Tabla 1. Características generales de los pacientes con Esclerosis Sistémica.

Tabla 2. Diferencias entre las variables de grupos A y B.

Tabla 3. Frecuencia de los distintos patrones SD de capilaroscopia hallados en ambos grupos.

Tabla 4. Comparación de pacientes con úlceras digitales y otras series publicadas.

Introducción

La Esclerosis Sistémica (ES) es una enfermedad autoinmune crónica, con fibrosis cutánea, alteraciones micro/macrovasculares y compromiso visceral. La vasculopatía se manifiesta como fenómeno de Raynaud, úlceras digitales, hipertensión arterial pulmonar y crisis renal. Las úlceras digitales constituyen una de las manifestaciones más frecuentes de la misma. Aproximadamente, entre un 30-50% de pacientes con ES desarrollarán úlceras digitales cada año.1 De éstos un 15%presentará complicaciones como infección de piel y partes blandas, isquemia digital aguda, amputación, entre otras.2,3

La capacidad funcional y la calidad de vida de los pacientes con vasculopatía digital se ve limitada con frecuencia a causa del dolor y de las complicaciones locales.4-6

Algunos autores han correlacionado la presencia y severidad de úlceras digitales con el patrón de esclerodermia observado en capilaroscopia. Recientemente, el grupo italiano de Sebastiani y colaboradores, validó un índice capilaroscópicocomo instrumento predictor de la aparición de úlceras digitales dentro de los tres primeros meses de realizada la capilaroscopia.7

En la actualidad, existe controversia con respecto a la asociación de tabaquismo con mayor incidencia y severidad de úlceras digitales. Harrison y colaboradores apoyan este hecho, mientras que otros autores no hallaron diferencias entre fumadores y no fumadores.8-10

Fue nuestro objetivo describir la frecuencia de úlceras digitales en una población de pacientes con Esclerosis Sistémica, identificar posibles factores asociados y comparar las características clínicas de los pacientes que desarrollaron úlceras con los que no lo hicieron.

Material y Métodos

Se realizó un análisis retrospectivo de 60 pacientes > 18 años que cumplían criterios ACR para Esclerosis Sistémica.10 Se evaluaron las historias clínicas y se recolectaron datos demográficos, clínicos y serológicos.

El compromiso microvascular se evaluó por videocapilaroscopia, por un único observador entrenado, según clasificación de Cutolo: patente de esclerodermia temprana, activa y tardía.11 La capacidad funcional fue evaluada mediante el Scleroderma Health Assessment Questionaire (SHAQ).

Se clasificó a los pacientes en dos grupos: un grupo A con úlceras digitales según constara en la historia clínica de reumatología la presencia de úlceras o descripción de áreas denudadas de bordes definidos en la superficie palmar de los dedos y distales a la interfalángica proximal o descripción de presencia de un área de depresión central con hiperqueratosis en el pulpejo de los dedos; y grupo B aquellos pacientes sin antecedentes de úlceras digitales.

Los resultados se informaron como media ± desvío estándar para variables numéricas y como porcentajes para las categóricas. Para comparar diferencias entre ambos grupos se utilizaron prueba de Mann-Whitney para variables numéricas y Chi cuadrado o prueba exacta de Fisher para las categóricas.Los intervalos de confianza se calcularon para el 95%.

Resultados

Se estudiaron 60 pacientes con diagnóstico de Esclerosis Sistémica, 33% presentó el subtipo difuso. La edad promedio al diagnóstico fue de 56.03 ± 13 años, el 13.33% (8) eran de sexo masculino y presentaron un SHAQ score promedio de 0.659 DS ± 0.738.La frecuencia de úlceras digitales fue del 33.33% (n=20)(IC95%=22.08-47.39). Observamos un 15% (n=9) de complicaciones entre las que figuran amputación digital, infección de partes blandas, gangrena y requerimiento de simpatectomía. En la tabla 1 se describen las características generales de los pacientes incluidos en el análisis.

Posteriormente se compararon los grupos A y B, ver tabla 2.Se observó que los pacientes con úlceras digitales (Grupo A) eran más jóvenes al momento del diagnóstico (p=0.03) y tenían mayor tiempo de evolución de la enfermedad pero sin significancia estadística. En este grupo, fue más frecuente la forma difusa (p=0.002) y el fenómeno de Raynaud se inició a edades más precoces (p=0.006). Todos los pacientes de sexo masculino, de la población estudiada, tuvieron úlceras digitales (p< 0.0001). Por otro lado, los pacientes del Grupo A presentaron menor capacidad funcional, medida por SHAQ score, y mayor frecuencia de patente tardía en la capilaroscopia, aunque no fue estadísticamente significativo, ver tabla 3. No hallamos diferencias en cuanto al antecedente de tabaquismo actual y/o previo (p=0.1).

Discusión

La frecuencia de úlceras en nuestro grupo coincide con lo publicado en la literatura.1, 4,6,12 En cuanto a las complicaciones, su prevalencia varía entre el 4.5% y 15%, coincidiendo también con el 15% observado en nuestra serie.3,12 En un reciente reporte del grupo de Caramaschi y colaboradores tuvieron una prevalencia de amputación digital del 4.8%, mientras que el grupo de Harrison presentó un 15%.8,13

Cuando comparamos ambos grupos de pacientes, pudimos observar que los pacientes con úlceras digitales eran más jóvenes al momento del diagnóstico, tenían más tiempo de evolución de la enfermedad (pNS) y fue más frecuente la variante clínica difusa. El inicio del Raynaud fue a edades más precoces en este grupo. En la tabla 4, comparamos nuestro grupo de pacientes con úlceras con lo publicado por otros autores.12,14,15

El grupo francés de Mouthon también describió mayor tiempo de evolución de la enfermedad en los pacientes con úlceras digitales.12 Así como Caramaschi y colaboradores observaron historia prolongada de Raynaud en este grupo de pacientes.13 La edad de inicio del Raynaud fue similar a la de otras series publicadas.14,16 En un estudio en el cual evaluaron la vasculopatía periférica, la misma predominó en la forma difusa, como lo descripto en nuestra serie.17

Un dato importante a destacar es que el 100% de los pacientes de sexo masculino ingresados al estudio presentóúlceras y todos correspondían a la forma difusa. Varios autores sostienen que en el subtipo difuso la relación de sexo femenino/masculino es menor con respecto a la forma limitada, 4:1 y 10:1 respectivamente.16 Se ha sugerido también que estos pacientes suelen tener una enfermedad más agresiva y con compromiso vascular más severo.

Mouthony colaboradores observaron mayor score de HAQ en los pacientes con úlceras, como en nuestro estudio, aunque no fue estadísticamente significativo12. No hallamos diferencias en la frecuencia de tabaquismo entre ambos grupos, coincidiendo con lo descripto por el grupo de Caramaschi.13

Para concluir, el desarrollo de úlceras digitales en nuestro estudio fue del 33,33%, al igual que otras series publicadas. Su presencia se asoció a inicio más precoz de la enfermedad, al sexo masculino, a la forma difusa y a inicio más temprano de fenómeno de Raynaud. Debido al deletéreo impacto que tienen las úlceras digitales en la calidad de vida del paciente con esclerosis sistémica; resulta fundamental la identificación de factores de riesgo que precedan su desarrollo. Se necesitan más estudios prospectivos para conocer correctamente los factores asociados modificables y no modificables, y así decidir sobre el tratamiento más oportuno en forma individual.

Summary

Objective: To describe the frequency of digital ulcers in a population of patients with systemic sclerosis and compare clinics who developed ulcers with features that did not.

Methods: We retrospectively studied patients who met ACR criteria for systemic sclerosis. Demographic, clinical and serological data were collected from medical records. Patients were classified into two groups: group A with digital ulcers and patients group B without a history of digital ulcers. Both groups were compared.

Results: 60 patients diagnosed with systemic sclerosis were studied, 33% diffuse subtype, the average age at diagnosis was 56.03 ± 13 years, 13.33% were male. The frequency of digital ulcers was 33.33% (n = 20). Patients in group A were younger at diagnosis (p = 0.03) and had more time to disease progression (pNS). This group was more frequent diffuse (p = 0.002) and Raynaud’s phenomenon began at earlier ages (p = 0.006). Patients in Group A had lower functional capacity, as measured by SHAQ score and higher frequency of late capillaroscopy patent, although not statistically significant. All male patients of the study population, had digital ulcers (p < 0.0001). We found no differences in the history of current and / or previous smoking.

Conclusion: The development of digital ulcers in our study was associated with earlier onset of the disease, male sex, and the diffuse form earlier onset of Raynaud’s phenomenon.

1. Ferri C, Valentini G, Cozzi F, et al. Systemic sclerosis: demographic, clinical, and serologic features and survival in 1,012 Italian patients. Medicine (Baltimore) 2002;81: 139-53.

2. Ennis H, Vail A, Wragg E, Taylor A, et al A prospective study of systemic sclerosis-related digital ulcers: prevalence, location, and functional impact. Scand J Rheumatol. 2013;42:483-6.

3. Nihtyanova SI, Brough GM, Black CM, Denton CP. Clinical burden of digital vasculopathy in limited and diffuse cutaneous systemic sclerosis. Ann Rheum Dis 2008;67: 120-3.

4. Korn JH, Mayes M, Matucci Cerinic M, et al. Digital ulcers in systemic sclerosis: prevention by treatment with bosentan, an oral endothelin receptor antagonist. Arthritis Rheum 2004;50: 3985-93.

5. Matucci-Cerinic M, Denton CP, Furst DE, et al. Bosentan treatment of digital ulcers related to systemic sclerosis: results from the RAPIDS-2 randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Rheum Dis 2011; 70:32-8.

6. Matucci-Cerinic M, Seibold JR. Digital ulcers and outcomes assessment in scleroderma. Rheumatology (Oxford) 2008; 47: 46-7.

7. Sebastiani M, Manfredi A, Vukatana G, et al. Predictive role of capillaroscopic skin ulcer risk index in systemic sclerosis: a multicentre validation study. Ann Rheum Dis 2012;71:67-70.

8. Harrison BJ, Silman AJ, Hider SL, Herrick AL. Cigarette smoking as a significant risk factor for digital vascular disease in patients with systemic sclerosis. Arthritis Rheum 2002; 46:3312-6.

9. Korn JH, Mayes M, Matucci Cerinic M, et al. Digital ulcers in systemic sclerosis: prevention by treatment with bosentan, an oral endothelin receptor antagonist.Arthritis Rheum. 2004 Dec; 50:3985-93.

10. Subcommittee for Scleroderma Criteria of the American Rheumatism Association Diagnostic and Therapeutic Criteria Commitee: Preliminary Criteria for the classification of systemic sclerosis (scleroderma). Arthritis Rheum. 1980;23:581-90.

11. Cutolo M, Pizzorni C, Tuccio M, et al. Nailfold videocapillaroscopic patterns and serum autoantiboides in systemic sclerosis. Rheumatology 2004; 43:719-26.

12. Mouthon L, Mestre-Stanislas C, Bérezné A, et al. Impact of digital ulcers on disability and health-related quality of life in systemic sclerosis. Ann Rheum Dis 2010;69: 214-7.

13. Caramaschi P, Biasi D, Caimmi C, et al. Digital amputation in systemic sclerosis: Prevalence and clinical associations. A retrospective Longitudinal Study. Journal of Rheumatol 2012; 39:1648-53.

14. Khimdas S, Harding S, Bonner A, et al, Canadian Scleroderma Research Group. Associations with digital ulcers in a large cohort of systemic sclerosis: results from the Canadian Scleroderma Research Group Registry. Arthritis Care & Research 2011; 63: 142-9.

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Frecuencia de úlceras digitales en esclerosis sistémica

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