Figura 1. Análisis de los resultados de estudios clínicos aleatorizados que compararon everolimus...

Figura 2. Análisis de los resultados de estudios clínicos aleatorizados que compararon everolimus...

Desde la introducción de los stents liberadores de fármacos (DES)1,2, y particularmente durante los últimos 10 años, muchísimos son los cambios que se han producido en su diseño; ellos van desde la introducción de nuevos polímeros biocompatibles, nuevas formas de liberación de la droga inmunosupresora, diferentes drogas con diferente elución, DES sin polímeros hasta, finalmente, DES con polímeros biodegradables3-5.
Estos avances mejoraron la seguridad de los DES, disminuyendo a tasas muy bajas los eventos cardíacos adversos, incluyendo la casi desaparición del evento más grave asociado a estos dispositivos: la trombosis tardía y muy tardía del stent, que denominamos la “espada de Damocles” de estos dispositivos6-9.
La rápida endotelización, la casi ausencia de toxicidad de los nuevos polímeros y la posibilidad de tener DES sin polímeros o con polímeros bioabsorbibles permitieron también reducir en forma significativa la necesidad de doble terapia antiplaquetaria (DAPT) prolongada, no siempre exenta de riesgos y reacciones adversas10,11; vemos hoy que algunos estudios con estos nuevos diseños de DES muestran similar seguridad y eficacia al comparar distintos períodos de tratamiento con DAPT, algunos de ellos tan cortos como 3 meses o incluso menos12,13.
Sin embargo, estos resultados no fueron sencillos de lograr. Tuvimos que reconocer la existencia del fenómeno de stent trombosis y los riesgos que ello implicaba para el paciente14,15, además de identificar sus causas predisponentes, como la tardía endotelización de los struts de los stents, la mala aposición tardía del DES, la inflamación producida por los polímeros y la presencia de neoaterosclerosis, algunos de los mecanismos implicados en este evento3.
Casi todos estos problemas, con excepción de la neoaterosclerosis, se solucionaron con los nuevos diseños de DES con polímeros biocompatibles o biodegradables, fácilmente comprobable al analizar la incidencia de stent trombosis tardía o muy tardía de los estudios clínicos con estos nuevos DES, aun en lesiones muy complejas16-18. La incidencia de este evento, incluso con períodos muy cortos de DAPT, es comparable o menor que cuando se utiliza stent metálico convencional (BMS), lo que hace que la indicación de este último sea hoy muy limitada19.
El lector podrá preguntarse acerca del motivo de estas reflexiones si realmente el problema estuviera casi solucionado, pero, sin embargo, parece que nosotros los cardiólogos intervencionistas siempre queremos dar un paso adelante sin medir, en algunas oportunidades, cuáles serán sus consecuencias.
Hoy estamos en presencia de una nueva generación de DES, me atrevería a decir la 4ta, los DES completamente bioabsorbibles (BVS), los cuales, en teoría, presentan la ventaja de restaurar la anatomía “natural” de la arteria coronaria, recuperando su vasomoción conservando la eficacia de la 2ª y 3ª generación de DES; y si bien algunos investigadores muy entusiastas también se refieren a la potencial disminución de la neoaterosclerosis con estos nuevos diseños20,21, está claro que la presencia de este fenómeno es multifactorial y la acción del polímero es solo uno de los factores involucrados en su formación.
En años recientes hemos visto varios estudios aleatorizados en grupos muy seleccionados de pacientes que utilizan BVS, de hecho en nuestra revista hemos tenido el honor de leer la experiencia de pioneros en esta área22, y las primeras experiencias que compararon DES con polímeros biocompatibles y DES completamente bioabsorbibles mostraron, paradójicamente, que si bien la eficacia fue similar, hay un indeseable y preocupante aumento de la incidencia de stent trombosis con los BVS que había casi desaparecido con los DES de 2ª y 3ª generación.

Metaanálisis recientes y estudios con datos combinados sugieren un aumento de este fenómeno, como puede observarse en las Figuras 1 y 2, donde la incidencia de stent trombosis definitiva y/o probable y de infarto de miocardio fueron 1,99 y 1,39, respectivamente, mayores con BVS que con everolimus DES, que nos debe llamar a la reflexión. Todos estos estudios aleatorizados se realizaron en poblaciones altamente seleccionadas y de relativo bajo riesgo clínico23,24.
Puede argumentarse que en un estudio24 las diferencias están en el límite de la significancia estadística (p=0,05). Sin embargo, si analizamos los números absolutos, la diferencia de eventos es muy grande, 29 vs. 7 en el caso de stent trombosis y 121 vs. 48 en la incidencia de infarto de miocardio (Figuras 1 y 2), aunque en otro metaanálisis estas diferencias en stent trombosis e infarto de miocardio fueron significativamente mayores con los BVS (p=0,03 y p=0,002, respectivamente)23. Es innecesario recordar que la stent trombosis es uno de los eventos más graves que pueden ocurrir con nuestros pacientes coronarios, como fue claramente observado en el estudio SYNTAX25.
El mecanismo y los factores predisponentes de este fenómeno en los BVS no está claramente dilucidado en la actualidad, ni tampoco si puede prevenirse DAPT, ya que en muchos casos se produciría por la mala absorción del polímero y/o de los struts absorbibles del stent.
Es decir, a los potenciales beneficios de estos nuevos dispositivos se le opone, en teoría, nuevamente la “sombra” de la stent trombosis, que con los datos actuales hasta duplicaría las cifras de las anteriores generaciones de DES, además de la enorme diferencia en los costos de uno y otro, no solo en el dispositivo sino también en la técnica del implante.
La pregunta entonces es: ¿debemos estandarizar la utilización de estos dispositivos y generalizarlos, aun a lesiones más complejas?, y ¿por qué?
No debemos olvidar que la incidencia de eventos adversos obtenidos con las 2ª y 3ª generación de DES son extremadamente bajas, aun en lesiones muy complejas; de hecho, fue del 6,7% en el estudio ERACI IV a dos años17,26 incluyendo solo 0,9% de stent trombosis
Todo adelanto en medicina debe ser bienvenido, pero sin olvidar cuánto nos costó obtener menos de una cifra de stent trombosis con el grado de eficacia que hoy tenemos con la 2ª y 3ª generación de DES.
¿Debemos remplazarlos por los BVS? ¿Deberíamos extender las indicaciones de BVS sobre DES convencionales, o simplemente ante la mayor incidencia de stent trombosis debiéramos dejar esta tecnología fuera del armamento de la angioplastia coronaria?
Creo que ni uno ni otro. Es claro que la recuperación de la anatomía “normal” del vaso coronario y la recuperación de la vasomoción son elementos muy importantes a tener en cuenta para seguir reduciendo riesgos con esta nueva tecnología; sin embargo, la indeseada elevada incidencia de stent trombosis debe llevarnos a mirar con espíritu crítico los resultados de los estudios con BVS, y si bien una mayor incidencia de stent trombosis e infarto en los pacientes con alto riesgo clínico podría ser parte de una penalidad que tendríamos que pagar, este no es el caso de los actuales estudios aleatorizados con BVS donde basta observar las características clínicas y angiográficas de los mismos para entender el bajo riesgo clínico de la población tratada.
En definitiva, es una tecnología apasionante y que probablemente haya llegado para quedarse, pero el camino debe ser necesariamente largo, aprendiendo de los errores cometidos y siempre priorizando al paciente sobre nuestro deseo de ampliar las indicaciones y expandir la tecnología.
Por el momento, y ante los excelentes resultados obtenidos con los DES de 2ª y 3ª generación, el uso de BVS debería estar limitado, con indicaciones clínicas muy estrictas: por ejemplo, evitando su uso en vasos <2,5 mm hasta que las nuevas generaciones de BVS nos brinden una tecnología acorde con los actuales niveles de seguridad de los DES convencionales.

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¿Stent trombosis con la 2da, 3ra y 4ta generación de stents liberadores de fármacos? La leyenda continúa

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