Figura 1. Ecocardiograma transesofágico: medición a nivel del TSVI y anillo aórtico y porción si...

Figura 2. Aortograma torácico. Se observan las mediciones en todo su trayecto del anillo aórtico y...

Figura 3. Angiotomografía multicorte a nivel del anillo aórtico con sus diámetros.

Figura 4. Angiotomografía multicorte en corte coronal a nivel del tracto de salida del ventrículo ...

Figura 5. Angiografía donde se evidencia la válvula colocada en posición aórtica.

Caso clínico

Se presenta una paciente de sexo femenino, de 44 años, con antecedentes personales de reticulosarcoma pulmonar izquierdo diagnosticado en la infancia (a los 4 años de edad) que recibió tratamiento quirúrgico asociado a radioterapia (RT) y quimioterapia con alta médica definitiva a los 11 años; en su evolución en los años siguientes desarrolló una enfermedad pulmonar restrictiva muy severa; hipotiroidismo de larga data bajo tratamiento médico; serología positiva para hepatitis C (genotipo 1b) diagnosticado a los 31 años, tratada con ribavarina e interferón durante un año; estenosis aórtica (EAo) severa, secundaria a probable efecto actínico por RT. En febrero de 2013 se le diagnosticó un adenocarcinoma de colon con tratamiento quirúrgico y fibrilación auricular anticoagulada.

La paciente presentó disnea CF II de la NYHA que en el último año evolucionó a CF IV, motivo por el cual se decidió realizar una valvuloplastia aórtica en el mes de abril del año 2012, debiéndose repetir dicho procedimiento por restenosis en noviembre del año 2013. La paciente evolucionó con un síndrome de taquicardia bradicardia requiriendo la colocación de un marcapasos definitivo DDD.

Tras persistir con la sintomatología, con cifras elevadas de pro-BNP, considerando así el origen cardíaco del síntoma, y debido a que la paciente presentó muy alto riesgo para la cirugía de reemplazo valvular aórtico convencional, se decidió programar el implante percutáneo de válvula aórtica utilizando el sistema autoexpandible CoreValve Revalving System.

La evaluación ecocardiográfica mostró la presencia de una válvula aórtica trivalva calcificada, con estenosis aórtica grave (gradiente transvalvular máximo de 75 mmHg, medio de 43 mmHg y un área valvular de 0,49 cm2) e insuficiencia aórtica de grado moderado. La fracción de eyección del ventrículo izquierdo estaba conservada y una presión sistólica en arteria pulmonar de 48 mmHg. El diámetro del anillo aórtico fue de 15 mm, la distancia interseno de 22 mm, la unión sinotubular de 18 mm y aorta ascendente de 19 mm (Figuras 1 y 2).

Posteriormente se realizó una angiotomografía multicorte de aorta torácica. Los diámetros a nivel del anillo aórtico fueron de 22,6 mm × 16 mm con un área de 289 mm2, diámetros a nivel de los senos de Valsalva 23,4 mm × 26 mm × 19 mm; diámetro a nivel de la unión sinotubular 24,7 mm, distancia del anillo valvular al ostium del tronco de la coronaria izquierda 9 mm; al ostium de la coronaria derecha 9,6 mm. Diámetro de la aorta ascendente a 4 cm de válvula 23,6 mm (Figuras 3 y 4).

Descripción del procedimiento

Bajo anestesia raquídea se realiza disección de la arteria femoral derecha y luego a través de la misma se coloca un introductor de 18 Fr (St Jude); por punción mediante técnica de Seldinger, se coloca un introductor de 7 Fr sobre la arteria femoral izquierda y se avanza un catéter pigtail, el cual se ubica en el seno no coronariano para realizar angiografías de control.

Utilizando un catéter Amplatz 1 y una guía hidrofílica 0,035” (Terumo) se atraviesa la válvula aórtica; luego se intercambia por un catéter pigtail de 5 F con el cual se registra un gradiente transvalvulvar aórtico de 100 mmHg.

A continuación se avanza a través del catéter pigtail una guía Amplatz Extra Stiff 0.035” que se ubica dentro del ventrículo izquierdo y posteriormente se realiza una valvuloplastia con balón NuMED 18/40 mm bajo marcapaseo a una frecuencia de 180 por mínuto.

Luego de realizar la valvuloplastia se retira balón y se implanta una prótesis autoexpandible CoreValve Revalving System 23 montada sobre la guía Amplatz Extra Stiff 0,035” (Figura 5).

Luego de realizar el implante se observó la resolución completa del gradiente transvalvular aórtico sin presencia de insuficiencia aórtica significativa en la angiografía de control.

La paciente evolucionó favorablemente, con una significativa mejoría síntomática. Se realizó un ecocardiograma Doppler color posimplante que evidenció prótesis biológica en posición aórtica normoimplantada y normofuncionante, gradientes aórticos normales (GMáx 9 mmHg y GMedio 5 mmHg) sin evidencia de regurgitación, función sistólica del ventrículo izquierdo conservada.

La paciente continúa bajo seguimiento ambulatorio y no presentó hasta la fecha nuevas intercurrencias.

Discusión

El implante transcatéter de válvula aórtica (TAVI) consiste en una técnica mínimamente invasiva que está indicada en pacientes con EAo severa sintomática con elevado riesgo quirúrgico, que aproximadamente se estima representan el 30% de los pacientes que se presentan con enfermedad valvular aórtica de mayor severidad2.

Estas nuevas técnicas terapéuticas se convirtieron en una alternativa para la mejoría sintomática en particular de estos pacientes3.

La CoreValve es la única válvula percutánea disponible en nuestro país. Consiste en una válvula tricúspide de pericardio porcino montada y suturada en un marco de stent autoexpandible de nitinol. Específicamente la CoreValve Evolut N 23 utilizada en nuestra paciente, está indicada en aquellos sujetos con anillos pequeños, entre 18 y 20 mm. Conserva las características de diseño que las anteriores fundamentalmente la durabilidad, comisuras más largas, incluyendo la porción supraanular, y además está tratada con alfa acido amino oleico que al unirse con grupos aldehído en el tejido pericárdico inhibe la calcificación de las valvas de la válvula protésica tanto a corto como a largo plazo4.

Este procedimiento no está exento de complicaciones. Se han descripto algunas como sangrado, daño arterial, bloqueo de la conducción aurículo-ventricular, accidente cerebrovascular y desplazamiento de la válvula5.

Tanto en registros locales como internacionales se describió a los 30 días de realizado el procedimiento una mortalidad de causa cardiovascular del 4% y una mortalidad global aproximadamente del 8%6.

Es conocido en diferentes estudios publicados que en centros experimentados el éxito del procedimiento es superior al 90%7. Sin embargo se espera que en los años venideros pueda extenderse la indicación para la utilización del implante percutáneo de válvula aórtica.

A modo de conclusión el implante percutáneo de una válvula aórtica biológica es una técnica segura y eficaz que se ha convertido en una alternativa terapéutica en pacientes con contraindicación para la cirugía convencional de estenosis aórtica severa.

Con el avance continuo y perfeccionamiento de estas técnicas existirá la posibilidad en un futuro no muy lejano de incluir además a aquellos pacientes que presenten una menor severidad de la enfermedad valvular aórtica.

Agradecimiento

Al Dr. Esteban Ludueña Clos, por su colaboración en éste artículo.

1. Cribier A, Eltchaninoff H, Bash A, et al. Percutaneous transcatheter implantation of an aortic valve prosthesis for calcific aortic stenosis: first human case description. Circulation 2002; 106: 3006-8.

2. Seth A, Rastogi V, Kumar V, Maqbool S, Mustaqueen A, Sekar R. Transcatheter Aortic Valve Implantation with CoreValve: First Indian Experience of Three High Surgical Risk Patients with Severe Aortic Stenosis. Indian Heart Journal 2013; 65: 395-9.

3. Leon, MB, Smith CR, Miller DC, et al. Transcatheter aortic valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. N Engl J Med 2010; 363: 1597-607.

4. Sinning J, Werner V, Nickenig G, Grube E. Medtronic CoreValve Evolut Valve. EuriIntervention 2012; 8: Q94-Q96.

5. Grube E, Schuler G, Buellesfeld L, et al. Percutaneous aortic valve replacement for severe aortic stenosis in high-risk patients using the second- and current thirdgeneration self-expanding CoreValve prosthesis: device success and 30-day clinical outcome. J Am Coll Cardiol 2007; 50: 69-76.

6. Rodés-Cabau, J. Webb JG, Cheung A, et al. Transcatheter aortic valve implantation for the treatment of severe symptomatic aortic stenosis in patients at very high or prohibitive surgical risk. Acute and late outcomes of the multicenter Canadian experience. J Am Coll Cardiol 2010; 55: 1080-90.

7. Eltchaninoff H, Prat A, Gilard M, et al. Transcatheter aortic valve implantation: early results for the FRANCE (French Aortic National CoreValve and Edwards). Eur Heart J. 2011; 32: 191-7.

Para descargar el PDF del artículo
Tratamiento percutáneo de estenosis aórtica con CoreValve 23: Reporte de un caso

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