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Artículo Original

Endocarditis infecciosa en adultos: revisión epidemiológica de 57 casos en un hospital de tercer nivel de la ciudad de Rosario

Diego Bértola, Sebastián García Zamora, Mariana Lagrutta, Juan Carlos Pendino, Alcides Greca

Revista del Consejo Argentino de Residentes de Cardiología 2014;(127):0297-0303 


Introducción. La endocarditis infecciosa es una patología compleja, que ha sufrido variaciones epidemiológicas a lo largo del tiempo.
Objetivo. Determinar las características de los pacientes internados con endocarditis infecciosa en un hospital de tercer nivel.
Material y métodos. Estudio retrospectivo, en el cual se revisaron historias clínicas de pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de endocarditis infecciosa según los criterios de Duke modificados, internados en el Hospital Provincial del Centenario durante los últimos diez años (período 2002-2011). Se determinaron las características de los pacientes, así como su curso clínico y las complicaciones presentadas.
Resultados. Se identificaron 51 pacientes ingresados por 57 episodios de endocarditis infecciosa. La edad promedio fue 49,9±16 años. El 76,4% fueron varones, y la relación varón:mujer fue 3,2:1. No se identificó cardiopatía subyacente en el 57,9%, y la proporción de válvulas protésicas fue de 3,6%. Los gérmenes causales más frecuentes fueron Staphylococcus aureus (42,1%) y Streptococcus viridans (29,8%). Los hemocultivos fueron negativos en el 8,8% de los casos. La válvula aórtica estuvo comprometida con mayor frecuencia que la mitral. Se realizó cirugía en el 31,6% de los episodios. La estadía hospitalaria promedio fue de 25 días, y la mortalidad durante la misma fue del 31,6%.
Conclusiones. El perfil epidemiológico es similar al de otros estudios. La incidencia de endocarditis infecciosa por S. aureus fue alta, probablemente relacionada con procedimientos invasivos previos, y un elevado número de pacientes en hemodiálisis crónica, de acuerdo con las características de nuestro centro. La mortalidad hospitalaria fue también elevada, explicado al menos parcialmente por las características de la población involucrada.


Palabras clave: endocarditis - mortalidad - prevención & control,

Introduction. Infectious endocarditis is a complex disease, which has suffered epidemiologic changes over time.
Objective. To determine the epidemiological, clinical, microbiological, and in-hospital mortality of patients admitted with infective endocarditis.
Material and Methods. A retrospective study, where clinical histories of patients with ages over 18 years, diagnosed with infective endocarditis, were reviewed according to the modified Duke criteria, hospitalized in the Hospital Provincial del Centenario in the last ten years (2002-2011). Demographic characteristics, predisposing factors, clinical and biochemical patterns, echocardiographic findings and location of infective endocarditis, the causal microorganisms were determined, as well as clinical course and complications. Results. 51 patients admitted for 57 episodes of infective endocarditis were identified. The mean age was 49.9 years ± 16 years. 76.4% were male, and the male:female ratio was 3.2:1. In 57.9% no associated cardiopathy was identified, and prosthetic valves was 3.6%. The most frequent causative organisms were Staphylococcus aureus (42.1%) and Streptococcus viridans (29.8%). Haemocultures were negative in 8.8% of cases. Involvement was higher in the aortic valve than in the mitral valve. Surgery was conducted in 31.6% of episodes. The average stay was 25 days, and mortality was 31.6%.
Conclusions. The epidemiological profile is similar to other studies. The incidence of S. aureus is high, and is associated with pre-invasive procedures, and patients with chronic hemodialysis therapy. Hospital mortality was high; thus further measures for the prevention, early detection and treatment of infective endocarditis are still needed.


Keywords: endocarditis - mortality - prevention & control,


Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Consejo Argentino de Residentes de Cardiología. Para solicitudes de reimpresión a Revista del CONAREC hacer click aquí.

Recibido 2014-05-24 | Aceptado 2014-08-15 | Publicado 2014-12-30

Figura 1.

Tabla 1. Localización de 57 episodios de EI en 51 pacientes adultos.

Tabla 2. Distribución de los gérmenes causales de 57 de EI en adultos.

Tabla 3. Resumen de los resultados encontrados en la revisión epidemiológica de 57 casos de EI en...

INTRODUCCIÓN

Pocas enfermedades han despertado un interés tan particular entre los médicos como la endocarditis infecciosa (EI). Esta patología ha sido objeto de numerosas e históricas revisiones, entre las cuales ocupa un destacado sitio la presentada por Sir William Osler en 18851. En ella organizó taxonómicamente los aspectos básicos de la enfermedad, brindando un modelo descriptivo inicial que fue la base de los escritos científicos posteriores.

El diagnóstico de EI ha sido un desafío para el médico desde siempre. Esto posiblemente se deba a lo diverso e inespecífico de sus características clínicas, las cuales han sufrido una notable evolución con el transcurso del tiempo, en particular en las últimas décadas2-5. Históricamente la EI era común en pacientes con valvulopatía reumática que desarrollaban bacteriemia adquirida en la comunidad, producida en la mayoría de los casos (60-80%) por Streptococcus viridans6. En la actualidad, la situación impresiona ser diferente.

El aumento en la expectativa de vida junto a la disminución de la incidencia de enfermedad valvular reumática en los países desarrollados ha hecho que la edad de los pacientes aumente, modificando además la presencia de valvulopatías subyacentes7. Asimismo, nuevos grupos de riesgo han emergido, entre los que se hallan los adictos a drogas endovenosas, los pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana –HIV– y aquellos que adquieren EI como consecuencia de intervenciones médicas, incluyendo los pacientes portadores de válvulas protésicas, marcapasos y catéteres venosos centrales8-11. Además, como el diagnóstico de EI se suele realizar en etapas más tempranas muchas de las manifestaciones clínicas clásicas no suelen observarse en nuestros días12,13. El uso de drogas por vía endovenosa ha aumentado la afectación de cavidades derechas, con el consecuente compromiso pulmonar secundario, en forma de abscesos, neumonía multilobar y derram pleural14,15.

Es destacable que si bien se han producido los cambios antes mencionados, otros aspectos de la enfermedad se mantienen invariables: la incidencia permanece estable y similar en distintos países, oscilando entre 1,4-6,2 casos por 100.000 habitantes por año2. También es más frecuente en hombres, con una relación 3:2 a 9:17,16. Otro aspecto que dramáticamente no ha podido ser modificado es su morbimortalidad, estable en los últimos 40 años, dependiendo del germen causal y la presencia de posibles complicaciones17,18.

Si bien en Argentina existen importantes trabajos realizados sobre EI19-21, no se dispone de datos locales en nuestra ciudad, y particularmente en nuestro hospital. El objetivo del presente fue determinar las características epidemiológicas de nuestro centro.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio retrospectivo en el Hospital Provincial del Centenario entre los años 2002 y 2011 inclusive. Se incluyeron sólo los pacientes mayores de 18 años con EI posible o EI definida según los criterios de Duke modificados22, ya sean ingresados con el diagnóstico de EI o bien diagnosticados de EI durante la internación. Para tal fin se solicitó al Servicio de Estadística del hospital un listado de los pacientes internados con dicho diagnóstico de egreso. Además, se consultaron los registros de los servicios de Cardiología, Cirugía Cardiovascular, Terapia Intensiva, Microbiología y Diagnóstico por Imágenes (Sección Ecocardiografía) con la finalidad de evitar el subregistro.

Se identificaron 65 historias clínicas, de las cuales 5 no fueron encontradas en el archivo del hospital, 4 se encontraban incompletas y otras 5 no presentaban diagnóstico de EI definida o posible al egreso. Debido a esto al estudio ingresaron 51 pacientes internados por 57 episodios de endocarditis infecciosa.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Los datos fueron analizados con el programa Epi Info 6.0, realizando el análisis estadístico de frecuencias y porcentajes. Se expresaron los datos como media ± desvío estándar (DE). Además se analizaron las variables cuantitativas utilizando la prueba de t de Student y las cualitativas utilizando la prueba de Chi-cuadrado.

RESULTADOS

Se analizó la información de 57 episodios de endocarditis infecciosa ocurridos en 51 pacientes. De ellos, 55 casos (96,5%) fueron de válvula nativa y 2 (3,5%) de válvula protésica. El diagnóstico fue confirmado por hallazgos anatomopatológicos en una oportunidad, mientras que en el resto de los casos fue realizado utilizando criterios clínicos: 51 episodios (89%) fueron clasificados como EI definida y 5 episodios (8,8%) como EI posible (ver Apéndice I).

Características demográficas y factores predisponentes

De los 51 pacientes incluidos, 39 fueron varones (76,4%), siendo la relación varón:mujer de 3,2:1. La edad promedio de los pacientes fue 49,9±16 años. Se registró al menos algún factor predisponente en el 84,2% de los casos.

Existió el antecedente de cardiopatía previa en 24 episodios (42,1%), de los cuales nueve (15,8%) fueron valvulopatía aórtica degenerativa, siete (12,3%) válvula aórtica bicúspide, cuatro (7%) prolapso de válvula mitral, cinco (8,8%) fiebre reumática y cuatro (7%) otras cardiopatías congénitas: comunicación interauricular con insuficiencia aórtica, comunicación interventricular, estenosis aórtica y un caso de tetralogía de Fallot incompleta. Estos datos se hallan resumidos en la Figura 1.

Las enfermedades concomitantes no cardíacas más frecuentemente encontradas fueron IRC (33,3%) y diabetes mellitus (17,5%). El 63,1% de los pacientes con IRC (es decir el 21,1% del total) se encontraban en tratamiento hemodialítico. Sólo el 3,5% de los pacientes fue adicto a drogas por vía parenteral o tuvo serología positiva para HIV.

Se pudo identificar un evento potencialmente causante de bacteriemia en el 52,6% de los casos. En 19 (33,3%) de los episodios de EI existió el antecedente de algún procedimiento invasivo realizado en los 3 meses previos, el cual fue la colocación de un acceso venoso central o catéter de hemodiálisis en el 31,2% de los casos (es decir, en el 94,8% de todas las instrumentaciones invasivas). Sólo en el 3.6% de los casos pudo observarse el antecedente de una endoscopía digestiva o urinaria, o una intervención odontológica. El resto de los eventos predisponentes asociados a bacteriemia fueron infecciones previas. Ocho pacientes tuvieron el antecedente de EI (14%), mientras que en otros pudo constatarse la presencia de infecciones cutáneas (10,5%), dentales (5,3%) o urinarias (1,8%) con relativa frecuencia.

Características clínicas y bioquímicas

El tiempo promedio entre el comienzo de los síntomas y el diagnóstico fue 12 días (rango intercuartilo 25%-75%: 8-19 días).

Los síntomas más frecuentes durante a evaluación inicial fueron: fiebre (93%), fatiga (61,4%), escalofríos (49,1%), mialgias (35,1%), disnea (35,1%), pérdida de peso (24,6%), anorexia (24,6%), sudoración nocturna (24,6%), tos (17,5%), artralgias (17,5%) y cefalea (8,8%). En conjunto, presentaron síntomas constitucionales el 66,7% de los pacientes.

El signo más frecuentemente encontrado fue un soplo sistólico (87,7%). El compromiso neurológico estuvo presente en 22 episodios (38,6%), bajo la forma de síndrome confusional agudo (68,1%) o de déficit neurológico focal (31,9%). Otros hallazgos fueron hepatomegalia (31,6%), esplenomegalia (17,5%), petequias (12,3%) y hemorragias subungueales (5,3%). Se observaron manifestaciones inmunológicas en 1 paciente (1,8%) que presentó nódulos de Osler.

Los síntomas y signos que motivaron la consulta con mayor frecuencia fueron: fiebre (68,4%), síndrome confusional agudo (14%) y disnea (12,3%).

El recuento promedio de leucocitos fue 12.500 cel/mm3, observándose que sólo un 19,3% tuvo leucocitosis mayor a 15.000 cel/mm3. La velocidad de eritrosedimentación promedio fue 93 mm/1ra hora, mientras que el 85,1% de los pacientes tuvo valores por encima de 50 mm/1ra hora. En 9 de 10 pacientes a los cuales se les solicitó determinación de proteína C reactiva se encontraron valores elevados (promedio 37,7 mg/dl).

Hallazgos ecocardiográficos y localización de la EI

Fue realizado ecocardiograma en todos los casos. En 27 (47,4%) se trató de ecocardiogramas transtorácicos, en 21 (36,8%) fue transesofágico, y en los restantes 9 episodios (15,8%) se utilizaron ambos procedimientos.

La Tabla 1 esquematiza la distribución de la localización valvular encontrada. Las válvulas izquierdas fueron afectadas con mayor frecuencia que las derechas. La válvula aórtica fue involucrada en el 49,1% de los casos, mientras que la válvula mitral en el 35,1%. En un 8,8% de los episodios ambas válvulas izquierdas estuvieron afectadas en forma sincrónica. Cuatro casos correspondieron a EI de válvula tricúspide concomitante, y ninguno a EI de válvula pulmonar. Solamente dos ocurrieron en válvulas protésicas mecánicas (una de ellas aórtica y la otra mitral).

Los hallazgos ecocardiográficos indicadores de compromiso endocárdico hallados fueron vegetaciones (91,2%), regurgitación valvular (49,1%), abscesos paravalvulares (5,3%), ruptura tendinosa (1,8%) y dehiscencia de válvula protésica (3,5%, 2/2 casos).

Características microbiológicas

Fueron identificados gérmenes en hemocultivos en 52 episodios (91,2%) de EI, los restantes (8,8%) fueron clasificados como EI con cultivos negativos (EICN). De estos cinco pacientes, cuatro refirieron haber recibido antibióticos durante los días previos a la consulta. Todos los cultivos positivos fueron monomicrobianos.

La distribución de los distintos gérmenes causales aislados se muestra en la Tabla 2. La mayor proporción de EI estuvo causada por Staphylococcus aureus (42,1%) y Streptococcus viridans (29,8%). El 62,5% de las cepas aisladas de S. aureus fueron resistentes a meticilina.

Curso clínico y complicaciones

En el 73,7% de los casos se observaron complicaciones durante la internación. Las más frecuentes fueron insuficiencia cardíaca aguda (38,6%), episodios embólicos (28,1%), insuficiencia renal aguda (21,1%), shock séptico (17,5%) y abscesos paravalvulares (5,3%).

De los 16 episodios de embolias, nueve (56,2%) fueron a sistema nervioso central, causando en todos los casos déficit neurológico focal. Los restantes episodios involucraron: miembros inferiores (2 casos), bazo (2 casos) y circulación pulmonar (1 caso). En dos casos los territorios embolizados fueron múltiples (cerebral y extremidades).

Se observó fiebre persistente en 5 pacientes (8,8%), en 4 de los cuales se confirmaron abscesos paravalvulares.

La duración promedio de la internación fue de 25 días (rango 3-62 días). Durante el período de internación, fue indicado tratamiento quirúrgico en 18 oportunidades (31,6%). Las complicaciones que motivaron la indicación de cirugía fueron insuficiencia cardíaca (72,3%), presencia de abscesos paravalvular (16,7%), EI micótica (5,6%) y eventos embólicos mayores (5,6%).

La mortalidad intrahospitalaria total fue de 31,6%. Se observó una tendencia al aumento de la mortalidad en aquellos pacientes que presentaban al menos una de la siguientes condiciones: diabetes, IRC/hemodiálisis o EI por S. aureus, respecto de aquellos que no presentaban ninguna de ellas (43% vs. 21%), si bien esta diferencia no alcanzó significancia estadística (p=0,092). De los 18 pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico, fallecieron 9 (50%).

Otros resultados relevantes se encuentran resumidos en la Tabla 3.

DISCUSIÓN

Algunos puntos a destacar de nuestra serie de casos son: la edad promedio de los pacientes fue de casi 50 años, mayor a la antiguamente reportada; pueden explicar esto el incremento en la expectativa de vida, la disminución en la incidencia de valvulopatía reumática, y que en el presente se hayan incluído pocos pacientes adictos a drogas parenterales. Todo esto hace que la edad promedio de los pacientes con EI sea cada vez mayor, hecho similar a lo observado en la literatura internacional20,23,24. Los hombres continúan siendo afectados más que las mujeres, lo cual también coincide con otros7,16,20.

La baja frecuencia de EI de válvula protésica muy probablemente obedece a la falta de intervenciones de recambio valvular en nuestro hospital durante los años evaluados.

Los pacientes con cardiopatía prexistente fueron el 42,1% del total, observándose que la proporción de pacientes con antecedente de fiebre reumática fue baja (8,8%). Las patologías más frecuentes fueron la valvulopatía aórtica degenerativa, la válvula aórtica bicúspide y el prolapso de válvula mitral, hallazgos similares a los de países desarrollados7,20,25.

Los eventos de riesgo para bacteriemia fueron principalmente la colocación de accesos venosos centrales y catéteres de hemodiálisis. Ambos procedimientos son conocidos factores de riesgo de EI nosocomial y EI asociada a cuidados de salud10,11,26,27. La proporción de estos pacientes en muestras heterogéneas de EI es variable, dependiendo del nivel de complejidad del centro analizado, aunque en general mayor al 20%7,20,28. La alta frecuencia de estos eventos en nuestra serie se explican teniendo en cuenta dos factores: la complejidad de la prácticas médicas que se realizan y, por otra parte, la presencia de un Servicio de Nefrología y Hemodiálisis que brinda tratamiento a toda la población de la ciudad de Rosario y área de influencia sin cobertura privada de salud.

Un 14% tuvo el antecedente de EI previa, factor de riesgo identificado en otros trabajos: el riesgo de recurrencia reportado es del 4,5% de los pacientes que sobreviven el primer episodio20,29.

El tiempo promedio entre el comienzo de los síntomas y el diagnóstico fue acorde con lo publicado actualmente, pero notoriamente menor al lapso de tiempo décadas pasadas20. Respecto a la presentación clínica, la tríada clásica de fiebre, soplo nuevo y esplenomegalia se observó en menos del 20% de los casos. Al mismo tiempo fue frecuente la afectación neurológica, hecho similar a otras series, que informan tasas de hasta el 35% de síndrome confusional o embolias, siendo ambos eventos predictores de elevada mortalidad20,30,31.

Las distintas lesiones cutáneo-mucosas (o estigmas periféricos) relacionadas a EI varían en especificidad y frecuencia. Las más frecuentes son las petequias, que son muy inespecíficas, siendo seguidas en frecuencia por las hemorragias “en astillas” subungueales, que tampoco son patognomónicas de EI. Las lesiones de Janeway, manchas de Roth y nódulos de Osler si bien son más específicos, también son cada vez más infrecuentes, posiblemente en relación a que el diagnóstico se realiza en etapas más tempranas de la enfermedad13,15. En nuestra serie, los hallazgos más frecuentes fueron petequias y hemorragias subungueales, no habiendo encontrado lesiones de Janeway ni manchas de Roth. En solamente un caso de EI subaguda se constató la presencia de nódulos de Osler.

Existe numerosa evidencia que demuestra que actualmente la válvula aórtica ha desplazado a la mitral como sitio principal de afectación4,5,7,20,34,35, siendo nuestros datos concordantes con ello. Este fenómeno también parece encontrar explicación en la menor incidencia de fiebre reumática y en el aumento de la expectativa de vida de la población.

Otra tendencia observada, y similar a otras series20,36,37, fue la notable proporción de EI causadas por estafilococos, especialmente S. aureus. En nuestro caso esto se explica, al menos en buena medida, debido al antecedente frecuente de procedimientos médicos invasivos(38). Este hecho explicaría, asimismo, la alta prevalencia de cepas resistentes a meticilina.

La complicación más frecuentemente detectada fue la insuficiencia cardíaca aguda; otras series han comunicado una incidencia próxima a la nuestra, oscilando entre 32-67%7,20,34 por lo que esta entidad continúa siendo la complicación, la indicación de cirugía y la causa de muerte más frecuente en pacientes con EI.

El tiempo de estadía hospitalaria motivado por un cuadro EI suele ser prolongado y muchas veces requiere intervenciones de complejidad, con un fuerte impacto en costos en el sistema de salud. El tiempo de internación promedio encontrado en nuestro hospital fue similar a lo informado como dato promedio para Argentina20. Otro estudio36 en Francia reveló una estadía promedio mayor, de 47 días. Alrededor de un quinto de los pacientes del estudio realizaban sesiones trisemanales de hemodiálisis, lo cual permitió administrar los antibióticos durante las mismas, sin necesidad de internación. Esta situación contribuyó probablemente a acortar el tiempo promedio de estadía hospitalaria.

La mortalidad intrahospitalaria fue de 31,6%, cifra más elevada que lo publicado por otros autores extranjeros, comprendida entre 16 y 23%16,18,36. En nuestro país, el estudio EIRA-2 encontró una mortalidad intrahospitalaria de 24,6%; si bien la causa más frecuente de EI en este estudio también fueron los estafilococos, la cifra de pacientes con IRC fue de 13,6%, y solamente un 7% del total recibían tratamiento hemodialítico20, lo cual puede justificar las diferencias. Por otra parte, teniendo en cuenta los trabajos que señalan una reducción de la mortalidad asociada al tratamiento quirúrgico oportuno, la tasa de cirugías relativamente baja quizás podría haber contribuído a estas cifras de mortalidad.

Como principal limitación del trabajo debemos remarcar el escaso número de episodios incluidos; es posible que exista un subregistro de los casos, problema frecuente en estudios con este diseño. Otra limitación es la compartida por todos los estudios retrospectivos, en los cuales los registros originales no están sistematizados y la recolección de la información está expuesta a sesgos del observador. Por último, en el estudio se encuentra incluida una muy escasa proporción de EI de válvula protésica, inferior a la habitualmente comunicada, lo cual impide realizar conclusiones al respecto.

CONCLUSIONES

Si bien la mayoría los datos encontrados fueron congruentes con los informados en otras series, pudieron identificarse particularidades propias del lugar de realización, como la alta prevalencia de S. aureus, probablemente relacionada con procedimientos invasivos previos, así como un elevado número de pacientes en hemodiálisis crónica, de acuerdo con las características de nuestro centro. Consideramos que la alta mortalidad hospitalaria comunicada obliga, por un lado, a implementar medidas más agresivas para una adecuada prevención, detección precoz y tratamiento médico-quirúrgico de la EI; por otra parte, reconocer a los pacientes con insuficiencia renal como un subgrupo de alto riesgo, no solo para contraer esta patología, sino también en lo que a su evolución respecta. Nuevos trabajos son necesarios para confirmar estos hallazgos.

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  38. Jensen A, Wachmann C, Poulsen K, Espersen F, Scheibel J, Skinhøj P, et al. Risk factors for hospital-acquired Staphylococcus aureus bacteremia. Arch Intern Med. 1999;159(13):1437.
  39. Baron E, Scott J, Tompkins L. Prolonged incubation and extensive subculturing do not increase recovery of clinically significant microorganisms from standard automated blood cultures. Clin Infect Dis. 2005;41(11):1677
  40. Petti C, Bhally H, Weinstein M, Joho K, Wakefield T, Reller LB, et al. Utility of extended blood culture incubation for isolation of Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, and Kingella organisms: a retrospective multicenter evaluation. J Clin Microbiol. 2006;44(1):25
  41. Hoen B, Selton-Suty C, Lacassin F, Etienne J, Briançon S, Leport C, et al. Infective endocarditis in patients with negative blood cultures: analysis of 88 cases from a one-year nationwide survey in France. Clin Infect Dis. 1995;20(3):501.
  42. Lamas C, Eykyn S. Blood culture negative endocarditis: analysis of 63 cases presenting over 25 years. Heart. 2003;89(3):258.
  43. Dickerman S, Abrutyn E, Barsic B, Bouza E, Cecchi E, Moreno A, et al. The relationship between the initiation of antimicrobial therapy and the incidence of stroke in infective endocarditis: an analysis from the ICE Prospective Cohort Study (ICE-PCS).
  44. Am Heart J. 2007;154(6):1086
  45. Steckelberg J, Murphy J, Ballard D, Bailey K, Tajik AJ, Taliercio CP, et al. Emboli in infective endocarditis: the prognostic value of echocardiography. Ann Intern Med. 1991;114(8):635.
  46. De Castro S, Magni G, Beni S, Cartoni D, Fiorelli M, Venditti M, et al. Role of transthoracic and transesophageal echocardiography in predicting embolic events in patients with active infective endocarditis involving native cardiac valves. Am J Cardiol. 1997;80(8):1030.
  47. Vikram H, Buenconsejo J, Hasbun R, Quagliarello VJ. Impact of valve surgery on 6-month mortality in adults with complicated, left-sided native valve endocarditis: a propensity analysis. JAMA. 2003;290(24):3207.
  48. Durack DT. Evaluating and optimizing outcomes of surgery for endocarditis. JAMA 2003; 290:3250
  49. Cabell C, Abrutyn E, Fowler V, Hoen B, Miro JM, Corey GR, et al. Use of surgery in patients with native valve infective endocarditis: results from the International Collaboration on Endocarditis Merged Database. Am Heart J. 2005;150(5):1092.
  50. Tleyjeh I, Ghomrawi H, Steckelberg J, Hoskin TL, Mirzoyev Z, Anavekar NS, et al. The impact of valve surgery on 6-month mortality in left-sided infective endocarditis. Circulation. 2007;115(13):1721.
  51. Shroff GR, Herzog CA, Ma JZ, Collins AJ: Long-term survival of dialysis patients with bacterial endocarditis in the United States. Am J Kidney Dis 44(6): 1077-82, 2004.

APéNDICE I

Definiciones

Se utilizaron las siguientes definiciones operativas:

1. Endocarditis: el diagnóstico se realizó según los criterios de Duke revisados y modificados en 2000 por Li et al.22. Fueron incluidos los casos clasificados como EI definida o posible, y excluidos aquellos con diagnóstico de EI rechazado.

2. Endocarditis con cultivos negativos (EICN): fue establecida en aquellos casos con cuadro clínico compatible junto a evidencia ecocardiográfica de lesión valvular, en los que al menos 3 hemocultivos separados fueron negativos, luego de una semana de incubados y subcultivados en medios de cultivo estándares.

3. Factores predisponentes. Se consideraron como tales a:

a. Enfermedades cardíacas subyacentes: definidas como cardiopatías estructurales previas (valvulopatía reumática, esclerocalcificación valvular aórtica, prolapso de válvula mitral, válvula aórtica bicúspide y otras cardiopatías congénitas, válvula protésica y presencia de marcapaso);

b. Enfermedades concomitantes no cardíacas: se incluyeron en esta categoría la infección por HIV, la insuficiencia renal crónica (IRC) con o sin requerimiento de hemodiálisis (HD), la diabetes y adicción a drogas por vía parenteral (ADVP);

c. Eventos potencialmente causantes de bacteriemia: fueron considerados los eventos ocurridos en los 3 meses previos al diagnóstico de EI. Se incluyeron en esta categoría a las infecciones previas (cutáneas, urinarias, odontogénicas o EI previa) y a los procedimientos invasivos (accesos venoso centrales, endoscopías digestivas y urinarias, e intervenciones odontológicas).

4. Síntomas y signos:

a. Fiebre: elevación de la temperatura corporal axilar por encima de 38°C objetivada por medición con termómetro. No fue considerada la sensación febril;

b. Síntomas constitucionales. Fueron definidos como la presencia de 2 o más de los siguientes: pérdida de peso, sudoración nocturna, astenia, hiporexia, mialgias y cefalea;

c. Síndrome confusional agudo: alteración de la consciencia, de la orientación, memoria, pensamiento y/o conducta, de inicio agudo y curso fluctuante;

d. Déficit focal: déficit neurológico agudo motor o sensitivo originado por una lesión en el sistema nervioso central.

5. Complicaciones. Se evaluó la aparición durante la internación de eventos mórbidos relacionados con la EI:

a. Insuficiencia cardíaca: presencia de disnea de reposo con la evidencia de objetiva de falla de bomba cardíaca (tercer ruido, rales crepitantes bilaterales, radiografía de tórax con cardiomegalia e imágenes compatibles con hipertensión venocapilar pulmonar, ecocardiograma con signos de disfunción sistólica);

b. Abscesos perivalvulares: evidencia ecocardiográfica de lesiones en el miocardio perivalvular;

c. Shock séptico: hipotensión persistente (PAM < 60 mmHg, a pesar de una adecuada reanimación con cristaloides o coloides (en ausencia de causa cardiogénica o hipovolémica evidente de shock);

d. Insuficiencia renal aguda: elevación abrupta (en menos de 48 horas) de los valores absolutos de creatinina sérica mayor a 0,3 mg/dl por encima de los valores basales, y/o una elevación de los valores de creatinina sérica en un 50% de los previos, y/o la presencia de oliguria (menos de 0,5 ml/kg/hora por más de 6 horas);

e. Embolias: eventos isquémicos agudos pulmonares (embolia en arterias pulmonares) o sistémicos (en lecho vascular ocular, renal, mesentérico, esplénico, del sistema nervioso central o de las extremidades).

6. Fiebre persistente: presencia de fiebre por más de 7 días luego de iniciado el tratamiento antibiótico.

7. Mortalidad hospitalaria: casos de muertes ocurridas durante la internación.

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  39. Baron E, Scott J, Tompkins L. Prolonged incubation and extensive subculturing do not increase recovery of clinically significant microorganisms from standard automated blood cultures. Clin Infect Dis. 2005;41(11):1677

  40. Petti C, Bhally H, Weinstein M, Joho K, Wakefield T, Reller LB, et al. Utility of extended blood culture incubation for isolation of Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, and Kingella organisms: a retrospective multicenter evaluation. J Clin Microbiol. 2006;44(1):25

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  46. Vikram H, Buenconsejo J, Hasbun R, Quagliarello VJ. Impact of valve surgery on 6-month mortality in adults with complicated, left-sided native valve endocarditis: a propensity analysis. JAMA. 2003;290(24):3207.

  47. Durack DT. Evaluating and optimizing outcomes of surgery for endocarditis. JAMA 2003; 290:3250

  48. Cabell C, Abrutyn E, Fowler V, Hoen B, Miro JM, Corey GR, et al. Use of surgery in patients with native valve infective endocarditis: results from the International Collaboration on Endocarditis Merged Database. Am Heart J. 2005;150(5):1092.

  49. Tleyjeh I, Ghomrawi H, Steckelberg J, Hoskin TL, Mirzoyev Z, Anavekar NS, et al. The impact of valve surgery on 6-month mortality in left-sided infective endocarditis. Circulation. 2007;115(13):1721.

  50. Shroff GR, Herzog CA, Ma JZ, Collins AJ: Long-term survival of dialysis patients with bacterial endocarditis in the United States. Am J Kidney Dis 44(6): 1077-82, 2004.

Autores

Diego Bértola
Especialista en Clínica Médica. Instructor de Residentes de Clínica Médica, Hospital Provincial del Centenario, Rosario. Primera Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica de la Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Rosario (UNR). Santa Fe, Rep. Argentina..
Sebastián García Zamora
Residente de Cardiología, Hospital de Clínicas “José de San Martín”. CABA, Rep. Argentina..
Mariana Lagrutta
Especialista en Clínica Médica. Instructor de Residentes de Clínica Médica, Hospital Provincial del Centenario, Rosario. Primera Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica de la Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Rosario (UNR). Santa Fe, Rep. Argentina..
Juan Carlos Pendino
Especialista en Clínica Médica. Instructor de Residentes de Clínica Médica, Hospital Provincial del Centenario, Rosario. Primera Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica de la Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Rosario (UNR). Santa Fe, Rep. Argentina..
Alcides Greca
Profesor Titular de la Primera Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica de la Facultad de Ciencias Médicas, UNR. Jefe del Servicio de Clínica Médica del Hospital Provincial de Rosario. Santa Fe, Rep. Argentina..

Autor correspondencia

Diego Bértola
Especialista en Clínica Médica. Instructor de Residentes de Clínica Médica, Hospital Provincial del Centenario, Rosario. Primera Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica de la Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Rosario (UNR). Santa Fe, Rep. Argentina..

Correo electrónico: diegoabertola@gmail.com

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Endocarditis infecciosa en adultos: revisión epidemiológica de 57 casos en un hospital de tercer nivel de la ciudad de Rosario

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Titulo
Endocarditis infecciosa en adultos: revisión epidemiológica de 57 casos en un hospital de tercer nivel de la ciudad de Rosario

Autores
Diego Bértola, Sebastián García Zamora, Mariana Lagrutta, Juan Carlos Pendino, Alcides Greca

Publicación
Revista del CONAREC

Editor
Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

Fecha de publicación
2014-12-30

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