictor de morbimortalidad en los pacientes con EC, y su presentación puede ser oligosintomática, a veces impredecible, lo que la transforma en un gran desafío diagnóstico y terapéutico3.

 

Anatomía normal:

El tronco de la coronaria izquierda (TCI) se extiende desde su origen en la aorta hacia su bifurcación en la arteria descendente anterior (ADA) y la arteria circunfleja (ACX). El diámetro promedio angiográfico de un TCI sano es de aproximadamente 4,5±0,5 mm en hombres y de 3,9±0,4 mm en mujeres4, y su longitud varía entre 2 a 40 mm 5. La mayoría de los estudios muestra escasa correlación entre la longitud del TCI y el tamaño del corazón o la altura de los pacientes3.

El TCI se divide en tres partes4: 1) el ostium u origen, el cual nace en el seno de Valsalva izquierdo, 2) la porción media o cuerpo, y 3) la porción distal o bifurcación. El ostium es el segmento anatómico que cuenta con la mayor proporción de músculo liso y fibras elásticas dentro del árbol vascular coronario6.

 

Variantes anatómicas y anomalías:

Aproximadamente en dos tercios de los pacientes, los segmentos distales se dividen en dos ramas (ADA y ACX), y en un tercio se divide en una trifurcación6, denominándose en general a la tercera rama “ramus”. Más de tres ramas han sido reportadas solo en un 2,4% de los casos6, y menos de un 1% de los casos carece de TCI, naciendo la ADA y la ACX de un ostium común o de dos ostium separados, esta última situación conocida como “tronco en escopeta”6,7. Otra anomalía frecuente es el nacimiento de la ADA o de la ACX como una rama del seno coronario derecho o del seno no coronariano, y en otros casos, como una rama de la arteria coronaria derecha (ACD).

 

Epidemiología, causas y asociaciones

Se define como ETCI severa a aquella con un diámetro de estenosis >50%, y se considera Enfermedad “equivalente de TCI” severa a aquellas lesiones con diámetro de estenosis >70% localizadas en la región ostial de la ADA y ACX8.

 

Epidemiología

La ETCI severa aparece en 5-7% de los pacientes que se realizan una CCG9, y en estos casos, más del 90% poseen lesiones epicárdicas asociadas10. Por otro lado, la prevalencia de ETCI significativa entre hombres mayores de 65 años sometidos a CCG fue del 11% entre los que tenían clase funcional (CF) II, del 13% en aquellos con CF III, y del 9% entre los pacientes con CF IV. En mujeres, estos porcentajes fueron del 0, 7 y 12%, respectivamente11.

Las lesiones a nivel de la bifurcación fueron el hallazgo más encontrado (40% de los pacientes)12; las lesiones del cuerpo del TCI se vieron en un 24%; y las lesiones ostiales aisladas en < 1% de los casos13.

 

Causas

La principal causa de ETCI es la aterosclerosis3. Las causas no ateroscleróticas de ETCI son muy raras, entre ellas, la sífilis terciaria (incidencia de 5/100.000) y la arteritis de Takayasu (incidencia de 2-3/1.000.000). La disección del TCI generalmente es traumática, mientras que la espontánea es rara, y mayormente ocurre en mujeres jóvenes en el periodo periparto o en el puerperio temprano14.

 

Asociaciones

Se han identificado once características clínicas que predijeron enfermedad de tres vasos (E3V) o ETCI, entre ellos: angina típica, infarto agudo de miocardio (IAM) previo, edad, género, duración de los síntomas anginosos, factores de riesgo cardiovascular (FRCV) (hipertensión arterial, diabetes, hiperlipidemia, tabaquismo), enfermedad carotídea y la frecuencia del dolor de pecho15.

Es de gran importancia la asociación entre la ETCI y la enfermedad carotídea. Esta última se presenta en casi un 40% de los pacientes que se realizan una CCG durante la evaluación de la angina y que poseen ETCI significativa, mientras que aparece en solo un 5% de los pacientes con enfermedad de un único vaso16. Es por esto que las guías de la AHA recomiendan, en todos aquellos pacientes a los que se les va a realizar una CRM por ETCI, la evaluación prequirúrgica para identificar enfermedad carotidea17.

 

Fisiopatología

Debido a los diferentes componentes estructurales con respecto al resto de la vasculatura coronaria, el TCI tiene una progresión de la enfermedad coronaria distintiva. El origen del TCI (ostium y 2-4 mm proximales), al limitar con la aorta, podría ser susceptible a procesos fisiológicos o patológicos intrínsecos de la pared arterial aórtica. El TCI proximal carece de adventicia, mientras que alberga una gran proporción de células musculares lisas, la cual disminuye progresivamente a medida que avanzamos en el árbol coronario18. Es por este motivo que en el TCI las placas de ateroma predominen en ciertas localizaciones, de hasta un 90% continua desde la ADA o la ACX19.

Se postula además que quizás existan también diferencias en el estrés de cizallamiento (del inglés shear stress [SS]), la señal de mecanotransducción y la eventual cascada de eventos génicos dentro de la pared arterial del TCI, que podría diferir con respecto al resto de las arterias coronarias. Esto podría traducirse tanto a nivel estructural (proporciones distintas de los componentes de la pared arterial) como a nivel funcional (distinta predisposición para la formación de placas de ateroma), lo que podría conllevar un gran impacto a nivel clínico18.

 

Comportamiento

Agrandamientos compensatorios tienen lugar a nivel del TCI antes de que la enfermedad aterosclerótica disminuya la luz del vaso (“fenómeno de Glagov”), y esto se evidencia porque la luz no se compromete hasta que el área de la placa no sea >40% del área de sección transversal20.

La progresión de la aterosclerosis en este segmento anatómico conlleva una pobre evolución, evidenciándose en un estudio de Puri et al. una tasa de eventos adversos cardiovasculares mayores (EACM) significativamente mayor que aquellos pacientes con ETCI no progresiva (23,1 vs. 14,1%; p=0,04).18.

Limitaciones de la CCG para la evaluación del TCI

El TCI tiene características únicas: es un segmento corto, presenta ramas que pueden solaparse, tiene aterosclerosis difusa, a veces no se cuenta con un segmento normal de referencia, y pueden surgir errores secundarios a la colocación del catéter y a la inyección del contraste. Además, existe solo 41-59% de concordancia entre hemodinamistas durante su evaluación por CCG, según un subanálisis del CASS21.

Son varias las limitaciones de la CCG en la evaluación de lesiones intermedias del TCI, como la distribución no uniforme de las placas, ángulo de bifurcación ancho y ausencia de diámetro luminal de referencia22.

 

Manejo terapéutico

La ETCI es una de las pocas lesiones coronarias en las que la revascularización disminuye las tasas de mortalidad de modo significativo en comparación con el tratamiento médico23. Cuando estos pacientes son tratados médicamente, suelen tener muy mal pronóstico, con una mortalidad de hasta un 50% a los 3 años4,5. En cambio, aquellos a quienes se les practica cirugía de revascularización miocárdica (CRM) tienen entre un 5 y 6% de mortalidad a los 5 años24.

El tratamiento estándar de la ETCI es la CRM. Sin embargo, en grupos seleccionados de estos pacientes es posible realizar la revascularización por ATC con tasas de morbimortalidad similares25-27.

 

Reserva de flujo fraccional (FFR)

 

Introducción

La presencia de isquemia miocárdica está asociada con eventos cardíacos futuros, y la revascularización de las lesiones que causan isquemia puede mejorar tanto la clínica como el pronóstico de estos pacientes. La limitación de la CCG en la detección de lesiones productoras de isquemia, sobre todo en lesiones intermedias, es ampliamente conocida, y puede causar la revascularización innecesaria de lesiones funcionalmente no significativas, o contrariamente, la no revascularización de lesiones funcionalmente significativas. Por lo tanto, se ha generalizado en los últimos años el uso de métodos complementarios invasivos de imágenes y fisiológicos en las salas de hemodinamia28.

La FFR es un índice confiable para determinar la implicancia funcional de una estenosis coronaria. Este se define como la fracción de flujo máximo miocárdico alcanzable en un territorio en presencia de una lesión coronaria. La FFR permite, al guiar la terapéutica por isquemia, realizar una revascularización más fisiológica28.

 

Fisiología coronaria

El flujo coronario se compone de dos compartimentos, uno de conductancia (vasos epicárdicos) y otro de resistencia, el cual tiene dos componentes: 1) los pequeños vasos y arteriolas (que en conjunto conforman la microcirculación); y 2) los capilares intramiocárdicos o sistema endotelial.

En la microcirculación tiene lugar la autorregulación, que es el proceso a través del cual un lecho vascular puede aumentar su aporte sanguíneo mediante vasodilatación, manteniéndose constante el flujo sanguíneo más allá de los cambios en la presión aórtica o en la demanda de oxígeno.

El aumento del flujo desde su nivel basal hasta su máximo caudal se denomina reserva coronaria (RC), que en condiciones máximas puede ser hasta tres veces mayor que el basal, en adultos sanos.

La perfusión coronaria/flujo coronario (Q) se produce durante la diástole y depende de: 1) la presión en la aorta (PAo) y 2) el grado de resistencia (R) que opone el vaso epicárdico, o sea:

 

En ausencia de enfermedad coronaria la PAo se transmite completamente, pero en presencia de enfermedad de los vasos epicárdicos, las estenosis generan R al flujo, por lo que el lecho vascular debe dilatarse para poder mantener un adecuado flujo sanguíneo de acuerdo a las necesidades metabólicas. Si la estenosis es significativa, se agotará la RC, la presión de perfusión y el flujo coronario disminuirán, apareciendo isquemia.

Sin embargo, la relación entre la presión de perfusión y el flujo coronario solo es lineal durante un estado de hiperemia (máxima vasodilatación de los lechos vasculares).

Considerando lo anterior, Pijls et al. propusieron en 1993 un modelo basado en el concepto de que la proporción entre dos presiones intracoronarias es igual a aquella entre los flujos coronarios producidos por dichas presiones. Este razonamiento es la base de la FFR29.

 

Descripción del método

Se define a la FFR como el índice de flujo máximo durante la hiperemia en una arteria con una estenosis y el flujo máximo de dicha arteria ante la ausencia de la estenosis, o sea:

(Q1: flujo máximo miocárdico distal en el lecho vascular de la arteria estenosada; Q2: flujo máximo en el mismo territorio ante ausencia de lesiones).

Pijls simplifica la ecuación, reemplazando al flujo máximo en el territorio de la arteria estenosada (Q1) por la presión máxima en dicha zona (“presión distal”, [Pd]); y al flujo máximo en dicho territorio ante la ausencia teórica de lesión (Q2) la reemplazaremos por la presión distal máxima ante ausencia de lesión, que es igual a la presión proximal a la lesión, o sea, a la PAo. De esta manera:

 

El rango de valores es el siguiente:

• 1 = arteria normal.

• ≥0,80 = arteria con muy poca probabilidad de isquemia (sensibilidad [S]: 88%).

• < 0,75 = arteria isquémica (especificidad [E]: 100%).

• 0,75-0,80 = zona gris

 

Para llevar a cabo el método, es menester la obtención de un estado de hiperemia máxima, el cual puede lograrse con la administración de distintos fármacos, pero debido a la amplia utilización y menor tasas de eventos adversos, el más utilizado hoy en día es la adenosina, tanto en protocolos de administración endovenosa (EV) como intracoronaria (IC).

 

Descripción de la técnica

Se recomienda que la FFR se mida solamente con catéteres guía y no solo con catéteres diagnósticos, debido a que se logra una mayor luz libre intracatéter y, en caso de complicaciones del procedimiento (perforaciones o disecciones), permite el acceso inmediato con balones o stents para su resolución. Se recomienda el uso de catéteres de 6 o 7 F, ya que si se usan catéteres más gruesos existe la posibilidad de generar amortiguación de la presión, lo cual puede elevar falsamente la FFR30.

Los pasos a seguir son:

1°: Cateterizar la coronaria con un catéter guía de 6 F.

2°: Se induce anticoagulación EV con heparina sódica a razón de aproximadamente 70 UI/kg, hasta alcanzar un tiempo de tromboplastina parcial activado (KPTT) ≥250 segundos.

3°: Se administra nitroglicerina (NTG) IC en dosis de 200 µg para anular el tono vasomotor y minimizar los cambios en el diámetro luminal secundarios a vasodilatación mediada por flujo.

4°: Se introduce la guía de presión, y cuando esta se encuentra a la altura del ostium de la coronaria a evaluar, se toman los ceros con el catéter guía y con la guía de presión, proceso denominado también como “igualación de presiones”.

5°: Se cruza la estenosis a evaluar con la guía de presión y se mide el gradiente de presión basal.

6°: Se induce hiperemia farmacológicamente.

7°: Se registran simultáneamente la PAo (mediante el catéter guía) y la presión intracoronaria distal (a través del extremo distal de la guía de presión).

8°: La consola calcula automáticamente la FFR.

 

Puntos de corte y correlación con la evolución

En un estudio en que se evaluaron pacientes con lesiones coronarias moderadas y dolor torácico, a los mismos se les realizó una ergometría, una cámara gamma, ecoestrés con dobutamina y una CCG. Posteriormente se compararon los resultados con los datos obtenidos por FFR. Se encontró que en aquellos pacientes con FFR< 0,75 pudo demostrarse isquemia con alguna PFNI, las cuales posterior a la revascularización, volvieron a valores normales. Por otro lado, 88% de los pacientes con FFR>0,75 tuvieron pruebas funcionales negativas. En este estudio se obtuvo una S del 88%, una E del 100%, un valor predictivo positivo (VPP) del 100%, un valor predictivo negativo (VPN) del 88%, y una precisión diagnóstica del 93%31.

Una FFR>0,80 se asocia a PFNI negativas con una exactitud diagnóstica del 95%. Cuando la FFR se encuentra entre 0,75 y 0,80, se la considera una zona gris, por lo que el juicio clínico y la experiencia del médico tratante cobran una mayor relevancia.

En un metaanálisis de 31 estudios se compararon los resultados de la FFR con los de CCG y PFNI. Se observó que la concordancia entre la FFR y la CCG era baja en lesiones moderadas (30-70%), no así en las leves y severas, con una concordancia del 95 y del 67%, respectivamente. Por otro lado, la FFR tuvo mayor concordancia con las PFNI, con S y E del 76%32.

La evidencia permite concluir que:

• Una FFR< 0,75 se relaciona con isquemia miocárdica demostrada por PFNI positivas, y una FFR>0,80 se relaciona a la ausencia de isquemia miocárdica y a PFNI negativas.

• Una FFR>0,75 es un umbral seguro para diferir la revascularización de lesiones intermedias, con una tasa de eventos a 5 años similares a aquellos con FFR< 0,75 en los que se realiza ATC, según el estudio DEFER33.

• Una FFR< 0,75 es un fuerte predictor de EACM en pacientes con enfermedad de múltiples vasos (EMV)34.

• La revascularización completa con ATC es una opción comparable a aquella lograda con CRM en pacientes con EMV con lesiones funcionalmente significativas por FFR35.

• Una FFR>0,80 es un umbral seguro para diferir la revascularización en pacientes con EMV y realizar tratamiento médico, con una tasa de EACM a los 2 años similar que en aquellos con FFR< 0,80 a los que se le realizó ATC, según el estudio FAME36.

• Una FFR>0,75 en pacientes con EMV candidatos a CRM fue un fuerte predictor de oclusión precoz de los injertos, en un estudio de Botman et al.37

• Si bien aún no se encuentra validado, una FFR>0,90 post-ATC podría predecir buen pronóstico a largo plazo38.

 

Como limitaciones de la técnica se encuentran:

• Obstrucción al flujo ocasionada por el catéter guía, lo cual puede limitar la hiperemia máxima.

• Calibración inadecuada.

• Amortiguación de presiones.

 

Aplicaciones

 

Detección de isquemia miocárdica

 

A. Lesiones intermedias.

Cuando una FFR es < 0,75, la lesión se considera significativa y debería revascularizarse, mientras que si es >0,80, se cuestiona si existe un beneficio con la revascularización. Esto quedó demostrado en el estudio DEFER33, el cual no encontró diferencias significativas en un seguimiento de 5 años en la sobrevida libre de eventos ni en el porcentaje libre de angina entre pacientes con lesiones con FFR< 0,75 que fueron revascularizadas con ATC y aquellos con FFR>0,75, a los que se trató medicamente.

 

B. Enfermedad de múltiples vasos.

En un reporte de Chamuleu et al. tomaron un grupo de pacientes con EMV, les realizaron SPECT, y posteriormente se pospuso la revascularización en aquellos con resultado negativo. A estos mismos pacientes, se les realizó luego FFR, y aquellos con un valor < 0,75 tuvieron un riesgo relativo de 3,1 para predecir EACM vs. aquellos con un valor >0,75, en un seguimiento a 1 año. Ante valores de FFR < 0,75 puede predecirse eventos cardíacos en pacientes con EMV34.

En un estudio de Botman et al. se comparó la revascularización completa por CRM o por ATC en pacientes con EMV con FFR< 0,75. A los 2 años de seguimiento, no hubo diferencias significativas en el porcentaje de sobrevida libre de eventos entre ambos grupos. Se propuso que la revascularización completa con ATC es una opción comparable a aquella lograda con CRM en pacientes con EMV con lesiones significativas por FFR35.

En el estudio FAME36 se tomaron pacientes con EMV y se realizó ATC con stents liberadores de drogas (del inglés Drug Eluting Stents [DES]) guiada por CCG o por FFR (con valores < 0,80). En el grupo guiado por FFR hubo una disminución significativa de la tasa de EACM en el primer año de seguimiento, que a los dos años se equiparó con la del grupo guiado por CCG; por otro lado, la tasa de sobrevida libre de angina fue similar en ambos grupos durante el seguimiento completo.

 

C. Lesiones en tándem y enfermedad difusa.

Cuando un vaso posee dos o más lesiones en su recorrido, tanto el flujo como la presión intracoronaria pueden atenuarse por la primera lesión o viceversa, dificultando la identificación del aporte individual de cada lesión al compromiso funcional de dicha arteria. La FFR es el único estudio complementario que posibilita el estudio individual por lesión, a diferencia del resto de las PFNI (la ergometría aporta información por paciente; y el ecoestrés y el SPECT aportan información sobre territorios).

La enfermedad difusa con leve compromiso de la luz es la forma más frecuente de presentación de la aterosclerosis, y aunque en esta situación no existan compromisos focales, las resistencias se encuentran aumentadas y existe disminución progresiva de la presión, y por ende, del flujo coronario.

La presión tiene dos comportamientos totalmente distintos al momento de realizar la maniobra de retirada manual de la guía: 1) cuando se evidencia un patrón con resalto o caída brusca de la presión, se presume compromiso focal, y se trata con ATC; 2) cuando el compromiso es difuso, el descenso de la presión a lo largo del vaso es gradual, y se prefiere tratar mediante CRM o tratamiento médico.

 

D. Lesiones en bifurcación.

La superposición de los vasos dificulta la evaluación de las lesiones de bifurcación, particularmente en el caso de una rama colateral que queda encarcelada posterior a la ATC en la rama madre.

 

E. Permeabilidad de los puentes coronarios.

Aunque las guías actualmente recomiendan en pacientes con EMV la revascularización por CRM de todas las lesiones con obstrucción >50%, se ha propuesto que quizás este enfoque puede conllevar la revascularización de lesiones que funcionalmente no son significativas (que no producen isquemia), y esto podría estar relacionado a la oclusión precoz de los puentes venosos. En un estudio de Botman et al, en el cual se evidencio que en pacientes con lesiones intermedias que iban a ser tratados con CRM, entre aquellas lesiones revascularizadas con FFR< 0,75 se encontraban ocluidos los puentes en un 8,9% vs. un 21% de los puentes de las lesiones con FFR>0,75, en un control por CCG al año, con una diferencia significativa (p< 0,001)37.

 

F. Valoración pronóstica luego de una ATC.

Si bien la FFR no aporta información específica sobre la correcta implantación de un stent, se observó que la FFR>0,90 post-ATC podría predecir buen pronóstico a largo plazo38.

 

Limitaciones de la FFR

• Lesiones en tándem y ramas colaterales. Una de las limitaciones de la FFR es que, ante lesiones en serie, la lesión distal va a reducir artificialmente el gradiente de presión a través de la lesión proximal, lo cual conlleva a una sobreestimación de la FFR de la misma. Contrariamente, una lesión proximal, al disminuir la presión antes de la lesión distal, subestima la FFR de la misma. Incluso aunque pudiésemos subsanar esta limitación, el otro factor que puede alterarnos la medición de la FFR es la presencia de ramas laterales39.

• Enfermedad microvascular y disfunción del ventrículo izquierdo. Algunas condiciones se asocian a anormalidades microvasculares, como hipertensión arterial (HTA), hipertrofia del ventrículo izquierdo (HVI), falla del ventrículo izquierdo, diabetes e hiperlipidemia. La perfusión microvascular alterada puede originarse por: 1) reducción de la densidad de capilares, y por 2) una vasorreactividad alterada secundaria a disfunción endotelial. Se postula que las publicaciones originales que validaron la FFR fueron obtenidos sin analizar por subgrupos a los pacientes con alteración microvascular, siendo en algunos casos excluidos. Debido a esto, se considera que en estas poblaciones, la FFR pierde precisión39.

• SCA/IAM. En este contexto, prevalecen los cambios de la microvasculatura, los cuales no ocurren solamente secundarios a embolización de material trombótico, restos de placa o agregados plaquetarios/de fibrina, sino también por cambios inflamatorios, los cuales producen gran edema de las paredes arteriales y vasoconstricción a nivel de todo el árbol vascular coronario. Por esto, no se recomienda la utilización de la FFR en el momento agudo de un SCA. En infartos previos (≥6 días), la resistencia microvascular del miocardio infartado es inversamente proporcional al monto de miocardio viable. Debido a esto, puede utilizarse la FFR y el mismo valor umbral de < 0,75 para lesiones epicárdicas más allá de 6 días posterior al evento agudo, sin embargo la sensibilidad y especificidad de estas mediciones son menores que para miocardio no infartado40.

 

Aportes a la evaluación del TCI

• Definir la conducta terapéutica en lesiones intermedias del TCI (revascularización o tratamiento médico)41-43.

• La evaluación de lesiones en el TCI con lesiones epicárdicas concomitantes44-46. Se nombra la importancia de este hecho debido a que las lesiones aisladas del TCI (sin lesiones epicárdicas concomitantes), solo ocurren en < 10% de los casos47. Debido a que la enfermedad coronaria es un proceso difuso, casi siempre existe algún tipo de placas distales a una obstrucción del TCI. Ejemplos de esta influencia: 1) Lesión de ADA concomitante con lesión del TCI: al reducirse el árbol vascular coronario que irriga el TCI por la lesión de la ADA, la FFR del TCI es sobreestimada45; y 2) Oclusión de ACD: al generarse circulación colateral heterocoronariana al territorio de la ACD desde el territorio izquierdo, aumenta el árbol vascular irrigado por el TCI, lo cual subestima el valor de la FFR de una lesión del TCI45.

• Definir la necesidad de realizar revascularización de una rama encarcelada posterior a la ATC a TCI y ADA o ATC a TCI y ACX48.

 

Estudios que justifican el uso de FFR a nivel del TCI

• En un trabajo de Bech et al. se tomaron pacientes con ETCI: se realizó CRM a aquellas lesiones con FFR< 0,75, y se trataron médicamente las lesiones con FFR>0,75. En un seguimiento a tres años, no se hallaron diferencias significativas en la clase funcional ni en la sobrevida libre de eventos41.

• En un estudio de Lindstaedt et al, se reclutaron pacientes con lesiones del TCI entre 40-80% y realizaron CRM en aquellos con FFR< 0,75 y tratamiento médico en aquellos con FFR>0,80 (aquellos con FFR 0,75-0,80 fueron tratados de acuerdo a características individuales de los pacientes). Se determinó que en un seguimiento a 4 años no hubo diferencias significativas a nivel de mortalidad ni de sobrevida libre de eventos entre ambos grupos42.

• Hamilos et al. observaron que en pacientes con lesiones del TCI entre 30-70% (fueron a CRM aquellos con FFR< 0,80 y a tratamiento médico aquellos con FFR>0,80), no hubo diferencias significativas en la sobrevida en un seguimiento a 5 años entre ambos grupos43.

• Según lo reportado en un modelo animal de Young et al, solo una lesión severa y proximal de la ADA podría influir artificialmente la FFR verdadera (FFRV) del TCI. Las lesiones proximales de la ADA tenían mayor efecto en la FFR aparente del TCI que las lesiones medias44.

• En un estudio de Park et al. se observó que la discrepancia entre la CCG y la FFR fue significativamente menor a nivel del TCI (vs. no TCI) (40% vs. 16%; p=0,001). Debido a las discrepancias entre los hallazgos por CCG y FFR, la CCG no puede predecir de modo preciso la FFR, considerándose a este último más confiable que la severidad angiográfica de una estenosis para determinar la implicancia funcional de la misma49. Otros factores que influencian el impacto funcional de una lesión son: 1) Edad: para un determinado porcentaje de obstrucción, los pacientes más añosos pueden tener un >FFR que los jóvenes. Esto podría explicarse por la atenuación de la respuesta vasodilatadora a la adenosina que se va adquiriendo con la edad; 2) Localización: las lesiones aisladas de TCI fueron más frecuentemente no significativas (< 50%) pero con compromiso funcional (FFR< 0,80) vs. las lesiones no TCI, esto podría explicarse porque como este vaso irriga un gran monto miocárdico, un mismo porcentaje de obstrucción luminal podría ser más importante a nivel funcional. Es por esto que la FFR debería considerarse para lesiones aisladas no significativas de TCI con sospecha de angina; 3) Ruptura de placa: esta condición se asocia a reducción de la FFR en lesiones aisladas de TCI. En teoría, un lumen irregular produce una mayor resistencia al flujo y pérdida de la energía del fluido, resultado en mayor caída de la presión y disminución de la FFR49.

 

Ecografía intravascular (IVUS)

 

Introducción

El IVUS provee información anatómica complementaria sobre la luz y dimensiones de los vasos, del remodelado arterial, del monto y composición de la placa aterosclerótica, y permite además identificar la correcta/incorrecta colocación del stent y/o evaluar complicaciones periprocedimiento.

Este método posibilita la correcta evaluación del área de sección transversal en todos los segmentos del vaso estudiado, la identificación de placas de ateroma (Figura 1) en distintas etapas evolutivas, y permite también la identificación de los distintos componentes de la placa50.


Descripción del método

El objetivo del IVUS es la adquisición de imágenes tomográficas del interior de las arterias coronarias, mediante la utilización de un catéter que en su extremo posee un transductor ecográfico.

De acuerdo al tipo de material sobre el que inciden las ondas de ultrasonido, retornan hacia el transductor con una intensidad mayor o menor. A su vez, este último convierte la energía sonora en impulsos eléctricos, los cuales se amplifican, procesan, digitalizan y transforman en una imagen con diferentes grados de color ceniza, la cual es proyectada en un monitor de video.

 

Descripción de la técnica

1°: Se posiciona una guía metálica dirigible de 0,014 pulgadas, en forma descendente de la lesión.

2°: Se conecta al equipo un catéter de ultrasonido, el cual será posicionado en el interior de los vasos a estudiar, generando imágenes de 360 grados por el eje longitudinal.

3°: Mediante un transductor miniatura en su extremo se producen 700 a 1800 rotaciones por minuto, generando la imagen.

4°: Se inyecta intermitentemente solución fisiológica para facilitar el posicionamiento del catéter y disminuir la incidencia de distorsión de imágenes.

5°: Todas las evaluaciones por IVUS son realizadas posterior a la administración EV de heparina en dosis de 100 UI/kg y NTG intracoronaria en dosis de 200 µg, para evitar espasmos coronarios e inducir vasodilatación máxima, respectivamente.

6°: El IVUS es fijado en una plataforma móvil y es traccionado a través de un equipo automático a una velocidad constante de 0,5 mm/seg, después de ser posicionado 10 mm distal a la lesión a estudiar.

7°: Se graban y archivan las imágenes en un CD-ROM o DVD-ROM, para poder realizar análisis de las imágenes tanto durante el procedimiento como posteriormente en programas específicos de computadora.

 

Una modalidad especial del IVUS es la llamada “histología virtual”, la cual realiza un análisis de la señal de dispersión de radiofrecuencia, permitiendo así una mejor caracterización de la composición de la placa ateromatosa. Los distintos componentes de la placa se visualizan en cuatro colores: blanco (tejido cálcico), verde claro (tejido fibrolipídico), verde oscuro (tejido fibroso), y rojo (tejido inflamatorio y/o necrótico) (Figura 2).

 

Análisis de los datos

 

Datos cualitativos

Lo primero a realizar para hacer el análisis cualitativo de las imágenes es localizar la adventicia, la cual nos servirá como referencia para reconocer los distintos componentes de la placa. La adventicia es la capa más externa y se identifica por ser ecogénica, debido a la gran cantidad de colágeno que la constituye. Posteriormente, pueden ser valoradas las otras capas visualmente (Figura 3).

Las placas ateroscleróticas se dividen en cuatro tipos morfológicos básicos:

• Placa lipídica: ecolúcida, o sea, brilla menos que la adventicia y tiene aspecto heterogéneo.

• Placa fibrótica: ecogénica (más que la adventicia), pero no produce sombra acústica, como las placa calcificadas.

• Placa calcificada: placa muy ecogénica, refleja más ultrasonido que la adventicia y produce sombra acústica posterior libre de ecos.

• Placa mixta: aquella que posee más de uno de alguno de los tres componentes (fibrosis, lípido o calcio) en una misma placa.

 

Las placas también pueden clasificarse como vulnerables por la presencia de lagos lipídicos y/o capa fibrótica fina o de rotura reciente (inestables), por la presencia de trombos y/o ulceraciones.

• Lagos lipídicos: concentración de depósitos lipídicos hipoecoicos, que aparecen como áreas negras al ultrasonido.

• Capa fibrótica fina: adelgazamiento de la capa de cobertura, lo cual sucede en placas hipoecoicas.

• Ulceraciones: recesos en la placa que se inician en el borde de la íntima con el lumen, sin acompañarse de remodelamiento positivo de la membrana elástica externa en el lugar cuando es comparado con las referentes.

• Trombo: masa intraluminal, ecolúcida, con apariencia lobulada o pediculada.

• La detección del fibroateroma de capa fina (FACF) como entidad responsable de la placa vulnerable es aquella que presenta un espesor intimal < 65 micrones, lo cual está por debajo del límite de resolución del IVUS. Sin embargo, se han descripto dos criterios que se asocian al diagnóstico de FACF, y estos son: 1) la presencia de un core necrótico >10% en ausencia de tejido fibroso circundante; y 2) la presencia de una carga de placa >40%.

 

Datos cuantitativos

• Lugar de lesión: zona más crítica de la lesión coronaria, o sea, aquella con menor área luminal encontrada a lo largo de la barredura automática del catéter de ultrasonido (Figura 4).

• Referencia proximal: lugar donde se encuentra la mayor área luminal proximal a la lesión, distando hasta 10 mm de la estenosis, sin presencia de ramas secundarias.

• Referencia distal: lugar donde se encuentra la mayor área luminal distal a la lesión, distando hasta 10 mm de la estenosis, en ausencia de ramas secundarias.

 

En cada uno de estos segmentos se miden las áreas del vaso:

• Área total del vaso o área de la membrana elástica externa (MEE): área delimitada por la transición entre la media y la adventicia, expresada en mm².

• Área del lumen arterial: área delimitada por la sangre y la íntima, medida tanto a nivel de la lesión como en las áreas de referencia.

• Área de la luz de referencia (ALR): promedio entre las áreas de las luces de referencia proximal y distal, expresada en mm².

• Área luminal mínima (ALM): delimitada por la transición entre la menor luz en el sitio de lesión y la capa íntima.

• Área de placa + promedio: diferencia entre las áreas de la MEE y el ALM, expresada en mm².

• Porcentaje de la luz del vaso ocupado por la placa: razón entre el área de la placa + promedio y el área de la MEE multiplicada por 100, expresada en forma porcentual.

• Porcentaje de obstrucción del área luminal mínima: diferencia entre el área de luz de referencia y el ALM multiplicado por 100 y dividido por el área de la luz de referencia, expresada en forma porcentual.

• Diámetro luminal máximo: a partir del delineamiento del ALM, se obtiene su mayor diámetro, expresado en mm.

• Diámetro luminal mínimo (DLM): a partir del delineamiento del ALM, se obtiene su menor diámetro, expresado en mm.

• Remodelamiento arterial: aumento o disminución del área de la MEE en las referencias, que acompaña al desarrollo de la enfermedad aterosclerótica. Se clasifica en (Figura 5):

• Remodelado positivo: definido cuando el área de la MEE en el sitio de lesión es mayor que el área de la MEE en el sitio de referencia.

• Remodelado negativo: definido cuando el área de la MEE en el sitio de lesión es menor que el área de la MEE de referencia.

• Extensión de la lesión.

 

Puntos de corte y correlación con la evolución

 

Expansión óptima del stent.

El implante óptimo con expansión adecuada de los stents es uno de los principales factores predictores de buen pronóstico a corto y largo plazo posterior al implante del stent.

En un subanálisis del estudio SIRIUS51, un área mínima del stent (AMS) >4,5 mm² (en vasos de referencia con DLM < 2,8 mm) fue un predictor positivo a largo plazo posimplante de DES con sirolimus.

 

Guía de la revascularización y predictores de evolución.

No existe consenso sobre parámetros de IVUS que indiquen la intervención o no en lesiones dudosas de TCI, pero el porcentaje de estenosis >50%, un DLM < 2,8 mm y un ALM < 6 mm2 han sido considerados criterios satisfactorios para la indicación de ATC o CRM52.

 

Aplicaciones

Se dividen en: A) preintervención; B) como guía del tratamiento endovascular; C) investigación; D) casos especiales.

 

A) Preintervención

1) Evaluación del tamaño del vaso y de las características de la placa.

El IVUS proporciona información sobre los diámetros de referencia de la luz, la longitud de la lesión, y el tamaño apropiado del stent. También se evalúa la complicación de la placa, la presencia de calcio denso que pueda sugerir algún tratamiento previo a la angioplastia, etc.

2) Evaluación de lesiones intermedias.

Las lesiones intermedias son aquellas que tienen un porcentaje de obstrucción de alrededor de 50 a 69%, en las cuales no se logra establecer con precisión su severidad y su implicancia funcional no ha sido evaluada aún por PFNI. Si bien el estudio complementario para evaluar este tipo de lesiones es la FFR, el IVUS también podría utilizarse para dicho fin.

En vasos epicárdicos un ALM >4 mm² o un DLM >2 mm descarta la presencia de enfermedad coronaria generadora de isquemia. Un ALM < 2,4 mm² predice una FFR < 0,80 con una S y E del 90 y 60% respectivamente; por otro lado, ante lesiones con un ALM 2,4-4 mm², si no hubiese disponibilidad de PFNI, debería considerarse una área de estenosis >60-70%, la carga de placa >80% y la longitud de la lesión >20 mm como otros parámetros accesorios para definir la revascularización.

En TCI un ALM >6 mm² o un DLM >2,8 mm permiten diferir de manera segura una intervención. En aquellas lesiones con ALM entre 4,5-6 mm², otros métodos, como FFR o Cámara Gamma, deberían ser evaluados. Por otro lado, las lesiones con ALM < 4,5 mm² se correlacionan con isquemia miocárdica e indican la revascularización coronaria53.

3) Evaluación de lesiones dudosas y morfologías inusuales.

Es útil en la evaluación de lesiones ostiales, de la bifurcación, vasos tortuosos, ruptura de placa, disecciones coronarias por ATC, defectos de relleno intraluminal, etc.

4) Evaluación de la enfermedad vascular postrasplante54.

 

B) Como guía del tratamiento endovascular

Optimización de la colocación del stent. Los parámetros a tener en cuenta son:

1) Expansión:

Este parámetro se refiere al índice que se obtiene del cociente entre la menor área del stent y el área luminal del segmento de referencia. No hay consenso sobre cuál es el valor que mejor define la óptima expansión del stent. Varias definiciones fueron propuestas.

Con los stents no farmacológicos (del inglés bare metal stent [BMS]) debe conseguirse un área del stent >6,5-7,5 mm². Para vasos pequeños, el área del stent debe ser >90% del área luminal del segmento de referencia distal, o >80% del promedio del área entre los segmentos de referencia proximal y distal. Para el TCI, el área del stent debe ser >8,7 mm². Por otro lado, para los stents liberadores de drogas (del inglés, drug eluting stent [DES]), el área del stent debe ser >5-5,5 mm2.55-58 La subexpansión del stent es uno de los principales factores relacionados tanto a reestenosis como a trombosis aguda y subaguda.

2) Aposición:

La aposición es el contacto directo de los struts del stent con la pared de la arteria. La aposición incompleta o mala aposición se define como la separación de al menos uno o más de los struts de la pared de la arteria en ausencia de la emergencia de una rama. Una correcta aposición supone una mejor endotelización. En la era del DES, la correcta aposición asegura la adecuada entrega de la droga. Existen situaciones en las que la correcta aposición es sumamente dificultosa, como en el caso de lesiones ulceradas, lesiones muy calcificadas o aneurismas. La mala aposición del stent puede ser aguda o tardía. La presentación aguda es aquella que se diagnostica con IVUS inmediatamente posterior a la colocación del stent, y tiene una frecuencia del 10%. La mala aposición que no fue correctamente tratada puede resolver espontáneamente o persistir en el tiempo, en cuyo caso se conoce como crónica. Aquellos casos que presentan mala aposición del stent en el seguimiento reciben la denominación de mala aposición del stent tardía adquirida. Este fenómeno es hasta 4 veces más frecuente entre los DES que entre los BMS59.

3) Simetría:

La expansión del stent debe ser simétrica, considerando una relación entre el DLM y el diámetro luminal máximo >0,7.

4) Disecciones o placa residual en los bordes del stent.

Las disecciones que se presentan tanto en la entrada como en la salida del stent y que producen una reducción de la luz menor de 4 mm² o con un ángulo >60°, se asocian a trombosis aguda. La presencia de placas residuales no cubiertas por el stent con un ALM < 4 mm² y carga de placa >70% se asocian a trombosis del stent, por lo que se postula que la placa residual no debe ser superior al 50%60-62.

 

C) Con fines de investigación

Los cambios en las características de las placas y el volumen de ateroma son parámetros utilizados para definir la progresión o regresión de la placa, tanto en la evolución natural de la enfermedad como al evaluar la respuesta al tratamiento médico.

 

D) Casos especiales

Revascularización de un TCI crónicamente ocluido: un TCI con oclusión crónica total (OCT) es raro de encontrar; según la fuente, tiene una prevalencia del 0,04-0,4%63. Se piensa que esta prevalencia podría estar explicada porque la enfermedad del TCI suele ser sintomática, permitiendo que los pacientes puedan ser diagnosticados y tratados antes de que la enfermedad progrese tanto. Sin embargo, existen casos de OCT del TCI asintomáticos para angina, incluso en pacientes no diabéticos, como han publicado Rainieri et al.64

 

Limitaciones

• Subutilización: quizás debido a que varios de los avances en la ATC guiada por CCG fueron incorporadas a la práctica cotidiana gracias a los hallazgos del IVUS, se hace dificultoso demostrar los beneficios clínicos puros de guiar la ATC a través de este método.

• Requiere distintos valores de ALM para TCI y no TCI, debido a que el umbral óptimo de ALM para predecir isquemia es variable de acuerdo al tamaño del vaso.

• Costos: es una técnica costosa y de poca o nula disponibilidad en la mayoría de los centros.

 

Aportes a la evaluación del TCI

Existen tres factores anatómicos que comprometen la valoración por CCG del TCI, los cuales son: 1) la dificultad para visualizar de modo preciso el TCI por opacamiento de la cúspide aórtica; 2) la pequeña extensión del TCI; y 3) la presencia de bifurcación o trifurcación, que puede ocultar la parte distal del TCI.

No existe consenso sobre parámetros de IVUS que indiquen la intervención o no en lesiones dudosas de TCI, pero el porcentaje de estenosis >50%, un DLM < 2,8 mm y un ALM < 6 mm2 han sido considerados criterios satisfactorios para la indicación de ATC o CRM52.

Debido a la extrema gravedad que implican los eventos adversos relacionados con la colocación subóptima del stent en ETCI, guiar la revascularización del TCI con IVUS podría ser beneficioso vs. guiada por CCG. Según un estudio de Kang et al, existió una tendencia a menor mortalidad a 3 años en revascularización del TCI guiada por IVUS vs. guiada por CCG (6% vs. 13,6%; p=0,063)65.

 

Subexpansión y reestenosis del stent

La subexpansión del stent (SDS) se define según el segmento que estemos analizando, siendo de < 5 mm2 en ACX ostial, < 6,3 mm2 en ADA ostial, < 7,2 mm2 en el polígono de confluencia (PDC) (zona donde confluyen la ADA y ACX, según la descripción de Radmcharitar66) y < 8,2 mm2 en TCI proximal al PDC. La reestenosis intrastent (RIS), definida como una disminución del diámetro ≥50% que ocurre dentro del stent o hasta a 5 mm proximales y distales al mismo, puede ocurrir dentro de cualquiera de estos 4 segmentos65.

En un seguimiento angiográfico a 9 meses realizado por Kang et al. se observó que la RIS angiográfica se produjo en un 46% de los pacientes con subexpansión de al menos 1 segmento, pero solamente en un 6% de los pacientes con buena expansión en todos los sitios. Tanto el TCI, el PDC, la ADA ostial y la ACX ostial tuvieron menores AMS en aquellos lesiones con RIS que ante ausencia de la misma. De esto se desprende que la subexpansión del stent es una de las principales causas de RIS65.

Sin embargo, es la neoaterosclerosis la principal responsable de RIS. Esta se define como la proliferación neointimal (por dentro de los struts del stent) que con el tiempo sufre cambios en su estructura, pasando de estar formada por mayoría de células musculares lisas a poseer un gran predominio de células espumosas cargadas de lípidos (con o sin formación de un core lipídico), aumento de la proporción de calcio, y cambios en la matriz extracelular de la placa, entre ellos, la disminución del colágeno de tipo III y un aumento del colágeno de tipo I. Este proceso puede, además de generar RIS, producir eventos tardíos agudos intrastent, como la trombosis tardía del stent (TTS) (aquella que sucede entre 1 mes y un año posterior a la ATC), o la trombosis muy tardía del stent (TMTS) (aquella que sucede 1 año o más luego de la ATC).

La neoaterosclerosis es más frecuente y precoz con el uso de DES de primera generación vs. BMS (generalmente posterior a 5 años post-ATC). Según un estudio de Nakazawa et al, en un seguimiento de hasta 72 meses, se halló una incidencia de neoaterosclerosis en un 31% de las lesiones tratadas con DES vs. 16% en aquellas tratadas con BMS (p< 0,001). Los predictores independientes de neoaterosclerosis identificados por regresión logística múltiple hallados en este trabajo son: menor edad (p=0,001), mayor tiempo de implante del stent (p=0,001), uso de stents liberadores de sirolimus (p=0,001), uso de stents liberadores de paclitaxel (p=0,001) y lesiones inestables (como FACF, algunas con incluso mayor inestabilidad que otras) (Figura 6) o ruptura de placa (p=0,004)67.

 

Estudios que justifican el uso de IVUS a nivel del TCI

 

• En un estudio de Kang et al. se evaluó el área del stent por IVUS para predecir RIS en pacientes con ETCI tratados con ATC con DES. Se observó que aquellos pacientes con subexpansión del stent tuvieron tasas significativamente mayores de RIS y de EACM en un seguimiento a 2 años. Es por esto que se recomienda el uso de IVUS como asistencia a ATC de TCI para disminuir los eventos clínicos a largo plazo65.

• En un estudio de Rainieri et al. se concluyó que en pacientes con lesiones complejas, entre ellas, la OCT de TCI, se recomienda la utilización de IVUS para guiar la revascularización y para asistir al implante del stent64.

• En un estudio de Mc Daniel et al. se observó que mientras menores eran los tamaños del stent utilizado en ATC a TCI, mayores eran las tasas de EACM en el seguimiento. Debido al riesgo significativo de RIS y trombosis del stent, sería razonable el uso de IVUS para la selección del tamaño apropiado del stent y para detectar y tratar precozmente complicaciones periprocedimiento68.

 

Evaluación integrada del TCI con IVUS y FFR

 

No existe otro sitio en el árbol vascular coronario que tenga tanta variabilidad interobservador para determinar el porcentaje de obstrucción luminal como el TCI. Por ello se recomiendan el IVUS y la FFR ante lesiones intermedias (30-49%) del mismo69.

Estudios recientes de IVUS demostraron el compromiso aterosclerótico difuso del TCI per se compromete también sus ramas divisoras (ADA y ACX). Las placas se extienden desde el TCI a la ADA y a la ACX en un 90 y 62% de los casos, respectivamente, lo que sugiere que la bifurcación del TCI no puede considerarse y tratarse como una lesión única. La conducta a seguir es la realización de FFR a nivel de la ADA y de la ACX, y, si los valores son < 0,80, se sugiere ATC70.

Las lesiones aisladas del TCI son muy raras, ya que generalmente se asocian a enfermedad en la ADA y o ACX. Por esto se recomienda la reevaluación de la FFR de la ETCI posterior a la intervención de cualquiera de sus ramas70.

Debido a que la evaluación de la severidad por CCG de ETCI no es precisa, ha habido intentos de correlacionar los hallazgos del IVUS con la FFR. Si bien la correlación de los hallazgos observados por ambos métodos dentro del árbol vascular epicárdico es modesta, a nivel del TCI existe un mayor nivel de concordancia. En un estudio de Kang et al. realizado en pacientes con lesiones aisladas moderadas del TCI se observó que el parámetro de IVUS que mejor predijo una FFR < 0,80 fue un ALM < 4,8 mm2 (S 89%, E 83%, área bajo la curva [ABC] 0,90; p< 0,001), con una precisión diagnóstica del 86%. Por otro lado, un ALM < 4,1 mm2 fue el mejor predictor de una FFR < 0,75 (S 95%, E 83%, ABC 0,92; p< 0,001), con una precisión diagnóstica del 87%. De aquellos pacientes con ALM ≥6 mm2, un 93% tuvieron una FFR ≥0,80, y el 100% tuvieron FFR ≥0,75. Se concluye que podrían considerarse un ALM < 4,8 mm2 como un criterio útil para predecir FFR < 0,80, y un ALM ≥6 mm2 para descartar FFR < 0,7571.

En un estudio de Jasti et al, el diámetro luminal mínimo (DLM) fue significativamente mayor por IVUS que por CCG cuantitativa (p< 0,001). Mientras que los parámetros de IVUS fueron significativamente mayores en aquellos con FFR ≥0,75, un DLM < 2,8 mm tuvo la mayor S, E y precisión diagnóstica (93%, 98% y 96%, respectivamente), para predecir una FFR < 0,75, y en segunda instancia, un ALM < 5,9 mm2, con una S, E y precisión diagnóstica del (94%, 95% y 94%, respectivamente), en orden de jerarquía. Tanto el DLM < 2,8 mm2 y el ALM < 5,9 mm2 se consideraron parámetros seguros y superiores a la CCG para predecir una FFR < 0,75 e indicar la revascularización del TCI72.

Debido a que la CCG subestima y sobreestima la severidad de la lesión a nivel del TCI, se recomienda, en casos de ETCI intermedia, la revascularización del TCI guiada por FFR, sobre todo a nivel ostial y en el cuerpo70.

En casos de ETCI distal debería realizarse una FFR de ambas ramas. A su vez, hay que tener en cuenta que estenosis en la ADA o ACX van a incrementar artificialmente las mediciones de la FFR en el TCI87. Por ende, la revascularización de dichas lesiones epicárdicas desenmascararía la verdadera implicancia fisiológica de las lesiones en el TCI. Además, si recanalizamos una lesión de la ACD, la FFR del TCI aumentaría también, ya que aumenta el flujo/perfusión relativos del territorio izquierdo al restablecerse la perfusión del territorio de la ACD por dicha arteria al revascularizarla73.

El umbral para la detección de isquemia en ETCI intermedia no está claro: según Fassa et al.74, el límite inferior normal del ALM es 7,5 mm2; según Kang et al.75, un ALM < 4,8 mm2 fue el que mejor predijo una FFR < 0,80, aunque en un estudio de Jasti et al.72 se utilizó un ALM < 6 mm2 como umbral para la revascularización (considerándolo equivalente a FFR < 0,75).

En aquellos pacientes con FFR 0,75-0,80, los expertos recomiendan el uso de IVUS. Además, si se elige la ATC como método de revascularización de ETCI, se recomienda la utilización de IVUS durante el procedimiento.

Para lesiones distales o de la bifurcación de TCI, debemos intentar obtener la mayor dimensión luminal posible posterior a la intervención, con objetivos de AMS >8,5 mm2 en región proximal de TCI y PDC, y >5,5 mm2 en el origen de ADA o ACX, según León et al76.

Debido a que la ATC con 1 stent tiene tasas más favorables de eventos a largo plazo vs. ATC con 2 stents en lesiones de la bifurcación del TCI, se prefiere usar la técnica con 1 stent; es por esto que fue la técnica de elección en hasta un 60% en un estudio de Kim et al.77. Si posterior a ATC de TCI a ADA tenemos una ACX con compromiso >50%, debemos considerar una FFR previo a una eventual terapéutica en dicho vaso70.

 

Discusión

 

La EC es la principal causa de muerte en el mundo actual, y si bien la CCG es uno de los estándares para su evaluación, debido a la gran variabilidad interobservador y a su limitada capacidad de predecir la implicancia funcional de una lesión coronaria, se propusieron métodos alternativos para su estudio.

Entre ellos, se encuentra la FFR, que permite realizar la evaluación funcional durante la permanencia del paciente en la sala de cateterismo, sin necesidad de realizarle al paciente otros estudios funcionales ni un nuevo cateterismo, posibilitando diferir la ATC en ese momento, si la misma no estuviese indicada.

Por otro lado, se encuentra el IVUS, el cual permite analizar una evaluación anatómica y morfológica con mucha mayor precisión que la CCG, e incluye la pared arterial en su análisis. Además, permite asistir la ATC.

Se postula que a través de la utilización de FFR y IVUS es posible la optimización de los resultados clínicos en la evaluación y tratamiento de la EC mediante diversos mecanismos: 1) evaluar la fisiología coronaria y guiar la revascularización por isquemia (FFR); y 2) caracterizar la anatomía coronaria y las características de la placa, mejorar los resultados de la ATC, y detectar precozmente eventuales complicaciones periprocedimiento y resolverlas inmediatamente (IVUS).

Entre los pacientes con EC, se pone énfasis en aquellos con ETCI, debido a su mayor morbimortalidad, y con muy mal pronóstico cuando el mismo no es revascularizado y solamente es tratado médicamente o es librado a su evolución natural.

Si bien el tratamiento estándar en la ETCI significativa es la CRM, es cada vez mayor la proporción de estos pacientes a la que se le realiza una ATC, obteniendo resultados similares en grupos seleccionados.

Debido a los beneficios hallados con el uso de IVUS y FFR en pacientes con EC epicárdica, se postuló que la mejoría de la evolución y pronóstico también podría aplicarse a pacientes con ETCI.

Mediante IVUS se pudo lograr una mejor aproximación visual de la ETCI y resolver varias de las limitaciones de la CCG. Además, su uso permitió una mejor caracterización anatómica, y probablemente funcional, ya que se postula que existiría correlación entre el IVUS y la FFR: DLM < 2,8 mm (S 93% y E de 98%) y ALM < 5,9 mm2 (S 93% y E 95%) fueron los parámetros que mejor se correlacionaron con una FFR < 0,75; mientras que un ALM >6 mm2 clasifica a los pacientes como de bajo riesgo de eventos adversos si se pospone la revascularización, lo que permitiría (si en el futuro se validaran estos valores de corte), considerarlo un método confiable para descartar isquemia y predecir buen pronóstico. Sin embargo, no hay consenso sobre cuál es el mejor umbral para identificar isquemia, ya que, de acuerdo a los distintos autores, el valor de ALM para predecir una FFR < 0,75 varía entre < 4,8-7,5 mm2, por lo que serían necesarios más estudios aleatorizados con un seguimiento a largo plazo para arribar al umbral óptimo.

El uso del IVUS permitió alcanzar un mejor perfil de eventos, y posibilitó determinar: las características anatómicas basales que se asociaron a mayor tasa de eventos, la evolución anatómica favorable (cuando estos pacientes son sometidos al tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular), la optimización de la ATC, y la resolución de situaciones especiales (como la revascularización de una OCT), etc.

La importancia de la FFR es que permite un enfoque fisiológico/funcional de las lesiones, revascularizando solo aquellas que son capaces de producir isquemia, lo cual tiene implicancias pronósticas muy favorables, tanto por disminuir las complicaciones asociadas a lesiones con estenosis significativas pero funcionalmente normales (FFR >0,80) que son revascularizadas (atrofia del injerto o reestenosis del stent) como minimizando el porcentaje de pacientes con lesiones angiográficamente no severas aunque funcionalmente significativas en que se pospone indebidamente la revascularización. Estos beneficios se extrapolan a la ETCI, disminuyendo las tasas de eventos al realizar revascularización guiada por isquemia.

La FFR permite una mejor evaluación de las lesiones en tándem, un mejor abordaje de la EC de la bifurcación del TCI, diferir de modo seguro la revascularización de ETCI con FFR >0,80 (con tasas de eventos similares a aquellas lesiones con FFR < 0,80 sometidas a CRM), y un mejor enfoque de la ETCI con lesiones epicárdicas asociadas (las cuales predominan) y la implicancia de las mismas sobre la fisiología del TCI y la conveniencia o no de su revascularización, factores previamente desconocidos.

Se recomienda:

• Park et al. proponen ante una FFR < 0,80 en ADA o ACX, la revascularización del TCI sin requerir la medición de FFR del mismo, mientras que si la FFR de ambas ramas es >0,80, la lesión del TCI es insignificante a nivel funcional26.

• El uso de IVUS y FFR en lesiones intermedias del TCI permite disminuir la variabilidad interobservador existente por CCG78.

• Daniels et al, en aquellas lesiones del TCI que concomitantemente poseen lesiones epicárdicas con una FFR< 0,65, proponen la realización de IVUS en el TCI y revascularizar aquellas lesiones con ALM < 6 mm2 46.

• El uso de IVUS ante lesiones del TCI con FFR 0,75-0,80, y revascularizar la obstrucción coronaria ante un DLM < 2,8 mm o un ALM < 5,9 mm2 69.

• Fearon et al. recomiendan la realización de IVUS ante lesiones del TCI con FFR 0,80-0,8579.

• En lesiones de bifurcación del TCI en que se realice ATC desde TCI a ADA, si posterior al procedimiento se genera una lesión encarcelada en la ACX con un porcentaje ≥50%, se recomienda la realización de FFR a la ACX para guiar su revascularización70.

 

Se recomienda el uso integral de IVUS y FFR para evaluación de la ETCI, ya que la evidencia demuestra que los pacientes evaluados con este enfoque tienen mejor pronóstico en su evolución.

Sin embargo, quedan dudas sobre el umbral óptimo para predecir una implicancia funcional por FFR, que aún no queda claro. Por otro lado, tampoco hay consenso sobre los parámetros de IVUS que podrían predecir isquemia. Por esto, serían necesarios nuevos estudios clínicos randomizados que permitan responder estos interrogantes que, al día de la fecha, la evidencia aún no puede responder.

 

Conclusión

 

La evidencia demuestra que la evaluación integral de la ETCI con IVUS y FFR permite una mejor aproximación tanto diagnóstica como terapéutica en comparación con la evaluación por CCG.

Sin embargo, aún existen discrepancias entre los autores con respecto a cuál es el valor umbral óptimo para determinar isquemia por FFR. Debido a esto, serían necesarios nuevos estudios clínicos aleatorizados, tanto para arribar al umbral isquémico óptimo por FFR, como también determinar cuáles son los parámetros por IVUS que mejor se correlacionan con el mismo.

 

Agradecimientos

 

Les agradezco profundamente a mi familia, a mis seres queridos, y a todos los que colaboraron tanto logística como anímicamente con la confección de esta monografía. Sin ellos, nada de esto habría sido posible.

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Autores

Juan Francisco Ressia
Residente de cuarto año de Cardiología. Hospital Juan A. Fernández, CABA..

Autor correspondencia

Juan Francisco Ressia
Residente de cuarto año de Cardiología. Hospital Juan A. Fernández, CABA..

Correo electrónico: juanfraressia@gmail.com

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