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Historia

Perspectiva histórica del enfermo sufriente

Roberto Rosler, Pablo Young

Revista Fronteras en Medicina 2013;(04):0138-0142 


A lo largo de la Historia de la Medicina y particularmente en los últimos años, la relación médico-paciente ha ido cambiando. A mediados del siglo XX, la medicina paternalista que predominaba hasta ese momento dio paso a una situación de horizontalidad en la toma de decisiones, surgiendo las relaciones de valor y de respeto consensuado, donde tanto médico como paciente compartían roles equitativos. En la actualidad, es el paciente el que se encuentra por encima del equipo de salud, generando presiones y exigencias que desequilibran la relación dependiendo del status social del paciente. El paciente parece muchas veces olvidado, o al menos desplazado, del centro de la escena, especialmente si los que sufren son pobres o marginados de la sociedad. Intentaremos aquí analizar la Historia de la Medicina vista desde “abajo”, esto es, más que una historia de los médicos plantear una historia de los enfermos y de sus enfermedades.


Palabras clave: enfermo, enfermedad, sufrimiento, relación médico paciente, Historia de la Medicina,

Throughout the History of Medicine and particularly in recent years, the doctor-patient relationship has changed. At mid-twentieth century the paternalistic medicine which prevailed until then gave way to a horizontal position in decision-making, emerging relationships of respect consensus and value, where both physician and patient shared equitable roles. Today is the patient who is above the health team, generating pressures and demands that unbalance the relationship depending on the social status of the patient. The patient often seems forgotten, or at least moved off the center of the scene, especially if those who suffer are poor and marginalized of society. We will try here to analyze the History of Medicine seen from below, posing rather the history of patients and their illnesses than the history of the doctors.


Keywords: ill, Illness, suffering, doctor-patient relationship, History of Medicine,


Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Hospital Británico de Buenos Aires. Para solicitudes de reimpresión a Revista Fronteras en Medicina hacer click aquí.

Recibido | Aceptado | Publicado 2013-12-31

Figura 1. Medicina Doméstica. En: http://www.unav.es/biblioteca/fondoantiguo/hufaexp19/05.html; con...

Figura 2. El nacimiento de Marc Chagall. En: http://www.painting-palace.com/es/paintings/38184; cons...

Figura 3. El Sacamuelas de Gerrit van Honthorst. En: http://lahosteriadecristofanobuttarelli.blogspo...

A lo largo del relato de la Historia de la Medicina occidental el paciente parece muchas veces olvidado, o al menos desplazado, del centro de la escena, especialmente si los que sufren son pobres o marginados de la sociedad.

Es un hecho común que los conocimientos que Michel Foucault (1926-1984) define como conocimientos históricos sojuzgados (aquellos conocimientos históricos enterrados o disfrazados habitualmente relacionados con situaciones sociales opresivas) están generalmente relacionados con los denominados “ciudadanos de segunda”: pueblos derrotados o colonizados, minorías raciales o religiosas, pobres, mujeres y niños.1

Intentaremos aquí analizar la Historia de la Medicina vista desde “abajo”, esto es, más que una historia de los médicos plantear una historia de los enfermos y de sus enfermedades.

Y en este intento lo primero que surge es una perspectiva doméstica del que sufre. Una medicina hogareña y alternativa, en la que se observa una centralidad de la casa y la mujer en el cuidado del enfermo. Perspectiva habitualmente eclipsada en la Historia de la Medicina clásica por su focalización en la profesionalización de la medicina y en sus avances tecnológicos.

A pesar del triunfo moderno de la medicina, representado por su victoria sobre ciertas enfermedades, el autocuidado por parte del sufriente retiene, aún hoy en día, un importante significado.

Además, debemos recordar que el contacto con el médico como la primera respuesta frente a la enfermedad es un hecho históricamente muy reciente y, por lo tanto, a lo largo de la mayor parte de la historia de la humanidad (por factores tecnológicos, económicos, geográficos y culturales), el médico, como factor de cuidado del sufriente, representa una importancia marginal y es en realidad sólo un “opcional” tardío.

Es así que hasta 1950 la inmensa mayoría de los enfermos (adultos y niños) y las parturientas no eran atendidos por médicos. De todas maneras, aun después de 1950, un número significativo de los enfermos de los países subdesarrollados tampoco reciben cuidado médico. Durante mucho tiempo, en la mayoría de las casas, un gabinete médico bien previsto y un libro de recetas médicas eran frecuentes.

La coexistencia de recetas culinarias y médicas sugiere la centralidad diaria del ama de casa en alimentar y sanar a sus familiares próximos, parientes y vecinos.

La automedicación representaba también una reacción frente a la prescripción indiscriminada del médico. Recordemos que, hasta bien entrado el siglo XIX, los honorarios médicos estaban constituidos tanto por las habilidades diagnósticas como por las grandes cantidades de pociones, jarabes y pastillas que recetaba y vendía el “doctor”.

La tienda que poseía Galeno (130-200), en las cercanías del Coliseo romano para la venta de hierbas medicinales, la pomada desarrollada por Ambroise Paré (1510-1590) a base de trementina, aceite de rosas y yema de huevo para el tratamiento de las heridas de bala y las quejas de los personajes de las obras de Jean-Baptiste Poquelin, conocido como Molière (1622-1673), acerca de las fortunas que gastaban en tratamientos médicos, son ejemplos de este aspecto dicotómico, terapéutico y económico del trabajo médico.2

Pero no sólo los médicos fabricaban y vendían pociones y jarabes. Diferentes medicinas, producidas en el hogar, eran publicitadas y vendidas a vecinos, amigos y parientes.

También existían libros de autoayuda, como el de Medicina Doméstica de R. Buchan del siglo XVIII (Figura 1), que proveía información para el correcto diagnóstico y tratamiento de diferentes enfermedades. Este tipo de libros afirmaba que estaba en el poder del paciente “hacer lo máximo para su propia recuperación”. En este contexto fue lógico el florecimiento de diversas variantes de medicina alternativa.

También es interesante destacar que, aun entre los grupos sociales que recibían cuidados médicos antes del siglo XX, en su gran mayoría eran atendidos por “doctores” que no tenían títulos universitarios.

Así los sufrientes podían seleccionar entre muchas opciones terapéuticas, especialmente los enfermos crónicos que estaban fuera de las posibilidades de la medicina ortodoxa.

Un claro ejemplo de esto lo representa el hecho de que el mismísimo Charles Darwin (1809-1882), luego de consultar a diferentes médicos sin obtener resultados por un cuadro de dolor, decide realizar una hidroterapia.

El enfermo pobre siempre tenía la posibilidad de consultar al boticario, que seguramente le ofrecería un tratamiento mucho menos costoso. También estaba la elocuencia del vendedor itinerante de remedios secretos.

Con la difusión de los medios escritos, este tipo de ofrecimientos fue reemplazado (¡hasta nuestros días!) por las publicidades médicas en los diarios con sus dudosos reclamos de aliviar diferentes tipos de dolores, curar distintas aflicciones sexuales así como ofrecer soluciones para el cáncer, las “quejas femeninas” (aborto, dolores menstruales), el “sufrimiento cerebral”, dolores de huesos y las debilidades nerviosas. Esta estrategia de una promesa de alivio barato e inmediato de una enfermedad incurable siempre ha sido exitosa para sacarle dinero a los sufrientes pobres y crédulos.

En la actualidad, distintas terapéuticas alternativas nos muestran que su éxito sigue siendo considerable, posiblemente por su efecto placebo. Un factor que puede explicar esto es el fracaso de la medicina positivista en alejarse del discurso organicista y en no considerar al paciente como una entidad bio-psico-social.3

Llamar al doctor era muy caro en regiones rurales y de frontera, cuando era necesario más de un día a caballo para llegar hasta el enfermo. De manera tal que sólo las urgencias más terribles eran vistas por el médico. El resto se solucionaba en casa. Para el médico de frontera la supervivencia económica era mucho más importante que la ortodoxia médica. Por lo tanto, el paciente rural recibía una mezcla de medicina y curanderismo. Para el paciente rural el médico a caballo traía una pequeña colección de instrumental y medicamentos. ¡Muchos de estos médicos se auto imponían su título! Sus tratamientos eran aplicados por igual tanto a humanos como a animales con una enorme e increíble audacia.

Estos médicos compensaban sus deficiencias en las mentes de sus pacientes con las proezas heroicas de sus viajes (sobrevivir a bestias feroces, tormentas y asaltantes) que generaban un poderoso efecto placebo. Estos “profesionales” comprendían muy bien (tal vez mucho mejor que nosotros) que, si bien la medicina hipocrática intentó separar al médico del mago y del sacerdote, la relación médico-paciente siempre ha tenido un importantísimo componente mágico y religioso. A comienzos del siglo XX, las distancias se acortaron y el teléfono y el auto modificaron la relación médico-paciente en las zonas rurales y de frontera.

En forma previa a la década de los 50, el parto femenino y la masculinidad fueron dos mundos separados como claramente lo ejemplifica Marc Chagall (1887-1985) en su pintura “El Nacimiento” (Figura 2).

Por otra parte, el parto era un evento público y social, más que privado y médico, como los encuentros entre curadores y enfermos en las barberías, también excelentemente representados en las múltiples versiones pictóricas del “sacamuelas” como el de Gerrit van Honthorst (1592-1656) (Figura 3).

Además de los curiosos y vecinos, el parto era generalmente presidido por una anciana experimentada o por una partera licenciada.

Las mujeres, en general, consideraban al parto como un evento de resistencia y resiliencia más que un acto médico.

En el siglo XXI el parto es un evento más, invadido por el proceso de medicalización que avanza en forma irrefrenable ocupando territorios tan exóticos como la timidez, la tristeza, la ansiedad, la sexualidad, la vejez, la educación y la calvicie, transformándolos de hechos fisiológicos en campos patológicos.

En una carta escrita en Sudáfrica por una mujer boer a finales de la década de los 30, se lee: “Tengo miedo del hospital y del doctor. No dejo que me toque o me desnude. Nuestra anciana sabia no hace eso, sino que nos trata adecuadamente y con respeto”.

Para el cirujano inicialmente el parto es un territorio minado por lo que sólo es llamado en aquellas situaciones de gran dificultad y peligro. Con el avance de la anestesia, la antisepsia y el instrumental, el parto se transformó en una práctica quirúrgica común. Esta colonización masculina de un territorio, previamente de exclusividad femenina, es más veloz en los países anglosajones.

Los niños aparecen muy tardíamente como pacientes en la escena médica. Habitualmente eran tratados en sus casas por sus madres.

Los niños y mujeres son una especie de “alienígenas” para los médicos, por lo misterioso de sus enfermedades específicas. Los primeros, especialmente por su incapacidad de explicar sus síntomas, tienen muchas posibilidades de un diagnóstico erróneo. La alta mortalidad infantil exige una cuidadosa selección de pacientes por parte del médico para no manchar su reputación. Para evitar que el niño se asustara era sostenido por su madre. En este encuentro de a tres, la madre actuaba como un mediador entre el paciente y su médico.

Como en toda situación en que el conocimiento de la medicina parecía deficiente, en la habitación del enfermo un poder adicional invisible hacía notar su presencia: el de la religión y el de la creencia en un gran médico celestial. Aún hoy en día es común que los familiares de un paciente encomienden las manos del cirujano a Dios. Tradicionalmente los pacientes de muchas culturas ofrecían más oportunidades a la curación religiosa que a la médica.

De allí la notable presencia de monjas enfermeras, además de la recomendación de “elegir un médico que le tema a Dios y que agregue como medicina el rezo y la oración”. Esto ejemplifica la poderosa creencia existente en la relación simbólica entre la salud y el rezo.

Hasta el incontenible avance de los progresos científicos de fines del siglo XIX, resistió la idea de la enfermedad como castigo por los pecados y de la salud como obra divina. Durante el siglo XIX, el médico heredó en muchas culturas el manto clerical. Lamentablemente, el apoyo psicológico obtenido del sacerdote fue reemplazado, en el médico, por su status social, su ritual profesional y la mística de su lenguaje técnico.

Los efectos de la profesionalización y de la institucionalización de la medicina, a fines del siglo XIX, se hicieron sentir con fuerza en los pacientes: “Mientras estuve internado me sentí como un mueble, incapaz de juicio”. Este comentario nos muestra con claridad la reducción del paciente a un mero objeto médico.

En el hospital moderno, el discurso del paciente es habitualmente silenciado. En la historia clínica las mediciones tecnológicas “objetivas” y la narrativa médica reemplazan al testimonio subjetivo del paciente. La mirada médica se focaliza en los síntomas físicos. Pero la persistencia del interrogatorio indica que la historia del paciente continúa siendo parcialmente escuchada. De todas maneras, es evidente que la descripción del paciente y la interpretación del médico siguen narrativas muy diferentes. El resultado de estos patrones diferentes de comunicación es que frecuentemente el paciente no comprende cómo su enfermedad es interpretada por sus médicos y viceversa.

Durante el siglo XIX los cirujanos solían ser llamados mediante analogías bastante “directas”: cuchilleros, cortahuesos y llenatumbas. Es una conducta totalmente racional entonces que los pacientes se resistieran a un procedimiento quirúrgico. Ya que la cirugía, hasta el descubrimiento de la anestesia, la antisepsia y las transfusiones; era sinónimo de dolor, infección y shock (o, lo que es lo mismo, la muerte).

La utilidad del hospital para los pacientes pobres supera a sus desventajas: convertirse en “objeto” (lamentablemente no en el sujeto) de investigación y en un espectáculo didáctico para la formación de los nuevos médicos.

Los avances científicos van trasladando el énfasis de los pacientes desde sólo no morir a una buena calidad de supervivencia.

Mientras en el siglo XVII la preocupación se centraba en una “buena muerte”, ya durante la Ilustración se traslada a cómo estar bien. Es interesante destacar que el foco del paciente difiere en forma transcultural. Mientras los franceses se preocupaban por su hígado, los alemanes centraban su atención en el buen funcionamiento de su corazón. Con el transcurrir de los siglos se consolidan dos modelos de intervención médica: mientras la práctica privada se centra en el enfermo, la medicina hospitalaria apunta a la enfermedad.

La factura del médico delinea esta doble relación paradójica: la “empresarial” y la clínica. Desde siempre ha existido en el paciente la ansiedad financiera planteada por el costo del tratamiento médico. Desde los inicios de la relación médico-paciente también los padecientes han notado el lado económico de esta relación. No era inusual que los pacientes protestaran por las facturas médicas. Ciertos enfermos se veían obligados a pagar en especie. En Estados Unidos, durante la gran depresión en la década del 30, en muchos lugares no existía la atención médica porque simplemente no había dinero para pagarla. La atención médica gratuita (o por sistemas de reaseguro médico) se caracteriza por una rápida revisión. Este escaso tiempo de dedicación es lamentablemente una particularidad de la medicina para pobres. Muchas veces los pacientes acordaban pagar en función de los resultados. Tampoco era infrecuente que el médico cobrara en función del peligro que constituía la enfermedad para la vida del paciente. Es por esto que ante una factura médica abultada el paciente preguntara: “¿Tan cerca estuve de la muerte?”.

Debemos insistir en que los pacientes necesitan “desesperadamente” creer en sus médicos ya que la “esperanza” es un importantísimo factor de resiliencia en los enfermos y a que la “desesperanza” es mucho más poderosa aún. Siempre ha existido entre los pacientes la inquietante sospecha de que la competencia de sus médicos no era mucha. Es por esto que desde los inicios del período moderno la literatura se llenó de ironías en la pluma de múltiples autores como Oscar Wilde (1854-1900) y George Bernard Shaw (1856-1950). Así afirmaciones acerca de que el tratamiento era peor que la enfermedad o que curaba a la enfermedad pero mataba al enfermo, no eran infrecuentes. Hipócrates aconsejaba a los médicos el no intervenir en los casos en que la enfermedad no tuviera esperanza de curación y decía “Nunca hagas que el tratamiento sea más insufrible que la propia enfermedad”.

Un claro ejemplo del escepticismo histórico acerca del poder curativo de los médicos lo podemos encontrar en Joseph Škoda (1805-1881), representante de la Moderna Escuela de Medicina de Viena, quien es considerado el principal exponente del “nihilismo terapéutico”, corriente médica que propugnaba abstenerse de cualquier intervención terapéutica, dejando al cuerpo recuperarse sólo o a través de dietas apropiadas, como tratamiento de elección frente a muchas enfermedades. Un aforismo médico del siglo XIX decía: “Curar a veces, aliviar con frecuencia y consolar siempre”.

El otro extremo de la abstención terapéutica es la llamada “medicina defensiva” que vivimos en la actualidad. En un ejercicio profesional guiado por los criterios de la medicina defensiva, las decisiones médicas no surgen del conocimiento científico o de la experiencia del médico, ni se orientan a satisfacer una necesidad de salud del paciente. El objetivo de la medicina defensiva es la pretensión de protegerse ante un eventual futuro reclamo del paciente. Se la considera una forma no ética de ejercicio profesional, desde que el acto médico deja de tener por objetivo central al paciente, trasladándose aquél al propio médico. El objetivo de la medicina defensiva es la pretensión de protegerse ante un eventual futuro reclamo del paciente. La medicina defensiva se muestra completamente ineficaz como estrategia de prevención de los reclamos de los pacientes. De hecho, no contribuye en absoluto a lograr una relación clínica adecuada y agrega nuevos riesgos profesionales, a punto de partida de actos médicos no indicados e innecesarios que llevan a los síndromes de Knock y Ulises.4

Como consecuencia de los potenciales litigios aparece el concepto de “medicina evasiva”, que se traduce en evitar tratar pacientes con enfermedades críticas con un pronóstico reservado. Es decir, estamos transitando por el camino hacia el fin del “médico heroico”. Las implicancias de la medicina evasiva son fáciles de deducir: médicos en la cúspide de su experiencia y capacidad intelectual que restringen voluntariamente su actividad profesional.

¿Por qué algunos médicos somos malos pacientes? ¡Tal vez porque conocemos demasiado bien las dudas y limitaciones de nuestros colegas! Por este motivo nos solemos resistir a someternos a tratamientos dolorosos, dudosamente efectivos o hasta inútiles. A veces cuando los médicos somos pacientes podemos padecer el llamado síndrome del recomendado.5

En el siglo XXI existe una clara conciencia de la ilimitación de las posibilidades de la técnica.6 La medicina actual está movida por este principio: “Lo que no es posible hoy, será posible mañana”.

En la sociedad del siglo XXI, el culto al dinero y al consumo, la atracción por la alta tecnología y el énfasis en el aquí y ahora, en lo inmediato y eficaz, hacen que la relación médico-enfermo con demasiada frecuencia sea una transacción mercantil, un intercambio distante y frío. Cada día es mayor el número de personas que se queja de la ausencia de humanidad en el médico. El sentir popular es que el médico del pasado era más humano, comprensivo y más considerado y consciente de las necesidades afectivas y espirituales del paciente. De hecho, casi todo el mundo está de acuerdo con el dicho: “ahora vivimos mejor pero nos sentimos peor”. La actitud más adecuada es compatibilizar la técnica con la afectividad.6

La “medicalización” de la sociedad o, lo que es lo mismo, la influencia de la medicina en casi todos los aspectos de la vida cotidiana y cultural, es un tema de actualidad. Hoy, la sociedad y la industria transforman sanos en enfermos, se toma al envejecimiento como enfermedad y se enfatiza la búsqueda de la salud hasta transformarla en enfermedad. El médico ha devenido en proveedor, el paciente en cliente, y la relación médico-paciente en breves encuentros o reuniones.4

La Medicina asertiva es una construcción teórica, donde se definen cuatro cualidades del acto médico que darían como resultado una medicina asertiva: buena comunicación, sujeción del acto médico a la lex artis ad hoc, respeto de los derechos del paciente y respeto de los derechos del médico. Esto exige prestar la debida atención –desde la formación médica hasta el ejercicio profesional cotidiano– a los distintos aspectos que conforman el entramado de la comunicación entre las personas. El reconocimiento y el respeto de los derechos de los pacientes es un componente obligado de una medicina asertiva. Sólo en este marco –de respeto y ejercicio de los derechos– se podrá realizar el principio de autonomía, bajo el cual el paciente asume la toma de decisiones de acuerdo a sus propios intereses y valores. Pedro Laín Entralgo (1908-2001) señala que, frente a la concepción individualista de la práctica médica, la medicina actual ha descubierto que el conocimiento de la condición social del enfermo es rigurosamente inexcusable para entender su enfermedad y para establecer el tratamiento. “Soy un hombre que vive en sociedad y atiendo médicamente a otro hombre que también vive en sociedad”, dice u aún no hace el médico de hoy.

Concluyendo hemos intentado hacer un sobrevuelo histórico sobre la medicina poniéndonos en los zapatos de nuestros pacientes.

La relación médico-paciente ha pasado por diferentes interpretaciones. Una en la que el médico tenía un rol activo y el paciente uno pasivo. Luego otra en la que el doctor lideraba y el paciente obedecía y admiraba. A partir del siglo XX se comienza a plantear una relación en la que el paciente y el médico exigían una participación mutua e interdependiente y en la actualidad frecuentemente el paciente exige al médico.

En esta relación la experiencia del médico (el médico como “experto”) es balanceada, o no, por la clase social, la nacionalidad, el sexo, la edad, los ingresos económicos y el status social del paciente en la distribución del poder económico, social y clínico. Por todos estos factores en juego, esta distribución es poderosamente influenciada en función de si el paciente es patrón, participante o meramente objeto de la atención médica. Si el paciente es meramente el objeto de la atención médica claramente no tiene ningún poder sobre su destino, como lamentablemente sucede aún en forma frecuente en el siglo XXI.

Abstract

Throughout the History of Medicine and particularly in recent years, the doctor-patient relationship has changed. At mid-twentieth century the paternalistic medicine which prevailed until then gave way to a horizontal position in decision-making, emerging relationships of respect consensus and value, where both physician and patient shared equitable roles. Today is the patient who is above the health team, generating pressures and demands that unbalance the relationship depending on the social status of the patient. The patient often seems forgotten, or at least moved off the center of the scene, especially if those who suffer are poor and marginalized of society. We will try here to analyze the History of Medicine seen from below, posing rather the history of patients and their illnesses than the history of the doctors.

Key words: ill, Illness, suffering, doctor-patient relationship, History of Medicine.

  1. Foucault M. La arqueología del saber. México: Editorial Siglo Veintiuno; 1996.

  2. Molière. El enfermo imaginario. Madrid, España: Editorial Biblioteca EDAF; 17º Ed; 1985.

  3. Young P. La farsa de la Homeopatía. Rev Méd Chile: en prensa.

  4. Young P. Prevención cuaternaria y los síndromes de Knock y Ulises. Medicina (Buenos Aires) 2013: en prensa.

  5. Young P, Finn BC, O´Farrell ML, Ceballos ME, Bruetman JE. Síndrome del recomendado. Rev Méd Chile 2012;140:1365-1366.

  6. Young P, Finn BC, Pellegrini D, Bruetman JE, Young DR, Trimarchi H. Síndrome clínico judicial. Medicina (Buenos Aires) 2012;72:185-186. Sanz Ortiz J. Tecnología y beneficiencia del enfermo. Med Clin 1999;112:380-383.

  7. Jovell AJ. Medicina basada en la afectividad. Med Clin 1999;113:173-175.

Autores

Roberto Rosler
Servicio de Neurocirugía..
Pablo Young
Servicio de Clínica Médica. Hospital Británico de Buenos Aires. CABA, Argentina..

Autor correspondencia

Roberto Rosler
Servicio de Neurocirugía..

Correo electrónico: pabloyoung2003@yahoo.com.ar

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Titulo
Perspectiva histórica del enfermo sufriente

Autores
Roberto Rosler, Pablo Young

Publicación
Revista Fronteras en Medicina

Editor
Hospital Británico de Buenos Aires

Fecha de publicación
2013-12-31

Registro de propiedad intelectual
© Hospital Británico de Buenos Aires

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