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Monografía

Estenosis aórtica severa asintomática: “El silencio de los inocentes”

Pablo M Aguirre, Matías J Arévalo, Viviana Severini, Gastón Pozzi

Revista del Consejo Argentino de Residentes de Cardiología 2013;(121):0208-0211 


La estenosis aórtica es el resultado de la inflamación y calcificación progresivas de las valvas aórticas. Es la valvulopatía más frecuente en Europa y América del Norte. La forma clásica de definirla como severa en aquellos pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo conservada es por la presencia de una velocidad pico a nivel aórtico de 4 m/s, un gradiente medio mayor de 40 mmHg o un área menor de 1 cm2 (o menor de 0,6 cm2/m2 de superficie corporal). Se caracteriza por un largo período asintomático, con baja mortalidad. El desarrollo de síntomas como ángor, síncope o disnea se asocia a pobre supervivencia. Aquellos pacientes con estenosis aórtica severa asintomática presentan una mortalidad similar a la población general (4,5), pero existe un espectro que presenta una mayor tasa de progresión a la aparición de síntomas y el aumento en la mortalidad que estos conllevan. Así, las mejores herramientas disponibles parecen ser la ecocardiografía, los test de ejercicio y el dosaje de biomarcadores.
Dentro de la ecocardiografía, el grado de calcificación aórtica, la velocidad del jet aórtico, la masa ventricular elevada, el strain longitudinal disminuido y el agrandamiento auricular izquierdo demostraron ser marcadores pronósticos en pacientes con estenosis aórtica severa asintomática. Pero es importante tener en cuenta que todos estos consideraron eventos al desarrollo de síntomas, al reemplazo valvular y a la muerte, presentando igualmente una incidencia muy baja de muerte súbita.
Integrar estas distintas variables y compararlas con el riesgo quirúrgico, para elegir el reemplazo valvular por sobre la conducta expectante, sigue siendo tema de debate.
Como conclusión está claro que el conocimiento necesario para definir el momento oportuno en el cual indicar la cirugía es insuficiente, pero las herramientas de las que disponemos y la interpretación de la información que nos brindan continúan mejorando; solo es cuestión de tiempo para lograr consenso.


Palabras clave: estenosis aórtica severa asintomática, tratamiento, pronóstico,

Este artículo no contiene abstract




Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Consejo Argentino de Residentes de Cardiología. Para solicitudes de reimpresión a Revista del CONAREC hacer click aquí.

Recibido | Aceptado | Publicado 2013-10-31

Figura 1. Ilustración de la estenosis aórtica severa. Se observan las repercusiones hemodinámicas...

Figura 2. Esquema que muestras los distintos ejes en los que puede ser evaluada la deformación vent...

Figura 3.

Figura 4.

INTRODUCCIÓN

La estenosis aórtica es el resultado de la inflamación y calcificación progresivas de las valvas aórticas, que originan restricción en su apertura y obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo (VI). El área valvular normal en un adulto es 3 a 4 cm2, con el desarrollo de gradientes transvalvulares cuando el área se reduce en un 50%.1

Es la valvulopatía más frecuente en Europa y América del Norte. La causa más observada es la degenerativa, con la progresiva calcificación del aparato valvular, que a menudo presentan los pacientes de edad avanzada; la segunda causa más frecuente es la congénita, por la presencia de válvula aórtica bicúspide, observada en una población más joven; la etiología reumática es cada vez menor, pero todavía existen comunicaciones de casos.2

La forma clásica de definir como severa a la estenosis aórtica en aquellos pacientes con fracción de eyección del VI conservada considera la presencia de una velocidad pico a nivel aórtico de 4 m/s, un gradiente medio mayor de 40 mmHg o un área menor a 1 cm2 (o menor a 0,6 cm2/m2 de superficie corporal).1

La historia natural de esta entidad se caracteriza por un largo período asintomático, con baja mortalidad, pero el desarrollo de síntomas como ángor, síncope o disnea se asocia a pobre supervivencia.1,3

DESARROLLO

Aquellos pacientes con estenosis aórtica severa asintomática (EASA) presentan una mortalidad similar a la población general,4,5 pero existe un espectro que presenta una mayor tasa de progresión a la aparición de síntomas y el aumento en la mortalidad que estos conllevan.

Los factores de riesgo clínicos son pobres predictores de muerte súbita en pacientes con EASA. Varios estudios observacionales fracasaron en identificar factores de riesgo clínicos,4, 5 de modo que las mejores herramientas disponibles parecen ser la ecocardiografía, los test de ejercicio y el dosaje de biomarcadores.

Evaluación de la Válvula Aórtica

El grado de calcificación aórtica, valorado mediante la ecocardiografía bidimensional, demostró ser en distintos análisis de gran utilidad para predecir la aparición de eventos (reemplazo valvular aórtico, muerte) en el seguimiento a 4 años; entre aquellos sin presencia de calcificación, o de grado leve, 75% se mantuvieron libres de eventos, comparados con solo 20% entre los que presentaban grados moderados a severos.

La velocidad del jet aórtico evaluada a través de la ecocardiografía Doppler se relaciona de manera lineal con la tasa de eventos, por lo que es de gran ayuda tenerla en cuenta. En todo el espectro de severidad se ha observado esta relación, desde las estenosis moderadas a severas, tomando como puntos de corte una velocidad pico menor a 3 m/s, de 3 a 4 m/s o mayor de 4 m/s; y también en aquellos pacientes con obstrucciones muy severas, siendo los de menor supervivencia libre de eventos aquellos con un jet superior a los 5,5 m/s, que presentaron solo un 45% de supervivencia libre de eventos a los 4 años.6 Al tomar en conjunto la velocidad pico y la calcificación valvular, el valor es aditivo.4

Evaluación de la Función Miocárdica

Los esfuerzos iniciales para predecir eventos en la estenosis aórtica se han enfocado en cuantificar el grado de severidad de la obstrucción. Recientemente, las consecuencias fisiológicas de la obstrucción, sean el aumento de la masa ventricular izquierda, y el deterioro de la función sistólica y diastólica son el nuevo foco de atención7 (Figura 1).

a. Masa ventricular

En pacientes con estenosis aórtica el crecimiento ventricular izquierdo puede exceder las necesidades individuales para soportar la sobrecarga hemodinámica impuesta, originando una masa ventricular inapropiadamente elevada, condición de alto riesgo para eventos cardiovasculares.8

Cioffi et al.8 observaron, en 218 pacientes portadores de estenosis aórtica asintomática, las implicancias de presentar una masa ventricular elevada. Los que presentaban un índice de masa que excedía en más de 10% a lo esperado para su sexo y talla presentaron al seguimiento (22 ± 13 meses) un riesgo de 3,08 (IC95%: 1,65- 5,73) de presentar eventos, definidos como muerte por todas las causas, necesidad de reemplazo valvular aórtico, infarto de miocardio e insuficiencia cardíaca.

b. Función ventricular

El speckle tracking (rastreo de motas) es un nueva herramienta de que dispone la ecocardiografía para evaluar la función sistólica mediante el grado de deformación ventricular en los ejes longitudinal, circunferencial y radial5 (Figura 2).

Lancellotti et al.9 observaron, en 163 pacientes con estenosis aórtica moderada a severa, durante un seguimiento de 20 meses, que los pacientes con strain longitudinal de más de 15,9% tenían un pronóstico significativamente mejor que los que no alcanzaban este grado de deformación. Por su parte, el grupo de Lafitte10 también compraró el strain de pacientes con estenosis aórtica con controles: los primeros presentaban un strain longitudinal global menor que los controles y esto era más acentuado aún en los segmentos basales, un strain basal de menos de 13% predecía una respuesta inapropiada al ejercicio con una sensibilidad del 68% y una especificidad del 75% (Figura 3). La justificación de este hallazgo sería explicada por el hecho de que las porciones basales son las últimas en contraerse durante la sístole, soportando una mayor presión durante toda la contracción, por lo que estos segmentos son los primeros en demostrar una disminución en su deformación a pesar de una fracción de eyección preservada. En ninguno de los trabajos se observaron diferencias significativas en la variación circunferencial y radial; probablemente el menor grado de isquemia que presenta la capa media del miocardio, lugar donde se ubican las fibras circunferenciales, origina una mejor hipertrofia compensadora para vencer la sobrecarga de presión; respecto del strain radial, aún la manera de mensurarlo no es precisa, sus variaciones son menores, y el grupo de pacientes evaluados era muy pequeño para encontrar diferencias.

c. Agrandamiento auricular

Debido al aumento de la poscarga del VI, se produce en la fases iniciales un remodelado concéntrico que finalmente lleva a la incapacidad del ventrículo para manejar su llenado y las presiones intracavitarias y como resultado en los estadios finales la contribución de la patada auricular juega un rol protagónico en el llenado de la cavidad; el incremento crónico de las presiones del VI produce de esta manera el agrandamiento y la disfunción auricular (Figura 1).

Lancelotti et al9,11 evidenciaron una mayor tasa de eventos en pacientes con estenosis aórtica moderada a severa, así como en pacientes portadores de estenosis aórtica severa asintomática que presentaban un área auricular indexada a la superficie corporal mayor de 12,2 cm2/m2, en un seguimiento promedio de 20 meses.

En el análisis de un registro de 622 portadores de estenosis aórtica severa asintomática de la Mayo Clinic,12 el diámetro auricular izquierdo mayor a 45 mm resultó ser un predictor de muerte independientemente de la edad y el sexo.

Test de Ejercicio

En muchos casos, particularmente en la edad avanzada, la actividad física puede verse restringida para evitar los síntomas o simplemente no ser mencionados.

Uno de los primeros ensayos que demostró la utilidad en evidenciar la presencia de síntomas mediante un test de esfuerzo fue realizado en 2001, mostrando una tasa de eventos de hasta 85% en el seguimiento a dos años para los que presentaban una respuesta en la TA anormal o presentaron síntomas a baja carga.13

El eco-Doppler cardíaco durante el test de ejercicio presenta un valor adicional al ecocardiograma de reposo y a los datos electrocardiográficos obtenidos en la prueba de esfuerzo. Lancelotti et al.14 demostraron que un aumento en el gradiente medio de más de 18 mmHg durante el ejercicio fue un predictor independiente para la aparición de eventos a los 15 meses. Posteriormente Sylvestre et al.,15 en pacientes con estenosis aórtica moderada a severa, asintomáticos, tomaron como punto de corte un incremento de 20 mmHg respecto del basal; observaron que el riesgo aumentaba aún más si el gradiente medio inicial era mayor de 35 mmHg y llegaba a ser 9,6 veces mayor (Figura 4).

Biomarcadores

Los péptidos natriuréticos han demostrado ser marcadores pronósticos en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica, hipertensión pulmonar, infarto agudo de miocardio y tromboembolismo de pulmón. En los pacientes portadores de estenosis aórtica sus niveles aumentan conforme aumenta la clase funcional,16 y entre los inicialmente asintomáticos que desarrollaron síntomas, un progresivo aumento de los biomarcadores; Bergler et al. determinaron un punto de corte 80 pmol/l de NTproBNP como predictor independiente para el desarrollo de síntomas. En una cohorte de 126 pacientes asintomáticos con estenosis aórtica moderada a severa, Lancelotti et al. obtuvieron como mejor punto de corte un valor de BNP de 61 pg/ml para identificar un grupo en mayor riesgo de aparición de síntomas.11

¿Cuándo operar?

Como podemos observar, un amplio espectro de herramientas han demostrado ser marcadores pronósticos en pacientes con estenosis aórtica severa asintomática; pero es importante tener en cuenta que todos estos consideraron eventos al desarrollo de síntomas, al reemplazo valvular y a la muerte, presentando igualmente una incidencia muy baja de muerte súbita. Integrar estas distintas variables y compararlas con el riesgo quirúrgico, para elegir el reemplazo valvular por sobre la conducta expectante, sigue siendo tema de debate. Intentando resolver esta controversia, Monin et al.17 calcularon un score teniendo en cuenta la velocidad pico, los valores séricos de BNP y el sexo en un cohorte de 107 pacientes; aquellos ubicados en el último cuartilo presentaban una supervivencia libre de eventos de tan solo 7% a los dos meses, sugiriendo en ellos un probable mayor beneficio de la cirugía precoz. La mayor desventaja de este score es que se incluyeron, para su confección, pacientes con estenosis aórtica moderada.

Pero, como fue mencionado con anterioridad, no solo son importantes los factores pronósticos, sino también el riesgo operatorio. En una serie publicada por Kang et al.,18 la mortalidad cardiovascular a los 6 años fue de 0 en el grupo en el que se eligió la conducta quirúrgica, comparado con 24% con el tratamiento médico; cabe resaltar que la mortalidad operatoria observada aquí estuvo muy por debajo de otros registros, y que la selección de la cirugía por sobre la conducta expectante era decisión del médico de cabecera.

CONCLUSIONES

No solo las características de la válvula, su área y su gradiente, sino también las consecuencias fisiopatológicas de su obstrucción, como son la hipertrofia ventricular izquierda, disfunción sistólica y diastólica, agrandamiento auricular, hipertensión pulmonar, deben ser consideradas.

La combinación de esta información, junto con una historia clínica detallada, resultarán en la decisión terapéutica y la mejor opción para el paciente.

Está claro que el conocimiento necesario para definir el momento oportuno en el cual indicar la cirugía es insuficiente, pero las herramientas de las que disponemos y la interpretación de la información que nos brindan continúa mejorando; solo es cuestión de tiempo para lograr consenso.

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  2. Alec Vahanian, Ottavio Alfieri, Felicita Andreotti. Guidelines on the management of valvular heart disease, version 2012. European Heart Journal 2012, 33, 2451-2496

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  4. Raphael Rosenhek, M.D., Thomas Binder, M.D., Gerold Porenta, M.D. Predictors of outcome in severe, asymptomatic aortic stenosis. N Engl J Med 2000; 343:611-7.

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  6. Raphael Rosenhek, Robert Zilberszac, Michael Schemper. Natural History of Very Severe Aortic Stenosis. Circulation. 2010;121:151-156.

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  14. Patrizio Lancellotti, MD, PhD; Florence Lebois, MD; Marc Simon, MD. Prognostic Importance of Quantitative Exercise Doppler Echocardiography in Asymptomatic Valvular Aortic Stenosis. Circulation. 2005;112:I-377-I-382

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  17. Monin J-L, Lancellotti P, Monchi M. Risk score for predicting outcome in patients with asymptomatic aortic stenosis. Circulation 2009;120:69-75.

  18. Kang DH, Park SJ, Rim JH. Early surgery versus conventional treatment in asymptomatic very severe aortic stenosis. Circulation 2010;121:1502-1509.

Autores

Pablo M Aguirre
Instituto de Cardiología de Corrientes.
Matías J Arévalo
Instituto de Cardiología de Corrientes.
Viviana Severini
Instituto de Cardiología de Corrientes.
Gastón Pozzi
Instituto de Cardiología de Corrientes. Corrientes, Rep. Argentina.

Autor correspondencia

Pablo M Aguirre
Instituto de Cardiología de Corrientes.

Correo electrónico: opamamm@hotmail.com

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Revista del CONAREC, Volumen Año 2013 Num 121

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Titulo
Estenosis aórtica severa asintomática: “El silencio de los inocentes”

Autores
Pablo M Aguirre, Matías J Arévalo, Viviana Severini, Gastón Pozzi

Publicación
Revista del CONAREC

Editor
Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

Fecha de publicación
2013-10-31

Registro de propiedad intelectual
© Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

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