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Caso Clínico

Manifestaciones cardiovasculares en la enfermedad de Fabry

ángeles M Pla Cárdenas, Luciana Penas, Diego Hoffmann, Agustín Girassolli, Simón Salzsberg

Revista del Consejo Argentino de Residentes de Cardiología 2014;(127):0307-0310 


La enfermedad de Fabry es un trastorno ligado al cromosoma X, causado por la deficiencia de la enzima lisosomal alfa-galactosidasa A, lo que origina la acumulación intracelular progresiva de globotriaosilceramida en diferentes tejidos, incluyendo la piel, riñón, sistema nervioso y el corazón, siendo estos los principales órganos afectados. El compromiso cardíaco es un hallazgo frecuente de la enfermedad, tanto en hombres y en mujeres. Los pacientes desarrollan miocardiopatía hipertrófica, arritmias, isquemia miocárdica, alteraciones de la conducción y anormalidades valvulares. Se presenta el caso de un paciente joven con enfermedad de Fabry y síndrome coronario agudo.


Palabras clave: enfermedad de Fabry - variante cardíaca - terapia de reemplazo enzimático,

Fabry disease is a disorder linked to the X chromosome, caused by deficiency of a lysosomal enzyme called alpha galactosidase, resulting in progressive intracellular accumulation of globotriaosylceramide in different kinds of tissue, mainly skin, kidney, nervous system and heart. Cardiac compromise is a frequent finding among men and women. Patients develop hypertrophic cardiomyopathy, arrhythmias, myocardial ischemia, conduction disturbances and valvular abnormalities. We present a case of a young male patient with Fabry disease and acute coronary syndrome.


Keywords: Fabry disease - cardiac variant - enzyme replacement therapy,


Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Consejo Argentino de Residentes de Cardiología. Para solicitudes de reimpresión a Revista del CONAREC hacer click aquí.

Recibido 2014-09-01 | Aceptado 2014-09-19 | Publicado 2014-12-30

Figura 1. Electrocardiograma que muestra signos de hipertrofia ventricular.

Figura 2. Cinecoronariografía donde no se observan lesiones angiográficamente significativas.

Figura 3. A - eje largo para esternal izquierdo donde se observa la marcada hipertrofia ventricular....

INTRODUCCIóN

La enfermedad de Fabry (EF) es un trastorno ligado al cromosoma X causado por la deficiencia de la enzima lisosomal alfa-galactosidasa A (α-gal A), lo que origina la acumulación intracelular progresiva de globotriaosilceramida (Gb-3) en diferentes tejidos; estos incluyen piel, riñón, sistema nervioso y corazón, que son los principales órganos afectados. La presentación de la enfermedad en las mujeres puede ser tan grave como en los hombres (homocigotas), aunque las mujeres también pueden permanecer asintomáticas (heterocigotas). Las manifestaciones clínicas iniciales de la enfermedad incluyen: acroparestesias, hipohidrosis, angioqueratomas, opacidad corneal y molestias gastrointestinales1,2. La insuficiencia renal (IR), accidente cerebrovascular (ACV) y la afectación cardíaca son predominantemente responsables de la mortalidad prematura en pacientes con EF. El compromiso cardíaco es un hallazgo frecuente de la enfermedad, los pacientes desarrollan miocardiopatía hipertrófica, arritmias, alteraciones de la conducción y anormalidades valvulares. Un 3-6% de los pacientes desarrollan la “variante cardíaca” en quienes las manifestaciones de la enfermedad son limitadas al corazón. Con el desarrollo de la terapia de reemplazo enzimático (TRE) en los últimos años, el inicio temprano del tratamiento es clave para la reducción de la carga de la enfermedad en los principales órganos afectados.

El objetivo de este artículo es discutir cuáles son las manifestaciones cardíacas de la EF y cuáles pueden ser los mecanismos involucrados en un paciente con angor y esta entidad.

CASO CLÍNICO

Paciente masculino de 35 años, con antecedentes hipertensión arterial, tabaquismo y de enfermedad de Fabry diagnosticada en el año 2011 en contexto de síndrome urémico, IR con requerimiento de diálisis trisemanal. Medicado con valsartán (160 mg/día), carbamazepina (200 mg/12 hs), replagal (TRE), hierro y calcio. Es derivado a la guardia del hospital por presentar, durante una sesión de diálisis, dolor precordial opresivo en CF IV, de intensidad 7/10 sin irradiación. Refiere episodio similar la noche previa de 7 hs de duración por el cual no consultó.

Se realiza electrocardiograma (ECG) que evidencia ritmo sinusal, a 140 latidos por minuto, con signos de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) e isquemia subendocárdica en cara inferior. Al examen físico se encontraba lúcido, hermodinámicamente estable, sin signos de falla de bomba. Buena perfusión periférica. Presentaba características propias de la entidad como: dolor neuropático en manos y pies y angioqueratomas en tronco. Continuaba sintomático, con dolor precordial en curso. Se inicia infusión de nitroglicerina, cediendo el dolor (duración total: 30 minutos). Se interna en Unidad Coronaria con diagnóstico de síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST y se agrega a su medicación habitual doble antiagregación y anticoagulación. En el laboratorio evidenciaba falla renal y troponina I + 1,8 ug/dl. Ecocardiograma con hipertrofia simétrica a predominio septal (septum: 17 mm y pared posterior: 13 mm) sin alteraciones en la motilidad global y fracción de eyección (FEy) conservada. Se realiza cinecoronariografia (CCG) que evidencia arterias coronarias epicárdicas sin lesiones por lo que se decide la suspensión de la terapia antiagregante y antiacoagulante.

DISCUSIóN

La afectación cardíaca representa una de las tres principales causas de morbilidad y mortalidad en la EF, junto con la enfermedad renal en etapa terminal y el ACV3. La acumulación lisosomal de Gb-3 se produce en diferentes células del corazón, incluyendo miocitos, células del sistema de conducción, fibroblastos valvulares y células endoteliales4.

La HVI es el hallazgo predominante. La prevalencia de EF en pacientes con HVI es del 1-12%5, en la mayor parte de los casos es simétrica; sin embargo, en el 5% de los casos puede ser asimétrica a predominio septal6. Es fácilmente evidenciable por electrocardiograma con parámetros de HVI como Sokolow (a diferencia de otras miocardiopatías por depósito, como la amioloidosis, que en el ECG presentan hipovoltaje)7. También se puede certificar su diagnóstico mediante ecocardiograma y resonancia (RMN) en la cual es característico de la enfermedad el realce tardío intramiocárdico en la pared posterolateral de ventriculo izquierdo (VI)8.

Estudios como el de Wu et al. demostraron que la presencia de HVI por ECG y por criterios ecocardiográficos se asoció con niveles más bajos α-gal A y con una historia positiva de los síntomas cardiovasculares9. Su mecanismo fisiopatológico es el almacenamiento lisosomal progresivo de Gb-3 que a su vez, activa vías de señalización que conducen a mayor hipertrofia, apoptosis, necrosis y fibrosis cardíaca10. La función sistólica del VI generalmente está conservada, como en es el caso del paciente presentado.

En relación al compromiso valvular, las válvulas más comúnmente afectadas son la mitral y aórtica. Es frecuente el prolapso de la válvula mitral. Sin embargo, la enfermedad valvular severa que requiera tratamiento quirúrgico es excepcional11.

Frecuentemente los pacientes con EF consultan por dolor precordial, pero pocos casos presentan enfermedad obstructiva de arterias epicárdicas. Generalmente la isquemia miocárdica se debe a diferentes mecanismos involucrados, como el aumento de la demanda de oxígeno en el miocardio hipertrófico, disminución de la densidad capilar, reserva coronaria disminuida por infiltración vascular y disfunción endotelial agravada por las presiones de llenado diastólico elevadas11,12. En algunos casos, el vasoespasmo puede contribuir a los síntomas de angina. Los pacientes con EF acumulan a menudo un gran número de factores de riesgo de aterosclerosis, incluyendo altos niveles de lípidos e hipertensión causados por la insuficiencia renal, por lo que algunos pacientes pueden presentar concomitantemente aterosclerosis coronaria.

El sistema de conducción también se puede ver afectado. Además de evidenciarse trastornos en la repolarización, es frecuente observar PR corto, taquiarritmias entre las cuales se incluyen fibrilación auricular, taquicardia paroxísticas supraventriculares, taquicardia ventricular no sostenida y sostenida que en algunos casos requieren implante de CDI. También pueden presentar bradiarritmias que en ciertos casos requieren la colocación de marcapasos definitivo11,13. Estos hallazgos sumado a las comorbilidades asociadas de estos pacientes sugieren que las arritmias tienen un impacto significativo en la historia natural de la EF.

El diagnóstico definitivo se basa en la demostración de la deficiencia severa de la actividad enzimática de la α-galactosidasa A en el plasma, en leucocitos periféricos o cultivo de fibroblastos. En las mujeres es necesario el examen genético, ya que al ser portadoras los niveles enzimáticos pueden ser normales14.

El tratamiento debe ir dirigido a los síntomas de la enfermedad. La terapia de reemplazo enzimático (TRE) es el tratamiento de elección; demostró disminuir los depósitos de Gb-3 en los tejidos, modificando sustancialmente el pronóstico y calidad de vida de los pacientes. Estudios observacionales demostraron que la reducción de la hipertrofia genera una mejora en la sintomatología15. Sin embargo, se necesitan más datos para documentar los resultados del tratamiento a largo plazo.

CONCLUSIóN

El compromiso cardíaco es un hallazgo frecuente en la EF. Representa una de las 3 principales causas de morbi-mortalidad de la enfermedad. Debe sospecharse en pacientes con gran HVI, más aun si se acompaña de insuficiencia renal en diálisis, lesiones en piel, neuropatía periférica, ACV u otras manifestaciones que nos ayuden a pensar en esta entidad. El diagnóstico temprano y el inicio oportuno de TRE demostró una disminución significativa de la masa cardíaca y mejoría en la sintomatología.

  1. El-Abassi R, Singhal D, England JD. Fabry’s disease. J Neurol Sci. 2014 Sep 15;344(1-2):5-19. doi: 10.1016.

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Autores

ángeles M Pla Cárdenas
Residente de Cardiología..
Luciana Penas
Residente de Cardiología..
Diego Hoffmann
Jefe de Residentes Cardiología..
Agustín Girassolli
Fellow de Hemodinamia..
Simón Salzsberg
Jefe de División Cardiología. Hospital General de Agudos “J. A. Fernández”. CABA, Rep. Argentina..

Autor correspondencia

ángeles M Pla Cárdenas
Residente de Cardiología..

Correo electrónico: angelesplacardenas@hotmail.com.

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Revista del CONAREC, Volumen Año 2014 Num 127

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Titulo
Manifestaciones cardiovasculares en la enfermedad de Fabry

Autores
ángeles M Pla Cárdenas, Luciana Penas, Diego Hoffmann, Agustín Girassolli, Simón Salzsberg

Publicación
Revista del CONAREC

Editor
Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

Fecha de publicación
2014-12-30

Registro de propiedad intelectual
© Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

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