Tabla 1. Fórmula de peso ideal.

Introducción

El manejo perioperatorio de la cirugía cardíaca central (CCC), que a fines de este artículo definimos como la cirugía de revascularización miocárdica, cirugía de válvulas cardíacas y la cirugía de vasos intratorácicos, ha progresado notoriamente en los últimos años. A pesar de esto las complicaciones pulmonares posoperatorias (CPPO) siguen siendo una causa de elevada morbilidad y mortalidad. Alrededor del 25% de los pacientes que no muestran disfunción cardíaca severa que se someten a cirugía cardiovascular presentan una complicación respiratoria en la primera semana. Las CPPO de la cirugía cardíaca van desde la tos a la insuficiencia respiratoria aguda1.

La falla respiratoria en la CCC fue definida como insuficiencia respiratoria que requiere intubación orotraqueal y ventilación mecánica (VM) por ≥72 horas posoperatorias. Sobre esta base, la incidencia es del 9,1% con una mortalidad en este grupo de pacientes del 15,5% en comparación con el 2,4% de mortalidad en el grupo que no desarrolla falla respiratoria2.

Los requerimientos durante la CCC con anestesia general y VM generan una gran demanda al paciente y predisponen a la aparición de atelectasias, retención de secreciones y consecuentemente alteraciones de los gases en sangre arterial. A su vez existen cambios que conducen a un ambiente propicio para las CPPO. Entre ellos se destacan:

a. Modificaciones de la pared torácica.

b. Reducción de la compliance.

c. Disfunción diafragmática.

d. Potencial trauma de los pulmones y nervio frénico.

Por último, la CCC está asociada a inflamación del parénquima pulmonar por los cambios inflamatorios extendidos que desencadena, entre otros, el tiempo de bomba extracorpórea y la cirugía misma.

Por todo lo expuesto, se describirán la forma de optimizar la VM después de la CCC para minimizar las CPPO y las recomendaciones para un destete exitoso

Fisiopatología de la insuficiencia

respiratoria luego de la cirugía cardíaca

Durante la CCC se activan numerosas cascadas inflamatorias que alteran la homeostasis del paciente. El proceso de hipoperfusión y/o isquemia-reperfusión, afecta directamente al pulmón durante la cirugía, ya que este recibe toda la volemia. Estos mecanismos ocasionan la liberación de numerosas citoquinas inflamatorias y radicales libres3, más notoria durante el tiempo de bomba extracorpórea, que generan factores proinflamatorios y procoagulantes4,5.

La hiperoxia perioperatoria, posiblemente asociada a la generación de radicales libres en pacientes tratados con fracciones inspiradas de oxígeno (FiO2) del 100% en el posoperatorio (POP) de CCC, puede generar injuria a nivel pulmonar.

Esto debe ser tenido en cuenta que ocurre en pacientes que generalmente presentan patologías pulmonares asociadas, como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), que dificultan aún más el normal funcionamiento del pulmón.

Ventilación mecánica en el Siglo XXI

El objetivo principal de la VM durante y posterior a la CCC es asegurar la adecuada oxigenación, remoción de CO2 y evitar las CPPO. La VM en los últimos 20 años ha cambiado notoriamente. Desde el primer estudio epidemiológico realizado por Esteban et al. en 1998 hasta la actualidad se pudo observar un cambio en la estrategia ventilatoria usada, particularmente en lo que se refiere al volumen corriente programado (Vt)6.

Los volúmenes elevados y la presión positiva elevada conducen a la sobredistención pulmonar (volutrauma), a la sobrepresurización (barotrauma) y al colapso y reapertura de unidades alveolares (atelectrauma). Este estrés por deformación produce citoquinas inflamatorias, con activación de neutrófilos y consecuentemente injuria inducida por ventilación mecánica (VILI)7.

Para evitar la VILI se recomienda utilizar “ventilación protectora”, que implica la reducción de los Vt, la programación de mayores niveles de presión positiva de fin de la espiración (PEEP) y menores FiO2.

En un comienzo se pensaba que la ventilación protectora era beneficiosa solo en el contexto del síndrome de distrés respiratorio (SDRA), pero en la actualidad se ha extendido para la VM en todas sus indicaciones. Se ha demostrado, en estudios donde se analizó el lavado broncoalveolar de pacientes ventilados, un menor componente inflamatorio en el grupo de pacientes ventilados con menor Vt8. Esto a su vez se ha acompañado de una evolución en la tecnología de monitoreo y de los respiradores. La estrategia protectora es beneficiosa en la CCC, siendo recomendada su implementación durante y posterior a la misma9,10.

Programación de la VM

La programación inicial de la VM en el POP depende de:

a. Las complicaciones y evolución del paciente durante la CCC.

b. Las perspectivas de desvinculación temprana de la VM.

c. Las características propias del paciente (antecedentes, contextura, edad y sexo). Esto genera que ante cada paciente se debe evaluar una estrategia adaptada a sus necesidades.

A continuación, se enumeran las características para una VM en POP inmediato de CCC general.

VM en POP inmediato

Modo

En el POP inmediato el paciente se encuentra bajo el efecto residual de la anastesia y en consecuencia no presenta respiraciones espontáneas y no puede iniciar una ventilación voluntaria. Por lo tanto, se sugiere utilizar un modo mandatorio (asistido/controlado) pudiendo ser ventilación controlada por volumen (AC/VCV) o ventilación controlada por presión (AC/PCV).

Si bien no existen diferencias en relación con la elección de un modo centrado en el volumen vs. uno controlado por presión, se podría recomendar iniciar la ventilación con AC/VCV ya que su programación y monitoreo es más sencillo, sobre todo cuando los profesionales de la salud que asisten al paciente no cuentan con un conocimiento profundo de la VM.

Volumen corriente, frecuencia respiratoria

y niveles de presión

La programación del Vt siempre debe ser calculado sobre la base al de peso corporal ideal, por lo cual en todos los pacientes se debe conocer su estatura o deben ser medidos para estimar su altura (Tabla 1). Está demostrado que en pacientes que no presentan SDRA el Vt debe ser menor a 8 ml/kg; usar volúmenes mayores en CCC está relacionado con VM prolongada, vasoplejía y disfunción renal10. Por esto es recomendable programar un Vt entre 6-8 ml/kg en el POP.

Al reducir el Vt disminuye el volumen minuto respiratorio y, con el objeto de optimizar la ventilación y evitar la hipercapnia, se puede aumentar la frecuencia respiratoria para mantener una adecuada ventilación alveolar.

La utilización de frecuencias respiratorias ≥ 20 durante la ventilación protectora puede disminuir el tiempo espiratorio y favorecer el desarrollo de auto-PEEP (PEEP intrínseca), por lo que siempre debe monitorearse su valor con una maniobra de oclusión espiratoria.

La importancia de la frecuencia respiratoria radica en evitar las variaciones de CO2 en el POP. La hipercapnia incrementa el flujo cerebral y la hipocapnia lo disminuye. El flujo pulmonar también se afecta ante cambios de CO2. La hipercapnia incrementa el tono vascular pulmonar, que tiene mayor importancia en pacientes que presentan hipertensión pulmonar, pudiendo generar fallo de ventrículo derecho. Por estas razones se debe recordar no aumentar el espacio muerto instrumental de la vía aérea (con la interposición innecesaria de interfaces) y evitar el aumento del metabolismo que generaría mayor CO211,12. Es recomendable una frecuencia respiratoria de 16 a 20 por minuto con un control estricto de la CO2 que debe alcanzar valores que mantenga valores de pH cercanos a 7,40, o ligeramente superiores si no hay contraindicaciones.

Además, para evitar la VILI, es recomendación no exceder el nivel de presión meseta (que se obtiene luego de aplicar una pausa de fin de inspiración a flujo cero) de 30 cm H2O. En casos especiales, cuando la compliance de la pared torácica este disminuida (por ejemplo: obesos), se podrá determinar la presión esofágica para monitorear la presión traspulmonar y programar adecuadamente el respirador.

También se recomienda la monitorización de la presión de distensión (driving pressure), que es la presión meseta menos PEEP total. La misma no tendría que ser ≥15 cm H2O, ya que se ha demostrado que está relacionada con mayor mortalidad13.

Patrón de flujo, rampa de flujo y tiempo inspiratorio

El patrón de flujo inspiratorio inicial utilizado en la VM en AC/VCV puede ser tanto constante (onda de flujo cuadrada), como descendente, con este último patrón se podría lograr una mejor distribución del Vt a nivel alveolar y genera una presión pico menor. El pico flujo inspiratorio se programará entre 60-80 l/minuto.

Si se indica un modo centrado en la presión es conveniente que el tiempo de presurización (rampa de flujo) sea el menor posible y que no ocasione asincronías paciente ventilador.

El tiempo inspiratorio debe ser de 0,8 a 1 segundo, aproximadamente.

Fracción inspirada de O2 (FiO2) y PEEP

La FiO2 tiene por objeto logar una adecuada oxigenación tisular. Se recomienda mantener al paciente en VM con la FIO2 más baja que logre este objetivo. No hay beneficios en mantener valores de PaO2 mayores de 100 mmHg, y la hiperoxia puede causar vasoespasmo coronario y reducción del flujo sanguíneo cerebral. A su vez, con FiO2>60%, se desarrolla desnitrogenación alveolar con la posibilidad de producir aumento de las atelectasias14. Por esto se recomienda iniciar con una FiO2 de 100% y reducirla gradualmente hasta la menor posible que alcance un objetivo de saturación entre 88 a 95% por oximetría de pulso o una PaO2 de 55 a 88 mmHg.

El objetivo de la PEEP es mantener una presión positiva durante la espiración y de este modo mejorar la oxigenación, optimizar la capacidad residual funcional, evitar el colapso alveolar, y las atelectasias. Esto es más beneficioso sobre todo en pacientes obesos cursando POP inmediato. Se conoce que la ausencia de PEEP incrementa la posibilidad de neumonía asociada a ventilación mecánica y la mortalidad15. Se han realizado numerosos estudios para determinar cuál es el mejor valor de PEEP. En el estudio de Dongelmans, sobre 121 pacientes en POP de cirugía cardíaca se observó que los niveles de PEEP mayores (5 vs. 10 cmH2O), presentaban mejores valores de oxigenación sin compromiso hemodinámico, aunque podían presentar un aumento en el tiempo a la extubación16. En otro estudio con diferentes niveles de PEEP (5, 8 y 10 cmH2O) en el POP de cirugía de bypass coronario se observó menor hipoxemia con los valores mayores de PEEP sin compromiso hemodinámico17. Algunos autores sugieren la utilización de balón esofágico para titular PEEP, pero es un procedimiento que no se realiza de rutina, pues se debe estar entrenado y no es fácilmente accesible18,19. Por lo expuesto, la PEEP inicial de 5 a 8 cmH2O debe ser suficiente para mantener una capacidad residual funcional (utilizar el mayor valor en obesos) y así prevenir las atelectasias; eventualmente, se podría llegar a 10 cmH2O en pacientes con compliance muy bajas (como obesos mórbidos).

Analgesia y sedación

El paciente debe tener adecuada analgesia para que se encuentre confortable y sin dolor. Al producirse dolor, se genera un estrés, que se puede evidenciar como taquicardia e hipertensión, con aumento del consumo de oxígeno, aumento del catabolismo, hipercoagulabilidad e inmunosupresión. A su vez el dolor disminuye la función pulmonar por rigidez muscular secundaria y además genera la alteración del ciclo sueño-vigilia20.

En la actualidad es una recomendación fuerte con una evidencia moderada valorar el dolor y su intensidad usando escalas validadas como la Behavorial Pain Scale, o la Critical Care Pain Observation Tool. Los fármacos analgésicos recomendados son los opioides endovenosos, y dentro de estos el fentanilo o el remifentanilo ya que no comprometen la hemodinámica, su vida media es corta y son ideales para poder reevaluar al paciente rápidamente21.

La sedación debe utilizarse lo menos posible. Si acompaña a la analgesia, los sedantes elegidos deben ser también de acción rápida y vida media corta. Dentro de las drogas de elección el propofol o la dexmedetomidina serían las más adecuadas. Al usar el propofol se produce vasodilatación venosa, por lo cual la precarga puede disminuir, un efecto adverso que debe ser tenido en cuenta. A su vez, en infusiones prolongadas, puede producir alteraciones en los lípidos porque es necesario controlar periódicamente los triglicéridos en plasma. La dexmedetomidina es un sedante que no deprime el drive respiratorio central, lo cual la hace ideal para sedación consciente en pacientes con excitación psicomotriz; se puede utilizar incluso una vez extubados, pero está contraindicada en pacientes con función sistólica muy disminuida. Uno de los principales efectos adversos es la bradicardia. Al igual que en la analgesia, es conveniente monitorear la sedación con escalas como la Richmond Agitation Sedation Scale (RASS)22.

Desvinculación de la VM

En otro artículo publicado en esta serie se abordará el tema del destete, por lo que aquí solo se realizará un breve comentario sobre el tema.

La desvinculación de la VM se define como el proceso en el que el paciente se encuentra en condiciones de mantener la ventilación espontánea sin ningún apoyo ventilatorio y la eventual extubación.

Es sabido que la prolongación de la VM tiene consecuencias deletéreas para el paciente, aumento de los días en terapia intensiva, incidencia de neumonía asociada a la ventilación, polineuropatía del paciente crítico, etc., por lo cual es conveniente disponer de algún protocolo de desvinculación precoz adaptado al servicio. Una vez comprobado que el paciente no presenta ninguna complicación que retrase la salida de la VM y se encuentra estable, deben iniciarse las pruebas de desvinculación de la VM.

La estrategia de desvinculación puede ser en “tubo en T” con O2 suplementario o conectado al respirador en un modo espontáneo como la ventilación con presión soporte (PSV).

En cuanto al momento de desvinculación con la estrategia de Tubo T, el paciente se encontraría en condiciones de extubación si luego de 30 minutos la frecuencia respiratoria es <30 rpm y el Vt es de alrededor a 6-8 ml/kg de peso. Es común calcular la relación fr/Vt (en litros), que debe ser <105 luego de 30 minutos de prueba en T para avanzar a la extubación.

Si utilizamos PSV, es conveniente configurar 6 cm agua de PEEP y 6 a 8 cm de H2O de presión de soporte (PS) sobre PEEP. La PS se va disminuyendo de a 2 o 3 cm de H2O cada 20 minutos si el paciente es capaz de mantener Vt similares o mayores a 6 ml/kg, hasta llegar a 2 cmH2O de PS. Si el paciente tolera con esta PS 30 minutos estaría en condiciones de extubación.

Al momento de la extubación debe controlarse que la vía aérea se encuentre en condiciones:

a. No presente edema de glotis comprobando fuga de aire alrededor del manguito del tubo traqueal luego de la desinsuflación del mismo (prueba de fuga).

b. No se evidencie excesiva sialorrea.

c. Adecuada tos y reflejo deglutorio conservado.

d. Buen estado de conciencia, obedeciendo órdenes.

e. Si estas condiciones se cumplen se puede proceder a la extubación23,24.

Puntos clave

a. Es conveniente iniciar la VM con AC/VCV.

b. Los parámetros deben ser Vt 6-8 ml/kg de peso ideal.

c. La frecuencia respiratoria ente 16 a 20 por minuto.

d. PEEP 6 a 8 cmH2O.

e. FiO2 menor a 40%, si es posible manteniendo saturación entre 88-95%.

f. Mantener una algesia adecuada, con opioides de vida media corta.

g. Si se utilizan sedantes, deben ser de vida media corta.

h. El destete debe iniciarse precozmente. Se puede utilizar indistintamente Tubo T o PSV.

Conclusión

En el POP de la CCC existen numerosas causas de morbilidad y mortalidad relacionadas con el pulmón. Poseer una estrategia de VM protectora es beneficiosa. La misma consta de Vt programado de acuerdo con el peso ideal, utilización de PEEP, frecuencias respiratorias ligeramente elevadas y FIO2 baja. Esto debe ser acompañado por un equipo de salud entrenado para cumplir con este objetivo.

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Asistencia ventilatoria mecánica en el posoperatorio normal de cirugía cardiovascular

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