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Artículo de Actualización

Logro de objetivos en hipertensión arterial y su relación con el control ambulatorio de la presión en adultos asistentes a tres hospitales de la provincia de Santa Fe

Cynthia Burgos, Sebastián García Zamora, Lionel Talamonti, Mariano García

Revista del Consejo Argentino de Residentes de Cardiología 2014;(124):0105-0109 


Introducción. La hipertensión arterial es una patología frecuente y en creciente aumento, presente en al menos un tercio de los adultos de nuestro país. De estos solo la mitad tiene diagnóstico y 42% reciben tratamiento, con control de cifras tensionales entre 28 y 33%.
Objetivos. Describir las características y los factores intervinientes en el logro de los objetivos terapéuticos de pacientes hipertensos ambulatorios en tres hospitales de la Provincia de Santa Fe.
Material y métodos. Estudio observacional, transversal y descriptivo, con muestreo no probabilístico por conveniencia realizado desde junio de 2009 a marzo de 2011.
Resultados. Se incluyeron 265 pacientes (200 mujeres y 65 hombres). La mediana de edad fue de 60 (51-65) años. Se indicaron medidas farmacológicas y no farmacológicas al 95% de los participantes, con tasas de cumplimiento de 89% y 26%, respectivamente. Reportó haber abandonado la medicación el 20% de los participantes, de los cuales 26% no pudieron expresar un motivo claro para ello. El 27% logró los objetivos de presión arterial. Los pacientes que se controlaban la presión dos o más veces por semana, registraban dicho valor y llevaban esos registros a la consulta alcanzaron las metas de presión en mayor proporción (p=0,002).
Conclusión. El logro de los objetivos terapéuticos fue insuficiente, coincidente con la bibliografía. Se observó elevada adherencia a las medidas farmacológicas, no ocurriendo lo mismo con las medidas no farmacológicas. El cumplimiento de pautas de control ambulatorio de presión arterial se asoció a un mayor logro de objetivos.


Palabras clave: hipertensión arterial, terapéutica, metas, monitoreo ambulatorio de la presión arterial,

Introduction: Hypertension is a common and increasing pathology, present in at least one third of Argentina’s adult population. Of these, only a half are diagnosed and 42% are treated, with control of blood pressure in 28 - 33%.
Objectives: To describe characteristics and factors involved in achieving therapeutic goals of ambulatory hypertensive patients treated in three hospitals in the Province of Santa Fe.
Material and Methods: An observational, cross-sectional, descriptive study, with non-probability convenience sampling, from June 2009 to March 2011.
Results: 265 patients were included (200 women and 65 men). Pharmacological and non-pharmacological measures were indicated in 95%, with compliance rates of 89% and 26%, respectively. 27% achieved blood pressure targets.
Patients that self-monitored blood pressure two or more times per week, recorded those values and took those records to the medical consultation, reached targets in agreater proportion(p = 0.002).
Conclusion: Achieving therapeutic goals was insufficient, coincident with the literature, with greater adherence to pharmacological, but not with non-pharmacological measures. Compliance with guidelines for ambulatory blood pressure control was associated with a higher achievement of objectives.


Keywords: hypertension - therapeutics - goals - blood pressure monitoring, ambulatory,


Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Consejo Argentino de Residentes de Cardiología. Para solicitudes de reimpresión a Revista del CONAREC hacer click aquí.

Recibido 2014-02-02 | Aceptado 2014-03-27 | Publicado 2014-06-30

Tabla 1. Características de la población.

Tabla 2. Características relacionadas al tratamiento indicado.

Figura 1. Cifras tensionales de acuerdo a los grupos etarios. Grupos etarios: A, menor de 40 años;...

Tabla 3. Comorbilidades.

Tabla 4. Daño de órgano blanco.

Figura 2. Presencia de factores de riesgo en relación con el incremento de la edad (grupos etarios)...

Figura 3. Prescripción de fármacos, según familias de drogas, de manera aislada o en combinación...

Introducción

La hipertensión arterial (HTA) es una patología frecuente y en creciente aumento.1-5 Constituye un factor de riesgo para el desarrollo de enfermedades cerebrovasculares, infarto de miocardio, insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca congestiva, aterosclerosis progresiva y demencia,6 existiendo una relación gradual y progresiva entre los niveles de presión arterial y el riesgo de dichas afecciones.7 En nuestro país se estima que al menos un tercio de la población es hipertensa,3 y este dato es concordante con lo observado a nivel mundial.1,2,5 De este grupo, solo la mitad tiene diagnóstico de hipertensión arterial y realiza tratamiento el 42% aproximadamente,3 controlando cifras tensionales en el 28-33%. Por lo antes citado, nos propusimos investigar las variables relacionadas con el logro de los objetivos en hipertensión arterial de pacientes ambulatorios en efectores públicos de la provincia de Santa Fe.

Objetivos

Describir las características epidemiológicas y los factores intervinientes en el logro de los objetivos terapéuticos de pacientes hipertensos atendidos en forma ambulatoria en los consultorios de tres hospitales de la provincia de Santa Fe.

Material y métodos

Estudio observacional, transversal y descriptivo, realizado entre junio del 2009 y marzo del 2011 en el Hospital Provincial del Centenario y el Hospital “Intendente Carrasco” de la ciudad de Rosario, y el Hospital “José María Cullen” de la ciudad de Santa Fe, Argentina.

Se incluyó a todos los pacientes atendidos en forma ambulatoria con diagnóstico de HTA que concurrieron a los consultorios de dichos nosocomios y que aceptaron participar voluntariamente del estudio, quienes dejaron sentado por escrito su consentimiento informado. El muestreo fue no probabilístico por conveniencia. Se excluyeron a los pacientes menores de 21 años y las mujeres que refirieron estar embarazadas al momento de realizar la encuesta.

El grupo de trabajo se constituyó por estudiantes avanzados de medicina (último año) y médicos, quienes realizaron la encuesta, midieron la presión arterial luego de diez minutos de reposo (sentados) y efectuaron posteriormente medidas antropométricas. A continuación se revisaron las historias clínicas de los participantes, de donde se extrajeron los datos personales y datos relativos al control y al logro de objetivos terapéuticos en HTA.

Se definió diabetes de acuerdo con las recomendaciones de la American Diabetes Association. 8,9 Se definió como control regular de la presión arterial al de aquellas personas que realizaron más de dos controles de presión arterial semanalmente en forma ambulatoria.

Se categorizó como tabaquistas a todos los individuos que habían fumado al menos un cigarrillo en los últimos 7 días. Por dislipidémicos se consignó a los individuos con valores de colesterol total, de lipoproteínas de baja densidad (LDL) o de triglicéridos por encima de los valores de referencia del laboratorio donde se realizó el análisis. También se consideró dentro de esta categoría a aquellos pacientes tratados con hipolipemiantes, independientemente del valor de colesterol o triglicéridos que presentaran al momento del presente estudio.

Se consideró que el paciente tenía adecuado control de la presión arterial (PA) si presentaba registros menores a 140/90 mmHg durante la medición realizada en la entrevista. En pacientes diabéticos o con daño de órgano blanco este valor se estableció en menos de 130/80 mmHg.1-3,5 Y en mayores de 80 años, menos de 150/80.10,11

Los valores de PA obtenidos en forma ambulatoria se compararon con los derivados de la medición realizada durante la entrevista, a fin de medir el grado de correlación entre ambos.

En base a los datos obtenidos de las historias clínicas se evaluó la presencia de daños de órgano blanco.

Análisis estadístico

Se ordenaron los datos mediante tablas con el programa Excel 2007 y se analizaron estadísticamente y construyeron gráficos con Medcalc 8.01. Los resultados de la estadística descriptiva fueron expresados en porcentajes, media aritmética ± desvío estándar (DE) o mediana con intervalo intercuartilo 25-75 según correspondiera. Los análisis estadísticos fueron realizados con pruebas paramétricas o no paramétricas según correspondiera, con un nivel de significancia p<0,05.

Resultados

Se incluyeron 265 pacientes de los cuales 200 fueron mujeres y 65 hombres. Las características de la población estudiada se resumen en la Tabla 1. En el Gráfico 1 se representan los valores de presión arterial sistólica (PAS), presión arterial diastólica (PAD) y presión de pulso (PP) de la población dividida por grupo etario.

Todos los pacientes incluidos tenían diagnóstico de HTA y, a excepción de uno, el resto tenía indicada terapia farmacológica. Se estudiaron características de la población que podían influir en la comprensión y el cumplimiento de las medidas indicadas, tanto farmacológicas como no farmacológicas. Estos datos se resumen en la Tabla 2. Otros datos analizados en la población fueron aquellos que influyen en el riesgo cardiovascular global de los pacientes, y que por tanto modifican sus objetivos terapéuticos (Tabla 3).

Al interrogar a los pacientes respecto de las cifras de presión que debían alcanzar como objetivo terapéutico, el 59,3% refirió no tener un valor de presión preestablecido por su médico.

Se analizó la presencia de tabaquismo, obesidad, sobrepeso, diabetes y dislipemia en relación con la edad, dividiéndose a la población en los mismos grupos etarios que en el Gráfico 1. Se encontró una relación directamente proporcional entre ellos, es decir, a mayor edad, mayor cantidad de factores de riesgo (Gráfico 2). Asimismo se evaluó la existencia de daño de órgano blanco entre los participantes (Tabla 4).

A pesar de haber recibido la indicación precisa por parte de su médico, el 4,2% de los participantes no realizaba tratamiento farmacológico. De los que realizaban tratamiento farmacológico, 43,3% toman solo un fármaco, 28,3% toman dos fármacos 20,4 % tres y 3,8% cuatro o más fármacos.

El 27% de la población estudiada logró los objetivos de PA. En este grupo el valor fue de 120/70 (110-124/70-80) mmHg vs. 140/90 (130-150/80-95) en el grupo que no logró los objetivos (p<0,0001).

Los fármacos más indicados fueron los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), en el 75,5% de los pacientes; de estos, el 41,8% lo empleaba como monodroga. Los segundos fármacos más indicados fueron los betabloqueantes, en el 40,3%, seguidos por diuréticos en el 35,2%, calcioantagonistas en cuarto lugar en el 27,7%, y por último los antagonistas del receptor del angiotensina II (ARA II) en el 7,9%. Estos datos se encuentran resumidos en el Gráfico 3.

Las dos asociaciones más empleadas fueron IECA con betabloqueantes, en el 26,5%, y diuréticos con IECA, en el 26% de los casos. Respecto de la terapéutica farmacológica, cabe destacar que de los pacientes que tenían proteinuria (43% del total de la muestra), el 85,9% recibía un IECA y/o un ARA II, mientras que de los que tenían cardiopatía isquémica (9,1% del total de participantes), solo 54% se encontraban medicados con betabloqueantes.

Se encontró asociación entre menor índice de masa corporal (IMC) y logro de objetivos de presión arterial (p=0,024). Por el contrario, no hubo asociación entre quienes referían conocer la causa por la que se trataban la hipertensión arterial y el logro de los objetivos.

Como dato relevante, los pacientes que se controlaban la PA de forma ambulatoria y llevaban ese registro a la consulta médica lograron los objetivos en mayor medida que aquellos que no lo hacían; la diferencia fue estadísticamente significativa (p=0,0024). Así, la media de PAS de quienes tenían un control regular de las cifras tensionales (más de dos veces por semana) fue de 130 mmHg (IC95%: 125,9-135 mmHg) mientras que la media de la PAS de quienes no tenían un control regular de presión fue de 135 mmHg (IC95%: 130-140 mmHg), diferencia estadísticamente significativa (p=0,05).

Discusión

La hipertensión arterial es una patología altamente prevalente que, debido a los estilos de vida actuales, se estima que seguirá en aumento en los años venideros, al igual que otras entidades asociadas, como obesidad, diabetes o dislipidemia.

En nuestro país se han realizado algunos estudios epidemiológicos de grandes dimensiones al respecto, siendo la mayoría de la década pasada.12-17 En la provincia de Santa Fe el trabajo más importante fue el estudio FAROS,15 que realizó un relevamiento epidemiológico para conocer el perfil de los factores de riesgo cardiovascular en la población de Rosario. En los últimos años se ha llevado a cabo la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo para Enfermedades No Transmisibles, siendo su segunda y última edición la publicada en el año 2011.4 En este registro tanto la HTA como otros factores de riesgo cardiovasculares continúan en aumento, con tasas relativamente bajas de control de los mismos, lo cual constituye una verdadera preocupación.

Respecto del presente estudio, el mismo posee un tamaño muestral considerablemente menor que el de otros estudios sobre hipertensión arterial; sin embargo, posee algunas ventajas que merecen ser destacadas. En primer lugar, fue realizado en tres centros en las dos ciudades principales de la provincia, lo cual incrementa su validez externa. En este trabajo se exploraron de manera considerable la indicación y realización de medidas no farmacológicas. Al respecto encontramos que estas fueron indicadas en una proporción similar a las farmacológicas, pero la población estudiada cumplió considerablemente menos las mismas, pese a que la mayoría de los participantes refirieron comprender las medidas no farmacológicas. Esto es un dato de jerarquía, ya que es de amplio conocimiento que las medidas no farmacológicas no solo condicionan el logro de los objetivos terapéuticos, sino que también influyen en el control del riesgo cardiovascular global de los pacientes. Al mismo tiempo, si bien en la literatura suele postularse que el cumplimiento de medidas farmacológicas y no farmacológicas suele estar influenciado considerablemente por el grado de comprensión de las mismas, y esto con el grado de instrucción de los pacientes,18-21 no encontramos relación entre escolaridad de los participantes y grado de conocimiento respecto a por qué motivo recibían tratamiento, ni con el logro de objetivos terapéuticos. Estas observaciones sugieren que posiblemente el problema de la adherencia a las medidas no farmacológicas no se limite a la falta de indicación, conocimiento o comprensión de las mismas, como suele suponerse.

Otro punto destacable es que el porcentaje de pacientes que lograron los objetivos de PA fue 27%, lo cual, si bien es insatisfactorio, concuerda con las cifras publicadas.1-6 Si bien sabemos que la causa de esto es multifactorial, en este trabajo la mayoría de los encuestados refirieron no tener un motivo claro de abandono del tratamiento. Al mismo tiempo, merece señalarse que más de la mitad de los participantes refirió no haber recibido un objetivo terapéutico a alcanzar por parte de su médico tratante, lo cual es postulado por algunos expertos como un factor que influye en el compromiso y la adherencia de los pacientes al tratamiento. En concordancia con esto, encontramos que los pacientes que llevaban por escrito el registro de sus valores de PA ambulatorio, y concurrían a la consulta médica con los mismos, alcanzaron en mayor proporción las metas establecidas de acuerdo a las guías internacionales, siendo esto estadísticamente significativo. Esta estrategia, si bien es empleada frecuentemente en la práctica diaria, no tiene el respaldo de otras medidas más ampliamente difundidas, como el monitoreo ambulatorio de presión arterial (MAPA) o el monitoreo domiciliario de la presión arterial. Consideramos que si bien esta observación debe ser validada en nuevos estudios, dada la sencillez y el relativo bajo costo que implica solicitar a los pacientes que se tomen la presión arterial de forma ambulatoria y concurran al consultorio con dicho registro, sería interesante profundizar al respecto.

Dentro de las limitaciones del estudio cabe mencionar en primer lugar el tipo de muestreo; un muestreo no probabilístico por conveniencia si bien permitió incrementar el tamaño total de la muestra, ocasionó una notable desproporción entre hombres y mujeres. Interpretamos que esto se debe a una menor frecuencia de consultas ambulatorias por parte del sexo masculino, posiblemente debido a cuestiones culturales. Esto representa una limitación para extrapolar los resultados a la población en general. Otro factor limitante fue la disparidad en los registros de daño de órgano blanco, siendo esto dependiente del profesional a cargo del paciente. Como tercer punto a observar, debe tenerse presente que la totalidad de los participantes fueron encuestados y se atendían en efectores públicos de mediana y alta complejidad (segundo o tercer nivel).

Conclusión

Encontramos que en la población estudiada el porcentaje de pacientes que cumplía los objetivos terapéuticos fue insuficiente, coincidiendo con el descripto en la bibliografía. Debe destacarse que a un número considerable de participantes no se les otorgó un valor definido de PA como objetivo a alcanzar. Observamos, asimismo, que hubo una mayor adherencia al tratamiento farmacológico en comparación con el no farmacológico, sin poder precisar con este estudio el motivo de este fenómeno. Asimismo, aquellos sujetos que tenían indicado llevar un registro de PA ambulatorio y concurrían al consultorio con él lograron mejores cifras tensionales que el resto de la muestra, siendo esto estadísticamente significativo. Consideramos que este punto puede ser de gran utilidad, debido a la simplicidad y bajo costo de la medida; sin embargo, nuevos estudios deberán corroborar esta observación.

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Autores

Cynthia Burgos
Exresidente de Clínica Médica del Hospital de Emergencias Clemente Álvarez (HECA), Rosario, Santa Fe. Rep. Argentina..
Sebastián García Zamora
Residente de Cardiología, Hospital de Clínicas “José de San Martín”. CABA, Rep. Argentina..
Lionel Talamonti
Especialista en Clínica Médica y Terapia Intensiva. Coordinador de la Unidad de Terapia Intensiva del Hospital Provincial de Rosario. Rosario, Santa Fe. Rep. Argentina..
Mariano García
Especialista en Clínica Médica..

Autor correspondencia

Cynthia Burgos
Exresidente de Clínica Médica del Hospital de Emergencias Clemente Álvarez (HECA), Rosario, Santa Fe. Rep. Argentina..

Correo electrónico: cyn_197@hotmail.com

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Revista del CONAREC
Número 124 | Volumen 29 | Año 2014

Titulo
Logro de objetivos en hipertensión arterial y su relación con el control ambulatorio de la presión en adultos asistentes a tres hospitales de la provincia de Santa Fe

Autores
Cynthia Burgos, Sebastián García Zamora, Lionel Talamonti, Mariano García

Publicación
Revista del CONAREC

Editor
Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

Fecha de publicación
2014-06-30

Registro de propiedad intelectual
© Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

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