FacebookTwitter

 

Revisión por expertos

Circulación extracorpórea. Conceptos básicos

miguel Rubio

Revista del Consejo Argentino de Residentes de Cardiología 2014;(125):0146-0150 


El desarrollo de la bomba de circulación extracorpórea en el año 1953 por John Gibbon marcó un hito en la historia de la cirugía cardíaca. A partir de allí se pudieron realizar procedimientos impensados hasta ese momento al disponer de un sistema que mantiene el flujo circulatorio adecuado hacia los tejidos, mientras el corazón se encuentra detenido para su manipulación.
Mucho se ha progresado en esta especialidad desde aquel entonces, mejorando las técnicas de circulación extracorpórea, y optimizando los abordajes quirúrgicos. El resurgimiento de técnicas coronarias sin circuito extracorpóreo complementa esta disciplina. Sin embargo, y más allá de casos puntuales, la circulación extracorpórea continúa siendo el método de elección en el abordaje de un sinnúmero de patologías cardíacas.
El presente constituye un resumen de los aspectos más relevantes de esta técnica, entendiendo que su comprensión mejora sustancialmente el manejo posoperatorio de los pacientes.


Palabras clave: cirugía torácica - circulación extracorpórea - puente de arteria coronaria,

The development of extracorporeal circulation in 1953 by John Gibbon was a landmark in the history of cardiac surgery. From that point onwards, unthinkable procedures could be made thanks to having a system capable of maintaining adequate blood flow to the tissues while the heart remains stopped for its manipulation.
An important advance has been seen in the specialty since then, improving extracorporeal circulation techniques and optimizing surgical approaches. The development of coronary techniques without extracorporeal circulation complements this discipline. However, except for particular exceptions, extracorporeal circulation continues to be the method of choice in the approach to multiple cardiac diseases.
We present a summary of the most relevant aspects of this technique, because its comprehension substantially improves the postoperative management of these patients.


Keywords: thoracic surgery - extracorporeal circulation - coronary artery bypass,


Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Consejo Argentino de Residentes de Cardiología. Para solicitudes de reimpresión a Revista del CONAREC hacer click aquí.

Recibido 2014-05-23 | Aceptado 2014-06-15 | Publicado 2014-08-31

Figura 1. Bomba de circulación extracorpórea.

Figura 2. Bomba de rodillos.

Figura 3. Oxigenador

INTRODUCCIÓN

La circulación extracorpórea (CEC) es el procedimiento por el cual se deriva la circulación del paciente hacia un sistema externo que permite oxigenar y dar flujo sanguíneo al organismo mientras el corazón y los pulmones no cumplen sus funciones habituales.

En 1953 se descubrió el ADN, se conquistó el Everest y también se desarrolló una gran invención: la bomba de circulación extracorpórea (BCE). Hasta no contar con este dispositivo la cirugía cardíaca se limitaba a tratar las patologías extracardíacas como la coartación aórtica posductal o el ductus2, sin posibilidad de resolver los trastornos intracardíacos congénitos o adquiridos.

El tiempo crítico de paro circulatorio es inferior a los cinco minutos, porque a partir de ese momento el daño neurológico es seguro. La solución inicial se alcanzó generando hipotermia para disminuir el consumo metabólico. Con el paciente anestesiado se le colocaban bolsas de hielo, e incluso se lo sumergía en una bañera con agua fría para descender la temperatura corporal. El mito de la velocidad del cirujano era real porque los resultados dependían de la celeridad del procedimiento.

Lo engorroso y poco seguro de este sistema hizo que la investigación continuara por otros caminos3; así John Gibbon, el creador de la BCE1-4, coronó el trabajo de toda su vida en mayo de 1953 al llevar a cabo el primer cierre con éxito de una comunicación interauricular en una joven mujer con empleo de su invento.

Dado que el tiempo del procedimiento es corto, dicha patología era corregida en aquellos años mediante hipotermia y paro circulatorio. Luego del descubrimiento de Gibbon se publicaron trabajos comparando la hipotermia con el empleo de la BCE; el beneficio de esta última fue rotundo.

Si bien el perfeccionamiento de la BCE no fue sencillo5-6, es tal la seguridad actual de la misma que, en individuos jóvenes sin patologías asociadas, la tasa de complicaciones por esta es cercana a cero.

La bomba de circulación extracorpórea

Básicamente consiste en unidades modulares integradas en grupo de 3 o 4 cuerpos (Figura 1); cada módulo tiene un motor eléctrico acoplado a un cabezal regulable conformado por dos rodillos metálicos. Estos giran contra una superficie denominada pista, por donde se instala un tubo colapsable de Silastic® por el que circula la sangre (Figura 2).

El tubo instalado tiene un calibre que determina un volumen interno. Cada giro del cabezal desplaza un volumen sanguíneo que al multiplicar por el número de vueltas, permite determinar el flujo generado por la BCE. El ajuste de los rodillos contra el tubo y la pista es crítico para evitar destruir los glóbulos sanguíneos. Esto se hace con un registro manual antes de poner en marcha el sistema: se coloca un tubo con solución fisiológica apretado entre el rodillo y la pista con una columna de 1 metro de altura, que debe descender 1 centímetro en 1 minuto. La calidad mecánica de la BCE influye en la facilidad y persistencia de la regulación efectuada. En los equipos nuevos, con sensores instalados, se puede observar en un “display” el efecto mecánico (volumen eyectado) de la BCE expresado en litros por minuto. Los perfusionistas con experiencia continúan utilizando, por seguridad, el viejo método manual para asegurar la veracidad de la información brindada por la máquina.

Lo arriba mencionado es el sistema de bombeo, mientras que el acople de un dispositivo descartable biocompatible, por donde también pasa el flujo sanguíneo, permite cumplir con la función de oxigenar (Figura 3). Este componente contiene un reservorio para la sangre, y un módulo instalado con una membrana artificial plegada microporosa con una superficie equivalente al pulmón, de aproximadamente 1,8 metros cuadrados (sistema para adultos). Por lo tanto el equipo trae un orificio para entrada y salida de gases (aire comprimido/oxígeno); también tiene una serpentina por donde circula agua (fría o caliente según lo que el operador disponga).

El empleo de la BCE podría resumirse en ocho puntos fundamentales:

1. Heparinización del sistema

La anticoagulación es fundamental para que el contacto de la sangre con las tubuladuras y oxigenador no forme coágulos en el sistema circulatorio, que podrían generan oclusiones embólicas en cualquier territorio7-8; las más críticas son las del sistema nervioso central y el túbulo renal. La coagulación masiva del sistema generaría una detención circulatoria total con óbito del paciente. Esta última situación es un planteo teórico y ausente en la actualidad.

Como este paso es crucial, algunos equipos quirúrgicos continúan inyectando la heparina (dosis de 2-3 miligramos/kilogramo de peso) directamente en la aurícula derecha para confirmar su acceso al torrente circulatorio. También puede administrarse por una vía central.

La actividad de la heparina se controla con un kit de determinación que se denomina ACTest (caolín) y se realiza en quirófano. Se determina un tiempo basal y luego de administrar el anticoagulante. Con algunas diferencias entre grupos, en general un tiempo de 480 segundos (8 minutos) se considera adecuado, que no debiendo disminuirse a menos de 350 segundos. Antiguamente no se hacía esta determinación, por lo que se ignoraba la cantidad de heparina circulante luego de la CEC. Dado que el tiempo de actividad es variable según cada individuo, muchos pacientes recibían neutralización inadecuada y esto generaba hemorragia posoperatoria por microagregados plaquetarios y/o eritrocitarios y exceso de protamina.

2. Conexión del paciente al sistema extracorpóreo

La membrana de intercambio gaseoso y las tubuladuras requieren un volumen líquido denominado “cebado” o “priming”, para lo cual se utilizan soluciones cristaloides. Se deben eliminar las burbujas para evitar embolias sistémicas. Luego de administrada la heparina sistémica se procede a colocar una cánula en la aurícula derecha del paciente para la salida de sangre hacia la BCE, y otra cánula para el retorno de la sangre, habitualmente en la arteria aorta. Así, desde el paciente hacia la BCE la sangre (oscura) fluye por gravedad o diferencia de altura, mientras que el retorno hacia el paciente (sangre roja rutilante) se realiza de manera activa al comprimir el rodillo el tubo de Silastic®. La diferencia del color de la sangre, producida al pasar por el oxigenador, asegura un funcionamiento correcto del sistema, por lo que el perfusionista suele asegurarse una adecuada iluminación para evaluar esto. Empero la confirmación se logra mediante una muestra gasométrica de dicha sangre9.

Asimismo la BCE suele poseer otras líneas en los rodillos accesorios:

• un sistema de aspiración de la sangre que se derrame en el pericardio o pleura (véase más adelante).

• un sistema de “venteo” de cavidades izquierdas a través de una cánula en la vena pulmonar que extrae la sangre aportada por las arterias bronquiales, lo cual podría distender el corazón o bloquear la visión del cirujano.

• una línea de cardioplejía que va desde la BCE hasta la raíz aórtica donde se inyecta la solución que detiene el corazón, y lo mantiene en dicho estado el tiempo necesario.

La BCE puede quedar en derivación parcial mientras el corazón se perfunde por las coronarias, y los pulmones continúan ventilando; esto suele ocurrir al inicio y final de la CEC, y se denomina tiempo de circulación o perfusión. Implica el lapso en que la circulación del paciente está en contacto con todo el sistema de apoyo extracorpóreo.

El paso siguiente es detener el corazón para efectuar el procedimiento requerido. Se coloca una pinza (“clamp”) en la aorta ascendente que ocluye el ingreso de sangre en las arterias coronarias al tiempo que se inyecta la cardioplejia. Esto inicia el denominado tiempo de clampeo y termina al liberar la oclusión de la aorta. Se refiere al período que el corazón no recibe oxigenación y es protegido por las soluciones cardiopléjicas10.

3. Hemodilución

Un paciente adulto de peso promedio tiene una volemia aproximada de 5 litros. Si tenemos en cuenta que puede haber un volumen de “cebado” (véase previamente) que puede llegar a 1,2 litros, es evidente que la masa globular sufrirá una dilución.

Inicialmente se pensó que utilizar sangre para el cebado del sistema era más fisiológico. Sin embargo la dificultad al flujo por la viscosidad propia de la sangre, el efecto trombogénico de esta y la posibilidad de contraer patologías llevó a que actualmente se empleen cristaloides. Así, la hemodilución obtenida al mezclar el cebado mejora la propiedad reológica de la sangre y el flujo capilar se encuentra optimizado. Sin embargo se debe comprender que el organismo está en una situación no fisiológica. El flujo arterial es de tipo no pulsátil, el hematocrito es menor, la sangre es no coagulable por la heparina y habitualmente la temperatura corporal esta modificada.

Respecto del hematocrito, se considera adecuado durante la CEC un valor de 22 a 24%11. Pacientes anémicos, dependiendo del grado, es posible que requieran aporte de glóbulos rojos de banco; en cambio, a un sujeto con poliglobulia se le extraerá parte de la masa globular, para ser reinfundida luego de la CEC. Este volumen presenta la ventaja de tener plaquetas preservadas de la acción nociva del rodillo de la BCE.

El ajuste adecuado de los rodillos contribuye a evitar la destrucción de elementos formes de la sangre. Además, si se genera hemólisis, esta puede conducir a lesión de los túbulos renales por el depósito de hemoglobina. Así, en un paciente que presente hematuria post-CEC deberá diferenciarse si es debido a un fenómeno traumático local o se trata de hemoglobinuria.

4. Flujo a suministrar

Para estimar el requerimiento metabólico del individuo debemos recordar que se encuentra dormido y relajado por acción anestésica. Utilizando una tabla que combina peso y talla se determina la superficie corporal: se considera que un flujo de 2,5 litros/metro es óptimo, y como la superficie promedio es de 1,8 metros el flujo habitual ronda los 5 litros/minuto12. En pacientes pequeños no existen mayores inconvenientes; en cambio, pacientes de gran tamaño pueden requerir altos flujos que podrían ocasionar lesiones hematológicas. Aquí encuentran su indicación otros sistemas de BCE, como los de acción centrífuga con otro tipo de cabezal. Pero más allá de la teoría, el flujo adecuado es aquel que mantiene al paciente con pH normal y sin acidosis metabólica.

Puede haber pacientes que ingresen a CEC con shock y acidosis previa, lo cual debería intentar ser corregido en esta fase. Una situación de acidosis sostenida actúa en forma deletérea sobre los tejidos: no solo afecta la contractilidad cardíaca sino que dificulta la coagulación en el posoperatorio. La determinación de la concentración de ácido láctico es un indicador muy útil en estos casos.

5. Recuperación de la sangre derramada
en el pericardio y/o cavidad pleural

Debido a la heparinización sistémica y a la presencia de líneas de aspiración durante la circulación extracorpórea, toda la sangre vertida en la cavidad pericárdica y pleural puede ser recuperada en forma inmediata y dirigida al reservorio del oxigenador para continuar en el torrente circulatorio.

Debe tenerse en cuenta que tanto en la fase inicial previa a la administración de heparina como al tiempo posterior a la neutralización con protamina ya no puede aspirarse la sangre a excepción de la utilización de un sistema especial de recuperación (denominado cell saver)13. Este sistema recupera glóbulos, que son lavados, y no sangre completa. Cuando se espera una situación especial con sangrado en esta fase puede planificarse la utilización de este dispositivo, pero no es de uso habitual.

6. Temperatura corporal

La variable temperatura es muy importante en la cirugía cardíaca; la razón es la relación directa que la temperatura guarda con el consumo metabólico. Por cada grado que baja la temperatura corporal ocurre un descenso de aproximadamente 5-7% en el consumo de oxígeno. Debido a que la CEC impacta directamente en el gasto cardíaco, esto es de vital importancia para preservar los tejidos.

En un comienzo, trabajar en CEC con hipotermia era la regla. Esto, además, brinda un tiempo extra de protección tisular y en especial neurológica. Este lapso puede utilizarse para recuperarse en caso de un accidente de perfusión; como la posibilidad de que esto ocurra actualmente es muy baja, en una cirugía que no implique una estrategia especial, se trabaja en normotermia. Debe recordarse que la hipotermia no es inocua y que genera alteraciones, especialmente a nivel de la coagulación y en la función pulmonar. No obstante ello, existen situaciones que requieren su aplicación.

En el ingreso a CEC, como el paciente está anestesiado con el tórax abierto en una sala con temperatura menor que la corporal, sin actividad muscular y en contacto con las tubuladuras externas, lo habitual es que la temperatura corporal descienda. Esto se controla con el intercambiador de calor y se ajusta para que el finalizar la CEC el paciente se encuentre en normotermia14.

Se denomina hipotermia profunda a una temperatura menor de 20 grados centígrados. Esto permite tiempos de isquemia seguros que pueden alcanzar los 45 minutos. El brusco calentamiento puede producir coagulación de las proteínas sanguíneas; de esto se desprende que la utilización de esta técnica implica un tiempo operatorio mayor a una CEC habitual. Su indicación actual es la disección aórtica y el aneurisma del cayado aórtico donde se deben excluir de la circulación a los vasos del cayado con lo que se genera isquemia encefálica.

7. Protección miocárdica

El concepto básico es que cada uno de los tejidos del organismo tiene un grado distinto de tolerancia a la isquemia, situación a la que se llega cuando no hay circulación arterial en un determinado territorio15. El cerebro en normotermia no tolera más de 3 a 5 minutos mientras que la piel, varias horas. El músculo cardíaco no tolera más de 30 minutos de una oclusión brusca. Hay variables que pueden influir esto, como la temperatura, la circulación colateral o el preacondicionamiento isquémico (la adaptación metabólica que vuelve al miocardio más resistente a la anoxia). Superado el tiempo de tolerancia aparecen lesiones orgánicas con trastorno de la función contráctil. El grado menor implica disfunción en la eyección ventricular con bajo gasto, y en el caso extremo la contractura isquémica irreversible pétrea denominada por los autores de lengua sajona como stone heart.

En cirugía cardíaca, la técnica utilizada siempre influye sobre la circulación coronaria. La colocación del clamp que ocluye la aorta deja sin circulación a estas arterias. Por ello, existen distintas estrategias de manejo de la circulación coronaria:

a. Clamp colocado con corazón fibrilado. Esto se denomina clampeo intermitente, y se abre para que reperfunda las coronarias como máximo a los 30 minutos. Se normaliza la circulación y se ocluye la aorta nuevamente después de 5 minutos. Esto se repite las veces que se requiera. La CEC mantiene la perfusión general durante este procedimiento. Esta técnica se aplica para endarterectomía extensa coronaria, técnica poco empleada en la actualidad.

b. Clamp colocado en forma permanente. Requiere la inyección en las coronarias de soluciones específicas para protección miocárdica denominadas cardiopléjicas. Básicamente contienen soluciones balanceadas con alto contenido de potasio (15 mEq/litro) administradas a bajas temperaturas. Su efecto es un paro cardíaco rápido, relajado y en diástole, con temperatura baja. El fundamento es preservar intactas las reservas mitocondriales del ATP en el miocito. Al liberar el clamp, las células mantienen todo su potencial energético y la contracción cardíaca es normal, lo cual permite la desconexión de la CEC.

Las soluciones cardiopléjicas son de dos tipos: cristaloides, como la denominada ST Thomas, o las sanguíneas. Su uso depende de la preferencia del cirujano y el tipo de operación. Se aplican en forma anterógrada por vía de la aorta ascendente o retrógrada a través de una cánula que se coloca en el seno coronario que desemboca en la aurícula derecha. Debe tenerse presente que su infusión implica administrar volumen al paciente. Los cristaloides requieren alrededor de un litro para el paro inicial, continuándose con volúmenes de aproximadamente 300-500 ml cada 20 o 30 minutos. En tiempos cortos, no constituye un problema. Cuando el lapso es mayor, la cardioplejía sanguínea, que extrae sangre del mismo oxigenador, disminuye este inconveniente. En la actualidad, el uso de un hemofiltro acoplado a la BCE permite extraer el exceso de volumen.

c. No utilización de clamp, con corazón latiendo apoyado por BCE. Esta situación se da en algunas técnicas como en cirugía tricuspídea, la reparación de una rotura cardíaca o un bypass coronario apoyado. Las coronarias están perfundidas todo el tiempo y el corazón late vacío y relajado. Son situaciones especiales, poco frecuentes.

d. No uso de clamp ni de BCE. En esta situación el corazón late por sí solo, manteniendo la circulación sistémica y coronaria. Es el caso de bypass coronario sin CEC. Existe un tiempo de isquemia, que se produce cuando se abre la coronaria para unir el conducto que constituye el puente coronario. Esto se puede controlar colocando dentro de la arteria un conducto denominado shunt que mantiene el flujo. Para la arteria descendente anterior es muy importante, excepto que este ocluida y tenga flujo por las colaterales. El exceso de sangre en la anastomosis se limpia con un soplador que envía dióxido de carbono humidificado permitiendo la visión clara de la misma. Con esta técnica existe una dificultad mayor para luxar el corazón para efectuar un bypass en territorio posterior de la arteria circunfleja.

8. Desconexión del sistema y neutralización de la anticoagulación

El primer paso es retirar el clamp aórtico mientras el organismo se encuentra perfundido por la BCE con el corazón y pulmones detenidos. Al ingresar sangre a las coronarias el corazón puede empezar a latir o presentar fibrilación ventricular. En caso de esta última situación, se procede a desfibrilación eléctrica con paletas aplicadas directamente en la superficie cardíaca.

Debe recordarse que el corazón todavía está asistido por la CEC en su función contráctil. Cuando todos los parámetros vitales se encuentran en valores correctos, el perfusionista disminuye el caudal de la CEC; si el corazón mantiene sin problemas la circulación y la saturación, se procede a detener la BCE. En este punto el corazón se contrae por sus propios medios mientras el pulmón es ventilado mecánicamente. Se procede primero a retirar la línea de la aurícula derecha/cava devolviendo el volumen residual que haya quedado en el reservorio a través de la cánula aórtica. Es importante evitar la sobredistensión del ventrículo derecho, regulando el tiempo y magnitud de la sangre devuelta.

En este momento se calcula la cantidad de heparina circulante y se inicia la infusión de protamina para su inactivación. Una vez devuelto el volumen sanguíneo, se retira la cánula arterial efectuando las correcciones de la hemostasia que sean requeridas.

Todo el sistema utilizado durante la CEC es descartado, quedando la BCE de rodillos y el intercambiador libres para el próximo procedimiento.

CONCLUSIÓN

Tanto el funcionamiento de la BCE como muchos de los hechos acontecidos en el intraoperatorio pueden resultar inicialmente difíciles de comprender para quienes no estén familiarizados con la cirugía cardíaca. Sin embargo, un conocimiento más acabado de esto permitirá un mejor manejo posoperatorio.

  1. Zalaquett R. Fifty years of the heart-lung machine. Report on the pioneers and heroes and about the circumstances that led to the great invention, which allowed the treatment, and in many cases, the cure of heart illnesses. Rev Med Chil 2003 Nov;131(11):1337-1344.

  2. Escobar ST. Historical data and some comments on closed techniques in cardiac surgery. An R Acad Nac Med (Madr) 2007;124(3):421-443; discussion 444-446.

  3. Lillehei CW. The Society Lecture. European Society for Cardiovascular Surgery Meeting, Montpellier, France, September 1992. The birth of open-heart surgery: then the golden years. J Cardiovasc Surg 1994 Jun;2(3):308-317.

  4. Theruvath TP, Ikonomidis JS. Historical perspectives of The American Association for Thoracic Surgery: John H. Gibbon, Jr (1903-1973). J Thorac Cardiovasc Surg 2014 Mar;147(3):833-836.

  5. DeWall RA. Origin of the helical reservoir bubble oxygenator herat-lung machine. Perfusion 2003 May;18(3):163-169.

  6. Lillehei CW, DeWall RA, Read RC, Warden HE, Varco RL. Direct vision intracardiac surgery in man using a simple, disposable artificial oxygenator. 1956. Chest 2009 Nov;136(5 Suppl):e30.

  7. Giavarina D, Carta M, Fabbri A, Manfredi J, Gasparotto E, Soffiati G. Monitoring high-dose heparin levels by ACT and HMT during extracorporeal circulation: diagnostic accuracy of three compact monitors. Perfusion 2002 Jan;17(1):23-26.

  8. Wildevuur CR, Jansen PG, Bezemer PD, Kuik DJ, Eijsman L, Bruins P, et al. Clinical evaluation of Duraflo II heparin treated extracorporeal circulation circuits (2nd version). The European Working Group on heparin coated extracorporeal circulation circuits Eur J Cardiothorac Surg 1997 Apr;11(4):616-623; discussion 624-625.

  9. Graves K. Perfusion safety in Europe: managing risks, learning from mistakes. Perfusion 2005 Jul;20(4):209-215. Review.

  10. Stoney WS. Evolution of cardiopulmonary bypass. Circulation 2009 Jun 2;119(21):2844-2853.

  11. Mehta RH, Castelvecchio S, Ballotta A, Frigiola A. Association of gender and lowest hematocrit on cardiopulmonary bypass with acute kidney injury and operative mortality in patients undergoing cardiac surgery. Ann Thorac Surg 2013 Jul;96(1):133-140.

  12. Voss B, Krane M, Jung C, Brockmann G. Cardiopulmonary bypass with physiological flow and pressure curves: pulse is unnecessary! Eur J Cardiothorac Surg 2010 Jan;37(1):223-232.

  13. George TJ, Beaty CA, Kilic A. Hemoglobin drift after cardiac surgery. Ann Thorac Surg 2012 Sep;94(3):703-709.

  14. Khaladj N, Peterss S, Pichlmaier M. The impact of deep and moderate body temperatures on end-organ function during hypothermic circulatory arrest Eur J Cardiothorac Surg 2011 Dec;40(6):1492-1499; discussion 1499.

  15. Louagie YA, Jamart J, Gonzalez M. Continuous cold blood cardioplegia improves myocardial protection: a prospective randomized study. Ann Thorac Surg 2004 Feb;77(2):664-671.

Autores

miguel Rubio
Profesor Asociado de Cirugía Cardíaca. UBA. División Cirugía Cardíaca. Hospital de Clínicas. CABA, Rep. Argentina.

Autor correspondencia

miguel Rubio
Profesor Asociado de Cirugía Cardíaca. UBA. División Cirugía Cardíaca. Hospital de Clínicas. CABA, Rep. Argentina.

Correo electrónico: drmiguelrubio@gmail.com

Para descargar el PDF del artículo
Circulación extracorpórea. Conceptos básicos

Haga click aquí


Para descargar el PDF de la revista completa
Revista del CONAREC, Volumen Año 2014 Num 125

Haga click aquí

 

Esta revista es una publicación de

Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

Ir al sitio de la Sociedad

Este articulo pertenece a la revista

Revista del CONAREC

Ir al sitio de la revista

Titulo
Circulación extracorpórea. Conceptos básicos

Autores
miguel Rubio

Publicación
Revista del CONAREC

Editor
Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

Fecha de publicación
2014-08-31

Registro de propiedad intelectual
© Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

Reciba la revista gratis en su correo


Suscribase gratis a nuestra revista y recibala en su correo antes de su publicacion impresa.


Asociaciones que publican con nosotros:

Meducatium repositorio de informacion cientifica
Piedras 1333 2° C (C1240ABC) Ciudad Autónoma de Buenos Aires | Argentina | Argentina | tel./fax +54 11 5217-0292 | e-mail info@meducatium.com.ar | www.meducatium.com.ar

© Publicaciones Latinoamericanas S.R.L.

La plataforma Meducatium es un proyecto editorial de Publicaciones Latinoamericanas S.R.L.
Piedras 1333 2° C (C1240ABC) Ciudad Autónoma de Buenos Aires | Argentina | tel./fax (5411) 4362-1600 | e-mail info@publat.com.ar | www.publat.com.ar

Meducatium versión repositorio 1.0.1.0.9 beta