Tabla 1. Características de los pacientes con y sin RTa.

Tabla 2. Análisis multivariado utilizando de regresión de Cox para predicción de recurrencia tar...

Figura 1. Libertad de recurrencia tardía en pacientes con y sin recurrencia temprana.

Figura 2. Momento de última RTe (0-45 o 46-90 días) y RTa. RTe: recurrencia temprana. RTa: recurre...

Introducción

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia sostenida más frecuente observada en la práctica clínica, con una prevalencia de 3% en pacientes a partir de los 20 años1, observándose un aumento de incidencia con la edad2,3. Los pacientes con FA se encuentran en riesgo de numerosas complicaciones, entre ellas: eventos isquémicos, hospitalizaciones frecuentes y deterioro de la calidad de vida; además de representar un costo elevado para el sistema de salud4-6.

La ablación por catéter mediante el aislamiento de venas pulmonares (AVP) es una estrategia útil para el tratamiento de la FA al haberse demostrado la presencia de focos ectópicos originados en el interior de las venas pulmonares como responsables del origen y el mantenimiento de los episodios de FA7-9. El AVP es el tratamiento de elección en la FA paroxística (FAP) sintomática, particularmente en aquellos pacientes refractarios a tratamiento con drogas antiarrítmicas, según las recomendaciones de las principales guías de práctica clínica actuales10,11. En este escenario, la ablación por catéter demostró ser segura y más efectiva que las drogas antiarrítmicas en mantener el ritmo sinusal12. Para realizarlo se cuenta con dos técnicas: ablación con aplicación punto a punto de radiofrecuencia o balón con crioenergía con el que se realiza una sola aplicación circunferencial en cada vena pulmonar.

La gran mayoría de los estudios realizados hasta el momento utilizaron el AVP mediante radiofrecuencia y de ellos se desprende la evidencia actual. En los últimos años el AVP mediante criobalón se introdujo con fuerza en la práctica clínica: tiene el beneficio de ser de baja complejidad, sin diferencias en seguridad y no inferior en cuanto a eficacia comparado a la ablación punto a punto con radiofrecuencia13.

Los eventos de recurrencia temprana (RTe) −dentro de los primeros 90 días luego del AVP− son frecuentes, presentándose hasta en el 40% de los pacientes14 luego del procedimiento, sin embargo su significado desde el punto de vista clínico continúa siendo controversial15,16. De hecho, se postula que la RTe no debería ser tenida en cuenta al momento de reportar los resultados de cualquier ablación miocárdica17. Este período fue determinado de manera arbitraria, por la dificultad en la identificación de verdaderas recurrencias con reconexión de venas pulmonares y de diferenciarlo de eventos arrítmicos secundarios a los fenómenos periprocedimiento de inflamación. Los episodios de arritmia como FA, aleteo o taquicardia auricular durante este periodo (denominado período de blanking) serían transitorios ya que se deberían a fenómenos proarrítmicos relacionados a la inflamación y potencialmente reversibles18 y no representarían un riesgo en cuanto al desarrollo de posterior recurrencia tardía (RTa).

Objetivo

Evaluar la relación entre la RTe post-AVP en FAP y el éxito al año luego de la ablación con criobalón.

Dividiendo el período temprano en dos partes iguales se evaluó si esta relación tenía mayor significancia según el momento de recurrencia, determinando dos periodos: de 0 a 45 días (R0-45) y de 46 a 90 días (R46-90) posterior al AVP.

Materiales y métodos

Estudio observacional, retrospectivo, unicéntrico sobre una base de datos de crioablación de procedimientos realizados entre septiembre de 2014 y agosto de 2016. Se incluyeron de forma consecutiva pacientes con FAP (definida como más de un episodio de FA autolimitada dentro de los 7 días de inicio), sintomática en los últimos 6 meses, refractaria a tratamiento médico (por lo menos una droga clase I o III), con al menos un registro electrocardiográfico con evidencia de FAP, en los que se realizó AVP con criobalón. Se excluyeron los pacientes a los que se había realizado una ablación previamente y aquellos con enfermedad valvular significativa.

Como punto final primario se evaluó la recurrencia tardía (RTa) definida como la recurrencia arrítmica entre los 3 y 12 meses posteriores al AVP.

Todos los pacientes se encontraban bajo tratamiento anticoagulante oral ya sea con antagonistas de vitamina k (warfarina o acenocumarol) o anticoagulantes directos (dabigatrán, rivaroxabán o apixabán), de manera efectiva e ininterrumpida por 3 semanas, o bien se les realizó ecocardiograma transesofágico al ingreso para descartar presencia de trombo en aurícula izquierda (AI). A todos los pacientes se les realizó ecocardiograma Doppler valorándose por este método la fracción de eyección y el área de la AI, además de una tomografía multicorte para evaluación de la anatomía de las venas pulmonares (venas ausentes, supernumerarias o con ostium común) y otras estructuras esenciales en el momento de la ablación (cresta, orejuela, techo e istmo izquierdo, reconstrucción tridimensional del esófago).

Procedimiento

La crioablación con balón se realizó en todos los casos bajo anestesia general y se colocó una línea arterial invasiva para monitorización hemodinámica permanente.

Luego de antisepsia cutánea y con técnica de Seldinger modificada se realizaron las punciones de las venas femorales y se introdujo un introductor en la vena femoral derecha. A continuación, se introdujo un catéter decapolar en el seno coronario para el registro de la actividad eléctrica del surco AV (auriculoventricular). Se realizó punción transeptal con aguja de Brockenbrough mediante guía fluoroscópica. Se realizó infusión de heparina y durante todo el procedimiento se mantuvo la anticoagulación con TCA (tiempo de coagulación activado) >300 ms. A continuación, una guía metálica se posicionó en la AI y un introductor Flexcath (Arctic Front®) se avanzó por la misma hasta introducirse en la AI, para luego posicionar un catéter balón de crioablación (Arctic Front Advance® 28 mm de primera generación hasta agosto de 2014 y a partir de entonces de segunda generación) dentro del cual se progresó el catéter circular (Achieve Mapping Catheter®) con el cual se obtuvieron electrogramas en el interior de cada una de las venas. Luego se cateterizó cada una de las venas con el catéter-balón, ajustándose el mismo al antro hasta conseguir una buena oclusión objetivada con retención de contraste en el interior de la vena y ausencia de drenaje del mismo a la cavidad auricular. Comprobado esto se inició la congelación manteniendo la presión del balón sobre la vena hasta alcanzar los 90 segundos; pasado este tiempo, permaneciendo el balón completamente adherido al antro de la vena pulmonar, se continuó la congelación por un tiempo total de 240 segundos. Una vez realizada la ablación de las venas izquierdas, tanto superior como inferior, se posicionó el catéter decapolar en la vena cava superior para la estimulación frénica continua (1000 ms) con el objeto de monitorizar su integridad durante la crioablación de las venas pulmonares derechas, especialmente las superiores.

En todos los casos se utilizó monitoreo de temperatura esofágica, evitando alcanzar temperaturas menores a 20ºC. Se comprobó el correcto aislamiento de las venas pulmonares confirmándose el bloqueo bidireccional.

Finalizado el procedimiento, y tras retirar la vaina transeptal, se revirtió la anticoagulación con protamina. Se efectuó una evaluación neurológica en el laboratorio de electrofisiología luego del despertar de la anestesia.

Manejo y seguimiento posablación

Se definió RTe como un episodio de arritmia supraventricular (FA, aleteo auricular o taquicardia auricular), tanto sintomático como asintomático, de 30 segundos de duración o más, observado en Holter de 24 horas, electrocardiograma de 12 derivaciones, monitoreo o electrograma (en paciente con dispositivo implantado) en los primeros 90 días post AVP. Se definió RTa a un episodio de las mismas características entre los 3 y 12 meses posablación. Todos los trazados fueron evaluados por un médico cardiólogo perteneciente al servicio de electrofisiología y arritmias de nuestra institución. Se realizó un seguimiento sistematizado con Holter de 3 canales de 24 horas al mes, dos, tres, seis y doce meses posteriores al AVP. Se continuó con drogas antiarrítmicas luego de la ablación según criterio del cardiólogo tratante.

Se documentaron las fechas de todos los episodios de RTe registrándolos como una variable dicotómica, categorizando según si la última recurrencia ocurrió entre los días 0-45 o 46-90.

Análisis estadístico

Para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS 24. Las variables continuas fueron expresadas como mediana y rango intercuartílico (RI) debido a su distribución y su correlación fue evaluada con el test de U de Mann-Whitney. Las variables categóricas se presentaron como frecuencias y porcentajes y para compararlas se utilizó el test de Chi Cuadrado.

Se realizó un análisis de regresión univariado para identificar factores asociados a la RTa. En el modelo regresión de Cox se incluyeron factores que se asociaron a la RTa con un valor de p ≤ 0,1 en el análisis univariado para poder identificar predictores de la ocurrencia del evento.

El tiempo al evento (primer RTa) fue graficado utilizando el modelo de Kaplan-Meier, comparando con la prueba de log-rank (Mantel-Cox) el grupo que tuvo RTe y el que no la tuvo. Se utilizó además el modelo de regresión de Cox para evaluar el impacto del momento de RTe y su relación con la RTa.

Resultados

Se analizaron 201 pacientes a los que se realizó AVP durante el periodo definido: 75,12% eran hombres, 37,31% hipertensos, 6,47% diabéticos, 3,98% con enfermedad obstructiva crónica (EPOC), 20,89% tabaquistas o extabaquistas y 10,44% presentaban tronco común izquierdo como variación anatómica de las venas pulmonares. La mediana de edad fue de 55,15 años (RI: 32,8-72,2) y la mediana de seguimiento de 14,27 meses (RI: 9,13-22,67).

Durante el seguimiento: 59 (29,35%) pacientes presentaron RTa. Las características de los pacientes con y sin RTa se encuentran detalladas en la Tabla 1. Los pacientes con RTa eran más añosos que los que no la tuvieron (62; RI: 53-66 vs. 56; RI: 45-63; p=0,004), tenían más EPOC (11,9% vs. 0,7%; p<0,001), hubo mayor utilización de balón de primera generación (64,1% vs. 35,9%; p<0,001), mayor prevalencia de recurrencia temprana (59,3% vs. 7%; p<0,001) y mayor área de AI en cm2 (21; RI: 18-24 vs. 19; RI: 18-23; p=0,04). No hubo diferencias en el resto de las características basales, incluyendo uso de drogas antiarrítmicas post AVP, accidente cerebrovascular (ACV) o accidente isquémico transitorio (AIT), insuficiencia cardíaca (IC) o hipertensión arterial (HTA). RTe (HR=4,2; IC95%: 2,37-7,46; p<0,001) y EPOC (HR=2,61; IC95%: 1-6,79; p=0,05).

En análisis multivariado utilizando la regresión de Cox la RTe fue un predictor para RTa (HR=4,2; IC95%: 2,37-7,46; p<0,001), así como EPOC (HR=2,61; IC95%: 1-6,79; p=0,05). No se encontraron diferencias significativas en cuanto a utilización de balón de primera generación, edad, enfermedad coronaria o área de AI (Tabla 2).

En el análisis de supervivencia, en los 12 meses posteriores a la ablación mediante AVP, la libertad de RTa fue significativamente mayor en el grupo de pacientes sin RTe versus aquellos con RTe (93% vs. 40,7% log-rank p<0,001) (Figura 1).

La RTa varió significativamente según el momento de presentación de la RTe, siendo de 62,5% en los pacientes con última RTe entre 0-45 días post AVP y de 88% en aquellos con última RTe entre 46-90 días post AVP (p=0,038) (Figura 2).

Discusión

En nuestro trabajo hallamos que la ocurrencia de RTe (junto con EPOC) se asoció a menor tasa de éxito al año post AVP con balón en FAP, siendo mayor esta asociación si había RTe entre 46-90 días posprocedimiento.

El éxito de la ablación de FA mediante AVP definido como libertad de FA al año varía entre 70 y 85%, pudiendo ser menor si se incluyen pacientes con FA permanente o aquellos con alteraciones estructurales y según la experiencia del centro y particularmente del operador19,20. Nuestro análisis fue realizado en un centro de alto volumen y con extensa experiencia en la realización de AVP, y además se excluyeron aquellos pacientes con FA permanente y alteraciones estructurales o enfermedad valvular significativa. En nuestro estudio se observó una tasa de RTa de 29,35%, siendo estos resultados comparables con las series publicadas.

Si bien la técnica más comúnmente utilizada para el AVP es la ablación mediante la utilización de radiofrecuencia, actualmente se cuenta con otra opción, la ablación con balón usando energía criogénica. Este método alternativo ofrece ciertas ventajas potenciales para el tratamiento de la FA y si bien se trata de un procedimiento que requiere de mayor tiempo de fluoroscopia para el adecuado posicionamiento del balón, tiene el beneficio de ser de baja complejidad, sin diferencias en seguridad y no inferior en cuanto a eficacia comparado a la ablación punto a punto con radiofrecuencia en el único trabajo aleatorizado y controlado publicado por Kuck et al.13 Se postula que al ser un procedimiento simple, requiere un período reducido de entrenamiento y por ende es menos operador dependiente que otras técnicas de ablación. La mayoría de los estudios publicados respecto a la relación entre la ocurrencia de RTe y RTa fueron análisis de resultados en pacientes en los que se había realizado AVP con radiofrecuencia21, a diferencia de nuestro estudio en el que se analizó solamente las realizadas con criobalón.

Si bien en la bibliografía disponible la RTe no es considerada falla de tratamiento y no se tiene en cuenta al momento de reportar resultados de las ablaciones entendiendo que estos episodios arrítmicos no van a devenir en verdaderas recurrencias a largo plazo17,18,22, nuestro trabajo ha demostrado que los episodios de RTe son un factor determinante en cuanto a la predicción de la ocurrencia de RTa. El hecho de que este período de blanking haya sido establecido de manera arbitraria como 90 días, pone al descubierto lo controversial de su importancia y duración15,16. Los fenómenos transitorios que se postulan como responsables de las RTe son entre otros: inflamación local en la aurícula y mayor tono adrenérgico18. Así como en nuestro trabajo lo hemos observado, hay evidencia (aunque limitada) de que la RTe se asocia a una menor tasa de éxito a largo plazo: hasta la mitad de los pacientes con episodios de RTe sintomáticas luego del AVP van a tener nuevos eventos luego del año21-24. Se han identificado algunas otras variables predictoras de RTa posterior al AVP, entre ellas: la presencia de HTA, FA no paroxística y falla de tratamiento con múltiples drogas antiarrítmicas junto con RTe25. El estudio publicado por Lee et al.26 describió dos variables como predictoras independientes de la ocurrencia de RTa: la RTe (el 43% de los pacientes con RTe tuvo RTa en el seguimiento a 11 meses) y la presencia de múltiples focos de FA.

El score HATCH evalúa el riesgo de progresión de FAP a permanente o persistente e incluye las siguientes variables: HTA, edad (mayor a 75 años), AIT, EPOC e IC27. Este score describe características clínicas del paciente, no enfocándose en características de la arritmia. Es lógico suponer que los mismos factores y comorbilidades que hacen que la FA progrese, se relacionarán con recurrencia posterior al AVP. Sin embargo, los estudios que han explorado la capacidad del score HATCH para predecir RTa posterior a una ablación, no han demostrado que puntajes altos en el score se correlacionen con mayor riesgo de RTa, ya sea posterior a AVP28 así como en el caso de la ablación del istmo cavotricuspídeo29. Sin embargo, como en nuestro estudio, la publicación por Gu et al.30 describió que uno de los componentes del score HATCH, la EPOC, se relaciona de manera independiente con RTa posterior al AVP, a pesar de que también se registró en este estudio una mejoría significativa de la calidad de vida.

En nuestro análisis, la utilización de balón de primera generación mostró una tendencia no significativa a menor tasa de éxito en el AVP, probablemente debido al pequeño proporción de pacientes en los que se utilizó esta tecnología esta relación no fue estadísticamente significativa. El criobalón de segunda generación (Arctic Front Advance®) fue desarrollado con modificaciones a nivel técnico para obtener mejores resultados tanto en el procedimiento como en los resultados a largo plazo del mismo: se duplicó el número de eyectores de refrigeración consiguiendo una superficie de congelación en forma de semiesfera más extensa, logrando mayor contacto con la superficie de la vena y por ende lesiones más uniformes y efectivas31. Se han reportado en estudios previos diferencias significativas en la utilización del balón de primera y segunda generación, observándose procedimientos de mayor duración total, con mayor tiempo de fluoroscopia y menor tasa de éxito a largo plazo con la utilización del balón de primera generación, sin diferencias en cuanto a complicaciones periprocedimiento31-34. De todas maneras es importante destacar que actualmente el balón de primera generación ha quedado en desuso.

Por último, en nuestro trabajo encontramos que si bien la RTe es un factor de riesgo independiente para RTa, esta asociación fue mayor en aquellos pacientes que presentaron eventos arrítmicos en la segunda mitad del período de blanking. Una observación similar ya había sido hecha por un trabajo publicado recientemente por Willems et al.35 en el que se encontró que los pacientes sin RTe tenían una tasa de éxito al año de 77,2% y aquellos con último episodio de RTe en el primer, segundo y tercer mes tenían una tasa de éxito de 62.6%, 36,4% y 7,8% respectivamente. Creemos que las observaciones realizadas en nuestro estudio avalan la consideración de un período de inflamación en el que los episodios de RTe podrían ser transitorios, poniendo en duda la duración de 90 días. Teniendo en cuenta esto, entendemos la necesidad de más estudios y la realización de éstos a mayor escala para definir la real duración del mismo.

Como limitaciones podemos mencionar que nuestro trabajo fue realizado de manera retrospectiva con la posibilidad de sesgo inherente a este tipo de estudios. Por otra parte, no se realizó monitoreo cardíaco con dispositivos implantables de manera sistemática, pudiendo correr el riesgo de no registrar episodios arrítmicos asintomáticos fuera de los controles de rutina. Por último, se trata de un estudio unicéntrico realizado en una institución monovalente con un alto volumen de pacientes y los procedimientos fueron realizados por un equipo con gran experiencia en AVP por lo que los resultados pueden no ser generalizables al resto de la población en el país.

Conclusión

La recurrencia temprana dentro de los primeros 90 días posaislamiento de venas pulmonares y la presencia de EPOC se asociaron a menor tasa de éxito al año luego de la crioablación con balón en fibrilación auricular paroxística. Se observó mayor la asociación si había recurrencia temprana entre los días 46 y 90 posprocedimiento.

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La recurrencia temprana y el éxito a un año del aislamiento de venas pulmonares con criobalón en fibrilación auricular paroxística

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