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Revisión anual

Las 10 claves de la resincronización en la insuficiencia cardíaca

Sebastián Gallino, Carlos López

Revista del Consejo Argentino de Residentes de Cardiología 2013;(118):0047-0053 


La terapia de resincronización cardíaca (TRC) es una de las terapias disponibles más exitosas para pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada y es aplicable al 25-30% de los pacientes con síntomas moderados a severos. Esta población de pacientes tiene característicamente disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (VI), trastornos de la conducción intraventricular y refractariedad al tratamiento médico óptimo instaurado. Desde la aparición de la TRC, los aspectos técnicos del implante del catéter del VI han sido un área en permanente desarrollo. El implante epicárdico transvenoso del catéter del VI es crítico para obtener una adecuada resincronización y consecuentemente los beneficios en síntomas, calidad de vida, mejoría de la función ventricular izquierda, tasa de hospitalización y reducción de la mortalidad obtenida en estos pacientes. La mayor atracción de esta terapéutica está centrada no solo en la posibilidad de detener la progresión de la enfermedad sino también en revertir la disfunción ventricular izquierda. Es por eso que una adecuada planificación del preimplante, implante y posimplante nos permitirá mejorar la tasa de éxito y de respuesta clínica en nuestra población de pacientes con ICC.


Palabras clave: terapia de resincronización cardíaca, insuficiencia cardíaca,

Cardiac resynchronization therapy (CRT) is one of the most successful therapies available for patients with advanced chronic heart failure (CHF) and applies to 25-30% of patients with moderate to severe symptoms. This population typically have left ventricular (LV) systolic dysfunction, intraventricular conduction abnormalities and a poor response to optimal medical therapy. Since the advent of CRT, technical aspectsof LV catheter implantation have been a constantly developing area. The transvenous catheter implant is critical to obtain adequate resynchronization and consequently the benefits in symptoms, quality of life, mortality reduction, improvement of left ventricular function and hospitalization rate. The biggest attraction of this therapy is focused not only on the ability to stop the progression of the disease but also in reversing left ventricular dysfunction. That’s why proper planning of preimplantation, implantation and postimplantation scenarios allow us to improve the success rate and clinical response in our population of patients with CHF.


Keywords: cardiac resynchronization therapy, heart failure,


Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Consejo Argentino de Residentes de Cardiología. Para solicitudes de reimpresión a Revista del CONAREC hacer click aquí.

Recibido | Aceptado | Publicado 2013-04-30

Tabla 1. Indicaciones de TRC en pacientes en ritmo sinusal según la ESC.

Tabla 2. Indicaciones de TRC en pacientes con fibrilación auricular según la ESC.

Tabla 3. Indicaciones de TRC según la AHA.

Figura 1. Comparación del porcentaje de no respondedores en los diversos estudios, según el criter...

Figura 2. Clasificación angiográfica de la posición del catéter del VI en proyecciones radiográ...

Figura 3. Curvas de Kaplan-Meier que muestran la estimación de la probabilidad de sobrevida libre d...

Figura 4. Comparación del porcentaje de no respondedores en los diversos estudios, según el criter...

Figura 5. Relación entre la cantidad de latidos de fusión y pseudofusión y su asociación con res...

Figura 6. Reducción significativa en mortalidad por todas las causas (RR=0,42; IC95%: 0,26-0,68; p...

Figura 7. Reducción significativa en la mortalidad cardiovascular (RR=0,44; IC95%: 0,24-0,81; p=0,0...

Figura 8. Paciente portador de un dispositivo con monitoreo remoto a distancia (Lumax 340 DR-T) que ...

Introducción

La terapia de resincronización cardíaca (TRC) es una de las terapias disponibles más exitosas para pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada y es aplicable al 25-30% aproximadamente de los pacientes con síntomas moderados a severos. Esta población de pacientes tiene característicamente disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (VI), trastornos de la conducción intraventricular (disincronía eléctrica) y refractariedad al tratamiento médico óptimo instaurado. El resincronizador cardíaco (TRC-P) asociado o no a la función de desfibrilación (TRC-D) consiste en el implante y estimulación a través de catéteres ubicados en la aurícula derecha (AD), el ventrículo derecho (VD) y el ventrículo izquierdo (VI). Este último es implantado por vía transvascular a través del seno coronario (SC), técnica de primera elección y más comúnmente utilizada; como alternativas ante el fracaso de esta vía, el implante se puede realizar por cirugía torácica o mediante técnicas recientemente descriptas de abordaje endocárdico.

Dado que desde hace muchos años se realizan implantes de catéteres para estimulación cardíaca definitiva en cavidades derechas, la atención se ha puesto, desde la aparición de la TRC, en los aspectos técnicos del implante del catéter del VI. El implante epicárdico transvenoso del catéter del VI es crítico para obtener una adecuada resincronización y los beneficios en síntomas, calidad de vida, mejoría de la función ventricular izquierda, tasa de hospitalización y reducción de mortalidad obtenida en estos pacientes. En manos de operadores experimentados, y gracias al avance en las herramientas disponibles actualmente, la tasa de éxito del implante del catéter del VI transvascular en seno coronario supera el 90% de los casos.

Es importante mencionar que aun en los pacientes con implante exitoso del TRC existe una tasa aproximada de no respondedores del 30% que varía según el criterio utilizado para definir a los pacientes respondedores desde el punto de vista clínico, del remodelado ventricular izquierdo o de puntos finales combinados (Figura 1).1

En este artículo intentaremos mencionar cuestiones clínicas y técnicas relevantes de la selección, preimplante, implante y posimplante que puedan facilitar los resultados en nuestra población de pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada.

Selección del paciente

De acuerdo con las recomendaciones de las diferentes Sociedades Científicas, la elegibilidad de los pacientes para la TRC tradicionalmente se basaba en la presencia de síntomas y estadio de la insuficiencia cardíaca (ICC) según la Clasificación de la New York Association (NYHA) del American College of Cardiology-American Heart Association (ACC-AHA) (CF III y IV ambulatoria), la duración del complejo QRS (QRS mayor de 120 ms, independientemente de la morfología), la fracción eyección del VI (FEy menor del 35%) y opcionalmente el diámetro de la cavidad del VI.2 Como un hecho de significancia, a fines del 2012, y por primera vez, tanto la Guía de Recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) como la Guía de ACC-AHA-Heart Rhythm Society (HRS) han puesto énfasis en la selección de pacientes para TRC definiendo diferentes niveles de recomendación y jerarquizando según la presencia de bloqueo completo de la rama izquierda (BCRI) y ancho del QRS mayor a 120 ms (ESC) o 150 ms (ACC-AHA-HRS) vs. los pacientes con otras morfologías de QRS (bloqueo completo de la rama derecha, trastornos de la conducción intraventricular inespecíficos). Por otro lado, siguiendo esta línea conceptual, se incorporaron las recomendaciones para pacientes con ICC moderada en NYHA CF II y pacientes con ICC y fibrilación auricular (FA).3,4

Los pacientes ideales para TRC serían aquellos en ritmo sinusal, NYHA CF II, III y IV ambulatoria refractarios al tratamiento médico óptimo, FEy menor del 35% con BCRI y duración del QRS mayor de 150 ms. En los pacientes que reúnan estas características clínicas pero presenten fibrilación auricular, dependientes de la estimulación ventricular o con ablación del nódulo AV, si bien no contamos aún con trabajos aleatorizados especialmente diseñados, existe un beneficio de la TRC (Tablas 1, 2, 3).

Evaluación preimplante

Los pacientes considerados para TRC deben someterse a una exhaustiva evaluación preimplante para asegurar la mayor tasa de éxito del implante y la apropiada selección y programación del dispositivo, en busca de una duradera y favorable respuesta a la terapia. La evaluación preimplante comienza con una cuidadosa valoración de las comorbilidades del paciente que puedan dificultar el implante o reducir la tasa de respuesta.

La evaluación y el manejo de la ICC desde el punto de vista del tratamiento médico previo y post-TRC es esencial para maximizar las chances del beneficio de esta. Es importante asegurar que el paciente esté recibiendo el máximo tratamiento médico tolerado según la Guíasy si es necesario o conveniente diferir el implante hasta obtener una adecuada titulación de las drogas y sus dosis preimplante. Idealmente los pacientes deberían permanecer estables por al menos 3 meses previo al implante. La muerte es una rara complicación intraoperatoria y perioperatoria (0,01-0,3%) y usualmente está relacionada con el implante en pacientes clínicamente inestables.

Previo al implante se debe obtener un análisis de laboratorio completo que incluya evaluación de la función renal, ya que durante el implante se utilizará contraste endovenoso en diferentes instancias de la intervención.

La evaluación funcional forma parte de la evaluación preimplante; la caminata de los 6 minutos constituye un testeo no costoso y usado en la mayoría de los estudios, que puede ser repetido en el seguimiento posimplante y permitirá documentar una mejoría clínica.

Determinar la etiología de la ICC

previo al implante

La etiología de la ICC puede influir en la estrategia del implante y en la respuesta a la TRC: los pacientes cuya etiología es isquémico necrótica y grandes áreas de escara en territorio posterior y lateral del VI tienen menores chances de ser respondedores. Conociendo esta información, como médicos deberíamos informar al paciente sobre las reales expectativas de éxito del tratamiento.

Análisis de comorbilidades

Los pacientes con comorbilidades significativas fueron excluidos de los grandes estudios, por lo tanto la TRC en estos pacientes debe ser considerada no testeada. Por ejemplo, los pacientes con insuficiencia renal y creatinina sérica mayor a 3,0 mg/dl y pacientes en diálisis fueron excluidos del estudio MIRACLE.5 Estudios subsecuentes confirmaron que los pacientes con insuficiencia renal moderada a severa al momento del implante del TRC tenían significativamente mayor mortalidad en el seguimiento comparado con los pacientes con función renal normal.17

Algo similar ocurre con los pacientes con trastornos pulmonares que producen disnea crónica y pueden influir en el resultado y el menor beneficio de la TRC; por lo tanto, una adecuada evaluación de la capacidad funcional respiratoria debe realizarse en los pacientes con sospecha de enfermedad pulmonar avanzada.6 Los pacientes con historia de radioterapia torácica o cirugía valvular previa pueden tener alteración del territorio venoso coronario y menores probabilidades de implante exitoso del catéter en seno coronario. En la población de pacientes que realizan estudios con imágenes (TAC-RMN) de la anatomía del seno venoso coronario, estos pueden brindar algún aporte y permiten definir mejor la estrategia operatoria. Los pacientes que se encuentran en ICC descompensada, clase funcional IV NYHA no ambulatorios con arritmia ventricular inestable o bajo requerimiento de drogas inotrópicas deben ser cuidadosamente evaluados y diferidos hasta la estabilización de dicho cuadro clínico.

Evaluación de la disincronía mediante

ecocardiografía

La resincronización de una porción del VI que se encuentra retrasada en su contracción miocárdica es la base fisiopatológica de la TRC. A pesar de esta mención, la cuantificación preimplante de la disincronía mecánica, mayormente realizada mediante ecocardiografía, ha fallado en su intento de estandarizar predictores de respuesta a la TRC.7 Ningún paciente debería ser excluido de la posibilidad de la TRC solamente en base a una valoración ecocardiográfica de disincronía negativa. Quizás el lugar actual de la valoración de la disincronía mecánica ecocardiográfica se encuentre en pacientes con indicación borderline de TRC con respecto al ancho y morfología del QRS.8,9

Recomendaciones para el implante

La elección de realizar anestesia general o anestesia local (con o sin neurolepto-analgesia) dependerá de cada institución, de la preferencia del paciente y del operador, y en algunos casos de la decisión de realizar test de umbral de desfibrilación.

Secuencia de implante de catéteres y elección del lado del implante: si bien los implantes de dispositivos pueden implantarse en ambos lados del tórax, el lado izquierdo es generalmente de preferencia para el implante de TRC por dos razones. La primera, porque el abordaje tanto subclavio como axilar del lado izquierdo permite seguir una mejor curva de la vaina y los catéteres para canalizar el ostium del SC, y le da mayor estabilidad al catéter que el abordaje del lado derecho. Por otro lado, el umbral de desfibrilación, teniendo en cuenta que la mayoría de los implantes son TRC-D, es generalmente menor cuando se implanta el generador del lado izquierdo.10 El catéter del ventrículo derecho (VD) debe implantarse en 1er. lugar ya que la mayoría de los pacientes en quienes se implanta un resincronizador tienen BCRI y durante la manipulación de la vaina y catéter del VI durante la canulación del SC se puede traumatizar la rama derecha, que se encuentra superficial y endocárdica, con el subsecuente riesgo de bloqueo AV completo, asistolia (puede durar varios minutos) y requerimiento de estimulación transitoria de urgencia. El implante del catéter de AD se realiza en todos los pacientes con ritmo sinusal (RS) y algunos centros lo realizan aun en pacientes con fibrilación auricular permanente, ya que hay alrededor de un 10% de reversión a RS por el efecto beneficioso de la TRC.

Con respecto a la técnica: múltiples estrategias se utilizan para la canulación del ostium del SC; lo más común es utilizar una vaina con forma de J y por dentro un catéter multipolar de electrofisiología deflectable o no deflectable. En algunos casos es útil disponer de un registro endocavitario local desde el polígrafo de electrofisiología para la localización electro-anatómica del ostium del SC. En algunos centros se utilizan catéteres con curva tipo Amplatz (AL 2-3) por dentro de la vaina J que facilitan la canulación del SC. No es aconsejable utilizar la vaina con forma de J en forma directa para la canulación del SC ya que aumenta el riesgo de disección del SC. En centros con experiencia en implante de TRC, la tasa de éxito en la canulación del SC es superior al 95%. Una vez canulado el SC es recomendable realizar venografía con catéter balón (Swan Ganz) del SC en proyecciones oblicuas izquierda y derecha para observar la presencia de ramas del SC y las respectivas angulaciones que permitirán definir la estrategia y elección de herramientas para la correcta canulación.

Con relación a la elección del tipo de catéter de SC, pueden utilizarse catéteres unipolares, bipolares o multipolares. Cuanto mayor sea la cantidad de electrodos en el catéter del VI aumenta el número de polaridades de marcapaseo disponibles, que proporciona un mayor número de opciones para obtener el umbral adecuado de estimulación y en algunos casos evitar la estimulación del nervio frénico, que es muchas veces uno de los mayores obstáculos que debe sortear el operador durante el implante. La estimulación del nervio frénico puede manifestarse al momento del implante del catéter del VI, en el posoperatorio con los cambios posicionales o aun durante el seguimiento.11,12 En la mayoría de los casos se trata de un cuadro muy sintomático e intolerable para el paciente, que requiere la interrupción de la estimulación del catéter del VI. En tales casos, los catéteres bipolares o multipolares pueden permitir cambios en la polaridad de estimulación que evita dicha complicación y permite continuar con la TRC. Con relación a la posición anatómica del implante del catéter de VI hay 2 grandes estudios que mostraron que los pacientes en quienes se implantó el catéter de VI en posición apical tuvieron una evolución desfavorable con relación a las posiciones no apicales tanto anteriores como posteriores o laterales (Figuras 2 y 3).13,14

El momento de abandonar el implante endovascular difiriendo el paciente a un implante epicárdico quirúrgico o endocárdico requiere un análisis en profundidad de la anatomía venosa coronaria y en los casos en que se considere necesario intentar el abordaje endovascular en un 2do procedimiento (Figura 4).1

Evaluación clínica posoperatoria

Se deben realizar radiografías de tórax (frente y perfil) para descartar la presencia de hemotórax o neumotórax y comprobar la adecuada ubicación anatómica de los catéteres en el corazón. El desplazamiento agudo del catéter de VI ocurre en alrededor del 2% de los pacientes que son sometidos a TRC. Se debe realizar un ECG para comprobar la adecuada captura biventricular; se deben sospechar aumento del umbral de estimulación y/o microdesplazamientos ante el cambio en la morfología y eje del QRS estimulado. Ante dicha sospecha, debe realizarse una interrogación telemétrica del dispositivo y medición de umbrales de estimulación del catéter del VI. Las complicaciones en su conjunto del implante de TRC rondan el 4% en los registros más recientes. Las más frecuentes son falla en el implante exitoso del catéter de VI (4,5-8,5%), hematoma del bolsillo, hemotórax o neumotórax, perforación-taponamiento cardíaco (0,3-2,1%) y estimulación extracardíaca (nervio frénico) (0,8-4%). La mortalidad del procedimiento, como se mencionó anteriormente, es del 0,01 al 0,3% de los pacientes.1

Programación inicial del dispositivo

En pacientes con ritmo sinusal el modo VDD-DDD sin respuesta en frecuencia, al menos en el primer momento, es recomendado. Con frecuencia cardíaca (FC) básica de 50 lpm para favorecer el sensado auricular y FC máxima realizando el cálculo del 80% de la FC máxima predicha para la edad, ya que programar una FC máxima arbitrariamente baja en pacientes con conducción intrínseca puede llevar a la pérdida de estimulación biventricular durante el ejercicio con la consiguiente aparición de síntomas. En pacientes con FA permanente se recomienda modo DDDIR, si tiene implantado un catéter en AD o el modo VVIR si no lo tiene. En general, la FC básica se programa en 60 lpm si no hay síntomas de incompetencia cronotrópica. Estudios hemodinámicos han demostrado claramente la importancia de la adecuada programación del intervalo AV (IAV) en pacientes con TRC; a pesar de ello, la optimización sistemática del IAV en todos los pacientes es controversial. La programación empírica estándar del IAV en 100-120 ms (sensado y estimulación auricular) ha sido de preferencia en la mayoría de quienes implantan estos dispositivos. El estudio SMARTAV, controlado y aleatorizado a tres diferentes tipos de programación del IAV (empírico, basado en algoritmo del equipo y guiado por ecocardiografía), no mostró diferencias significativas en el punto final primario entre las 3 estrategias y concluyó que la utilización rutinaria de optimización del IAV no daba garantías de respuesta a la TRC.15 El rol de la optimización rutinaria del intervalo VV (IVV) es aún más incierta. Es aconsejable en la evaluación de los pacientes no respondedores realizar una revisión hemodinámica y optimización mediante ecocardiografía de los IAV e IVV.

Seguimiento de los pacientes sometidos a implante de TRC

Requiere examen físico y valoración de síntomas. Ecocardiograma a los 3 y 6 meses del implante para valorar mejoría de la disincronía, remodelado ventricular reverso y mejoría de la fracción de eyección, indicadores de respuesta positiva a la TRC. Reevaluar y optimizar el tratamiento médico titulando medicación si previo al implante no era tolerada. ECG y Holter ambulatorio como seguimiento de una adecuada estimulación biventricular, presencia de latidos de fusión y pseudofusión, especialmente en población de pacientes con FA permanente. También el Holter permite evaluar presencia y densidad de extrasístoles ventriculares, todos estos factores pueden influir en una no adecuada respuesta a la TRC. En los casos de EV frecuentes que afecten un adecuado porcentaje de estimulación biventricular se deberá plantear la abolición mediante tratamiento farmacológico antiarrítmico o ablación por radiofrecuencia (Figura 5).16

El test de ejercicio es útil para evaluar la capacidad funcional, la FC máxima programada y diagnosticar latidos de fusión o pseudofusión producto de mejoría de la conducción AV intrínseca durante el esfuerzo, tanto en pacientes con RS como FA. Interrogación del dispositivo con evaluación de batería, impedancias, umbrales de sensado y captura. Registro de arritmias ventriculares y supraventriculares, principalmente desarrollo de FA que es un indicador independiente de mortalidad en pacientes con ICC. Determinar el porcentaje de estimulación biventricular, debe tenerse como objetivo terapéutico un porcentaje cercano al 100%, diversos estudios han demostrado un corte del 92 y 98% de estimulación biventricular para predecir respondedores.17,18 En la población de pacientes con FA la ablación del Nódulo AV suele ser necesaria para acceder a esos porcentajes de estimulación y mejorar la tasa de respondedores e incluso, como demostró Ganesan AN et al. en un metaanálisis publicado en el año 2012, habría una mejoría en parámetros de mortalidad cardiovascular y de todas las causas (Figuras 6 y 7).19

Monitoreo remoto a distancia

Los dispositivos actuales proporcionan la posibilidad de ser monitoreados a distancia para obtener la información clínica y datos almacenados por el dispositivo en forma similar a la consulta presencial; esto permite un diagnóstico precoz de arritmia ventricular (densidad de EV, choques apropiados, TVNS), diagnóstico de fibrilación auricular, problemas técnicos con los cables o el generador e instaurar precozmente el tratamiento pertinente (Figura 8).20

Conclusiones

La evidencia clínica obtenida en los últimos 15 años establece a la TRC como una importante opción terapéutica en pacientes seleccionados con ICC moderada y avanzada, disfunción ventricular del VI y QRS ancho.

Probablemente la mayor atracción de esta terapéutica esté centrada no solo en la posibilidad de detener la progresión de la enfermedad mejorando la sintomatología, calidad de vida y mortalidad, sino también en revertir la disfunción ventricular izquierda (remodelado reverso).

Es por eso que una adecuada planificación del preimplante, implante y posimplante nos permitirá mejorar la tasa de éxito en el implante y de respuesta en nuestra población de pacientes con ICC.

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Autores

Sebastián Gallino
Cardiólogo especialista en Electrofisiología..
Carlos López
Técnico en Cardiología. Servicio de Cardiología, Sección Electrofisiología y Marcapasos, Hospital General de Agudos “Dr. Cosme Argerich”. CABA, Rep. Argentina..

Autor correspondencia

Sebastián Gallino
Cardiólogo especialista en Electrofisiología..

Correo electrónico: drgallino@yahoo.com.ar

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Publicación
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Editor
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