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Caso Clínico

Tomografía de coherencia óptica: una herramienta útil para el diagnóstico de la reestenosis intrastent

A Girassolli, S Carrizo, S Jiménez Valero, A Sánchez Recalde, G Galeote, J Ruiz, R Moreno

Revista del Consejo Argentino de Residentes de Cardiología 2013;(118):0055-0057 


La tomografía de coherencia óptica (OCT, por sus siglas en inglés Optical Coherence Tomography) es un método de imagen intravascular de uso cada vez más frecuente en el intervencionismo coronario. Aunque el sistema de ultrasonido intravascular (IVUS, por sus siglas en inglés IntraVascular UltraSound) sigue siendo el método de imagen mayoritariamente utilizado en el laboratorio de Cardiología Intervencionista, la OCT se presenta como una herramienta útil para evaluar con mayor sensibilidad determinados componentes en la patología coronaria tales como las reestenosis intrastent.
Se presenta el caso de una paciente con antecedente de angioplastia coronaria previa, nueva historia de angina de esfuerzo, en el que el uso de OCT incrementa la sensibilidad diagnóstica de reestenosis intrastent.


Palabras clave: OCT, reestenosis intrastent, IVUS,

Optical coherence tomography (OCT) is an intravascular imaging method that has gained ground in the coronary intervention. Although the intravascular ultrasound system (IVUS) remains the most widely used method in the catheterization laboratory, the OCT is presented as a useful tool to assess with greater sensitivity certain components in coronary artery disease as is the restenosis intrastent.
We report the case of a patient with a history of coronary angioplasty, new history of effort angina, in which the use of OCT increases the diagnostic sensitivity of stent restenosis.


Keywords: OCT, stent restenosis, IVUS,


Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Consejo Argentino de Residentes de Cardiología. Para solicitudes de reimpresión a Revista del CONAREC hacer click aquí.

Recibido | Aceptado | Publicado 2013-04-30

Figura 1. Angiografía de arteria coronaria izquierda, vista anteroposterior - craneal: se observa a...

Figura 2. Angiografía de arteria coronaria izquierda, vista oblicua derecha: se observa stent en ra...

Figura 3. Tomografía de coherencia óptica (OCT) en arteria descendente anterior. A. A nivel distal...

Presentación de caso clínico

Paciente femenina de 78 años con antecedentes de hipertensión arterial, dislipemia, diabetes no insulino requirente y cardiopatía isquémica crónica. En 2005 se le realizó angioplastia coronaria de tres vasos por presentar angina de esfuerzo. Se implantó un stent farmacoactivo TAXUS de 3 × 28 mm en segmento medio de arteria descendente anterior (DA), un stent TAXUS de 3,5 × 16 mm en ramo obtuso marginal (OM) de arteria circunfleja y otro stent TAXUS de 3,5 × 20 mm en arteria coronaria derecha distal. Consulta a cardiólogo de cabecera por presentar angor de esfuerzo NYHA CF III de tres meses de evolución, por lo que se realiza ergometría que resulta suficiente y positiva para angor a 4 MET e infradesnivel del ST de V3 a V6 >2 mm, que recupera en reposo.

Se realiza cinecoronariografía por acceso radial derecho, que evidencia en DA pérdida luminal tardía en forma difusa en región proximal del stent y reestenosis focal en segmento distal del mismo. A nivel de OM se visualiza reestenosis severa y difusa del stent previamente implantado (Figuras 1 y 2).

Por presentar imágenes angiográficas heterogéneas en los diferentes segmentos de los stents implantados previamente se decide realización de OCT para el diagnóstico de la lesión y dirigir una estrategia terapéutica acorde. Las imágenes con OCT evidencian sobre el stent de DA zonas de reestenosis intrastent con tejido mixto, pudiéndose observar zonas de tejido homogéneo fibroso que alterna con regiones de falta de entotelización de struts, depósitos de calcio y sectores de neoaterosclerosis intrastent (Figura 3).

Por estos hallazgos se decide la implantación de 2 stents recubiertos solapados a DA de 2,25 × 20 mm y 2,5 × 12 mm y dos stents recubiertos solapados a la restenosis intrastent del ramo obtuso marginal de la circunfleja con correcto control angiográfico posterior y confirmación por OCT.

Discusión

Durante los últimos años ha habido grandes avances en el intervencionismo coronario. La angioplastia convencional con balón posee una tasa de reestenosis cercana al 40%, que con el arribo de los stents convencionales se redujo a una incidencia del 30%.1 Los stents liberadores de drogas (DES, por sus siglas en inglés Drug Eluting Stent), redujeron en forma significativa la reestenosis en comparación con los stents convencionales hasta del 10%. Sin embargo, la endotelización tardía de este tipo de stent o su incorrecta proliferación endotelial aumentan significativamente el riesgo de trombosis.1,2

En muchas ocasiones la angiografía coronaria convencional no es suficiente para diagnosticar y caracterizar las imágenes angiográficas intrastent o su reestenosis. Para ello es necesaria la utilización de métodos de imagen intravascular. Aunque el IVUS es un excelente método de imagen intravascular, el OCT ha ganando protagonismo en la utilización cotidiana dentro del laboratorio de Cardiología Intervencionista, ya que permite identificar componentes más pequeños de la patología coronaria y de esta manera caracterizar el posible mecanismo de reestenosis y su extensión.3

Por medio de la utilización del reflejo de un haz luz de espectro cercano al infrarrojo el OCT es capaz de generar una resolución de entre 10-20 µm. De esta manera permite una correcta visualización del posicionamiento de los struts, evalúa su endotelización e identifica componentes histológicos de las placas coronarias como depósitos de calcio, fibrina, macrófagos y neoaterosclerosis. Sin embargo, presenta baja penetración axial, por lo que en algunos casos no permite evaluar la pared arterial en su totalidad y la necesidad de mayor utilización de contraste conlleva a tener ciertos cuidados en pacientes con riesgo de nefropatía.4

De acuerdo con la experiencia con OCT se pueden identificar tres tipos de tejidos de reestenosis intrastent: homogéneo, heterogéneo y en capas. Este tipo de proliferación endotelial variada depende del tipo de droga y polímero utilizado, la placa subyacente y el tiempo de implantación.5 De esta manera, este método es utilizado en nuevos estudios para evaluar la evolución de los DES en el tiempo. Matsumoto y cols. utilizaron el OCT en el seguimiento a 6 meses de pacientes que se les había realizado el implante de stents liberador de sirulimus. Los resultados indicaron que 89% de los stents estaban recubiertos por neoíntima a los 6 meses, 64% de los struts estaban cubiertos por una capa de neoíntima menor a 100 µm y solo un 16% de los stents estaban recubiertos totalmente.6 Sin embargo, Katoh y cols. continuaron el seguimiento de estos pacientes a 12 meses y evidenciaron un aumento del grosor de la capa intimal y menor porcentaje de struts no recubiertos.7 Actualmente, los estudios de segumiento de los stents de nueva generación demostraron tasas de reestenosis aun menores y bajo índice de trombosis en comparación con los stents convencionales.8 De esta manera se evidencia como el OCT es un buen método para la evaluación de la proliferación intimal y su relación con los componentes del stent.

Tanto los primeros stents con sirolimus y paclitaxel demostraron tener procesos de endotelización incompletos con casos de trombosis muy tardías. El OCT es de gran utilidad en los pacientes a quienes se implantaron estos stents, ya que pueden subyacer procesos de neoaterosclerosis, reestenosis y fracturas o incorrecta entotelización de struts, que este método es capaz de identificar. Al mismo tiempo, permite evaluar el área luminal y su relación con la circunferencia del stent previo y de esta manera ayuda a la correcta elección del tamaño y extensión del nuevo stent a implantar.

  1. Shinke T, Shit J. Evaluation of stent placement and outcomes with optical coherence tomography. Interv Cardiol 2010;2:535-543.

  2. Simonton CA, Brodie B, Cheek B, et al. Comparative clinical outcomes of paclitaxel- and sirolimus-eluting stents: results from a large prospective multicenter registry – STENT Group. J Am Coll Cardiol 2007;50:1214–1222.

  3. Dehmer GJ, Smith KJ. Drug-eluting coronary artery stents. Am Fam Physician. 2009;80:1245-1251.

  4. MacNeill BD, Lowe HC, Takano M, Fuster V, Jang IK. Intravascular modalities for detection of vulnerable plaque: current status. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2003;23:1333-1342.

  5. Ino Y, Kubo T, Kitabata H, et al. Difference in neointimal appearance between early and late restenosis after sirolimus-eluting stent implantation assessed by optical coherence tomography. Coron Artery Dis 2013;24:95-101.

  6. Matsumoto D, Shite J, Shinke T, et al. Neointima coverage of sirolimus-eluting stents at 6-month follow-up: Evaluated by optical coherence tomography. Eur Heart J 2007;28:961-967.

  7. Katoh H, Shite J, Shinke T, et al. Delayed neointimalization on sirolimus-eluting stents: 6-month and 12-month follow up by optical coherence tomography. Circ J 2009;73:1033-1037.

  8. Byrne RA, Sarafoff N, Kastrati A, Schömig A. Drug-eluting stents in percutaneous coronary intervention: a benefit-risk assessment. Drug Saf 2009;32(9):749-770.

Autores

A Girassolli
Hospital General de Agudos “Juan A. Fernández”. CABA, Rep. Argentina..
S Carrizo
Hospital Universitario La Paz. Madrid, España..
S Jiménez Valero
Hospital Universitario La Paz. Madrid, España..
A Sánchez Recalde
Hospital Universitario La Paz. Madrid, España..
G Galeote
Hospital Universitario La Paz. Madrid, España..
J Ruiz
Hospital Universitario La Paz. Madrid, España..
R Moreno
Hospital Universitario La Paz. Madrid, España..

Autor correspondencia

A Girassolli
Hospital General de Agudos “Juan A. Fernández”. CABA, Rep. Argentina..

Correo electrónico: girassolliagustin@hotmail.com

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Revista del CONAREC, Volumen Año 2013 Num 118

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Titulo
Tomografía de coherencia óptica: una herramienta útil para el diagnóstico de la reestenosis intrastent

Autores
A Girassolli, S Carrizo, S Jiménez Valero, A Sánchez Recalde, G Galeote, J Ruiz, R Moreno

Publicación
Revista del CONAREC

Editor
Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

Fecha de publicación
2013-04-30

Registro de propiedad intelectual
© Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

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