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Artículo Original

Implante valvular aórtico percutáneo en Santa Fe, Argentina

Esteban Quarchioni, Mariano A Castoldi, Luis Gerardo, Alberto Licheri

Revista del Consejo Argentino de Residentes de Cardiología 2013;(119):0094-0098 


El implante percutáneo de la válvula aórtica (IVAP/TAVI) es una alternativa al recambio valvular aórtico quirúrgico en pacientes con estenosis aórtica severa sintomática que no son candidatos para la cirugía a corazón abierto. Se presenta la experiencia inicial, un registro prospectivo de pacientes consecutivos sometidos a IVAP con válvula aortica autoexpansible CoreValve de Medtronic en un único centro, el Sanatorio Médico de Diagnóstico y Tratamiento de Santa Fe, Argentina.


Palabras clave: estenosis valvular aórtica, prótesis valvular, reemplazo valvular percutáneo,

The percutaneous implantation of the aortic valve (IVAP / TAVI) is an alternative to surgical aortic valve replacement in patients with symptomatic severe aortic stenosis who are not candidates for open-heart surgery. We report our initial experience, prospective registry of consecutive patients undergoing aortic valve IVAP Medtronic CoreValve self-expanding at a single center, the Sanatorium Medical Diagnosis and Treatment of Santa Fe, Argentina.


Keywords: aortic valve stenosis, valve prosthesis, percutaneous valve replacement,


Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Consejo Argentino de Residentes de Cardiología. Para solicitudes de reimpresión a Revista del CONAREC hacer click aquí.

Recibido | Aceptado | Publicado 2013-05-31

Figura 1. Cambio en el gradiente máximo promedio medido preimplante y posimplante percutáneo de la...

Figura 2. Complicaciones asociadas al reemplazo valvular aórtico, expresado en número de pacientes...

Tabla 1. Características generales de la población. Pacientes sometidos a implante percutáneo de...

Tabla 2. EuroSCORE y edad de los pacientes intervenidos.

INTRODUCCIóN

La estenosis aórtica severa es la patología valvular más frecuente dentro de la población añosa. Su prevalencia aumenta con los años; es del 2,5% a los 75 años y llega al 8,1% a los 85.1 Las guías de valvulopatías para el manejo de la estenosis aórtica severa indican como clase IB el reemplazo valvular cuando se desarrollan los síntomas de la enfermedad o se presenta deterioro de la función ventricular.2 Esto se debe a la reducción de la sobrevida en cuanto aquellos se manifiestan.3 En los pacientes sintomáticos el pronóstico es malo con tratamiento conservador, por lo cual la cirugía cardíaca es el tratamiento de elección. Mediante el reemplazo valvular quirúrgico se consigue, en la mayoría de los casos, alivio de los síntomas y prolongación de la sobrevida. Sin embargo, estos pacientes de edad avanzada frecuentemente presentan comorbilidades asociadas que incrementan el riesgo quirúrgico y la morbilidad posoperatoria, por lo cual hasta un tercio de los candidatos a un reemplazo valvular aórtico quirúrgico son rechazados. Las prótesis valvulares aórticas implantables por vía percutánea que han surgido recientemente constituyen una alternativa terapéutica para los pacientes con estenosis aórtica severa sintomática y alto riesgo quirúrgico.4

El primer caso de implantación de válvula percutánea en posición aórtica (IVAP) para el tratamiento de la estenosis aórtica sintomática se realizó en el año 2002. En la actualidad se han realizado más de 50.000 procedimientos y una serie de registros demostraron que esta nueva tecnología es factible para el tratamiento de los pacientes inoperables o con riesgo muy elevado para la cirugía de remplazo valvular aórtico. La seguridad y eficacia alcanza una tasa de éxito mayor al 90% y una mortalidad a los 30 días del procedimiento de menos del 10% en la mayoría de las series, a pesar de un perfil de muy alto riesgo en los pacientes incluidos en estos registros.5,6

MATERIALES Y MéTODOS

Entre febrero de 2011 y septiembre de 2012 se realizó un registro prospectivo de pacientes consecutivos sometidos a IVAP en un único centro, el Sanatorio Médico de Diagnóstico y Tratamiento de Santa Fe, Argentina. Se incluyeron doce pacientes sometidos a IVAP por estenosis aórtica severa, todos sintomáticos, con un área valvular menor a 1 cm2 y un diámetro del anillo aórtico entre 21 y 27 mm, aorta ascendente a nivel de la unión sinotubular entre 40 y 43 mm de diámetro, y con alto riesgo quirúrgico definido por un EuroSCORE logístico mayor a 15, que previamente fueron evaluados por un equipo multidisciplinario. Los estudios complementarios realizados antes del procedimiento fueron: coronariografía, aortograma toracoabdominal y aortografía distal, ecocardiograma transtorácico y/o transesofágico, y tomografía axial computarizada multidetectores de 64 cortes.

Dispositivo. El dispositivo utilizado (CoreValveReValving System) consta de tres elementos: (a) Prótesis aórtica trivalva de pericardio porcino montada sobre un stent auto expandible de nitinol, la porción inferior de la válvula (a nivel del anillo aórtico) ejerce una gran fuerza radial que permite el anclaje de la prótesis; la parte media (a nivel de los ostium coronarios) mantiene la geometría valvular y el flujo coronario, ejerciendo una resistencia que evita la deformación de la válvula; el extremo superior (a nivel de la aorta ascendente) tiene menor fuerza radial, cumpliendo la función de orientación del dispositivo. (b) Catéter liberador de 18 French (Fr). (c) Dispositivo de carga.

Procedimiento. El implante de las válvulas se llevó a cabo, en todos los casos, en el Laboratorio de Hemodinamia. Los pacientes fueron medicados antes del procedimiento con 100 mg de aspirina y 75 mg de clopidogrel. Durante el implante se administró heparina sódica ajustada al peso (80-100 U/kg). Se realizó anestesia general, profilaxis antibiótica con cefalotina, o con vancomicina en caso de alergia a los betalactámicos. El acceso vascular se realizó por exposición quirúrgica de la arteria femoral en todos los casos, a través de la cual se ingresó el catéter transportador de la prótesis valvular. Contralateralmente se realizó punción bajo fluoroscopía y, con controles angiográficos, se realizó el implante de un catéter de marcapaso transitorio (6 Fr) en la punta del ventrículo derecho. Se efectuó valvuloplastia previa, mientras se sobreestimulaba a una frecuencia de 200 lat/min para evitar el desplazamiento del balón. Los balones utilizados fueron de 22 o 25 mm. A continuación se posicionó y se liberó el dispositivo de manera retrógrada, guiándose con fluoroscopía y aortografías. Tras el implante, se midió el gradiente entre el ventrículo izquierdo y la aorta, y se valoró la presencia de insuficiencia aórtica residual; cuando ésta fue de grado angiográfico >2, se realizó posdilatación con balón. El procedimiento se terminó con el cierre quirúrgico de la arteria femoral. Los pacientes permanecieron hospitalizados con monitoreo continuo en la unidad coronaria a cargo del Servicio de Recuperación de Cirugía Cardiovascular, luego en Sala de Cuidados Intermedios, donde se retiró el marcapasos transitorio. A los pacientes que durante este período presentaron bloqueo auriculoventricular (completo o de 2º grado) se les implantó un marcapasos definitivo. La aspirina fue mantenida indefinidamente en caso de no existir contraindicaciones, el clopidogrel se indicó por 6 meses.

Seguimiento. Luego del alta, un examen clínico y ecocardiográfico completo fue programado sistemáticamente, a los 30 días y, posteriormente, a los 3 y 6 meses.

Definiciones

Éxito del procedimiento. Implantación correcta y normofuncionante de la prótesis (valorada por angiografía y ecocardiograma), en ausencia de mortalidad durante el procedimiento.

Complicaciones vasculares. Disección aórtica, ruptura ilíaca o femoral, hemorragia que requiere cirugía y/o transfusión de 3 o más unidades de glóbulos rojos.

Nefrotoxicidad debida al medio de contraste. Elevación de la creatinina sérica mayor de 0,5 mg/dl o mayor de 25% del valor previo, en los 3 días posteriores al procedimiento y en ausencia de otra causa que explique el deterioro en la función renal.

Duración del procedimiento. Tiempo transcurrido entre el ingreso del paciente a la Sala de Hemodinamia y el egreso de ella.

Mortalidad intrahospitalaria y al mes. Muerte por cualquier causa ocurrida en el hospital o durante el mes siguiente al procedimiento.

Mortalidad a partir del primer mes. Muerte por cualquier causa ocurrida a partir del primer mes del procedimiento.

Mortalidad total. La suma de ambas mortalidades.

Análisis estadístico

Los datos son expresados como media ± desviación estándar en el caso de las variables continuas, y como porcentaje (número) en el de las variables categóricas.

RESULTADOS

En el estudio se incluyeron 12 pacientes (8 hombres y 4 mujeres) con edad media de 84 ± 8 años. En la Tabla 1 se describen las características basales y los antecedentes de la población. Todos los pacientes presentaban estenosis valvular aórtica severa sintomática; el síntoma más frecuente era la disnea en CF III-IV, 58,3 % (7 pacientes), seguida por angor y síncope. El gradiente transaórtico máximo fue de 77±26 mmHg, y el medio de 42±11 mmHg (calculado por ecocardiograma Doppler). El riesgo quirúrgico evaluado con el EuroSCORE logístico fue 18,02% (Tabla 2). En todos los casos, el acceso vascular utilizado fue la arteria femoral derecha. En el 58,3% (7 pacientes) de los casos se efectuó valvuloplastia antes del implante, seleccionando las estructuras valvulares con mayor contenido cálcico, y en un 16,6% (2 pacientes) se realizó posdilatación para optimizar el implante de la prótesis. En el 58,3% (7 casos) se implantó una válvula número 26 y en el 41,6% (5 casos) una válvula 29.

El procedimiento fue exitoso en todos los casos, ningún paciente falleció durante su transcurso. El cierre quirúrgico del acceso vascular femoral fue eficaz en el 100% de los casos. La duración del procedimiento fue de 45±33 minutos. Las medidas ecocardiográficas antes y después del implante muestran que el gradiente transvalvular máximo disminuyó notoriamente de 77±26 a 10±9 mmHg (Figura 1). Estos parámetros ecocardiográficos persistieron sin modificación significativa en el control a 6 meses. La hipertensión pulmonar disminuyó de 44±12 a 39±9 mmHg, y la función sistólica ventricular izquierda mejoró de 53±15% a 66±13%.

Las complicaciones asociadas con el procedimiento se muestran en la Figura 2. Las más frecuentes fueron la aparición de bloqueo auriculoventricular completo (BAVc), que requirió el implante de un marcapasos definitivo (BAV-MP) en el 33% (4 pacientes); cabe destacar que tres de los cuatro pacientes que realizaron BAVc tenían previamente bloqueo completo de rama derecha comportándose como patrón predictor. La aparición de anemia con necesidad de más de 2 transfusiones fue de 33% (4 pacientes), secundaria a sangrado durante el procedimiento sin mayores complicaciones. Se registró un 16,6% (2 casos) de insuficiencia renal: uno de los pacientes requirió diálisis y falleció al tercer día de internación; en el otro caso no fue necesaria la hemofiltración y tuvo buena evolución. La insuficiencia cardíaca fue del 25% (3 pacientes) secundaria a insuficiencia aórtica residual: en uno de los casos se tomó conducta expectante, dicho paciente presentó insuficiencia aórtica aguda severa con edema pulmonar, requirió soporte hemodinámico por 48 horas y posteriormente presentó buena evolución en los controles clínicos, con insuficiencia aórtica residual leve a moderada por ecocardiografía; los dos casos restantes se resolvieron mediante posdilatación con balón, uno de los casos mostró buena evolución clínica, con evidencia de insuficiencia aórtica residual leve en los controles por ecocardiografía, y el caso restante tuvo evolución tórpida, persistiendo con insuficiencia cardíaca y falleció al 4to mes.

Se registró en el 8,3% (1 caso) accidente cerebrovascular (ACV) isquémico, con recuperación ad integrum, sin secuelas, en el control de los 6 meses.

No se observaron taponamientos, infarto agudo de miocardio, migración de la válvula ni complicaciones de los accesos vasculares.

El tiempo de hospitalización promedio fue de 6,8 días (UCO 3,8 días; UCI 3 días). La clase funcional mejoró en el 83,3% (10 pacientes), pasando de III-IV a I-II en el momento del alta y manteniéndose así a los 30, 90 y 180 días.

Mortalidad hospitalaria 8,3% (1 paciente). Mortalidad a partir del primer mes 8,3% (1 paciente).

DISCUSIÓN

Los resultados de este registro muestran que el implante de la válvula aórtica percutánea CoreValve®, en pacientes con estenosis aórtica severa y alto riesgo quirúrgico, es factible, con una tasa de éxito mayor al 92%, similar a la de los grandes estudios multicéntricos. La eficacia de esta técnica es alta, como lo demuestra el análisis ecocardiográfico posterior al implante. Los gradientes transvalvulares aórticos disminuyeron de manera notable, parámetros que se mantuvieron a 6 meses. A pesar de estos resultados alentadores, existen complicaciones agudas derivadas del procedimiento; a continuación analizamos sus causas y las maneras de evitarlas.

La tasa de implante de marcapasos definitivos en nuestra serie fue del 33,3%, similar a la observada en las últimas series publicadas para este tipo de prótesis. Cabe destacar que el 41,6% (5 pacientes) ya tenían implantado un marcapasos definitivo previamente al procedimiento, por razones ajenas al IVAP; de no ser así, nuestra incidencia de dicha complicación seguramente hubiese sido mayor. El motivo, en general, de la aparición de un BAVc es el implante bajo de la válvula, cuya impactación ocasiona la inflamación del tracto de salida del ventrículo izquierdo a nivel del haz de His. En la actualidad se estudia cómo evitar este trastorno, cuya incidencia es superior a la observada con la válvula de Edwards Sapiens (5%) 8 o con la cirugía de reemplazo valvular aórtico (3-5%).9

Las complicaciones vasculares relacionadas con el sitio de punción o con la exposición quirúrgica fueron llamativamente menores que la de los grandes estudios, que rondan un 22% de los casos y son acompañadas por alta morbimortalidad. Cabe mencionar que en nuestra serie no contamos con el sistema de cierre percutáneo PROSTAR® debido a su alto costo.

La frecuencia de insuficiencia renal post-IVAP fue de 16,6% (2 pacientes), similar a los resultados de los grandes estudios; cabe mencionar que ambos pacientes previamente presentaban afectación leve de la función renal. Uno de los casos requirió hemodiálisis, y fue el único registro de muerte ocurrido en nuestra serie; este deterioro renal agudo aumenta cuatro veces la mortalidad en el período posimplante.10

Se registró 1 caso (8,3%) de ACV isquémico, tasa mayor que la de las publicaciones actuales, que oscilan entre el 3 y el 4%; aunque cabe destacar que no se disponen filtros de difusión en nuestro medio.

La insuficiencia aórtica residual moderada a severa fue del 25% (3 pacientes), superior a la comunicada en grandes estudios (del 5 al 15%). Una de las causas de esta complicación es el empleo de una válvula subdimensionada; para evitarla se sugiere utilizar las imágenes en eje corto de tomografía de 64 cortes, que permite tomar el eje de mayor diámetro del anillo aórtico para seleccionar el tamaño apropiado de la prótesis.7 Otra causa es la infraexpansión, frecuente en válvulas de alto contenido cálcico, para la cual podría tomarse, en ciertos casos, conducta expectante debido a la propiedad autoexpansible del stent que contiene la válvula, aunque en la actualidad se sugiere posdilatar con balones de mayor tamaño. Si el caso fuera posicionamiento inadecuado, se podría traccionar la prótesis utilizando un lazo, o colocar una segunda prótesis; ambos procedimientos revisten cierta dificultad. La regurgitación moderada a severa aumenta la mortalidad a 30 días (4,7 a 19,0%) y la mortalidad al año (22,1 al 61,9%).11 En nuestro registro, 2 pacientes presentaron buena evolución clínica-ecocardiográfica; el caso restante evolucionó de manera tórpida, persistiendo la insuficiencia cardíaca, y el paciente falleció al 4to mes.

La mortalidad hospitalaria observada en este estudio fue de 8,3% y la mortalidad a partir del primer mes de 8,3%, significativamente inferiores a la esperada según el algoritmo del EuroSCORE.

CONCLUSIONES

El IVAP representa uno de los mayores avances en cardiología en los últimos años, y es una alternativa factible para pacientes con valvulopatía aórtica severa, que no son candidatos quirúrgicos por el alto riesgo de mortalidad. Los resultados y tasas de complicaciones de esta nueva técnica con válvulas de primera generación, y aplicada a paciente de alto riesgo, son aceptables. Deberemos esperar los resultados a largo plazo sobre las complicaciones potenciales y durabilidad de las válvulas antes de aplicar este tratamiento a pacientes más jóvenes y/o con menor riesgo.

Limitaciones del estudio

En este estudio monocéntrico se analizaron los resultados del implante de la válvula aórtica CoreValve® en un pequeño número de pacientes y con un período corto de seguimiento, sin grupo control.

Agradecimientos

A los Doctores Oscar Méndiz y César Moris, quienes participaron como proctors de nuestra primer experiencia.

  1. Padmini V, Nikhil K, Ramesh CB, et al. Survival in elderly patients with severe aortic stenosis is dramatically improved by aortic valve replacement: results from cohort of 277 patients aged >80 years. Eur J Cardiothorac Surg 2006;30:722-727.

  2. ACC/AHA Guidelines for the management of patients with valvular heart disease. A report of the American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on management of patients with valvular heart disease). J Am Coll Cardiol 2006;48:e1-e148.

  3. Braunwald E, Zipes D, Libby P. Valvulopatías. En Braundwald’s Cardiología. “El Libro” de medicina cardiovascular. 7a. Ed. Madrid: Marbán, 2004.

  4. Lung B, Cachier A, Baron G, et al: Decision-making in elderly patients with severe aortic stenosis: why are so many denied surgery? Eur Heart J 2005; 26: 2714-2720.

  5. Rodés-Cabau J, Dumont E, DelaRochellière R, et al. Feasibility and initial results ofpercutaneous aortic valve implantation including selection of the transfemoral or transapical approach in patients withsevere aortic stenosis. Am J Cardiol 2008; 102: 1240-1244.

  6. A Step Forward in the Evaluation of Transcatheter Aortic Valve ImplantationLung B, Himbert D, Vahanian A. J Am Coll Cardiol. 2010;55(11):1091-1092. doi:10.1016/j.jacc.2010.01.007

  7. Buellesfeld L, Wenaweser P, Gerckens U, et al. Transcatheter aortic valve implantation: predictors of procedural success-the Siegburg-Bernexperience. European Heart Journal (2010) 31, 984–991 doi:10.1093/eurheartj/ehp570

  8. Eltchaninoff H, Prat A, Gilard M, et al: Transcatheter aorticvalve implantation: early results for the FRANCE (FrenchAortic National CoreValve and Edwards) Oxford Journals Medicine European Heart Journal Volume 32, Issue 2 Pp. 191-197, 2010.

  9. Erdogan HB, Kayalar N, Ardal H, et al: Risk factors forrequirement of permanent pacemaker implantation afteraortic valve replacement. J Card Surg 2006; 21: 211-215.

  10. Aregger F, Wenaweser P, Hellige GJ, et al: Risk of acutekidney injury in patients with severe aortic valve stenosisundergoing transcatheter valve replacement. Nephrol Dial Transplant 2009; 24: 2175-2179.

  11. Buellesfeld L, Wenaweser P, Gerckens U, et al. Transcatheter aortic valve implantation: predictors of procedural success-the Siegburg-Bernexperience. Eur Heart J 2009, Vol:112-115.

Autores

Esteban Quarchioni
Médico Residente de Cardiología.
Mariano A Castoldi
Coordinador del Servicio de Recuperación de Cirugía Cardiovascular.
Luis Gerardo
Médico del Staff del Servicio de Hemodinamia.
Alberto Licheri
Jefe del Servicio de Hemodinamia. Servicio de Cardiología, Sanatorio de Diagnóstico y Tratamiento. Santa Fe, Argentina.

Autor correspondencia

Esteban Quarchioni
Médico Residente de Cardiología.

Correo electrónico: e_quarchioni@yahoo.com.ar

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Titulo
Implante valvular aórtico percutáneo en Santa Fe, Argentina

Autores
Esteban Quarchioni, Mariano A Castoldi, Luis Gerardo, Alberto Licheri

Publicación
Revista del CONAREC

Editor
Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

Fecha de publicación
2013-05-31

Registro de propiedad intelectual
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