Tabla 1. Tabla de consecuencias.

Tabla 2. Probabilidades halladas para cada variable.

Tabla 3. Valores de QALY obtenidos.

Figura 1.

Figura 2.

Figura 3.

Figura 4.

Figura 5.

Figura 6.

INTRODUCCIÓN

El ataque cerebrovascular (ACV) es la segunda causa de morbimortalidad en el mundo según estadísticas de la OMS1. Aproximadamente del 20 al 30% de ellos pueden estar relacionados con la estenosis de la arteria carótida2. Esta tiene una prevalencia que se incrementa desde la sexta década de vida en adelante y afecta aproximadamente al 7% de las mujeres y al 12% de los hombres mayores de 70 años3. Sin embargo, Jong Hun Park et al. reportan una prevalencia de 7,4% de estenosis carotídea, y no encontraron una diferencia estadística entre género o raza; además los factores de riesgo más frecuentemente identificados en este estudio fueron la edad mayor de 70 años, la presencia de soplo carotídeo, la presencia enfermedad arterial obstructiva periférica, la insuficiencia cardíaca y el tabaquismo4.

En la actualidad se ha observado que para el tratamiento de la estenosis carotídea se debe tener en cuenta si se trata de una enfermedad sintomática o asintomática, como consecuencia de diferentes estudios realizados como son el ACAS, NASCET, ANOVA, etc. Además, con estos estudios se ha reconocido el valor del tratamiento quirúrgico, aunque en todos queda claro que el riesgo quirúrgico es un factor determinante, debiéndose exigir una tasa de ACV y muerte a los 30 días de menos del 3%. Otro factor de riesgo hallado en algunos análisis de subgrupos podría ser la oclusión de la carótida contralateral, por lo cual se ha tornado importante determinar su impacto.

La gravedad de la estenosis es un predictor importante de riesgo para ACV y es usada para el análisis de decisión en la terapéutica, y pacientes tanto con estenosis carotídea sintomática como asintomática son candidatos para la endarectomía o colocación de stent2. En la literatura existen estudios en los que se comparan estas dos intervenciones para pacientes sintomáticos; sin embargo, para pacientes asintomáticos con oclusión contralateral es poca la información registrada y tampoco existen estudios en los que se comparen de manera directa con el tratamiento médico. Por esta razón realizamos un análisis de decisión para determinar la conducta a seguir en este grupo de pacientes.

Se describen a continuación (Tabla 1), los posibles desenlaces resultantes de elegir el tratamiento con medicación o tratamientos invasivos como la endarterectomia y el Stent, en pacientes que presentan estenosis carotídea asintomática mayor al 70% y con oclusión contralateral, visualizando fácilmente las perspectivas relevantes a tener en cuenta previo a la toma de decisión.

Cada decisión trae sus consecuencias, que afectarán en primera medida al paciente, y a su vez a familiares y amigos, y subsecuentemente a la sociedad. La decisión a tomar deberá contemplar la mejor opción, que permita al paciente una sobrevida con pocas complicaciones post tratamiento médico o quirúrgico, y una mejor calidad de vida.

Objetivos

• Determinar si la cirugía es igual de beneficiosa que en el caso de no haber oclusión contralateral, si es menos beneficiosa, o si sus riesgos son inaceptablemente altos.

• Plantear como opción el tratamiento endovascular.

• Determinar en qué casos podría ser preferible el tratamiento médico, pensando en una estrategia de minimización de riesgos, la cual cobraría más relevancia de ser el tratamiento quirúrgico más riesgoso de lo habitual.

MATERIALES Y MÉTODOS

Fuentes de información

Para realizar el análisis de decisión sobre el tratamiento a seguir, se realizó la búsqueda de información en la base de datos de MEDLINE (a través de PubMed) y en la Cochrane Library database.

Se utilizaron como palabras clave de búsqueda: “carotid”, “stenosis”, “asymptomatic”, y “contralateral occlusion”. A continuación se agregaron de manera secuencial “endarterectomy”, “stent”, y “natural history”.

Se analizaron todos los artículos originales y análisis de subgrupos encontrados, seleccionándose los que hubieran estudiado específicamente a los pacientes con estenosis carotídea >70% asintomática con oclusión de la carótida contralateral.

En la Tabla 2 se describen los resultados encontrados de las probabilidades halladas para cada variable, aclarando las fuentes bibliográficas.

Determinación de utilidades

Las utilidades se cuantificaron en términos de años ajustados a la calidad de vida (QALY: Quality-Adjusted Life-Years). Ésta es una medida de la carga de enfermedad, incluyendo tanto la calidad como la cantidad de lo vivido. Se utiliza habitualmente en la evaluación de la relación costo-efectividad de una intervención médica. A cada año en perfecto estado de salud se le asigna el valor de 1, y un valor de 0 a la muerte. Si los años no se viven en plena salud (por ejemplo, si el paciente pierde la función de una extremidad, permanece ciego, o tiene que usar una silla de ruedas), a los años de vida adicionales se les asigna un valor entre 0 y 1 a cada uno para dar cuenta de esta pérdida de calidad de vida.

Se calcularon los valores QALY teniendo en cuenta la condición “ACV” con una utilidad de 0,3 (10) y un horizonte de tiempo de 5 años (Tabla 3).

RESULTADOS

De acuerdo a los datos reportados en la literatura y los valores de utilidades calculados, se realizó el árbol de decisión.

En la Figura 1 se presenta el árbol plegado, con los datos de probabilidad reportados por la literatura y las utilidades calculadas.

Análisis de sensibilidad

Realizamos un análisis de sensibilidad de dos vías sobre la mortalidad periprocedimiento de endarterectomía y stent (Figura 3), agregándose luego un análisis de tres vías con la probabilidad de ACV en el tratamiento médico (Figuras 3 a 6). En este caso, el análisis de tres vías contempló valores crecientes de probabilidad de ACV. Se evidencia el cambio de las áreas que comprende cada opción de tratamiento, aumentando progresivamente el área de endarterectomia, disminuyendo el tratamiento con medicación y apareciendo el área correspondiente al stent.

Limitaciones

Una de las principales limitaciones que encontramos fue la escasa bibliografía sobre el tema, y la heterogeneidad de los pacientes entre los estudios. Esto se evidencia sobre todo en los amplios rangos que hallamos para ciertas variables, especialmente en la probabilidad de ACV con el tratamiento médico. Tampoco existen estudios comparativos entre las diferentes estrategias, exceptuando a la endarterectomía vs. tratamiento médico, lo cual hace más difícil la comparación entre las ramas.

Otra dificultad importante que surge a la hora de aplicar los resultados a la práctica diaria es el desconocimiento de las mortalidades periprocedimiento en centros locales, dato sin el cual la decisión se vuelve aún más incierta.

CONCLUSIONES

En el análisis basal, lo indicado sería realizar una endarterectomía. Podría optarse por el tratamiento médico en pacientes con una baja probabilidad de ACV y una mortalidad periprocedimiento mayor a 3,5%. El stent podría considerarse en pacientes con alto riesgo de ACV en quienes se quiera minimizar el riesgo periprocedimiento, aunque con resultados menos satisfactorios. El análisis es muy sensible a los valores del riesgo de ACV con el tratamiento médico, debido a su gran variabilidad. En estudios iniciales7, el riesgo parecía ser menor en pacientes con oclusión contralateral que en los que no la presentaban, postulándose que podría ejercer un efecto protector al aumentar la circulación colateral. Estudios posteriores han puesto en duda esta hipótesis, al mostrar un riesgo de ACV notablemente más elevado en estos pacientes. Al existir tanta incertidumbre sobre este parámetro, en el futuro, más que realizar estudios de intervención, lo indicado sería realizar estudios observacionales sobre la historia natural. Podría eventualmente crearse un score para determinar el riesgo en pacientes individuales que sería muy útil para tomar decisiones.

1. Manual de la OMS para la vigilancia paso a paso de accidentes cerebrovasculares / Estrategia paso a paso de la OMS para la vigilancia de accidentes cerebrovasculares / Enfermedades no Transmisibles y Salud Mental, Organización Mundial de la Salud. 2005.

2. De Weert T, Cretier S, Groen H, Homburg P, Cakir H, Wentzel J, et al. Atherosclerotic plaque surface morphology in the carotid bifurcation assessed with multidetector computed tomography angiography. Stroke, 2009: 40:1334-1340.

3. Marquardt L, Geraghty O, Mehta Z, Rothwell PM. Low risk of ipsilateral stroke in patients with asymptomatic carotid stenosis on best medical treatment: a prospective, population-based study. Stroke. 2010 Enero;41: e11-e17.

4. Park J, Razuk A, Fernandes Saad P, Politzer Telles GJ, Khegan Karakhanian W, Fioranelli A, et al. Carotid stenosis: what is the high-risk population? Clinics (Sao Paulo) 2012 August;67(8):865-870.

5. Kretz B, Abello N, Astruc K, Terriat B, Favier C, Bouchot O, et al. Influence of the contralateral carotid artery on carotid surgery outcome. Ann Vasc Surg 2012;26:766-774.

6. AbuRahma AF, Robinson P, Holt SM, Herzog TA, Mowery NT. Perioperative and late stroke rates of carotid endarterectomy contralateral to carotid artery occlusion: results from a randomized trial. Stroke. 2000;31:1566-1571.

7. Baker WH, Howard VJ, Howard G, Toole JF, for the ACAS Investigators. Effect of contralateral occlusion on long-term efficacy of endarterectomy in the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS). Stroke. 2000;31:2330-2334.

8. Keldahl ML, Park MS, Garcia-Toca M, Wang E, Kibbe MR, Rodriguez HE, et al. Does a contralateral carotid occlusion adversely impact carotid artery stenting outcomes? Ann Vasc Surg 2012 January; 26(1):40-45.

9. AbuRahma AF, Metz MJ, Robinson PA. Natural history of ≥60% asymptomatic carotid stenosis in patients with contralateral carotid occlusion. Ann Surg 2003;238: 551-562.

10. Post PN, Stiggelbout AM, Wakker PP. The Utility of health states after stroke: a systematic review of the literature. Stroke 2001;32:1425-1429.

Para descargar el PDF del artículo
Análisis comparativo de los riesgos y beneficios en términos de QALY del tratamiento médico, el endovascular y el quirúrgico de la estenosis carotídea asintomática mayor de 70% con oclusión de la carótida contralateral

Haga click aquí