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Revisión por expertos

Trasplante cardíaco

Guillermo Bortman, Vanesa Gregorietti, Oscar Ariel Vogelmann

Revista del Consejo Argentino de Residentes de Cardiología 2013;(118):0035-0045 


El trasplante cardíaco es una terapia establecida para pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada. En pacientes seleccionados se asocia a una significativa mejoría de la supervivencia y de la calidad de vida. El limitado número de donantes, los costos del trasplante y la necesidad de seguimiento médico con morbimortalidad asociada hacen que este recurso deba ser utilizado en los pacientes adecuados.
Serán incluidos en plan de Trasplante Cardíaco los pacientes portadores de enfermedad cardíaca terminal que no responden al tratamiento médico óptimo y/o tratamientos invasivos o quirúrgicos convencionales, y aquellos cuyo pronóstico de vida, con o sin estos tratamientos, se estime menor a 1 año.
La primera consideración en la evaluación de un candidato a trasplante es determinar si existen condiciones potencialmente reversibles que, al ser eliminadas, podrían hacer innecesario el mismo. Cuando no existe una condición reversible se deben evaluar el riesgo del paciente y la indicación o contraindicación del trasplante.


Palabras clave: trasplante cardíaco, insuficiencia cardíaca, donante, receptor, rechazo, inclusión,

Heart transplant is an established therapy for advanced cardiac insufficiency. In selected patients is associated to improvement in survival and quality of life. Limited numbers of donors, transplants costs and the necessity of follow up with its morbidity and mortality makes that this resource must be utilize in appropriate patients
Patients with end of stage cardiac insufficiency that do not respond to optimal medical treatment and/or invasive or surgical treatment, those whose survival estimate, with or without treatment, is less than 1 year will be included in heart transplant plan.
The first consideration in the evaluation to candidacy to heart transplantation is to determine if there are reversible conditions that, ones eliminated, could make it unnecessary. When there is none, patients risk´s, indications and contraindications to heart transplant should be assessed.


Keywords: heart transplant, cardiac insufficiency, donant, receptor, rejection, inclusion,


Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Consejo Argentino de Residentes de Cardiología. Para solicitudes de reimpresión a Revista del CONAREC hacer click aquí.

Recibido | Aceptado | Publicado 2013-04-30

Figura.

Introducción

La insuficiencia cardíaca es uno de los principales problemas en el área de la salud. Es una importante causa de consulta médica y uno de los principales motivos de internación y mortalidad en la actualidad. La magnitud del problema no es menor, ya que cada vez son más los pacientes que desarrollan este complejo síndrome y es mayor la ocupación hospitalaria por enfermos que presentan insuficiencia cardíaca.

En la actualidad se asume que la insuficiencia cardíaca es principalmente una enfermedad del anciano y que aproximadamente entre el 6 y el 10% de los pacientes mayores a 65 años poseen insuficiencia cardíaca y aproximadamente el 80% de los pacientes hospitalizados por este cuadro clínico son mayores de 65 años. La etiología más frecuente de la insuficiencia cardíaca es la cardiopatía isquémica, que comprende los dos tercios de los pacientes con disfunción del ventrículo izquierdo, y la hipertensión arterial está presente entre los antecedentes en un 50-75% de los casos. Estas observaciones deben dirigirnos a trabajar sobre la prevención durante las edades tempranas así como a implementar un programa que preste especial atención a esta franja etaria ya que son hacia quienes se desviarán mayormente los recursos de salud.

A pesar de los avances de los conocimientos fisiopatológicos y farmacológicos, la insuficiencia cardíaca tiene un riesgo anual de muerte del 5% al 10% para los pacientes oligosintomáticos y llega a tasas del 30% al 50% en los estadios más avanzados. La eficacia de los tratamientos disponibles en la actualidad ha logrado mantener a los pacientes compensados durante mayor tiempo, regresar el remodelado ventricular en algunos de ellos obteniendo una función ventricular cercana a lo normal, mejorando la calidad de vida y prolongando significativamente su sobrevida. Ha de ser un desafío para el médico actual lograr estos objetivos, los cuales pueden ser alcanzados encarando el problema de una manera sistemática y multidisciplinaria, lo que ha llevado hoy en día a la creación e implementación de programas y unidades de cuidados especialmente destinados a los pacientes con insuficiencia cardíaca.

El aumento actual en el interés por el cuidado del paciente terminal brinda la oportunidad de realizar intervenciones que tienen como objetivo mejorar la calidad y cantidad de vida. Estas intervenciones se extienden desde el correcto manejo de su medicación y la optimización de los programas de educación y rehabilitación hasta dirigir las necesidades psicosociales y de la comunidad para el paciente y su unidad familiar y social.

Dadas las implicancias socioeconómicas del problema y del beneficio que han demostrado los estudios clínicos tras la administración del tratamiento médico óptimo para cada tiempo, es fundamental que el manejo terapéutico de estas patologías se encuentre en manos de profesionales que han sido entrenados para ello.

Creemos que reconocer inicialmente quiénes son los pacientes con riesgo de desarrollar insuficiencia cardíaca y adoptar políticas preventivas es la primera conducta que un programa de Insuficiencia Cardíaca y Trasplante debe contemplar con el objetivo de prolongar la sobrevida, mejorar la calidad de vida y reducir significativamente los costos en salud. De la misma manera, un programa de evaluación completo y sistemático, con un seguimiento minucioso e individualizado, es clave para lograr la estabilidad clínica del paciente por mayor tiempo sin caer en la sobreprestación y/o subprestación que nos lleve a puertos erróneos o bien a ofrecer conductas terapéuticas extremas cuando aún no se han agotado los recursos terapéuticos.

El programa de Trasplantes Intratorácicos no es más que un complemento terapéutico para un grupo de pacientes seleccionados con estrictos criterios clínicos y psicosociales que han demostrado una respuesta insuficiente al tratamiento médico óptimo.

Evaluación de potenciales receptores para trasplante cardíaco

Serán incluidos en plan de Trasplante Cardíaco los pacientes portadores de enfermedad cardíaca terminal que no responden al tratamiento médico óptimo y/o tratamientos invasivos o quirúrgicos convencionales, y aquellos cuyo pronóstico de vida, con o sin estos tratamientos, se estime menor a 1 año.

La primera consideración en la evaluación de un candidato a trasplante es determinar si existen condiciones potencialmente reversibles que, al ser eliminadas, podrían hacer innecesario el trasplante. Cuando no existe una condición reversible, se deben evaluar el riesgo del paciente y la indicación o contraindicación del trasplante.

Hemos decidido dividir por niveles la evaluación de posibles candidatos/receptores a un trasplante cardíaco.

Niveles de evaluación de los candidatos a trasplante

Primer nivel. Detección de pacientes; consultorios externos e internación

En este nivel se detectan los potenciales candidatos a trasplante, los cuales son evaluados desde el punto de vista de su patología terminal. Se descartará la posibilidad de otra alternativa terapéutica (revascularización miocárdica, recambios valvulares, aneurismectomía, optimización del tratamiento médico, etc.) y se evaluará inicialmente:

1. Perfil psicológico y social.

2. Riesgo serológico (HIV, HCV, HBV, Chagas).

*Es de fundamental importancia realizar estas determinaciones antes de avanzar en la evaluación como potencial candidato para trasplante.

Segundo nivel. Evaluación de pacientes

Aquellos pacientes preseleccionados en el primer nivel como posibles candidatos a trasplante serán internados (si su condición así lo requiere) durante los días necesarios para realizar los correspondientes estudios y exámenes prequirúrgicos.

Tercer nivel. Aceptación o rechazo de pacientes

Una vez completada la evaluación, los pacientes serán discutidos por el grupo de trasplante e incluidos en la lista de espera, clasificados según la urgencia de cada caso, para formar parte de el grupo de pacientes electivos, en urgencia o en emergencia.

Aquellos pacientes rechazados de la posibilidad terapéutica de trasplante serán controlados y seguidos por el mismo grupo en forma intrahospitalaria y/o ambulatoria y se evaluarán terapéuticas alternativas que permitan una buena sobrevida y calidad de vida.

Criterios de inclusión en lista de trasplante

• Edad menor de 65 años. Las guías 2006 indican esta edad como límite, pero con nivel de evidencia C; en nuestra experiencia hemos trasplantado pacientes por encima de esta edad pero con muy buen estado general a pesar de su cardiopatía y hemos obtenido muy buenos resultados. Los pacientes menores de 16 años serán incluidos en el grupo pediátrico.

• Expectativa de vida inferior a un año. Sin solución médica y/o quirúrgica convencional.

Criterios cardiológicos de alto riesgo

• R3

• Clase funcional III-IV (NYHA)

• BCRI

• Hiponatremia

• Niveles de catecolaminas plasmáticas elevadas (NA >400 pg/ml)

• Arritmia ventricular maligna o potencialmente maligna

• Antecedentes de muerte súbita

• DFSVI >55 mm

• PFD >25 mmHg

• IC < 2 l/min/m2

• PCPW >20 mmHg

• Máximo consumo de O2 < 15 ml/kg/min o menor del 50% del MVO2 teórico.

• Ausencia de lechos distales pasibles de revascularización en la CID (cardiopatía isquémica dilatada).

• HFSS de moderado a alto riesgo

• FE < 20%.

En grandes poblaciones de pacientes, la FEVI está relacionada con la mortalidad. En el estudio VHeFT-1 realizado en pacientes con IC de leve a moderada, pacientes con FEVI inferior al 28% tuvieron una mortalidad anual del 22% comparada con el 13% en pacientes con FEVI superior al 28%. La información de los estudios VeHFT-1 y 2 sugiere que determinaciones seriadas de la FEVI pueden aumentar el valor pronóstico de esta medición. Pacientes en los que la FEVI disminuyó en más de un 5% tuvieron el doble de mortalidad en el seguimiento y en aquellos en los que esta mejoró en más de 5% la mortalidad al año fue inferior al 10%. Estudios en pacientes con IC más avanzada (CF III-IV) han fallado en demostrar una diferencia en la FEVI entre los que sobreviven o no lo hacen. Sin embargo, estos pacientes que generalmente tienen una FEVI más baja (< 20%) pueden ser estratificados sobre la base de VO2máx y la respuesta a reducciones de precarga y poscarga. El cambio en la FE entre reposo y ejercicio es un importante indicador pronóstico en pacientes con miocardiopatía dilatada y es razonable asumir lo mismo en pacientes con miocardiopatía isquémica en los que un descenso de la FE en ejercicio puede indicar isquemia. La FE ventricular derecha en reposo y en ejercicio es también un predictor de supervivencia en pacientes con IC. En un estudio la FE ventricular derecha fue un predictor más poderoso que el VO2peak alcanzado. Pacientes con baja FE ventricular derecha también alcanzan valores menores de VO2peak y su valor aumentó la información pronóstica de la FEVI.

Los puntos enunciados no son más que una enumeración de criterios que indican un alto riesgo cardiológico. La decisión de indicar o no un trasplante cardíaco radica fundamentalmente en evaluar todo tipo de métodos terapéuticos clínicos y/o quirúrgicos convencionales y determinar que ninguno de estos puede brindar una sobrevida adecuada a nuestro paciente.

Evaluación cardiológica de los

pacientes portadores de cardiopatías candidatos a trasplante cardíaco

Antes de iniciar los exámenes pretrasplante de los potenciales candidatos se hace indispensable la evaluación cardiológica completa con la finalidad de descartar cualquier otro tipo de terapéutica que pueda brindarle una oportunidad a nuestro paciente.

Evaluación cardiológica de pacientes portadores de insuficiencia cardíaca

Preferentemente los siguientes estudios se realizarán luego de la compensación del paciente.

1. ECG

2. Rx de tórax frente y perfil

3. Ecocardiograma modo M - B y Doppler

4. Laboratorio completo, c/ serología

5. RCG c/ Tc99 en reposo y esfuerzo

6. Perfusión miocárdica

7. Electrocardiograma dinámico de 24 horas sistema Holter 2 canales

8. Cinecoronariografía, ventriculograma en OAI y OAD, cateterismo derecho e izquierdo, determinación de volumen minuto; monitoreo de presiones en área de cuidados intensivos; ajuste de tratamiento médico, si es necesario.

9. Test de función pulmonar

10. Máximo consumo de oxígeno

11. Test de caminata de los 6 minutos

La presencia de los datos siguientes convierte a nuestro paciente en un posible candidato a trasplante:

• Presencia de 3er ruido

• Capacidad funcional III-IV (angina, arritmia, falla de bomba)

• Hiponatremia

• Niveles de catecolaminas plasmáticas elevados.

• Fracción de eyección < 20% sin incremento significativo con el ejercicio.

• Baja tolerancia al ejercicio (máx VO2 < 14 ml/kg/min, en los pacientes con intolerancia a betabloqueantes o < 12 ml/kg/min en los pacientes que han tolerado dosis adecuadas de betabloqueantes; en los pacientes jóvenes y/o mujeres debe considerarse si el valor es menor al 50% del MVO2 predicho). Estos datos deben considerarse con un RER (respiratory exchange ratio) >1,05 (nivel de evidencia B).

• Ausencia de incremento de la TA durante el ejercicio.

• Arritmia ventricular potencialmente maligna y/o antecedentes de muerte súbita (bajo tratamiento antiarrítmico).

• PCPW >20 mmHg.

• IC < 2 l/min/m2.

• Biopsia endomiocárdicas: que descarte miocarditis aguda.

• Coronarias no pasibles de revascularización (en la CID)

• Buen funcionamiento valvular (en la MD secundarias a valvulopatías)

• Imposibilidad de realizar una cirugía correctora, o alto riesgo en la realización de cirugías paliativas en los pacientes con cardiopatías congénitas.

Siempre se debe tener en cuenta que antes de ingresar al paciente al programa de evaluación, este deberá haber completado una evaluación clínica, se debe haber descartado la posibilidad de síndrome de inmunodeficiencia adquirida y poseer una evaluación psicológica que identifique el riesgo clínico inicial de nuestro posible candidato.

Indicaciones para trasplante cardíaco.

ACC/AHA Guidelines

Indicaciones absolutas

• Deterioro hemodinámica debido a insuficiencia cardíaca.

° Shock cardiogénico rebelde al tratamiento.

° Dependencia de inotrópicos IV.

° VO2máx < 10 ml/kg/min habiendo alcanzado el umbral anaeróbico.

• Isquemia miocárdica grave con limitación de la actividad normal y no susceptible de cirugía de revascularización o angioplastia percutánea.

• Arritmias ventriculares sintomáticas, recurrentes y resistentes a todas las modalidades terapéuticas.

Indicaciones relativas

• VO2máx 11-14 ml/kg/min (o el 55% del previsto) y limitación importante de la actividad funcional.

• Isquemia inestable y recurrente no susceptible de otra intervención.

• Inestabilidad recurrente del equilibrio hídrico/función renal no atribuible a incumplimiento del régimen terapéutico.

Indicaciones insuficientes

• Baja fracción de eyección del ventrículo izquierdo.

• Historia de clase funcional III-IV (NYHA).

• Arritmias ventriculares previas.

• VO2máx >15 ml/kg/min (>55% del previsto) sin otras indicaciones.

Criterios de exclusión

Contraindicaciones absolutas

• Infección activa aguda (sepsis) o crónica.

• Cáncer sin criterios de curación.

• Drogadicción (actual).

• Alcoholismo (actual).

• Trastornos psíquicos severos.

• Trastornos neurológicos irreversibles.

• Ulcera gástrica o duodenal sangrante.

• Obesidad severa (>125% del peso corporal teórico).

• Trastornos de la coagulación no pasibles de corrección.

Contraindicaciones relativas

• Edad >65 años.

• Inestabilidad psicosocial.

• Enfermedad arterial periférica que requiera la colocación de prótesis para su tratamiento.

• Infarto de pulmón no resuelto (6 semanas).

• Enfermedad pulmonar parenquimatosa severa (EPOC).

• Aumento de las resistencias pulmonares por encima de 6-8 UW sin respuesta a tratamiento médico máximo (estos pacientes deberán ser considerados para trasplante cardiopulmonar) (véase Evaluación de las presiones pulmonares)

RAP = [(APT) − W]

[VM]

• Gradiente transpulmonar >15 mmHg (estos pacientes deberán ser considerados para trasplante cardiopulmonar) (véase evaluación de las presiones pulmonares).

GTP = [(APT) − W]

• Incompetencia inmunológica (GS − CM).

• HIV (+)

• Desórdenes sistémicos que puedan comprometer la sobrevida o predisponer a excesiva mortalidad posoperatoria (renal, hepático, digestivo, endocrino o metabólico):

° Diabetes insulino dependiente.

° Diverticulosis colónica.

° Chagas (+) con megavísceras.

° ACV con secuela.

° Colagenopatías en actividad.

NOTA: Los trasplantes de múltiples órganos (corazón-pulmón, corazón-riñón, corazón-hígado-riñón, corazón-pulmón-hígado) y el advenimiento de la nueva generación de inmunosupresores han hecho que algunas de estas contraindicaciones tengan carácter relativo y que sea necesario evaluar cada caso en forma individual.

Contraindicaciones para trasplante cardíaco, según el Consenso Español

Contraindicaciones absolutas

• Enfermedades sistémicas concomitantes con mal pronóstico.

• Neoplasias malignas con posibilidades de recidivas.

• Diabetes mellitus con afección orgánica (retinopatía, nefropatía, neuropatía).

• Enfermedad arteriosclerótica grave cerebral o vascular periférica.

• Hipertensión arterial pulmonar grave e irreversible.

• Enfermedad pulmonar grave (FEV1< 40%, CVF< 50%).

• Infección activa no controlada.

• Enfermedad ulcerosa y diverticular activas.

• Muy alto riesgo de incumplimiento terapéutico por motivos psiquiátricos, psicosociales o de abuso de drogas.

• Edad biológica avanzada con una expectativa de vida menor de 5 años, con independencia de su enfermedad cardíaca.

Contraindicaciones relativas mayores

• Peso >150% del peso ideal.

• Infección por HIV.

• Diabetes mellitus sin afección orgánica (retinopatía, nefropatía, neuropatía).

• Enfermedad arteriosclerótica ligera-moderada cerebral o vascular periférica.

• Virus de la hepatitis C de alto riesgo.

• Insuficiencia renal en hemodiálisis (posibilidad de trasplante combinado).

• Cirrosis (posibilidad de trasplante combinado).

• Edad biológica mayor de 65 años.

Contraindicaciones relativas menores

• Peso del 120-150% del peso ideal.

• Neoplasias con baja probabilidad de recidiva.

• Osteoporosis.

• Enfermedad pulmonar no grave (FEV1>40%, CVF< 50% de lo normal).

• HCV o HBV de bajo riesgo.

• Afección renal no grave sin hemodiálisis.

• Afección hepática no grave sin cirrosis.

• Riesgo de incumplimiento terapéutico por motivos psiquiátricos, psicosociales o de abuso de drogas previo.

• Abuso de tabaco y/o alcohol.

Evaluación de las presiones pulmonares en pacientes candidatos a trasplante

La finalidad del presente estudio es determinar qué candidatos deben recibir un trasplante cardíaco, qué tipo de corazón están en condiciones de recibir y cuáles pacientes son candidatos para un trasplante de corazón y pulmón. Además, se tratará de buscar una correlación con los estudios incruentos (ecografía Doppler) para el seguimiento de las presiones pulmonares durante el período de espera.

Cabe destacar que el monitoreo mediante catéter de Swan Ganz deberá ser repetido ante cualquier modificación en las presiones pulmonares (o sospecha de ella) que ocurra durante el período de espera para el trasplante.

Selección de candidatos a trasplante cardíaco y/o cardiopulmonar

Monitoreo de presiones pulmonares:

APT sistólica

mmHg

RVP

UW

GTP

mmHg

Tipo de trasplante

< 50

< 4

< 10

TxC

50 a 60

4 a 6

10 a 15

TxC c/donante de > tamaño o

TxC c/corazón condicionado o

TxC heterotópico

60 a 80

6 a 8

15 a 20

TxC c/corazón condicionado,

TxC heterotópico o TxCP

>80

>8

>20

TxCP

Duración de la evaluación:

El período de evaluación de un candidato a trasplante cardíaco es de 3 días aproximadamente. Los trasplantes con carácter de urgencia pueden ser indicados en ciertos pacientes bajo la autorización del grupo de trasplante sin haber cumplimentado previamente la evaluación completa, realizando una evaluación rápida que comprende fundamentalmente aquellos estudios destinados a evaluar el funcionalismo renal y hepático, serología, psicopatología y descartar, mediante una adecuada anamnesis y los estudios complementarios que puedan realizarse de acuerdo con el estado del paciente, la presencia de patologías incluidas dentro de las contraindicaciones absolutas.

El área y el período de internación dependerán en cada caso del estado del paciente.

Evaluación de candidatos a trasplante cardíaco y cardiopulmonar

Historia clínica completa (rotular la tapa de la Historia Clínica c/ Trasplante Cardíaco, Cardiopulmonar o Pulmonar). Son datos de importancia que no deben faltar en la historia: peso, estatura, perímetro torácico a nivel axilar, perímetro torácico a nivel xifoideo, distancia entre hueco supraesternal y punta del apéndice xifoides, tiempo que tarda el paciente en llegar al instituto, método para comunicarse con el paciente en forma directa, rápida y permanente.

Electrocardiograma c/ DII larga. Evalúa ritmo, secuelas eléctricas; trastornos de la conducción, duración del complejo QRS.

Rx tórax frente y perfil en Rayos, con determinación de la relación cardiotorácica.

Ecocardiograma modo M, B y Doppler, en los cuales deben constar datos cuantitativos que favorezcan el seguimiento del paciente: DFDVI, DFSVI, DMS, FA, FE, AuI, PP, SIV, APT, Ao, etc. Es sumamente útil la estimación de la presión pulmonar por ecografía Doppler, ya que la misma nos permitirá un seguimiento incruento de las presiones, y la indicación de un cateterismo derecho de control ante la presencia de alteraciones.

Holter de 24 horas 3 canales, con el registro de datos cuantitativos como FC>, < y media; nº de EV, TVNS, TVS, grado de complejidad, grados de bloqueo, presencia de desnivel del ST, variabilidad de la FC, etc.

Radiocardiograma con TC99 en reposo y con apremios. Según la patología de base, pueden ser vasodilatadores, esfuerzo, etc.

Cateterismo derecho e izquierdo (con registro de VM, RAP, GTP, RP, IC, VS). Siguiendo el protocolo de determinación de hipertensión pulmonar fija y su respuesta a drogas, oxígeno al 100% y óxido nítrico. Es conveniente, en el caso de que el paciente presente RAP elevada (superior a 4 UW), GTP>10 mmHg o APTs>50 mmHg, dejar colocado un catéter de Swan Ganz para el estudio de las resistencias pulmonares y del gradiente transpulmonar en la unidad de cuidados críticos, donde además se realizará una correlación con los registros por ecografía Doppler (de gran utilidad para el seguimiento incruento del paciente durante el período de espera).

Cinecoronariografia + ventriculograma en OAD y OAI. Fundamentalmente para descartar por completo cualquier otro tipo de tratamiento clínico y/o intervencionista y/o quirúrgico convencional.

Biopsia (Bx) endomiocárdica. Está indicada en todos aquellos pacientes en los cuales existen dudas sobre el diagnóstico etiológico de la patología cardíaca. Su objetivo es descartar patologías agudas o crónicas que puedan modificar la conducta terapéutica a seguir con el paciente. Las muestras obtenidas (preferentemente entre 5 y 7) son enviadas en forma rutinaria a microscopía óptica, electrónica e inmunohistoquímica. Una o dos muestras de la biopsia deberán archivarse a –70º C. Además, cada vez que se envía una Bx a anatomía patológica se acompaña de 10 cc de sangre en tubo seco para la extracción y conservación de suero del paciente.

Evaluación respiratoria. Es de fundamental importancia para todo paciente que va a ser sometido a una cirugía torácica de magnitud. Junto con la evaluación nutricional, nos ayudará a predecir la evolución posoperatoria de estos pacientes críticamente enfermos. El análisis del máximo consumo de O2 ha demostrado su utilidad en la valoración pronóstica y en el monitoreo del seguimiento de los pacientes con insuficiencia cardíaca, al igual que la desaturación intraesfuerzo de los pacientes portadores de cardiopatías congénitas cianóticas con hipertensión pulmonar. Como es lógico de suponer, en los potenciales candidatos a trasplante pulmonar estos estudios nos brindan una información acertada de la patología que presenta nuestro paciente. Los estudios incluyen:

° Espirometría forzada sin y con broncodilatadores.

° Curva flujo-volumen sin y con broncodilatadores.

° Volúmenes pulmonares por espirometría (SVC).

° Máxima ventilación voluntaria (MVV).

° Capacidad de difusión (DLCO) y DLCO específica (SDLCO).

° Capacidad residual funcional por lavado de nitrógeno (FRC).

° Volúmenes pulmonares por plestismografía.

° Resistencia y conductancia de las vías aéreas.

° Distensibilidad pulmonar estática y retracción elástica.

° Prueba de ejercicio con oximetría de pulso.

° Test de la caminata de los 6 minutos.

° Prueba de ejercicio cardiopulmonar con valoración de intercambio ventilatorio (VO2máx).

° Prueba de oxígeno al 100% para cálculo de shunt.

° Volumen minuto por método de Fick indirecto.

° Descartar tromboembolismo pulmonar reciente.

° Interconsulta con Kinesiología.

° Gasometría c/ FiO2 21%.

° Gasometría c/ FiO2 100%.

° Centellograma ventilación perfusión.

Evaluación digestiva. Las complicaciones del tracto digestivo han constituido uno de los mayores inconvenientes que hemos observado en el seguimiento a largo plazo de estos pacientes, los cuales se pueden ver agravados en el posoperatorio debido a la medicación que reciben o al estrés quirúrgico. Es por ello que constituye una de las áreas de evaluación clínica de relevancia en el chequeo pretrasplante.

Hepatograma. La determinación de la función hepática es de fundamental importancia dado que las drogas que suelen usarse en el posoperatorio tienen toxicicidad hepática.

Biopsia hepática. Se deberá realizar cuando existan dudas acerca de la función hepática y/o la reversibilidad de su patología hepática.

Examen anorrectal. Es conveniente que el examen anorrectal lo realice en primer lugar el urólogo o el clínico, quienes determinarán la necesidad de referir el paciente a Proctología o avanzar en el estudio de enfermedades urológicas.

Interconsulta con Nutrición. Sus objetivos son: adecuar la dieta a cada paciente para obtener un buen estado nutricional preoperatorio y brindarles las instrucciones correspondientes para su correcto cumplimiento, además de controlar su cumplimiento durante el período de espera.

Colon por enema (por solicitud del gastroenterólogo), colonofibroscopía/rectosigmoideoscopía (en mayores de 45 años). Estos estudios son de utilidad para descartar la presencia de pólipos, divertículos, etc. La diverticulosis colónica suele ser un inconveniente que puede complicar el postrasplante, y debe ser evaluada adecuadamente por el grupo de Gastroenterología.

Gastrofibroscopía. Según clínica y antecedentes del paciente. Nos será de suma utilidad para descartar la presencia de lesiones activas o pasibles de complicación en el posoperatorio.

Ecografía de hígado, vías biliares y páncreas (en mayores de 20 años). Es alta la incidencia de litiasis biliar en este tipo de pacientes, para lo cual es importante estar prevenidos durante el posoperatorio y planear una estrategia quirúrgica a la brevedad en el postrasplante para evitar así complicaciones que pueden ser fatales.

Evaluación nefro-urogenital. La evaluación de la funcionalidad renal es de fundamental importancia dado que las drogas a administrar en el posoperatorio tienen una toxicidad renal importante.

Exámenes de laboratorio de función renal.

Examen urogenital. Debe realizarse en todos los hombres mayores de 45 años que ingresen al plan de trasplante. Preferentemente el paciente traerá el informe escrito del urólogo consultado.

Antígeno prostático específico. En todo varón mayor de 50 años.

Interconsulta con Nefrología. Si la función renal se encuentra alterada.

Examen ginecológico. Debe realizarse en todas las mujeres que ingresen al plan de trasplante. Preferentemente la paciente traerá el informe escrito de su ginecólogo de cabecera y deberá incluir colposcopia, PAP, examen mamario y mamografía.

Ecografía ginecológica (según clínica y antecedentes de la paciente).

Ecografía vésico-prostática (según clínica y antecedentes del paciente).

Ecografía renal.

Evaluación psicosocial. Es de fundamental importancia la evaluación psicosocial de los posibles candidatos a trasplante. Es conveniente obtener un informe socioeconómico del paciente y una entrevista con la asistente social previo al inicio de la evaluación. La consulta psicológica previa al ingreso del paciente en el plan de evaluación puede orientar a los profesionales tratantes en el manejo del paciente y su entorno.

Psicología: categorizaciones

Sin contraindicación; serán incluidos en esta categoría aquellos pacientes en los cuales se observa:

° Adecuada plasticidad en su dinámica psíquica.

° No presentan síntomas psíquicos que dificultasen los aprendizajes necesarios que la situación de trasplante requiere.

° No tienen antecedentes de enfermedades psíquicas previas.

° Presentan signos de angustia señal, lo que les permitía realizar los procesos de asimilación-acomodación (adaptación) necesarios para enfrentar la situación de trasplante.

° Todos los casos deberán observar una adecuada contención familiar y red de sostén social.

Necesita seguimiento; en esta categoría se agruparán los pacientes en los cuales se observa:

° Dificultades en la adaptación y cumplimiento de los tratamientos relacionados con los requerimientos del programa de trasplante.

° Síntomas psíquicos como depresión, fobias, psicopatías leves, síndrome de pánico y patologías narcisistas, acompañados por manifestaciones de angustia en algunos casos de carácter invalidante.

° Presentan antecedentes de enfermedades psíquicas previas.

° Se observaron dificultades en la dinámica familiar y pobreza vincular.

No se recomienda su ingreso; en esta categoría se agrupan aquellos pacientes que presentan:

° Imposibilidad de adaptarse al cumplimiento de los tratamientos relacionados con los requerimientos del programa de trasplante.

° Enfermedades psíquicas severas psicosis activas, adicciones, psicopatías graves.

° Antecedentes de episodios psicóticos con tratamientos psiquiátricos e internaciones.

° Severas dificultades en la contención familiar y/o ausencia de esta. Carencia y/o pobreza de soporte social.

Grupo no evaluable. Asimismo se incluirán dentro del grupo no evaluable aquellos pacientes que no realizaron evaluación psicológica por razones de índole médica (emergencias clínicas y/o derivación a otro tipo de cirugía o tratamientos clínicos).

Interconsulta con Asistencia Social

• La consulta con una asistente social durante el período pretrasplante es de suma utilidad para conocer el hábitat del paciente y las posibilidades de que este pueda influir en el pronóstico postrasplante.

• Además, una adecuada asistencia social puede resultar de utilidad para complementar la cobertura social y/o el apoyo familiar necesario para sobrellevar los períodos pretrasplante y postrasplante.

Categorías sociales

Aptos

° Situación familiar: grupo familiar o social continente (acompañamiento-contención-tramitaciones).

° Situación laboral: paciente incorporado/a al mercado laboral.

° Con licencia médica.

° Jubilado o pensionado.

° Situación económica: ingresos que satisfagan las necesidades básicas, de acuerdo con el grupo familiar conviviente. Los ingresos deben ser propios (paciente o familia) y estables. Deben cubrir gastos no cubiertos por su Obra Social, por ejemplo viáticos, alojamiento en Capital, alimentación.

° Situación habitacional: vivienda de material con servicios sanitarios instalados y adecuadas condiciones de habitabilidad. Situación social: con cobertura de Obra Social o similar que cubra la atención médica y medicamentos, traslados y alojamiento.

Apto relativo

° Paciente que carece de 1 o más requisitos de aptitud, con la posibilidad de gestionar alguna ayuda social que permita paliarlo. Existiría una solución a mediano plazo.

Riesgo social

° Han dejado de tener cobertura en algunos medicamentos y no cuentan siempre con el dinero para comprarlos.

° No pueden en este momento realizar las 4 comidas diarias.

° Tienen inestabilidad laboral, trabajos en negro o contratos laborales de breve lapso.

° Tienen problemas habitacionales.

° Tienen dificultades económicas para su residencia en esta ciudad y/o traslados.

° Estos pacientes podrían solucionar su problema social, pero la inestabilidad del sistema asistencial hace que se dificulte encontrar en mediano plazo la solución.

° Pueden pasar a ser No aptos o Aptos relativos.

No aptos

° Pacientes que carecen de 2 o más requisitos de aptitud e importantes limitaciones coyunturales para resolver su problemática social, cuya solución es a largo plazo. Se divide en 2 subcategorías:

· Temporarios: podrían tener una solución a largo plazo, siempre que el paciente se comprometa con la tarea y existan recursos sociales.

· Definitivos: la solución asistencial no mejoraría su situación social, ya que es estructural su problemática (depende de su historia, contexto, falta de recursos personales y familiares para encarar la solución).

Laboratorio. El laboratorio central dará prioridad a las órdenes selladas con el rótulo “Evaluación para Trasplante”. El laboratorio incluye estudios químicos de la sangre y orina, medio interno, evaluación de factores de riesgo coronario, detección del posible deterioro funcional de otros órganos, estado de coagulación, problemas autoinmunes y enfermedades sistémicas, estado de colonización del paciente, estado serológico, extracción de sangre para archivo en seroteca, etc. El mismo ha sido programado para poder realizarlo con la menor cantidad de extracciones de sangre posibles, y en el lapso de tiempo de la evaluación. El laboratorio recibe al ingreso de cada evaluación una lista con los exámenes solicitados por los profesionales responsables de la evaluación, la cual es remitida posteriormente al grupo de trasplante con los resultados correspondientes.

Controle con regularidad la coagulación (factor V) en el paciente en plan de trasplante con congestión hepática crónica.

Histocompatibilidad. En histocompatibilidad se realizará la tipificación HLA, la evaluación de las subpoblaciones linfocitarias y el cross match contra pannel para evaluar la reactividad del receptor. En el caso de que el receptor de un trasplante cardíaco pueda ser candidato a un trasplante dominó, se realizará además un cross match directo con el o los potenciales donantes vivos no relacionados. Además, se enviará sangre del paciente para la obtención de suero que deberá conservarse en la Seroteca de Trasplante Cardíaco para su utilización en caso de necesidad.

Evaluación odontológica. Descartar focos sépticos: todos los pacientes son enviados a su odontólogo de cabecera previamente a su ingreso en el programa de evaluación, del cual deberán traer un informe que será evaluado por el grupo de Odontología. Los focos sépticos dentales y periodontales deben ser erradicados antes de un trasplante. Es conveniente que el paciente realice una consulta con su odontólogo personal antes de la internación para la evaluación, en la cual se le indicarán las recomendaciones a seguir. Es menester explicarle al paciente que la salud bucal luego del trasplante debe ser perfecta, ya que la boca es uno de los focos de infección más importantes.

° Anestesia: se sugiere la utilización de lidocaína sin epinefrina para aquellos pacientes con riesgo arrítmico o de evento coronario.

° Profilaxis ATB: Para aquellos pacientes con posibilidades de desarrollar endocarditis bacteriana, o aquellos pacientes inmunosuprimidos, se sugiere la utilización de profilaxis antibiótica.

· 2 g de amoxicilina VO una hora antes del procedimiento. Si es alérgico a la penicilina, deberá recibir clindamicina 600 mg vía oral una hora antes del procedimiento.

· En caso de pacientes pediátricos, adecuar la dosis al peso del paciente.

Evaluación oftalmológica. Algunas complicaciones que se suscitan por la medicación que reciben los pacientes luego del trasplante y las manifestaciones oculares de infecciones sistémicas nos obligan a chequear en forma rutinaria el estado oftalmológico de nuestros potenciales candidatos a trasplante.

° Descartar infecciones que provoquen alteraciones intraoculares.

° Fondo de ojo.

° Fondo de ojo con lámpara de hendidura.

° Campo visual.

Evaluación infectológica:

° Interconsulta con Infectología.

° PPD 2 UT.

° Urocultivo, coprocultivo, cultivos de piel axilar, cultivos de piel inguinal, cultivo de fosas nasales, cultivo de fauces: enviar a Bacteriología, Micología y Virología (demora 4 días como mínimo). Sólo a pedido del médico se enviarán a cultivo, sondas, vías y hemocultivos.

° Examen parasitológico de materia fecal. Es preferible solicitarlo previo a la internación para la evaluación, o con posterioridad a ella, ya que el régimen de estudios impide muchas veces lograr la recolección necesaria de muestras para obtener un resultado confiable.

° Serologías: Dependiendo de la zona endémica y de los riesgos de cada paciente. Para Chagas, CMV, toxoplasmosis, Candida, Aspergillus, hepatitis B y C, sífilis, brucelosis, histoplasmosis, coccidioidomicosis, paracoccidioidomicosis, síndrome de inmunodeficiencia adquirida.

Medicina transfusional. Se harán todos los esfuerzos por evitar transfusiones previas a la cirugía**.

° Grupo sanguíneo - Rh.

° Anticuerpos antieritrocitarios.

° Serologías (sífilis, brucelosis, Chagas, CMV, toxoplasmosis, hepatitis B y C, HTLV 1 y 2, HIV).

** Los productos sanguíneos deben ser negativos para CMV, Hepatitis, HIV, Chagas, etc. Antes de realizar una transfusión en pacientes que se encuentran en lista de espera para trasplante debe consultarlo con el servicio de Histocompatibilidad y con el coordinador de trasplante.

Hematología. Gran parte de los pacientes que serán incluidos en plan de trasplante ya reciben anticoagulación oral o deberán recibirla durante la espera. Además, serán sometidos a una cirugía de magnitud, por lo cual se hace indispensable el control por el grupo de hematología.

Estudio completo de coagulación.

Técnica quirúrgica.

Trasplante cardíaco ortotópico

Operación del dador. Ablación

El dador será llevado desde la UTI hasta el quirófano con una línea arterial a través de la arteria radial para monitoreo permanente de la tensión arterial media, una línea venosa central para monitoreo continuo de la presión venosa central y dos o más líneas venosas periféricas para administración de sueros y drogas.

El donante se hallará intubado, en AMR (asistencia respiratoria mecánica) y con sonda vesical para el monitoreo permanente del volumen urinario.

Recordar:

• La dosificación de inotrópicos no deberá exceder (dentro de lo posible) las 10 gammas/kg/min, ya que su exceso puede provocar daño miocárdico y hepático.

• Los donantes cadavéricos manejan cifras tensionales bajas por pérdida del tono vasomotor, y el aporte de volumen es fácilmente excretable por vía renal dada la alteración en la secreción de hormona antidiurética. Un buen manejo del medio interno y hemodinámico es la base fundamental para la preservación del donante y sus órganos.

Ablación con circulación extracorpórea

Una vez en el quirófano, y previa preparación, mediante disección se colocan cánulas en arterias y venas femorales según técnica habitual.

Se realiza la heparinización con 3 mg/kg de peso.

Efectuada la esternotomía, se abre el pericardio y se procede a la liberación de aorta, arteria pulmonar y venas cavas.

Cuando la coordinación de ambas cirugías (dador y receptor) lo indique, se desciende la temperatura hasta 11º C, se clampea la aorta y se introduce por la raíz de la misma una solución fría protectora (cardioplejía 500 cc a 4º C).

La ablación comienza con la sección de la vena cava inferior (lo cual permite vaciar y descomprimir el corazón) mientras se inyecta la solución cardiopléjica, continuando por las venas pulmonares, en 3er lugar se seccionan las ramas de la arteria pulmonar y finalmente la aorta.

En las ablaciones realizadas con CEC, el resto del cadáver se mantiene frío y perfundido a través de las cánulas femorales. La perfusión termina al pasar a través de la arteria femoral (con el mismo roller de la bomba) una solución de Collins modificada para proteger los órganos abdominales a ablacionar (hígado, riñones, páncreas, etc.), la misma fluye a través de la vena cava inferior en la cavidad pericárdica.

Ablación sin circulación extracorpórea

Se realizan los mismos tiempos quirúrgicos anteriormente señalados a excepción de la canulación de arteria y vena femorales, recordando inyectar la heparina previamente a la administración de la cardioplejía.

Traslado del órgano

El traslado del órgano se realizará colocándolo en 3 bolsas estériles, la primera de las cuales deberá contener solución fisiológica fría (a 4º C) las cuales deberán colocarse en una heladera de transporte que contenga hielo.

Técnica quirúrgica.

Trasplante cardíaco ortotópico

Operación del receptor

El equipo que realiza el implante estará compuesto por:

• 2 cirujanos

• 2 ayudantes

• 1 instrumentadora

• 1 perfusionista

• 1 operador del Cell saver

• 1 anestesista

• 1 cardiólogo

Todas las vías de acceso se colocarán por punción, observando estrictas normas quirúrgicas en todo procedimiento invasivo (gorro, barbijo, guantes, camisolín).

Se colocarán:

• Una línea arterial en la arteria radial para registro continuo de TAM.

• Una o más vías en venas periféricas para la administración de drogas.

• Una vía venosa central para monitoreo continuo de PVC (dentro de las posibilidades se evitará utilización de la yugular interna derecha, ya que esta será utilizada para la realización de biopsias en el período posoperatorio).

• La colocación de un catéter de Swan-Ganz se realizará de acuerdo con el equipo de control posoperatorio para el monitoreo hemodinámico postrasplante; será colocado luego del implante, dado que si es colocado antes de la resección del corazón nativo, el catéter quedará en el campo quirúrgico al seccionar las aurículas y la arteria pulmonar.

Resección del corazón nativo

Luego de la apertura del tórax y del pericardio, se procede a la canulación de la aorta (lo más cerca posible del nacimiento del tronco braquicefálico) y la aurícula derecha cerca de la desembocadura de las venas cavas, pasando torniquetes a ambas cavas.

Cuando se recibe la notificación de que el corazón donante esta en condiciones, se clampea la aorta y se reseca el corazón nativo, comenzando por la cara diafragmática a nivel del surco aurículoventricular derecho (del lado auricular). Para facilitar las maniobras de ablación, es conveniente hacer un orificio en la pared del ventrículo izquierdo que actuará como vent y evitará la distensión del corazón. Luego, con el corazón levantado, se reseca la aurícula izquierda, al mismo nivel recomendado para la aurícula derecha. Una vez liberados ambos ventrículos, es seccionada la arteria pulmonar justo por encima del plano valvular, y la aorta, justo sobre la emergencia de las arterias coronarias (es conveniente conservar la mayor cantidad de aorta y pulmonar).

Una vez concluida la resección del corazón enfermo, se visualizan 4 cavidades: los orificios de la aorta y la pulmonar en la parte superior, y los casquetes de las aurículas derecha e izquierda, en cuyo fondo pueden verse las desembocaduras de las venas cavas y pulmonares, respectivamente.

Es de suma importancia completar en forma correcta la hemostasia de la cara posterior, pues, una vez suturado el nuevo corazón, esta zona quedará oculta.

Adaptación del corazón dador

Esta parte de la cirugía es llevada a cabo por el grupo ablacionista una vez que el órgano ha llegado al quirófano donde se halla el receptor (hecho que permite una mejor coordinación de las tareas).

El nuevo corazón, al que se le ha administrado solución cardiopléjica, llega conservado en un recipiente con solución salina a 4º C, y colocado dentro de 3 bolsas estériles; en él se realizará un procedimiento para lograr su mejor adaptación:

i. Agrandamiento auricular derecho: la aurícula derecha es seccionada desde la vena cava inferior en dirección a la orejuela derecha (el tamaño del corte dependerá del tamaño de la aurícula derecha del receptor).

ii. Agrandamiento auricular izquierdo: se realiza uniendo con un corte en “X” los orificios de las 4 venas pulmonares. A veces, debido al tamaño de la aurícula izquierda del receptor no es necesario unir las 4 venas pulmonares, por lo cual pueden unirse sólo 3 y suturar la restante para lograr una adecuada adaptación de las cavidades.

iii. Se procederá a adaptar los grandes vasos, la aorta cortándola en boca de pescado en caso de necesitar una ampliación de su circunferencia, y la pulmonar, de ser necesario, permite utilizar sus ramas para poder abocarla a una pulmonar que generalmente es de mayor tamaño.

iv. Durante la preparación del corazón es necesario obtener una muestra del septum interventricular para anatomía patológica, la cual será colocada en solución de Bouin y remitida, junto con el corazón nativo, al patólogo.

Implante

El corazón, así preparado, es colocado dentro del tórax y se inician las suturas auriculares: se comienza por la aurícula izquierda del lado opuesto al septum, es decir, uniendo ambas orejuelas izquierdas (hora 2), efectuando una parte del surget en sentido horario hacia el seno venoso, y la otra por el borde superior de la aurícula izquierda (en la región que corresponderá luego al fondo de saco de Haller). Las líneas de sutura cierran el septum interauricular y terminan cercanos a la desembocadura del seno venoso en el lado derecho. Se sutura luego la aurícula derecha, comenzando desde la vena cava superior hacia la vena cava inferior, pasando por el septum (la sutura del septum se repasa por segunda vez desde arriba hacia abajo, ya que esta zona quedará luego oculta por los grandes vasos), y terminando con la pared libre de la aurícula derecha. La vena cava superior se mantiene abierta para poder purgar el aire a través de ella cuando procedamos a llenar el corazón.

Se continúa luego con la sutura de la aorta: se comienza con un punto en hora 3 suturando primero la cara posterior (por dentro) y completando luego la cara anterior (por fuera). El hecho de suturar en primer lugar la aorta nos permitirá disminuir considerablemente el tiempo total de isquemia.

Finalmente se procede a la sutura de la pulmonar, que se realiza de la misma manera que la aorta (la hemicircunferencia posterior por dentro y la anterior por fuera).

Una vez concluidas las suturas llenamos el corazón soltando los torniquetes de las venas cavas y purgando el aire a través de la vena cava superior y de un orificio en la aorta.

Terminado el procedimiento, se procede a elevar la temperatura del paciente, y el corazón, con un adecuado aporte de isoproterenol comenzará a latir, permitiendo así abandonar la CEC en pocos minutos.

Se procede luego a corregir la hemostasia y a cerrar el tórax con 6 u 8 alambres intercostales para asegurar la estabilidad esternal en este grupo de pacientes que estará crónicamente medicado con corticoides.

La secuencia de las suturas se realizará de acuerdo a los tiempos de isquemia como sigue:

Aurícula izquierda >> Aurícula derecha >> Arteria pulmonar >> Aorta

Aurícula izquierda >> Arteria pulmonar >> Aorta >> Aurícula derecha

Aurícula izquierda >> Aorta >> Arteria pulmonar >> Aurícula derecha

Los lineamientos iniciales de la técnica fueron descriptos por Shumbway. Barnard modificó el procedimiento con la incisión de la aurícula derecha desde la vena cava inferior hacia la base del apéndice auricular. Las alternativas quirúrgicas son: realizar las anastomosis de ambas cavas entre dador y receptor, suturar las venas pulmonares dador-receptor (trasplante total) o combinar ambas técnicas. Para acortar el tiempo de isquemia, se puede suturar la aorta primero y luego la arteria pulmonar; sin embargo, la presencia excesiva de sangre complica la cirugía y se convierte en una desventaja.

Si bien ha habido trabajos a favor de la técnica bicava, finalmente la conclusión fue que ambas técnicas no modifican la sobrevida a corto ni a largo plazo.

Conclusión

Es importante y trascendental tener en cuenta que el trasplante cardíaco es la última opción como terapéutica, así como eficaz, para proveer y promover control a largo plazo de las insuficiencias cardíacas graves (fase terminal), que mejora la calidad de vida y prolonga la supervivencia de los pacientes. Para ello es imperante y se requiere tanto un abordaje multidisciplinario como una infraestructura sofisticada y un equipo altamente especializado para llevarla a cabo. Esto va concatenado y refleja lo que se transmitió en esta revisión, el trasplante intratorácico no es más que un eslabón o un complemento más dentro de la cascada terapéutica que debe ser analizada criteriosa y rigurosamente para no caer en sobreindicaciones que nos puede llevar a un desenlace negativo.

También es apropiado remarcar la limitación y escasez que tenemos en la actualidad en la Argentina tanto con la donación como con la procuración de órganos. Por lo que deberíamos evaluar y promulgar programas que contemplen esas cuestiones y ayuden al avance en dicha área en nuestro país.

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Autores

Guillermo Bortman
Director de Trasplante, Sanatorio Trinidad-Mitre. Jefe de Trasplante Cardíaco, Hospital Presidente Perón, Formosa. Co-Director de Trasplante Intratorácico del Hospital Italiano de Mendoza..
Vanesa Gregorietti
Coordinadora de Trasplante Cardíaco Hospital El Cruce, Médica del Servicio de Trasplante Intratorácico Sanatorio Trinidad-Mitre, Servicio de Cardiología de Instituto Argentino de Diagnóstico y Tratamiento..
Oscar Ariel Vogelmann
Sub-Jefe de Trasplante Cardíaco, Hospital de Alta Complejidad Juan Domingo Perón, Jefe de residentes, Cardiología, Hospital Presidente Perón, Formosa..

Autor correspondencia

Guillermo Bortman
Director de Trasplante, Sanatorio Trinidad-Mitre. Jefe de Trasplante Cardíaco, Hospital Presidente Perón, Formosa. Co-Director de Trasplante Intratorácico del Hospital Italiano de Mendoza..

Correo electrónico: gbortman@fibertel.com.ar

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Titulo
Trasplante cardíaco

Autores
Guillermo Bortman, Vanesa Gregorietti, Oscar Ariel Vogelmann

Publicación
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Editor
Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

Fecha de publicación
2013-04-30

Registro de propiedad intelectual
© Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

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