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Caso Clínico

Corrección quirúrgica con implante estandarizado de siliconas en parálisis de cuerda vocal unilateral

G Seara, S Zapata, A Ricardo, P Farías, D García

Revista Fronteras en Medicina 2013;(03):0104-0108 


La voz es una habilidad del ser humano que se torna imprescindible en las actividades de la vida diaria y, más aún, en la mayoría de las situaciones laborales.
Restaurar esta función, en los casos de parálisis cordal unilateral, en forma definitiva y con la mejor calidad vocal posible, nos ha llevado a incorporar nuevos tipos de prótesis estandarizadas para la corrección quirúrgica de este defecto de cierre glótico.
Presentamos el caso de una paciente de 51 años, con disfonía de más de un año de evolución por parálisis recurrencial izquierda poscirugía de mediastino, a la que se le implantó una prótesis estandarizada de siliconas (Wn9), vía tirotomía lateral izquierda.
Se describe el procedimiento y se evalúan los resultados obtenidos en programas de análisis computarizado de la voz.


Palabras clave: parálisis de cuerda vocal, parálisis recurrencial, implante de siliconas, tiroplastia tipo I, análisis computarizado de la voz, análisis acústico,

The voice is a skill of the human being which becomes essential in dailylife activities, and more so in most work situations. Restoring this function, in cases of unilateral vocal cord paralysis, definitely and with the best possible vocal quality, has led us to incorporate new types of standardized prosthesis in the surgical correction of this glottic closure defect.
We report the case of a 51 year old female patient, with hoarseness of more than a year of evolution, due to left recurrent paralysis, post thymoma surgery, which was implanted with a silicone standardized prosthesis (Wn9), by means of a thyroplasty type I.
The procedure is described, and the results obtained, evaluated in computerized voice analysis programs.


Keywords: vocal cord paralysis, vocal fold paralysis, recurrent paralysis, silicone implant, thyroplasty type I, computerized voice analysis, acoustic analysis,


Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Hospital Británico de Buenos Aires. Para solicitudes de reimpresión a Revista Fronteras en Medicina hacer click aquí.

Recibido | Aceptado | Publicado 2013-09-30

Figura 1. Cuerda vocal izquierda paralizada, en respiración.

Figura 2. Cuerda vocal izquierda paralizada, en fonación.

Figura 3. Análisis computarizado de la voz pretratamiento. En el centro de la figura se observa en ...

Figura 4. Set de medidores.

Figura 5. Set de prótesis.

Figura 6. Tallado de la ventana en el cartílago tiroides.

Figura 7. Prótesis insertada el cartílago.

Figura 8. Análisis acústico intraoperatorio, pre y posinserción del medidor de prótesis Nº 7. L...

Figura 9. Con prótesis, en fonación, a 2 meses postratamiento. Cierre glótico completo.

Figura 10. Control acústico a los dos meses de la cirugía.

Introducción

Las lesiones en el nervio recurrente (post tiroidectomía, tumores en vértice pulmonar izquierdo, tumores cervicales, etc.) producen parálisis de la cuerda vocal homolateral, ocasionando distintos grados de disfonía, agotamiento físico en el habla prolongada, y episodios de aspiración de líquidos.

Los tratamientos alternativos son tres:

  • Terapia vocal, para la reeducación del comportamiento fonatorio.
  • Corrección con inyección de materiales inertes, para dar mayor volumen a la cuerda vocal paralizada.
  • Medialización quirúrgica de la cuerda vocal paralizada (tiroplastia tipo I). Se refiere a la movilización quirúrgica de la cuerda vocal paralizada hacia la línea media con diferentes elementos como goretex, cartílago, etc. Es la única opción definitiva y considerada como tratamiento de elección en los pacientes con buen estado general.

    En el presente caso utilizamos, para dicha medialización, un implante de siliconas, con un diseño diferenciado en tamaños, según la estructura del pliegue vocal y sexo del paciente. De este modo logramos un borde libre muy regular y un excelente cierre glótico. La cirugía se realiza bajo anestesia local y el paciente egresa del quirófano con excelente voz, tiempo de fonación prolongado y sin episodios de aspiración.

    Caso clínico

    Mujer de 51 años que consultó en el Servicio de O.R.L. por disfonía. La alteración de la voz de llevaba 12 meses de evolución y fue posterior a una cirugía de mediastino por timoma.

    La voz se percibía bitonal y áspera, y la paciente refería “cansancio extremo” en el habla prolongada.

    En el examen videoendoscópico se observó parálisis de la cuerda vocal izquierda en posición paramediana, con moderada compensación de la cuerda vocal contralateral, y gran escape de aire. La hipertonía de la banda derceha reflejaba el intenso esfuerzo para lograr el cierre glótico (Figuras 1 y 2).

    El análisis computarizado de la voz evidenció una voz francamente alterada, con ausencia de armónicos, presencia de ruido, tiempo de fonación acortado y falta de contacto entre las cuerdas vocales (Figura 3).

    Teniendo en cuenta los antecedentes de la paciente, la clínica al momento de la consulta, y su necesidad de reinserción en el ámbito laboral, se indicó la medialización quirúrgica de la cuerda vocal paralizada con implante estandarizado de siliconas. Dicha indicación se basó en la corrección adecuada, inmediata y definitiva que posibilita este tipo de prótesis (Figuras 4 y 5).

    Técnica quirúrgica, análisis de voz intraquirúrgico

    El procedimiento se realizó con la paciente en estado vigil, infiltrando xilocaína con epinefrina al 2%, según necesidad.

    Realizada la incisión de cuello, se esqueletizó la lámina lateral del cartílago tiroides homolateral, exponiendo el reborde inferior del cartílago tiroideo para visualizar el tubérculo tiroideo. Es ese el primer punto de reparo para la ubicación del medidor que se utiliza para demarcar el borde superior de la ventana en la que se colocará la prótesis.

    Una vez diseñada dicha ventana (la medida es diferente según el sexo: aproximadamente 7 × 12 mm en el varón, y 7 × 10 mm en la mujer), se tallaron, en el cartílago tiroides, los bordes de dicha ventana, y se retiró el fragmento de cartílago. Fue necesario conservar el pericondrio interno, y separarlo luego en los bordes, para crear un receptáculo para la colocación de la prótesis (Figuras 6 y 7).

    En este momento se le avisó a la paciente que comenzaríamos las pruebas con los diferentes tamaños de prótesis: se colocó un micrófono frente a la boca de la paciente que se conectó a una computadora con el software de grabación de la voz manejado por el profesional fonoaudiólogo. Con cada medidor de prótesis inserto, ella debía realizar una emisión sostenida de las vocales “a”, “e”, y recitar los días de la semana.

    Estas “muestras de habla” se grabaron en tiempo real y se realizó el análisis acústico computarizado, de la voz obtenida con cada medida de prótesis probada.

    De este modo fue posible evaluar en forma objetiva, el número de prótesis con la que se obtenía mejor voz (Figura 8).

    Tanto el resultado del análisis acústico como la percepción auditiva de los integrantes del equipo quirúrgico y, especialmente, la opinión de la paciente, que pudo elegir la calidad de voz deseada, fueron considerados en el momento de la selección definitiva de la prótesis a utilizar, en este caso una Nº 9 para sexo femenino.

    Otro parámetro a tener en cuenta fue la valoración de la posible sobrecompensación, con la consiguiente insuficiencia respiratoria obstructiva. Así es que se verificó la correcta posición del medidor prótesis elegido (Wn 9), en la endolaringe, con un endoscopio flexible a través de fosas nasales, conectado a un monitor.

    Se completó el procedimiento de cierre dejando un drenaje espirativo y se indicó internación para su control por 24 h.

    Evaluación de resultados postratamiento

    1. Perceptual: la voz se percibe con tono más grave, estable y tiempo de fonación prolongado, sin disfonía.

    2. Evaluación endoscópica postratamiento: se evidencia el cierre glótico completo y la desaparición de la hipertonía compensatoria de banda (Figura 9).

    3. Análisis acústico computarizado de control, a los 2 meses postratamiento (Figura 10): reevidencia una onda sonora sostenida durante un tiempo máximo de fonación adecuado para la comunicación (5,6”). Por el contacto cordal logra establecer un patrón vibratorio cordal que el programa muestra como contorno de F0 estable (en azul). La frecuencia fundamental es determinada en 185 hz. Los armónicos de la emisión están conservados.

    La paciente logra, a partir de la tiroplastia recuperar una voz adecuada y eficiente para la comunicación. A los 15 días se reinsertó en su actividad laboral.

    Discusión y comentarios

    En los pacientes con parálisis de cuerda vocal unilateral, la severidad de la disfonía depende del lugar en que se encuentre ubicado el pliegue vocal paralizado, el grado de compensación logrado por la cuerda vocal contralateral y la pérdida de masa muscular a nivel del tiroaritenoideo. La voz puede ser desde casi áfona a una voz audible y aceptable. Aun con voz audible, el paciente continuará consultando por el “cansancio al hablar”, y la “tos al tomar líquidos” (aspiración).

    La corrección quirúrgica con implante estandarizado de siliconas es un procedimiento muy poco empleado en nuestro país; en general se indica la fonoterapia, que puede mejorar la voz, pero difícilmente prolongue adecuadamente el tiempo máximo de fonación y evite los episodios de aspiración. Asímismo han sido muy utilizadas las inyecciones de teflón bajo anestesia general. Actualmente se inyectan otros materiales inertes, con la misma técnica de laringoscopia directa. La desventaja de la inyección de los inertes es que son materiales reabsorbibles, que obligan a realizar reinyecciones bajo anestesia general, cada vez que decae la calidad vocal (de 6 meses hasta 2 o 3 años, en algunos casos, según el material utilizado).

    Por otra parte, con el paciente relajado, bajo anestesia, es imposible diseñar un cierre glótico completo, y solamente se puede desplazar el pliegue vocal para que contacte con su contralateral.

    Los resultados terapéuticos de la parálisis de cuerda vocal, obtenidos con la técnica de tiroplastia tipo I con implante estandarizado de siliconas, son espectaculares, definitivos, y objetivables en el mismo acto quirúrgico.

    El Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Británico desarrolló por primera vez esta intervención quirúrgica, que tendrá una importante implicancia clínica en cuanto a la mejoría de la calidad de vida de los pacientes de nuestra comunidad con parálisis vocal permanente.

    Abstract

    Surgical correction using standardized silicone implant in unilateral vocal fold paralysis

    The voice is a skill of the human being which becomes essential in dailylife activities, and more so in most work situations. Restoring this function, in cases of unilateral vocal cord paralysis, definitely and with the best possible vocal quality, has led us to incorporate new types of standardized prosthesis in the surgical correction of this glottic closure defect.
    We report the case of a 51 year old female patient, with hoarseness of more than a year of evolution, due to left recurrent paralysis, post thymoma surgery, which was implanted with a silicone standardized prosthesis (Wn9), by means of a thyroplasty type I.
    The procedure is described, and the results obtained, evaluated in computerized voice analysis programs.

    Keywords: vocal cord paralysis, vocal fold paralysis, recurrent paralysis, silicone implant, thyroplasty type I, computerized voice analysis, acoustic analysis.

  1. Anderson T, Spiegel J, Sataloff R. Thyroplasty revisions: frequency and predictive factors. J Voice 2003;17:442-8.

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  3. Bielamowicz. S. Perspectives on medialization laryngoplasty. Otolaryngol Clin North Am 2004 Feb;37(1):139-160.

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  15. Schuster M, Eysholdt U. Therapy for unilateral vocal fold palsy. HNO 2005;53:756-765.

Autores

G Seara
Médico, Jefe del Servicio de Otorrinolaringología..
S Zapata
Médico Consultor, Servicio de Otorrinolaringología..
A Ricardo
Médico Staff, Servicio de Otorrinolaringología..
P Farías
Fonoaudióloga Consultora, Servicio de Otorrinolaringología..
D García
Médico Residente, Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Británico de Buenos Aires CABA, Argentina..

Autor correspondencia

G Seara
Médico, Jefe del Servicio de Otorrinolaringología..

Correo electrónico: gustavo_seara@hotmail.com

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Titulo
Corrección quirúrgica con implante estandarizado de siliconas en parálisis de cuerda vocal unilateral

Autores
G Seara, S Zapata, A Ricardo, P Farías, D García

Publicación
Revista Fronteras en Medicina

Editor
Hospital Británico de Buenos Aires

Fecha de publicación
2013-09-30

Registro de propiedad intelectual
© Hospital Británico de Buenos Aires

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