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Revisión anual

Riesgo embólico en fibrilación auricular

Darío Di Toro

Revista del Consejo Argentino de Residentes de Cardiología 2013;(121):0223-0230 


La fibrilación auricular es la arritmia más frecuente en la práctica clínica y conlleva un riesgo elevado de eventos tromboembólicos como el accidente cerebrovascular; en la presente revisión, se describe la importancia y los diferentes métodos de estratificación para estimar los pacientes con más riesgo, como también evaluar el sangrado en la terapéutica antitrombótica.


Palabras clave: fibrilación auricular, accidente cerebrovascular, hemorragia, factores de riesgo,

Atrial fibrilation is the most frequent arrhythmia in clinical practice, leading to an elevated risk of tromboembolic events such as stroke.
In the present revision, we describe the importance and the different stratification methods to detect high risk patients, as well as rate of bleeding with antithrombotic treatment.


Keywords: atrial fibrillation, stroke, hemorrhage, risk factors,


Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Consejo Argentino de Residentes de Cardiología. Para solicitudes de reimpresión a Revista del CONAREC hacer click aquí.

Recibido | Aceptado | Publicado 2013-10-31

Tabla 1. Puntaje CHADS2

Figura 1. Distribución de los pacientes según el riesgo de ACV en diferentes escenarios. Riesgo a...

Figura 2. Grafico 1: Correlación entre tasa de ACV y puntaje CHADS2

Tabla 2. Puntaje CHA2DS2-VASc.

Tabla 3. Tasa anual de ACV/AIT o embolismo periférico según el CHA2DS2-VASc.

Tabla 4. Score de predicción de sangrado HEMORR2HAGES

Tabla 5. Score de predicción de sangrado ATRIA.

Tabla 6. Score de predicción de sangrado HAS-BLED.

Figura 3. Grafico 2. Área bajo la curva o estadístico C de los tres sistemas de puntuación para l...

Tabla 7. Comparación entre diferentes scores de predicción de sangrado.19

INTRODUCCIÓN

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia sostenida más frecuente. Esta frase, ampliamente repetida en la mayoría de los trabajos científicos, no hace más que refrendar la alta prevalencia que tiene en la práctica clínica. Esta arritmia, que había sido olvidada en la literatura años atrás, debido al surgimiento de la ablación de FA y advenimiento de nuevos anticoagulantes orales se convirtió en la estrella de la investigación en los congresos de Cardiología y de Electrofisiología.

El accidente cerebrovascular (ACV) es una complicación temible de la FA, se asocia con una mayor mortalidad, morbilidad y una gran incapacidad, con el consecuente impacto en la calidad de vida de las personas. Es indudable que este evento trae aparejado un gran uso de recursos y altos costos en la salud.1 La FA aumenta cinco veces el riesgo de ACV y embolias periféricas, pero este riesgo no es igual en toda la población. Esto ha llevado a cientos de investigadores alrededor del mundo a intentar identificar cuáles son esos factores de riesgo para desarrollar un ACV en el transcurso de una FA.

La estimación actual de la prevalencia de FA en el mundo desarrollado es de aproximadamente un 1,5-2% de la población general, y la media de edad del paciente que sufre este trastorno ha ido aumentando paulatinamente, de tal forma que actualmente la media se sitúa entre 75 y 85 años.2,3

Afortunadamente, durante los últimos años han mejorado las opciones terapéuticas y las herramientas evaluativas que pueden ofrecer una amplia gama de soluciones a este problema.

En la siguiente revisión repasaremos, en primer lugar, los factores de riesgo para ACV: los utilizados y los olvidados, lo que forman parte del modernos scores y lo que han quedado en el olvido. Posteriormente analizaremos los factores de riesgo de sangrado y sus diferentes sistemas de puntuación, para finalizar con las recomendaciones actuales de anticoagulación según las diferentes guías internacionales.

DESARROLLO

Factores de riesgo de ACV

Desde mucho tiempo atrás se trataron de determinar cuáles eran esos factores que aumentaban la probabilidad de padecer ACV en pacientes con FA.

En 1994 el Atrial Fibrillation Investigators Groups publicó 5 factores de riesgo que habían sido identificados en 5 estudios de prevención primaria. Entre ellos se encontraban el ACV o accidente isquémico transitorio (AIT) previo, diabetes, hipertensión arterial (HTA), insuficiencia cardíaca (IC) y la edad como factores que aumentaban entre 1,5 y 2,4 veces el riesgo de ACV.4

Posteriormente, los investigadores del estudio Stroke Prevention in Atrial Fibrillation (SPAF) publicaron, según el análisis de 2012, pacientes de la rama aspirina de dicho trabajo, nuevos factores no identificados en estudios anteriores, como, por ejemplo, el sexo femenino y el consumo de alcohol que, curiosamente, en esa oportunidad dio como factor protector.5

Con la información de estos dos trabajos se creó el score CHADS26 y a partir de este último se creó el CHA2DS2 VASc;7 de estos dos sistemas de puntaje vamos a hablar detenidamente más adelante.

Estos dos últimos sistemas de estratificación de riesgo mencionados son los más conocidos, pero en la literatura se han publicado otras escalas.8

Un grupo de investigadores aplicó 12 escalas de riesgo para ver como predecían el ACV en 1000 pacientes de la base de datos del SPAF3. Las escalas de riesgo variaban en complejidad, en el número y valor de corte de las variables utilizada; las más frecuentes fueron ACV previo o AIT (100%), edad (83%), HTA (83%) y diabetes (83%). Otras menos comúnmente utilizadas fueron: IC (50%), disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (50%), HTA sistólica (42%), enfermedad coronaria (33%) y sexo femenino (25%). En el trabajo se ve que la proporción de pacientes categorizados de bajo riesgo puede variar, dependiendo de la escala que se use para medir, entre 12% y 37%, y los categorizados de alto riesgo entre 16% y 80%. La Figura 1 lo muestra claramente.

Como vemos en esa figura, dependiendo del escenario que uno elija, se puede categorizar al 80% de una población como de alto riesgo o solo un 20% de la misma población. Esto significa que la decisión depende de la regla que uno use para medir. Si uno prefiere anticoagular a un gran número de personas porque prioriza la prevención del ACV sobre el sangrado, debería usar el Consensus Conference on Antithrombotic Therapy (ACCP) 2001, en el cual el 90% de los pacientes son de moderado a alto riesgo. Ahora, si Ud. prefiere evitar los sangrados por anticoagulantes y estos son prioritarios a la hora de elegir la anticoagulación en un paciente, entonces debería utilizar el score de Framingham, el cual categoriza al 40% de los pacientes como bajo riesgo, por lo que anticoagulará a menos pacientes. Como podemos ver, la elección del conjunto de variables que usaremos para decidir la terapia anticoagulante en pacientes con FA dice mucho de nosotros y de nuestras decisiones médicas.

A continuación vamos a analizar en detalle los dos scores más utilizados en la actualidad que nos pueden ayudar a decidir y parecen ser los más útiles dentro de todas las escalas de riesgo publicadas.

El score CHADS2

En el año 2001, Brian Gage et al. fusionaron los datos del estudio Atrial Fibrillation Investigators Groups y datos de los investigadores del SPAF y crearon el renombrado score que denominaron CHADS2.

Este consistía en 5 factores de riesgo, a los cuales se asignaba: 1 punto a 4 de ellos (IC, HTA, edad mayor de 75 años, diabetes) y 2 puntos al antecedente de ACV. Se realizaba la suma final de los factores del paciente y según la suma se evaluaba el riesgo de ACV (Tabla 1).

La idea del score era brindarle al médico una herramienta sencilla y de fácil memorización para ayudarlo en la toma de decisiones para la prevención del ACV. Por ejemplo, si un paciente tiene HTA y 76 años, el puntaje de CHADS2 que le corresponde es 2, eso significa que su tasa anual de ACV es de 4%. Más adelante veremos qué decisión tomar con este puntaje.

En el estudio original, 1733 pacientes fueron seguidos por un promedio de 1,2 años, durante el cual la tasa de embolia cerebral (ACV o AIT) fue del 4,4%. La tasa de embolia cerebral aumentó a medida que aumentaba el puntaje del score de CHADS2 en un promedio en 1,5 veces (50%) por cada punto de aumento de la escala. En el Gráfico 1 se ve como aumenta la tasa de ACV a medida que aumenta el puntaje.

El estadístico C (área ROC o área bajo la curva) es una medida de la habilidad de discriminación de un modelo, sistema de puntaje o score. Un valor de 0,5 corresponde a una asociación azarosa y 1,0 indica una discriminación perfecta; cuanto más se acerca a 1,0, la discriminación es mejor.

El estadístico C o área bajo la curva del CHADS2, en el trabajo original, fue 0,82 (IC95%: 0,80-0,84), superior al del Atrial Fibrillation Investigators Groups (0,68; IC95%: 0,65-0,71) y al del SPAF (0,74; IC95%: 0,71-0,76). En el trabajo original publicado y en un análisis post hoc, los investigadores separaron el score en 3 categorías de riesgo: bajo riesgo (puntaje CHADS2 0 y 1), riesgo intermedio (puntaje CHADS2: 2 y 3) y riesgo alto (puntaje CHADS2 > 3); cuando analizaron el área bajo la curva de este tipo de análisis, fue de 0,78, un poco menor que utilizando la suma de puntaje. En el artículo original parecía que el score predecía bien si se usaba sumando el puntaje o clasificando el puntaje según un perfil de riesgo, eso le dio una popularidad y aplicabilidad al score que hace que 14 años después de su publicación todavía se siga utilizando.

El problema del CHADS2 era que en principio la tasa de eventos global de la población fue baja, con lo cual calcular la predicción de un modelo puede tener sesgo. En segundo lugar ocurre lo que le ocurre a la mayoría de los scores de riesgo, muchos pacientes caen asignados en las categorías del medio, para llamarlas de alguna manera, y pocos pacientes en los extremos de la escala. Esto significa que su poder de predicción va a ser menor en los extremos que en el medio. A modo de ejemplo, en el estudio original solo 5 pacientes tenían score de 6, con lo cual también el poder de predicción en ese grupo puntual es casi nulo.

La principal crítica que afronta actualmente el CHADS2 es la de subvalorar los pacientes de bajo riesgo y que muchos pacientes caen en riesgo intermedio. Eso parece obvio si uno ve que los pacientes con CHADS2= 0 eran solamente 120 y que la tasa de ACV no fue despreciable (1,2%).

Las principales virtudes que posee el CHADS2 son la simpleza a la hora de recordar cuáles son las variables que lo componen y una virtud muy especial, que es la de predecir en patologías para el cual no fue ideado. Por ejemplo, un grupo de investigadores validó el score en 916 pacientes con enfermedad coronaria crónica y sin evidencia de FA. Los pacientes fueron seguidos por 6,4 años y aunque la tasa de ACV o AIT fue menor que en la población con FA, el score predijo significativamente el evento en cuestión con un área debajo la curva de 0,65.9

El puntaje de CHADS2 antes de la admisión hospitalaria también se correlaciona con la severidad del ACV y con la mortalidad. Hay una correlación entre el puntaje del CHADS2 y un puntaje de severidad del ACV validado internacionalmente (escala de ACV de los Institutos Nacionales de Salud de los EE.UU.), registrado al ingreso de la hospitalización. Con respecto a la mortalidad, un puntaje de CHADS2 mayor de 3 en contexto de un ACV fue un predictor independiente de mortalidad en el análisis multivariado (OR=1,46; IC95%: 1,02-2,11).10

Para resumir, el score CHADS2 tiene aceptable poder de predicción y muy buena validación externa, que lo hace una muy buena herramienta para decidir la anticoagulación de pacientes con FA.

El score CHA2DS2-VASc ¿una solución o un nuevo problema?

Basado en la necesidad de mejorar el poder de predicción del CHADS2 o tratando de encontrar una escala de puntaje que mejor se ajustara a pacientes europeos, en el año 2006 se publicó, el CHA2DS2-VASc.7

En una población de 1084 pacientes seguidos durante un año se analizaron 8 diferentes escenarios de riesgo, incluido el CHA2DS2-VASc.

La diferencia de este nuevo score era que bajaba el valor de corte de la edad de 75 años a 65 años, incluía al sexo femenino como un factor de riesgo e incluía una variable nueva, que ellos llamaron enfermedad vascular, que contenía el antecedente de infarto previo o la presencia de vasculopatía periférica y/o la presencia de placas en la aorta. El puntaje asignado a cada punto del CHA2DS2-VASc se puede ver en la Tabla 2.

El punto final a analizar fue ACV, AIT o embolismo periférico. La tasa anual del punto final combinado a un año se puede ver en la Tabla 3.

Como podemos ver en la Tabla 3, este sistema de puntaje tiene el mismo problema que la mayoría de los scores, la capacidad de predicción en los puntajes más altos es realmente pobre, los últimos tres valores de la escala (7, 8 y 9) suman 35 pacientes y hay un solo paciente con un puntaje de 9 con una predicción de eventos del 100%.

Esto genera poca capacidad de predicción en estos últimos valores de la escala.

El poder de predicción del nuevo score en el trabajo original fue realmente pobre, con un área bajo la curva de 0,60, aunque fue superior al CHADS2, que tuvo una área bajo la curva similar al azar, de 0,506.

Fue sorprendente la baja capacidad de predicción que presentaron todos los scores en el trabajo original del sistema de puntaje de Birmingham, pero sorprendentemente en estudios posteriores esta capacidad de predicción fue un poco mejor.

La gran ventaja que presenta este sistema de puntaje es que los pacientes con puntajes bajos tienen una muy baja tasa de ACV, un paciente con CHA2DS2-VASc de 0 o de 1 realmente tiene una tasa de ACV inferior al 1% anual. Sobre la base de estos hallazgos, y dado que fue la única escala de puntaje validada en Europa, las guías europeas la incorporaron en las recomendaciones.1

Utilidad de las escalas de puntajes

en la predicción de ACV

La ventaja del CHADS2 es que es simple, fácil de recordar y tiene muy buena validación externa, dado que está aprobado en múltiples escenarios, aun en pacientes sin FA. La principal desventaja de este sistema de puntaje es que incorpora a un 61,2% de la población en riesgo intermedio y que lo pacientes categorizados de bajo riesgo tiene un índice de ACV nada despreciable.

Las ventajas del CHA2DS2-VASc es que estratifica mejor a los pacientes de bajo riesgo, dado que los pacientes con bajo puntaje tienen realmente pocos eventos (Tabla 3), la desventaja es que incorporó factores de riesgo poco claros como por ejemplo la enfermedad vascular periférica que incluye: placas aórticas sin definir la zona ni su tamaño, el infarto previo (sin definir localización ni tipo) lo cual la convierte en una variable confusa.

Varios trabajos han comparado ambos scores en cuanto a la predicción de riesgo de ACV. Olesen et al. publicaron el registro danés, que incluyó 73.538 pacientes con un seguimiento a uno, cinco y diez años, en el cual el punto final primario fue hospitalización con o sin muerte por tromboembolia.11 En estos pacientes observaron que la predicción de ambos scores era similar cuando se usaban como scores, sumando el puntaje, con un estadístico C de 0,66 para el CHADS2 al año y 0,76 a los cinco años, y área bajo la curva de 0,66 para el CHA2DS2-VASc al año y 0,75 a los cinco años. Es interesante destacar que cuando el score fue utilizado en 3 categorías de riesgo, el CHA2DS2-VASc fue superior al CHADS2 tanto al año como a los cinco años, alcanzando valores de área bajo la curva superiores a la reportadas en el artículo original (0,85 para el CHA2DS2-VASc al año y 0,88 a los 5 años comparado con 0,722 y 0, 797, respectivamente).

Recientemente Poli et al. testearon 6 modelos de predicción de ACV en 662 pacientes con FA y una media de edad de 74 años y con seguimiento de 3,6 ± 2,7 años.12 Entre los modelos testados se encontraban estos dos scores más conocidos. De todos los modelos testeados, el CHADS2 y CHA2DS2-VASc fueron los que mejor predijeron los eventos embólicos, con un área bajo la curva de 0,71 y 0,72, respectivamente. La predicción fue bastante modesta, pero no se encontraron diferencias significativas entre ambos scores.

Es importante analizar que en el trabajo de Poli los pacientes se encontraban anticoagulados con una alta tasa de ACV previo, (20%) y AIT previo (11%).

El registro sueco impacta por su envidiable tamaño de muestra, que llega a casi el 2% de la población total de Suecia. De los 170291 pacientes incluidos, 90490 no recibían anticoagulantes en los cuales se testaron ambos scores y fueron seguidos durante una media 1,4 años.13 El registro testeó al CHADS2 de 3 formas distintas: como scores sumando puntos, uno que llamaron clásico en el cual asumieron de riesgo intermedio un score de 1 a 2, y otro que definieron como ”revisado” que asumieron de riesgo moderado como mayor igual a 2.

Cuando se utilizaron ambos scores sumando los puntos ambos sistemas de puntuación, presentaron la misma capacidad de predicción con un área bajo la curva similar (0,67 para el CHA2DS2-VASc y 0,66 para el CHADS2; p = NS). Cuando se compararon los scores según el riesgo de cualquiera de las dos formas de dividir, el CHADS2 fue significativamente mejor, en predecir ACV y embolia periférica, que el CHA2DS2-VASc.

Estos hallazgos se dieron a pesar de la gran cantidad de eventos que se produjeron en pacientes con CHADS2=1 comparado con CHA2DS2-VASc=1 (4,9% vs. 0,9%, respectivamente).

Nosotros validamos y comparamos ambos scores en una población de pacientes de la República Argentina, de 303 pacientes con FA persistente y permanente que no habían recibido anticoagulación.14 Realizamos un seguimiento a dos años y evaluamos la tasa de ACV. Uno de los hallazgos más importante de nuestro estudio fue que ambos sistemas de puntaje predijeron significativamente la ocurrencia de ACV al año de seguimiento. El segundo hallazgo de importancia es que no encontramos diferencias significativas cuando comparamos ambas escalas de puntaje, el estadístico C para ACV del CHADS2 fue de 0,67 (0,55-0,78) y estadístico C para ACV del CHA2DS2-VASc fue 0,69 (0,59-0,78), sin diferencias significativas entre ambos.

Según los resultados de nuestro trabajo, que es el único hasta el momento realizado con población de nuestro país, uno podría utilizar cualquier de las dos escalas de puntaje para decidir a qué pacientes indicar un tratamiento anticoagulante.

Este año se publicó un subestudio del Rivaroxaban Once daily oral direct factor Xa inhibition Compared with vitamin K antagonism for prevention of stroke and Embolism Trial in AF (ROCKET), en el cual los investigadores desarrollan un score modificando el CHADS2, con el agregado de una variable de disfunción renal que definieron como clearance de creatinina menor de 60 ml/min.15 A los pacientes que cumplían con esta condición de disfunción renal se les sumaban dos puntos extra en el ya conocido score. La siglas del nuevo sistema de puntuación son R2 CHADS2, en estudio fuente el estadístico C del nuevo sistema fue de 0,58 comparado con 0,57 del CHADS2, si bien discriminan casi igual, los autores proponen que este nuevo sistema mejora la reclasificación neta de ACV en un 17,4%. Un dato importante es que este nuevo sistema fue elaborado en una población de pacientes que recibían anticoagulantes (warfarina y/o rivaroxaban) y eso es una limitación importante de este nueva escala de puntuación dado que los modelos de predicción de ACV se desempeñan mejor en pacientes sin anticoagular.

Según nuestro entender, hasta la actualidad no hay evidencias que muestren una superioridad de un score por encima de otro, así que la elección depende, como dijimos anteriormente, de lo que prefiera el médico tratante, si prioriza el riesgo de ACV o el riesgo de sangrado por anticoagulantes.

¿El riesgo de sangrado cuenta?

A la hora de indicar una terapia anticoagulante parece obvio, pero no lo es, que hay que considerar el riesgo hemorrágico del paciente. Unos de los mayores miedos que poseen los médicos a la hora de indicar anticoagulación es la posibilidad de un sangrado favorecido por la medicación anticoagulante.

Cuando hace algunos años realizamos el primer registro de FA en la Argentina, un poco menos del 50% de la población no recibió tratamiento anticoagulante; el 17,5% de los pacientes que no recibían anticoagulación era porque tenían riesgo alto de sangrado.16 En la práctica clínica se evalúa el riesgo de sangrado antes de indicar una terapéutica anticoagulante, pero se hace intuitivamente. Últimamente se han publicado algunos sistemas de puntaje para intentar cuantificar ese riesgo, de modo que se intentará analizar sucintamente la utilidad de estos sistemas de sangrado.

Uno de los primeros publicados fue el HEMORR2HAGES. Este sistema de puntación pretendía con la sigla de su nombre hacer una regla nemotécnica para recordar las variables que la componen.17

En la Tabla 4 se puede ver a qué corresponde cada letra de la palabra que compone su nombre.

Las características que debe tener un sistema de puntuación para ser de utilidad son: ser simple de recordar, las variables deben ser bien claras y concretas. tener buena capacidad de predicción y ser fácil de aplicar en cualquier contexto. El HEMORR2HAGES incumple todas estas premisas. Es largo, lo que no suele ayudar a la hora de recordarlo. Tiene variables mal definidas, como por ejemplo: factor genético o riesgo elevado de caída. Fue validado solamente en ancianos, ya que se creó con la base de datos del MEDICARE y su poder de predicción es pobre, con un estadístico C de 0,67. Todas estas últimas limitaciones hacen difícil la implementación de este sistema de puntuación en la práctica clínica. En nuestro medio, la implementación de este scores es prácticamente imposible, dado que la variable genética en nuestro sistema de salud se podría realizar en muy pocos lugares.

El ATRIA fue el siguiente sistema de puntuación publicado.18 El ATRIA es simple de recordar, tiene solamente 5 variables y la puntuación por cada variable se puede ver en la Tabla 5.

El área bajo la curva del sistema de puntación utilizado sumando los puntos fue, en el trabajo original, 0,74, y cuando se lo dividió en 3 categorías de riesgo fue de 0,69. Las 3 categorías de riesgo fueron: riesgo bajo, 0-1; riesgo intermedio, 2-3; riesgo alto > 4. El ATRIA comparte dos variable con el CHADS2 (edad > 75 años y HTA) con lo cual genera un poco de confusión, dado que dos variables que suman puntos para indicar la anticoagulación también suman para el riesgo de sangrado. Sin embargo, también el CHADS2 predice sangrado, lo cual es otra cualidad de esta escala de puntuación, aunque no debería utilizarse para tal fin.

El sistema de puntuación HAS-BLED fue uno de los último score publicado, utilizando la base de datos de los estudios Stroke Prevention Using Oral Thrombin Inhibitor in Atrial Fibrillation (SPORTIF III y V), con una población de 7329 pacientes en que se testeó el modelo de predicción.19 La forma en la cual se asignaba la puntuación se puede ver en la Tabla 6.

El estadístico C para predicción de sangrado mayor fue de 0,66 en la totalidad de los pacientes y 0,67 en pacientes asignados a terapia con warfarina. Este score categorizó a un 20,4% de los pacientes en bajo riesgo con un riesgo de sangrado de menos del 1% por año.

En el HAS-BLED original se compararon 5 scores publicados hasta ese momento, incluyendo el mismo HAS-BLED. Los datos se pueden ver la Tabla 7.

Como podemos ver, la capacidad de predicción es bastante modesta, con lo cual se hace difícil elegir un sistema de puntuación para evaluar el riesgo de sangrado.

Recientemente se ha publicado un artículo en el cual se comparan los 3 scores de predicción más importantes de sangrado en una población de 2293 pacientes.20

EL Gráfico 2 muestra el área bajo la curva o estadístico C de los tres sistemas de puntuación para los siguientes puntos finales: cualquier sangrado relevante, sangrado mayor y mortalidad por todas las causas.

Como se puede ver en el Grafico 2, la capacidad de los 3 scores fue bastante mediocre para predecir cualquiera de los tres puntos finales. Las áreas bajo la curva fueron bajas, de 0,5, que prácticamente es como tirar una moneda al aire y decidir el riesgo de sangrado según la cara de la moneda. No se evidenciaron diferencias significativas entre los sistemas de puntajes, lo cual hace difícil recomendar uno sistema sobre otro.

La actualización de las guías Europeas recomienda la utilización del score HAS-BLED por sobre los otros con una recomendación II A y recomienda que el score sea utilizado para identificar factores de riesgo modificables pero no para excluir pacientes de la terapia anticoagulante.21

Aplicabilidad de los sistemas de puntuación

Cuando uno decide indicar una terapéutica anticoagulante, lo hace basado en un análisis de riesgo y beneficio. Balancea el riesgo de ACV provocado por la arritmia y el riesgo de sangrado, principalmente cerebrovascular, asociado a las drogas anticoagulantes.

Hemos mostrado muchos sistemas de puntación para precisar el riesgo embólico, y también vimos que los dos scores que tienen más aceptación y un poco más de evidencia son el CHADS2 y el CHA2DS2-VASc. Por ello vamos a dar las recomendaciones sobre la base de estos dos sistemas de puntuación.

Las Guías Americanas recomiendan utilizar el score CHADS2 para valorar el riesgo embólico de los pacientes.

Los pacientes con score de CHADS2 = 0 no deberían recibir terapia antitrombótica debido al bajo riesgo de ACV; esta recomendación tiene un nivel de evidencia 1B.

Los pacientes con puntaje de CHADS2 = 1 deberían recibir anticoagulantes orales antes que no recibir nada, con un nivel de Evidencia 1B, pero si la elección está entre antiplaquetarios o anticoagulantes, la elección debe ser anticoagulantes. Esta recomendación tiene un nivel de evidencia 2B.

Los pacientes con CHADS2 = 2 sin duda deben anticoagularse, con un nivel de evidencia mucho más fuerte, como es el 1A.

La Guías Europeas recomiendan usar el sistema de puntuación CHA2DS2-VASc para decidir el riesgo embólico en los pacientes con FA; es lógica la recomendación de este sistema de puntuación dado que este último score fue validado en una población europea, y es de buena praxis utilizar los sistemas de puntuación donde fueron desarrollados y validados. Los pacientes con un puntaje de CHA2DS2 VASc = 0 no deben recibir terapia antiagregante ni anticoagulante, dado la baja tasa de eventos en esta población. Esta recomendación tiene un nivel de evidencia 1B.

El paciente con un puntaje CHA2DS2 VASc =1 es el que genera mayor conflicto y confusión, dado que si ese punto lo suma por ser del sexo femenino solamente, no debería recibir terapia anticoagulante porque esta población tiene baja tasa de eventos, lo que debería replantearnos si fue bien incluido el sexo femenino en el desarrollo del score. Si el puntaje lo suma por cualquier otro factor de riesgo como la hipertensión, la edad, el antecedente de insuficiencia cardiaca, etc., entonces debería recibir cualquier tipo de anticoagulantes. Esta recomendación es tipo 2A con un nivel de evidencia A.

En este punto creo que vale la pena hacer una aclaración importante. La tasa de eventos de esta población es alrededor de 0,6 % y la tasa de hemorragia intracraneal con anticoagulantes orales tipo antivitamina K fue 0,74 % en el estudio RELY,22 por lo cual si a un paciente con un puntaje de CHA2DS2-VASc = 1 le indicamos warfarina, es mayor el daño que provocamos que lo que queremos evitar. Por lo tanto, en mi opinión, si decidimos anticoagular a estos pacientes deberíamos usar los nuevos anticoagulantes orales en los cuales la hemorragia intracraneal es menor 0,3%. Esto hace mucho más compleja la toma de decisiones y condiciona la indicación de anticoagulación.

Los pacientes con CHA2DS2-VASc mayor o igual a 2, según las Guías Europeas, deberían anticoagularse y en esto no hay duda, con un nivel de evidencia IA.

El consenso de la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC), próximo a publicarse, es similar al europeo en términos de sistemas de puntuación, dado que recomienda la utilización de la escala de puntaje CHA2DS2-VASc. En cuanto a la recomendación de terapia anticoagulante, la diferencia con las guías Europeas se encuentran en pacientes con un puntaje de CHA2DS2 VASc = 1, en los cuales las Guías Europeas recomiendan anticoagulación y las Guías de la SAC dan la opción de elegir entre anticoagulante o antiagregantes (preferentemente aspirina 75-100 mg y clopidogel 75 mg/día o secundariamente aspirina 75 a 325 mg diarios). Esta recomendación tiene un nivel de evidencia B.23

CONCLUSIONES

La FA es una arritmia muy frecuente en la práctica clínica y el correcto manejo de la terapéutica anticoagulante es crucial para prevenir el ACV y los sangrados producto de los anticoagulantes.

Conocer los factores de riesgo y la indicación de anticoagulación en estos pacientes es de vital importancia y es una herramienta fundamental para el cardiólogo clínico. Su importancia no solo radica en la prevalencia de la arritmia sino en la gravedad que la arritmia posee.

Hemos revisado los factores riesgo para ACV en el contexto de la FA, los distintos sistemas de puntajes y las recomendaciones para la terapia anticoagulante. También los factores de riesgo de sangrado.

Hemos revisado las recomendaciones de las distintas sociedades a nivel mundial y, al margen de las coincidencias y diferencias, lo importante es saber que las FA debe recibir terapia anticoagulante en cualquiera de sus formas. Independientemente del sistema de puntuación que uno elija o de las recomendaciones que uno siga, lo importante es conocer profundamente los riesgos y beneficios de la anticoagulación en estos pacientes.

Es probable que en el futuro surjan nuevos factores de riesgo de ACV que hasta ahora no han sido consolidados, como por ejemplo la apnea del sueño, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, etc. Seguramente surgirán nuevos sistemas de puntajes y nuevas formas de predecir el sangrado; el mundo de la FA avanza rápidamente, pero hasta el momento esta información es con la que contamos para tomar decisiones, y eso es a lo que nos dedicamos diariamente.

Espero que esta revisión sirva para tener una postura clara a la hora de decidir la terapia anticoagulante sabiendo que cuando nos enfrentamos a un paciente concreto nuestra decisión va estar basada en una estrategia que contemple no solo riesgos, sino también sus beneficios.

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  23. Consenso de Fibrilación Auricular SAC. RAC (en prensa)

Autores

Darío Di Toro
Médico de Planta. Sección Electrofisiología. División Cardiología. Hospital Cosme Argerich. CABA, Rep. Argentina..

Autor correspondencia

Darío Di Toro
Médico de Planta. Sección Electrofisiología. División Cardiología. Hospital Cosme Argerich. CABA, Rep. Argentina..

Correo electrónico: ditorodario@yahoo.com.ar

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Titulo
Riesgo embólico en fibrilación auricular

Autores
Darío Di Toro

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Editor
Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

Fecha de publicación
2013-10-31

Registro de propiedad intelectual
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