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Caso Clínico

Tratamiento intervencionista de la tormenta arrítmica: una opción terapéutica

María Del Pilar Haurigot, Sergio D González, Evaristo Castellanos, Mauricio Osatinsky, Daniel Fernández, Lilia L Lobo Márquez, Germán Lozano, Ramiro Castellanos

Revista del Consejo Argentino de Residentes de Cardiología 2014;(124):0110-0113 


La tormenta arrítmica se define como la presencia de tres o más episodios de taquicardia ventricular (TV) o fibrilación ventricular en 24 horas. La causa más frecuente es la TV, especialmente en pacientes con infarto agudo de miocardio previo. La ablación de la misma es recomendación Clase I (nivel de evidencia C) en pacientes con un cardiodesfibrilador implantable (CDI) que reciben múltiples descargas por TV sostenida. Presentamos un paciente con cardiopatía dilatada isquémico-necrótica, con función severamente deteriorada, portador de CDI por prevención primaria que presenta tormenta arrítmica refractaria al tratamiento médico por lo que se realiza la ablación de TV. 


Palabras clave: desfibriladores Implantables, taquicardia ventricular, ablación por catéter,

Electrical storm is defined as the presence of three or more episodes of ventricular tachycardia or ventricular fibrillation in 24 hours. The most common cause is ventricular tachycardia, especially in patients with previous myocardial infarction. Ventricular tachycardia ablation is a Class I recommendation (level of evidence C) as adjuvant treatment for patients with sustained VT receiving multiple implantable cardiac defibrillation shocks. We present a patient with dilated ischemic-necrotic cardiomyopathy with severely depressed ventricular function etiology who received an implantable cardiac defibrillator for primary prevention, and who presents refractory electrical storm. Ventricular tachycardia ablation was performed as a therapeutic alternative.


Keywords: implantable defibrillators, ventricular tachycardia, catheter ablation, radiofrequency,


Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Consejo Argentino de Residentes de Cardiología. Para solicitudes de reimpresión a Revista del CONAREC hacer click aquí.

Recibido 2013-10-30 | Aceptado 2014-01-05 | Publicado 2014-06-30

Figura 1. A. Electrocardiograma basal con ritmo sinusal. Secuela inferolateral. Trastorno inespecí...

Figura 2. Mapa de voltaje con sistema EnSite. Se observa geometría de ventrículo izquierdo con zon...

Figura 3. A. Interrupción de TV clínica durante aplicación de radiofrecuencia. B. Taquicardia ven...

INTRODUCCIÓN

La tormenta arrítmica se define como la presencia de tres o más episodios de taquicardia ventricular (TV) o fibrilación ventricular (FV) en un período de 24 horas con al menos cinco minutos de separación entre cada uno, que requieren cardioversión eléctrica o desfibrilación apropiada y exitosa por el dispositivo, ya sea a través de estimulación antitaquicardia y/o de choque.1 Esto constituye una situación de emergencia médica por el alto porcentaje de mortalidad que implica.2

En los pacientes portadores de cardiodesfibrilador implantable (CDI) por prevención primaria, la incidencia de tormenta eléctrica es de alrededor del 4% (estudio MADIT II).3

La causa más frecuente de tormenta eléctrica es la TV en el 52 al 86% de los casos, especialmente en pacientes con un infarto agudo de miocardio (IAM) previo. El tiempo estimado entre el implante y la aparición de un episodio es de 6 meses a 3 años dependiendo del estudio.

Las guías de 2006 del American College of Cardiology, American Heart Association y la Sociedad Europea de Cardiología para el manejo de pacientes con arritmias ventriculares y la prevención de muerte súbita cardíaca (MSC) y el consenso de expertos de la Asociación Europea de Ritmo Cardíaco y la Sociedad Europea de Cardiología de 2009 sobre la ablación con catéter de arritmias ventriculares, otorgan a la ablación de TV recomendación Clase I (nivel de evidencia C) como tratamiento adyuvante para pacientes con CDI que están recibiendo múltiples descargas por TV sostenida, y que no responden a reprogramación de CDI o la terapia con medicamentos.1,4

CASO CLÍNICO

Paciente de 74 años de sexo masculino, hipertenso, dislipémico, con miocardiopatía dilatada con deterioro severo de la función ventricular de etiología isquémica-necrótica (IAM Inferior), con revascularización quirúrgica completa anatómica y funcional en el año 1987, portador de un CDI por prevención primaria de MSC en el año 2010.

Seis meses posteriores a la colocación del dispositivo, el paciente consulta en el servicio de emergencias de nuestra institución refiriendo múltiples descargas, algunas sintomáticas por presíncope, por lo que se decide su internación con diagnóstico de tormenta arrítmica. Al ingreso se encontraba sintomático, al examen físico con presión arterial (PA) de 110/70 mmHg. Se realiza monitorización continua del electrocardiograma (ECG), sedación, soporte vital, inhibición del dispositivo e infusión de amiodarona.

Durante el monitoreo el paciente presenta un episodio de taquicardia ventricular monomorfa sostenida (TVMS) con una frecuencia cardíaca de aproximadamente 150 latidos por minuto (lpm) y morfología de bloqueo de rama izquierda con eje superior. Se realiza cardioversión eléctrica externa y posterior conducta expectante.

Al interrogar el dispositivo presenta múltiples secuencias de anti tachycardia pacing (ATP) con diversos resultados y descargas apropiadas (30 episodios de TVMS y 11 episodios de FV).

Se solicita Rx de tórax con índice cardiotorácico >0,5, sin signos de congestión. El ecocardiograma informa diámetro fin de diástole de 6,1 cm, fracción de eyección de 31%, aquinesia inferior e inferolateral, hipoquinesia septoapical, insuficiencia mitral leve, insuficiencia tricuspídea leve, hipertensión pulmonar leve, presión sistólica pulmonar 41 mmHg (sin cambios con respecto al previo). Se realiza cinecoronariografía, en la que se observa estenosis severa de tronco coronario izquierdo distal; arteria descendente anterior (DA) ocluida en tercio medio; circunfleja ocluida en rama obtusa marginal (OM), la misma con circulación colateral homocoronariana; coronaria derecha (CD) dominante ocluida proximal; puente mamario a DA, puente venoso a diagonal y a CD permeables, sin lesiones hemodinámicamente significativas; puente venoso a OM ocluido.

Análisis de laboratorio sin alteraciones significativas. Se descartan causas secundarias que expliquen descargas de CDI.

Continúa los días siguientes con múltiples descargas por TVMS. Se reprograma el dispositivo para realizar terapia solo ante FV y se planifica la ablación de TV debido a refractariedad al tratamiento (sedación, betabloqueantes, amiodarona endovenosa, reprogramación del dispositivo).

Se realiza estudio electrofisiológico basal bajo sedación, induciendo TV con morfología similar a la clínica (con ciclo RR de 400 ms, imagen de bloqueo completo de rama izquierda y eje superior izquierdo) (Figura 1). Además se induce otra morfología, con ciclo RR de 380 ms, imagen de bloqueo completo de rama derecha y eje inferior derecho. Se realiza mapa de voltajes mediante un sistema de cartografía tridimensional no fluoroscópica (EnSite), constatándose escara extensa en región infero-lateral de ventrículo izquierdo. (Figura 2) Se constatan además zonas de potenciales mediodiastólicos durante la TV (Figura 3) y se efectúan a continuación maniobras de encarrilamiento. Posteriormente en los sitios adecuados se aplica radiofrecuencia (RF), lográndose interrupción de la TV de morfología clínica. No se logra reinducir la segunda morfología registrada por lo que se procede a realizar modificación del sustrato con criterios anatómicos. Tras aplicaciones de RF y con estimulación ventricular programada, no se logra reinducción de arritmias sostenidas y se da por terminado el procedimiento.

Actualmente se encuentra libre de eventos arrítmicos desde hace 25 meses. Se realiza ecocardiograma de control sin cambios con respecto a los previos y se encuentra con tratamiento médico óptimo (Amiodarona 200 mg/día, Bisoprolol 5 mg/día, AAS 200 mg/día, enalapril 10 mg/12 hs, Rosuvastatina 10 mg/día, eplerenona 25 mg/día, furosemida 40 mg/día).

DISCUSIÓN

La escara ventricular de un IAM previo es la causa más común de TVMS. El CDI se ha convertido en el pilar del tratamiento de esta arritmia.5 Los CDI terminan efectivamente con la TV por sobreestimulación o descargas y con frecuencia evitan la MSC.6

No obstante, las descargas de un CDI, además de ser dolorosas y reducir la calidad de vida, aumentan la mortalidad según estudios recientes, por lo que los tratamientos que previenen o reducen los episodios de TV son importantes y necesarios en el 39 a 70% de los pacientes portadores de CDI, después de presentar un episodio espontáneo de esta arritmia.7

Aproximadamente el 10% de los pacientes experimentan una tormenta eléctrica en los primeros 2 años después de la implantación de sus dispositivos. Por otra parte, los desfibriladores no impiden la aparición de las TV.8 Los episodios espontáneos de esta arritmia se asocian con una mayor mortalidad, a pesar de presentar un tratamiento efectivo con un CDI.9

Se ha demostrado que la ablación de la TV es efectiva para reducir el número de choques en los pacientes de alto riesgo que son portadores de un CDI.10 A pesar de ser un procedimiento técnicamente dificultoso y con una tasa de éxito menor que para la ablación de las taquicardias supraventriculares, avances como el mapeo tridimensional electroanatómico, los catéteres irrigados y el abordaje epicárdico hacen de la ablación de la TV en contexto de cardiopatía estructural un recurso útil y efectivo en la actualidad; al punto de que recientes estudios plantean que la ablación en forma precoz tras recurrencia arrítmica se asocia con mejor evolución.11 Otros sugieren que la misma tiene efectos beneficiosos aún previo al implante del CDI en prevención secundaria.12,13

La ablación de TV en el contexto de la cardiopatía estructural en nuestro medio es una práctica habitual, factible y con adecuados resultados, aún en pacientes con tormenta arrítmica.14-15

De acuerdo con lo referido previamente, coincidimos con las publicaciones recientes en cuanto a la necesidad de plantear precozmente la ablación de TV en portadores de CDI para intentar de este modo reducir la recurrencia de TV, con los consecuentes choques del dispositivo y la mayor mortalidad debido a tormenta arrítmica.

  1. Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, Buxton AE, Chaitman B, Fromer M, et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice guidelines (Writing Committee to Develop guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death). J Am Coll Cardiol 2006;48:e247-346.

  2. Moulnik PK, Attar MN, Rose EL, Kaleei AA. Successful resuscitation of a patient with electrical storm. Emerg Med J 2003; 20: 1-3.

  3. Moss A, Cannom D, Daubert J, Estes M, Foster E, Greenberg HM, et al. Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial II (MADIT II). Design and Clinical Protocol. Ann Noninvasive Electrocardiol 1999;4:83-91.

  4. Aliot E, Stevenson WG, Almendral-Garrote JM, Bogun F, Calkins CH, Delacretaz E, et al. EHRA/HRS Expert Consensus on Catheter Ablation of Ventricular Arrhythmias Heart Rhythm, Vol 6, No 6, June 2009.

  5. Raymond JM, Sacher F, Winslow R, Tedrow U, Stevenson W. Catheter Ablation for Scar-related Ventricular Tachycardias. Curr Probl Cardiol 2009; 34: 225-270.

  6. Moss AJ, Zareba W, Hall WJ, Klein H, Wilber DJ, Cannom DS, et al. Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N Engl J Med 2002;346:877-83.

  7. Larsen G. Evans J, Lambert WE, Chen Y, Raitt MH. Shocks burden and increased mortality in implantable cardioverter-defibrillator patients. Heart Rhythm 2011;8:1881–1886.

  8. Credner SC, Klingenheben T, Mauss O, Sticherling C, Hohnloser SH, et al. Electrical storm in patients with transvenous implantable cardioverter-defibrillators: incidence, management and prognostic implications. J Am Coll Cardiol 1998;32:1909-15.

  9. Moss AJ, Greenberg H, Case RB, et al. Long-term clinical course of patients after termination of ventricular tachyarrhythmia by an implanted defibrillator. Circulation 2004;110:3760.

  10. Strickberger SA, Man KC, Daoud EG, Goyal R, Brinkman K, Hasse C, et al. A prospective evaluation of catheter ablation of ventricular tachycardia as adjuvant therapy in patients with coronary artery disease and an implantable cardioverter-defibrillator. Circulation 1997;96: 1525-31.

  11. Frankel D, Mountantonakis SE, Robinson MR, Zado ES, Callans DJ, Marchlinski FE. Ventricular Tachycardia Ablation Remains Treatment of Last Resort in Structural Heart Disease: Argument for Earlier Intervention. J Cardiovasc Electrophysiol, Vol. 22, pp. 1123-1128, October 2011.

  12. Reddy V. Reynolds MR, Neuzil P, Richardson AW, Taborsky M, Jongnarangsin K, et al. Prophylactic Catheter Ablation for the Prevention of Defibrillator Therapy (SMASH VT Trial). N Engl J Med 2007;357:2657-65

  13. Kuck KH, Schaumann A, Eckardt L, Willems S, Ventura R, Delacrétaz E. Catheter ablation of stable ventricular tachycardia before defibrillator implantation in patients with coronary heart disease (VTACH): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2010; 375: 31–40.

  14. González S, Castellanos R, Osatinsky M, Lozano G, Salica G. Ablación de taquicardia ventricular de presentación inusual en un paciente con cardiopatía isquémica. Rev Electro & Arritmias 2008; 1;3:48-53;

  15. González S, Castellanos R, Osatinsky M, Salica G, Lozano G. Tormenta arrítmica en paciente con miocardiopatía chagásica. Manejo clínico y ablación por radiofrecuencia como alternativa terapéutica Rev Fed Arg Cardiol 2008; 37: 163-168.

Autores

María Del Pilar Haurigot
Residente de Cardiología..
Sergio D González
Jefe de Servicio de Arritmias y Electrofisiología..
Evaristo Castellanos
Residente de Cardiología..
Mauricio Osatinsky
Médico del Servicio de Arritmias y Electrofisiología..
Daniel Fernández
Fellow de 2° año de Electrofisiología..
Lilia L Lobo Márquez
Jefa del Servicio de Insuficiencia Cardíaca..
Germán Lozano
Médico Adjunto. Servicio de Arritmias y Electrofisiología. Instituto de Cardiología. San Miguel de Tucumán..
Ramiro Castellanos
Médico Adjunto. Servicio de Arritmias y Electrofisiología. Instituto de Cardiología. San Miguel de Tucumán, Tucumán, Rep. Argentina..

Autor correspondencia

María Del Pilar Haurigot
Residente de Cardiología..

Correo electrónico: pilarhaurigot@hotmail.com

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Revista del CONAREC, Volumen Año 2014 Num 124

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Número 124 | Volumen 29 | Año 2014

Titulo
Tratamiento intervencionista de la tormenta arrítmica: una opción terapéutica

Autores
María Del Pilar Haurigot, Sergio D González, Evaristo Castellanos, Mauricio Osatinsky, Daniel Fernández, Lilia L Lobo Márquez, Germán Lozano, Ramiro Castellanos

Publicación
Revista del CONAREC

Editor
Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

Fecha de publicación
2014-06-30

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© Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

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