FacebookTwitter

 

Caso Clínico

Trombosis valvular protésica: terapia fibrinolítica como estrategia inicial

Fabiana Durán, Miguel Hominal, Ricardo Ferrer, Gerardo Zapata

Revista del Consejo Argentino de Residentes de Cardiología 2014;(123):0049-0051 


La trombosis valvular protésica constituye una complicación infrecuente de las prótesis valvulares mecánicas, pero que posee una mortalidad significativa. Las estrategias terapéuticas iniciales deben ser enérgicas y entre ellas se describen la quirúrgica y los trombolíticos. No existe consenso acerca de qué tratamiento se considera de elección, aunque han sido publicadas diferentes recomendaciones. Reportamos el caso de una paciente de 51 años, con antecedente de reemplazo valvular aórtico con prótesis mecánica, que consulta con signos de insuficiencia cardíaca aguda. Se realizó el diagnóstico de trombosis valvular y se inició tratamiento fibrinolítico como estrategia inicial, presentando respuesta favorable.

Although the incidence of prosthetic valve thrombosis is very low, it presents a high rate of mortality. Treatment should be performed in the first hours after the patient´s admission and it consists of either surgery or thrombolytics. We report a case of a 51-year-old woman with history of previous aortic valve replacement with mechanic valve, who was admitted with acute heart failure. Thrombosis of the mechanical valve prosthesis was diagnosed and thrombolytic therapy was started successfully.




Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Consejo Argentino de Residentes de Cardiología. Para solicitudes de reimpresión a Revista del CONAREC hacer click aquí.

Recibido 2013-11-12 | Aceptado 2914-01-06 | Publicado 2014-04-30

Figura 1. Radiografía de tórax al ingreso. Obsérvese la presencia de hipertensión venulocapilar ...

Figura 2. Ecocardiograma transtorácico. Se evidencia disfunción protésica que genera insuficienci...

Figura 3. Ecocardiorgama transesofágico. Obsérvese la presencia de imagen ecodensa de 0,7 cm compa...

Tabla 1. Controles de RIN mensual previos a la internación.

Figura 4. Gráfico de los valores de RIN correspondientes a la Tabla 1.

Introducción

La tasa de pacientes sometidos a cirugía de reemplazo valvular con utilización de prótesis mecánicas ha aumentado considerablemente en los últimos años. Si bien la utilización de este tipo de prótesis resulta conveniente en la mayoría de los casos en comparación con las prótesis biológicas, la misma no está exenta de riesgos. Uno de ellos y, tal vez, el más temido resulta la trombosis valvular, ya que se asocia con alta mortalidad y requiere una estrategia terapéutica agresiva y urgente. El recurso terapéutico tradicional ha sido la reoperación, con trombectomía o sustitución de la válvula afectada. La mortalidad de este procedimiento es considerable, con cifras publicadas de entre un 15%1-3 en los centros de mayor experiencia hasta un 38% en otros que tienen menos.4

El tratamiento con agentes trombolíticos resulta una alternativa válida al procedimiento quirúrgico, y es exitoso en aproximadamente el 80% de los casos según registros mundiales,4-7 aunque se asocia a complicaciones embólicas en el 5-15%, siendo mayor en el caso de la posición aórtica,8 elevando de esta manera la morbimortalidad de dicha estrategia.

Actualmente no se encuentra establecida la modalidad terapéutica adecuada en estos pacientes, aunque las guías publicadas8 recomiendan al procedimiento quirúrgico como el tratamiento inicial más apropiado en pacientes en clase funcional III-IV (NYHA) o trombos muy grandes, dejando al tratamiento con trombolíticos en aquellos casos con un riesgo quirúrgico muy elevado o contraindicación quirúrgica absoluta.

Caso clínico

Paciente de 51 años, hipertensa y extabaquista, con antecedente de cirugía de reemplazo valvular aórtico con prótesis mecánica un año previo al ingreso, por estenosis aórtica severa sintomática. Refiere disnea de una semana de evolución, en clase funcional II (NYHA) que progresa en las últimas horas hasta presentarse en grado IV. Al examen físico se constata hipertensión arterial (140/90 mmHg), taquipnea (25 rpm), se ausculta soplo sistodiastólico en foco aórtico, de intensidad 4/6, que irradia a cuello, rales crepitantes hasta campos pulmonares medios y ausencia de click valvular. Al ingreso se realiza electrocardiograma que evidencia taquicardia sinusal y signos de sobrecarga auricular; laboratorio con presencia de Pro-BNP 3779 pg/ml y RIN 1,5. Radiografía de tórax (Figura 1) con índice cardiotorácico conservado, senos costofrénicos libres e hipertensión vénulo-capilar pulmonar. Es evaluada con carácter de urgencia mediante ecocardiograma Doppler transtorácico que demuestra ventrículo izquierdo (VI) hipertrófico, sin alteraciones de la motilidad parietal, aurícula izquierda 36 mm (diámetro anteroposterior), fracción de eyección (FEy) 61%. Prótesis mecánica en posición aórtica disfuncionante, con insuficiencia aórtica moderada a severa y gradiente aórtico máximo de 132 mmHg (Figura 2). Posteriormente se realiza ecocardiograma transesofágico donde se observa imagen ecodensa de 7 mm de diámetro compatible con trombo (Figura 3). Se interpreta el cuadro como insuficiencia cardíaca asociada a insuficiencia aórtica severa secundaria a disfunción protésica por interposición de masa compatible con trombo, por lo que se solicita interconsulta al Servicio de Cirugía Cardiovascular y de Hematología. Se decide realizar terapia trombolítica como estrategia inicial.

Se realiza infusión de alteplasa (rTPA), presentando durante la misma paresia braquiocrural izquierda. Se solicita tomografía multislice de cráneo y vasos intracraneanos y perfusión cerebral, que demuestra la presencia de estenosis proximal de la arteria cerebral media derecha y prolongación del tiempo de tránsito medio y disminución del flujo sanguíneo cerebral en región córtico subcortical suprasilviana derecha (territorio de la cerebral media derecha). Evoluciona durante las primeras 24 horas estable hemodinámicamente, con mejoría de los signos de falla cardíaca y recuperación marcada del foco neurológico, persistiendo leve paresia facial. Se realiza nuevo ecocardiograma que denota el correcto funcionamiento de la prótesis mecánica (gradiente máximo de 33 mmHg e insuficiencia aórtica leve). Al segundo día se inicia tratamiento anticoagulante con heparina sódica y al cuarto día con warfarina. Se realiza de manera retrospectiva seguimiento de controles mensuales de RIN desde el procedimiento quirúrgico, observándose gran variabilidad en él (Tabla 1 y Figura 4).

Se efectúa un último control ecocardiográfico previo al alta al quinto día, que no demuestra cambios con respecto al previo. Tras su evolución favorable la paciente es externada con control estricto del rango anticoagulante por el Servicio de Hematología.

Discusión

La necesidad del tratamiento anticoagulante en los pacientes con prótesis valvulares mecánicas resulta de carácter obligatorio. Los riesgos asociados a dicha terapéutica son varios, y la hemorragia es el más frecuente, relacionada con un rango supraterapéutico. En el otro extremo, aquellos pacientes en rango subóptimo, se encuentran en riesgo de generar trombosis valvulares, pudiendo desarrollar disfunción de las prótesis y, en ocasiones, la muerte. La mortalidad en pacientes en clase funcional I-II es del 6% aproximadamente,9 llegando hasta un 20% en aquellos pacientes en clase funcional III-IV.10

Si bien el tratamiento quirúrgico se considera la opción terapéutica de primera elección, vale destacar que estos pacientes presentan generalmente un elevado riesgo quirúrgico (reoperación, necesidad de recambio valvular en ocasiones y diversas comorbilidades).

La efectividad del tratamiento fibrinolítico se encuentra relacionada con el grado funcional del paciente y con la posición de la prótesis, siendo del 84% para aquellas en posición aórtica y del 63% las mitrales11. No se ha establecido relación con el tiempo iniciados los síntomas ni el tiempo transcurrido desde el reemplazo/recambio valvular hasta la trombosis12. La tasa de fracaso es del 16 al 30%.

La utilización de esta estrategia no se encuentra exenta de riesgos, siendo el embolismo sistémico la complicación más frecuente (12 al 20%).13 Esta se presenta generalmente ante la presencia de un trombo grande visualizado por ecocardiografía (>10 mm), móvil y sobre todo en superficie auricular, por lo cual algunos autores contraindican la fibrinólisis en estos casos. También se ha asociado como factor de riesgo para embolia sistémica la gran velocidad de perfusión del fibrinolítico o su administración en bolo intravenoso9. No obstante, resulta determinante la realización de ecocardiografía transesofágica previa a la fibrinólisis7.

No se han encontrado grandes diferencias entre los agentes trombolíticos utilizados, aunque la mayor experiencia publicada es con la estreptoquinasa (STK).

Las recomendaciones de las guías de la American Hearth Association y del American College of Cardiology8 sugieren el tratamiento quirúrgico en pacientes con trombosis valvular izquierda en clase funcional I-II, trombosis valvular izquierda en clase funcional III-IV y bajo riesgo quirúrgico y presencia de trombos grandes (con independencia del grado funcional). La fibrinólisis se recomienda en pacientes con trombosis valvular tricuspídea y pacientes con trombosis valvular izquierda en clase funcional III-IV con alto riesgo quirúrgico o cuando la intervención quirúrgica esté contraindicada.

  1. Martinell J, Jiménez A, Rábago G, Artiz V, Fraile J, Farré J. Mechanical cardiac valve thrombosis. Is thrombectomy justified? Circulation 1991;84 (Supl III):70-75.

  2. Deviri E, Sareli P, Wisenbaugh T, Crnoje SL. Obstruction of mechanical heart valve prostheses: clinical aspects and surgical management. J Am Coll Cardiol 1991;17:646-650.

  3. Tsai KT, Lin PJ, Chang CH, Chu JJ, Chang JP, Kao CL, et al. Surgical management of thrombotic disc valve. Ann Thorac Surg 1993;55:98-101.

  4. Kurzrok S, Singh AK, Most AS, Williams DO. Thrombolytic therapy for prosthetic cardiac valve thrombosis. J Am Coll Cardiol 1987;9:592-598.

  5. Ledain LD, Ohayon JP, Colle JP, Lorient-Roudaut MF, Roudaut RP, Besse PM. Acute thrombotic obstruction with disc valve prostheses: diagnostic considerations and fibrinolytic treatment. J Am Coll Cardiol 1986; 7: 743-751.

  6. Reddy NK, Padmanabhan TN, Singh S, Kumar DN, Raju PR, Satyanarayana PV, et al. Thrombolysis in the left-sided prosthetic valve occlusion: inmediate and follow-up results. Ann Thorac Surg 1994; 58: 462-470.

  7. Manteiga R, Souto JC, Altes A, Mateo J, Arís A, Dominguez JM, et al. Short-course thrombolyisis as the first line of therapy for cardiac valve thrombosis. J Thorac Cardiovasc Surgery 1998; 115: 780-784.

  8. Heras Fortuny M, Fernandez Ortiz A, Gomez Guindal JA, Iriarte JA, Lidón RM, Pérez Gómez F, et al. Guías de actuación clínica de la Sociedad Española de Cardiología. Recomendaciones para el uso del tratamiento antitrombótico en cardiología. Rev Esp Cardiol 1999; 52: 801-820.

  9. Azpitarte J, Sánchez-Ramos J, Urda T, Vivancos R, Oyonarte JM, Malpartida F. Trombosis valvular protésica: ¿Cuál es la terapia inicial más apropiada? Rev Esp Cardiol 2001; 54: 1367-1376.

  10. Sánchez A, Cortadellas J, Figueras J, Conzález T, Soler Soler J. Tratamiento fibrinolítico en pacientes con trombosis protésica y elevado riesgo quirúrgico. Rev Esp Cardiol 2001; 54: 1452-1455.

  11. Bollag L, Attenhofer Fost C, Vogt P, Linka AZ, Rickli H, Oechslin E, et al. Symptomatic mechanical heart valve thrombosis: high morbidity and mortality despite successful treatment options. Swiss Med Wkly 2001; 131: 109-116

  12. Koller P, Arom K. Thrombolytic therapy of left-sided prosthetic valve thrombosis. Chest 1995; 108: 1683-1689.

  13. Roudaut R, Labbe T, Lorient-Roudaut MF, Gosse P, Baudet E, Fontan F, et al. Mechanical cardiac valve thrombosis: is fibrinolysis justified? Circulation 1992; 86 (Supl II): 8-15.

Autores

Fabiana Durán
Residente Cardiología..
Miguel Hominal
Residente Cardiología..
Ricardo Ferrer
Residente Cardiología..
Gerardo Zapata
Jefe de Servicio de Unidad Coronaria. Instituto Cardiovascular de Rosario (ICR). Rosario, Santa Fe, Agentina.

Autor correspondencia

Fabiana Durán
Residente Cardiología..

Correo electrónico: fduran@live.com.ar

Para descargar el PDF del artículo
Trombosis valvular protésica: terapia fibrinolítica como estrategia inicial

Haga click aquí


Para descargar el PDF de la revista completa
Revista del CONAREC, Volumen Año 2014 Num 123

Haga click aquí

 

Esta revista es una publicación de

Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

Ir al sitio de la Sociedad

Este articulo pertenece a la revista

Revista del CONAREC

Ir al sitio de la revista

Titulo
Trombosis valvular protésica: terapia fibrinolítica como estrategia inicial

Autores
Fabiana Durán, Miguel Hominal, Ricardo Ferrer, Gerardo Zapata

Publicación
Revista del CONAREC

Editor
Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

Fecha de publicación
2014-04-30

Registro de propiedad intelectual
© Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

Reciba la revista gratis en su correo


Suscribase gratis a nuestra revista y recibala en su correo antes de su publicacion impresa.


Asociaciones que publican con nosotros:

Meducatium repositorio de informacion cientifica
Piedras 1333 2° C (C1240ABC) Ciudad Autónoma de Buenos Aires | Argentina | Argentina | tel./fax +54 11 5217-0292 | e-mail info@meducatium.com.ar | www.meducatium.com.ar

© Publicaciones Latinoamericanas S.R.L.

La plataforma Meducatium es un proyecto editorial de Publicaciones Latinoamericanas S.R.L.
Piedras 1333 2° C (C1240ABC) Ciudad Autónoma de Buenos Aires | Argentina | tel./fax (5411) 4362-1600 | e-mail info@publat.com.ar | www.publat.com.ar

Meducatium versión repositorio 1.0.1.0.9 beta