Caminos crÃticos
Hiponatremia
MatÃas E Paulero, Verónica A Grosso, Diego L Berardi, Ana Meraldi, ElÃas A Olarte, Cecilia Romeo, Pablo Ruiz
Revista Fronteras en Medicina 2015;(02):0063-0065
Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.
Fuente de información Hospital Británico de Buenos Aires. Para solicitudes de reimpresión a Revista Fronteras en Medicina hacer click aquí.
Recibido 2015-04-29 | Aceptado 2015-06-07 | Publicado 2015-06-30
La hiponatremia es el desorden hidroelectrolítico más frecuente en la práctica clínica. Representa el 15-20% de los ingresos por guardia y se presenta en un 20% de los pacientes críticos. Se asocia con aumento de la mortalidad, morbilidad y prolonga la estadía hospitalaria.
Se define como la concentración plasmática de Na < 135 mmol/l. Puede ocurrir por 3 mecanismos diferentes: (1) Por una disminución en el filtrado glomerular y un aumento de la reabsorción de Na y fluidos a nivel del túbulo proximal. (2) Por un defecto en el transportador Na-Cl de los segmentos impermeables al agua de la nefrona. (3) Por la estimulación continua por vasopresina, la que se secreta por mecanismos no osmóticos.
Se puede clasificar:
• Según su severidad:
° Leve: 135-130 mmol/l.
° Moderada: 129-125 mmol/l.
° Profunda: < 125 mmol/l.
• Según su tiempo de instauración:
° < 48 horas, aguda.
° >48 horas o se desconoce Na plasmático previo, crónica.
• Según la sintomatología:
° Moderadamente severa, si presenta síntomas como: náuseas, confusión, cefalea.
° Severa, si presenta síntomas como: vómitos, distrés respiratorio, somnolencia, convulsiones, coma.
Lo primero que debemos hacer al momento de evaluar cualquier hiponatremia es definir si se trata de una pseudohiponatremia o de una hiponatremia hipotónica. Para esto es de ayuda realizar cálculo o la medición de la osmolaridad plasmática, si esta es < 275 mOsm/l nos indica que estamos en presencia de una hiponatremia hipotónica.
Fórmula de la osmolaridad plasmática:
2 × Na + Glucemia/18 + Urea/6
Una vez que se haya identificado que nos encontramos frente a una hiponatremia hipotónica debemos confirmar el valor de sodio. Es importante diferenciar si es un cuadro agudo y si es sintomático severo, ya que esto determina iniciar tratamiento con 150 ml de solución salina hipertónica al 3% a pasar en 20 minutos, controlando el Na plasmático luego de esta infusión, si esta aumenta 5 mmol/l se sugiere continuar con infusión de solución salina al 0,9%. Si el objetivo del aumento de 5 mmol/l no se alcanza se deberá continuar con una infusión de 1 mmol/l/h la cual se debe detener una vez que aumente la concentración plasmática de Na 10 mmol o se alcance el valor de 130 mmol/l.
Luego se medirá la osmolaridad urinaria, si esta es < 100 mOsm/l se debe pensar en polidipsia primaria, por ejemplo: bebedor de cerveza. En el caso de que la osmolaridad urinaria sea >100 mOsm/l (se debe diferenciar la situación según el volumen de líquido extracelular del paciente). En el siguiente paso del algoritmo se debe caracterizar el estado del volumen de líquido extracelular (LEC) del paciente y obtener la concentración de sodio urinaria.
Fórmula de osmolaridad urinaria:
(Na + K) × 2 + GlucU/18 + UreaU/6
Si el LEC se encuentra aumentado se debe pensar en insuficiencia cardíaca, síndrome nefrótico o síndrome ascítico edematoso, en todos estos casos el sodio urinario será < 30 mmol/l.
Si el LEC está disminuido y el sodio urinario es menor a 30 mmol/l se debe pensar en pérdidas extrarrenales, dentro del abanico de diagnósticos diferenciales se encuentran: diarrea, vómitos, tercer espacio. En el caso de que el sodio urinario sea mayor a 30 mmol/l se debe pensar en pérdidas renales, en este caso siempre se debe interrogar sobre el uso de diuréticos; descartado esto, las distintas causas que pueden desencadenar este cuadro son cerebro perdedor de sal, nefropatía perdedora de sal, vómitos e insuficiencia suprarrenal.
Por último, si el paciente se encuentra euvolémico se debe pensar en causas como hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal; descartadas estas, el diagnóstico es secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIHAD).
La SIHAD es la causa de hiponatremia más común en los pacientes hospitalizados y su diagnóstico es de exclusión, puede estar causado por la ingesta de fármacos, situaciones de estrés o dolor.
Existen criterios, los cuales se deben cumplirse para llegar al diagnóstico de SIHAD. Estos son: osmolaridad plasmática < 275 mOsm/l, osmolaridad urinaria >100 mOsm/l, euvolemia, sodio urinario aumentado y ausencia de insuficiencia suprarrenal, tiroidea o renal. Es importante el reconocimiento de este cuadro debido a que su tratamiento se diferencia del resto de las causas de hiponatremia.
Tratamiento
En los casos de hiponatremia crónica sin síntomas severos o moderados en pacientes con LEC disminuido se recomienda la infusión de solución salina al 0,9% a 0,5-1 ml/kg/h y realizar control de ionograma cada 6 horas.
Para un cálculo más exacto de los requerimientos se puede realizar la siguiente fórmula para estimar los mEq de Na necesarios a infundir.
Déficit de sodio =
= 0,6 × peso × (sodio deseado – sodio real)
Dado que el sodio deseado en 24 horas nunca debe ser mayor a 10 mmol/l del Na sérico medido, podemos simplificar la fórmula en:
Déficit de sodio = 0,6 × peso × 10
El resultado nos daría la cantidad de mEq de Na a reponer en 24 horas, los cuales deben ser infundidos el 50% en las primeras 8 horas y el otro 50% en las siguientes 16 horas.
Spasovski G, Vanholder R, Allolio B, et al. Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. Intensive Med Care 2014; 40: 320-31.
Sterns RH. Disorders of plasma sodium--causes, consequences, and correction. N Engl J Med 2015; 372: 55-65.
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