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Artículo Original

Utilidad de la resonancia magnética para predecir invasión miometrial en carcinoma de endometrio

Julián Di Guilmi, Juan Ignacio Mannara, Mercedes Marques-Sanches, Joaquín Prieto, Romina Uría, José Napoli, Adriana García, Gustavo Maya

Revista Fronteras en Medicina 2013;(02):0051-0057 


Introducción. El adenocarcinoma de endometrio es uno de los cánceres ginecológicos pelvianos más frecuentes y su incidencia ha ido aumentando. Es por esto que se han ido buscando métodos diagnósticos que permitan plantear preoperatoriamente alternativas terapéuticas individualizadas.
Objetivos. Evaluar sensibilidad y especificidad de la resonancia magnética nuclear (RMN) comparada con biopsia diferida para identificar invasión miometrial en pacientes con carcinoma de endometrio.
Materiales y métodos. Se investigaron en forma retrospectiva las historias clínicas de pacientes con diagnóstico de cáncer de endometrio de abril de 2004 a agosto de 2011, para luego calcular sensibilidad, especificidad, razón de verosimilitud positiva y negativa de la RMN con la biopsia diferida. Secundariamente se comparo la profundidad de la invasión miometrial determinada por resonancia con la biopsia por congelación intraoperatoria.
Resultados. Se analizaron 59 pacientes entre 2004 y 2011, encontrándose que la sensibilidad fue del 62,5% (IC95%: 0,35-0,84), la especificidad del 83,7% (IC95%: 0,69-0,93), valor predictivo positivo (VPP) de 58,8% y el valor predictivo negativo (VPN) de 85,7%. La razón de verosimilitud (RV) positiva fue de 3,83 y la RV negativa de 0,44. La concordancia absoluta entre la RMN y la biopsia por diferido fue del 77,96%. Hubo concordancia entre RMN y congelación en el 83,05% de los casos (kappa=0,55) mientras que la concordancia entre la congelación y la biopsia diferida fue del 95%.
Conclusiones. La RMN es útil, sobre todo para descartar invasión miometrial profunda, aunque no reemplaza a la biopsia intraoperatoria. La seguridad del estudio, dada sobre todo por el alto VPN permitiría utilizarlo como criterio de inclusión en el tratamiento con preservación de la fertilidad en la mujer joven.


Palabras clave: resonancia magnética, biopsia por congelación, carcinoma de endometrio, invasión miometrial, estadificación,

Introduction. The endometrial adenocarcinoma is one of the most frequent gynecological cancers and its’ incidence has been rising. It is because of this that diagnostic methods that allow preoperatively posing less radical, individualized therapeutic alternatives have been looked for.
Objectives. To determine the sensitivity and specificity of magnetic resonance imaging (MRI) to assess miometrial invasion in patients with endometrial carcinoma compared with the deferred biopsy.
Materials and methods. Clinical records of 59 patients diagnosed with endometrial carcinoma from April 2004 to August 2011 were investigated in a retrospectively, in order to later calculate sensitivity, specificity, positive and negative likelihood ratio (PLR and NLR) of MRI having the deferred biopsy as gold standard. Secondly, resonance and intraoperative frozen section determined invasion’s concordance was compared.
Results. 59 patients between 2004 and 2011 were analyzed, finding that sensitivity was 62.5% (CI95%:. 35-.84), specificity was 83.7% (CI95%:. 69-.93), positive predictive value (PPV) was 58.8% and negative predictive value (NPV) was 85.7%. The PLR was 3.83 and the NLR was 0.44. The absolute concordance between MRI and deferred biopsy was 77.96 %. There was agreement between MRI and frozen section in 83.05 % (kappa=0.55) of the cases, while concordance between frozen section and deferred biopsy was of 95 %.
Conclusions. MRI is a useful study to discard deep miometrial invasion, though it does not replace intraoperative biopsy. The study’s safety, determined mostly by its high NPV, would allow using it as inclusion criterion in fertility preserving treatment in young women.


Keywords: magnetic resonance, frozen section biopsy, endometrial carcinoma, miometrial invasion, staging,


Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Hospital Británico de Buenos Aires. Para solicitudes de reimpresión a Revista Fronteras en Medicina hacer click aquí.

Recibido | Aceptado | Publicado 2013-06-28

Figura 1. Vista por RMN de la pelvis.

Figura 2. Carcinoma in situ.

Figura 3. Invasión menor al 50%.

Figura 4. Invasión mayor al 50%.

Figura 5. Invasión mayor al 50%.

Tabla 1. Características de la muestra.

Tabla 2. Comparación biopsia diferida y RMN.

Introducción

El adenocarcinoma de endometrio es uno de los cánceres ginecológicos más frecuentes en las mujeres. Es el más frecuente en Estados Unidos, con un 6% del total en mujeres.1

Esta situación se ve agravada por la incidencia cada vez mayor de factores de riesgo, especialmente en mujeres jóvenes, como obesidad,2,3 hipertensión,4,5 diabetes,6,7 y nuliparidad.8,9

Por esta razón se buscan alternativas diagnósticas que permitan la realización de cirugías cada vez más individualizadas.

La cirugía estándar incluye la realización anexohisterectomía, lavados peritoneales, exploración de cavidad, linfadenectomía pélvica y lumboaórtica en casos de riesgo intermedio (grado histológico I-II, infiltración miometrial mayor al 50%) e intermedio-alto (grado histológico III o histología desfavorable, principalmente variedad células claras y seroso papilar, invasión a cuello). Varios trabajos sostienen la posibilidad de no realizar linfadenectomía ni pélvica ni lumboaórtica en casos de carcinoma de endometrio de bajo riesgo de recidiva (variedad endometroide, grado histológico I-II e invasión miometrial < 50%).10-13

En enfermedad de bajo riesgo la incidencia de metástasis linfática es de aproximadamente 4-5%, que asciende a 20-30% en casos de invasión miometrial profunda o pobre diferenciación.10,14,15

Por esta razón se han estudiado técnicas que permitan identificar preoperatoriamente las pacientes de bajo riesgo de recidiva, en quienes la linfadenectomía no ofrecería mayores beneficios, como la ecografía,16 la tomografía computada (TC)17 o la resonancia magnética nuclear (RMN).18 La ventaja de la RMN de pelvis es la posibilidad de evaluar múltiples planos y la excelente resolución para evaluar los tejidos blandos con el contraste.19 Esto fue corroborado por un meta-análisis, que encontró mejores resultados con la RMN con contraste endovenoso que con la ecografía, la TC o la RMN sin contraste.20

Objetivos

Evaluar sensibilidad y especificidad de la resonancia magnética nuclear (RMN) comparada con biopsia diferida para identificar invasión miometrial en pacientes con carcinoma de endometrio.

Materiales y métodos

Se realizó el estudio retrospectivo de las historias clínicas desde abril de 2004 hasta agosto de 2011. Se incluyeron las pacientes que fueron operadas con diagnóstico previo de carcinoma de endometrio.

Como factores de riesgo se consideraron condiciones tales como obesidad, diabetes, hipertensión, dislipemia, antecedente de otro cáncer ginecológico o nuliparidad.

La RMN que se utilizó en todos los casos fue de abdomen y pelvis con y sin contraste endovenoso (Figura 1). Las pacientes fueron evaluadas con un resonador 1,5 tesla, con bobina de superficie.

Se administró por vía intramuscular antes del examen un antiperistáltico (1 mg de glucagón). Se opacificó la vagina con 20 cm3 de carboximetilcelulosa (gel de ecografía), para obtener una clara visualización de las paredes de la vagina, transformándola en una cavidad real a fin de su correcta estadificación.

El corte sagital al cuerpo del útero fue el primero en realizarse, ya que sobre este corte se programan a continuación secuencias en cortes axiales y coronales al mismo.

Se efectuaron secuencias con cortes de alta resolución en secuencias T2 FSE con: matriz de 240 × 180, con un FOV 180 × 180, TE 120, TR 578, espesor de corte de 3 mm, slap de 0,6 mm. Además de las secuencias T2, fueron necesarias las secuencias ponderadas en T1 con cortes axiales en alta resolución con TE 15, TR 95, matriz de 240 × 180, FOV 180 × 180, espesor de corte 3 mm, slap 0,6. Luego se realizaron cortes T2 FSE axiales con TE 100 y TR 4832, matriz de 372 × 277, estos se efectuaron con un FOV 350 × 352 mayor a los de alta resolución para no dejar de obtener información de la pelvis, ya que permiten obtener un excelente contraste de los tejidos.

Los cortes ponderados en T1 presentaron TE 20, TR 500, FOV 300 × 300, espesor de corte 5 mm, matriz 320 × 253. Las secuencias efectuadas en T2 FSE y T2 FSE fat sat alta resolución, fueron con la finalidad de obtener un corte anatómico con contraste por la diferente señal tisular del endometrio, banda subendometrial, miometrio, serosa y grasa periuterina.

A continuación se procedió a efectuar secuencias T1 y T2 con dirección al abdomen en cortes axiales y coro axiales. Se efectuó urorresonancia en secuencias coronal T2 single shot fast spin eco.

Con contraste endovenoso se realizó estudio dinámico hepático en tiempo arterial portal y fase de equilibrio.

Luego se efectuaron cortes en pelvis con contraste en secuencias axiales T1 FSE y T1 fat sat volumétrico, debido a que el tumor en las secuencias T1 sin contraste es poco visible mientras que con el contraste el útero realza intensamente, mientras que el tumor persiste hipointenso.

Las secuencias T1 con alta resolución aportaron una excelente visión de las fascias, ganglios ilíacos, de la cadena obturatriz, la fascia mesorrectal y de los tabiques útero-rectal y útero-vesical. Con los cortes T2 fat sat se obtuvo buena visión de la grasa periuterina (que evalúa indirectamente los parametrios y su probable compromiso).

Las biopsias por congelación fueron procesadas durante el acto operatorio, abriéndose en forma de ‘Y’, continuando hacia los cuernos. Se realizaron cortes múltiples, identificándose la existencia de invasión y realizando corte por congelación para evaluar profundidad.

Con posterioridad se realizó el estudio por diferido de la pieza de anatomía patológica, con medición del espesor miometrial comprometido por el tumor.

Se comparó la infiltración miometrial por RMN con la hallada en el estudio por diferido de la anatomía patológica, y a ésta, a su vez, con la hallada en la biopsia intraoperatoria. Después, se calcularon la sensibilidad, especificidad, razón de verosimilitud positiva y negativa tanto de la RMN como de la biopsia intraoperatoria, y la correlación entre ambas.

Resultados

Se incluyeron en el estudio 59 pacientes con diagnóstico preoperatorio de carcinoma de endometrio. El 84,75% fueron posmenopáusicas y en el 72,88% de los casos se hallaron uno o más factores de riesgo. En el 93,22% de los casos el tipo histológico fue el adenocarcinoma endometroide de endometrio. El grado histológico más frecuente fue el G2, con un 44,07 % del total (Tabla 1).

En el 71,18% de las RMN se halló una infiltración miometrial menor o igual al 50%, lo mismo que el 77,96% de las congelaciones y el 72,88% de las biopsias diferidas.

La sensibilidad fue del 62,5% (IC95%: 0.35-0.84), la especificidad del 83,7% (IC95%: 0.69-0.93), valor predictivo positivo (VPP) de 58,8% y el valor predictivo negativo (VPN) de 85,7%. La razón de verosimilitud (RV) positiva fue de 3,83 y la RV negativa de 0,44. La concordancia absoluta entre la RMN y la biopsia por diferido fue del 77,96% (Tabla 2). Hubo concordancia entre RMN y congelación en el 83,05% de los casos (kappa=0,55) (Tabla 3).

En el caso de la biopsia intraoperatoria por congelación, su correlación con la diferida fue del 94,19%. Se encontró que esta tiene sensibilidad de 81,3%, especificidad y VPP de 100% y VPN del 93,5% al compararla con la biopsia por diferido (Tabla 4).

Discusión

Se han realizado varios estudios que comparan los resultados de la RNM preoperatoria con los resultados histopatológicos, analizando la posibilidad de utilizarla como método preoperatorio para identificar pacientes en los que no sería necesaria realizar linfadenectomía.

Esto es de particular interés en casos pasibles de tratamiento conservador de la fertilidad, que ha sido descripta por varios autores como exitosa en casos de enfermedad de variedad endometrial, grado I y sin invasión miometrial profunda.21-24

Los resultados publicados con respecto al desempeño de la RMN muestran que la sensibilidad varía del 50 al 90%, la especificidad del 71 al 100%, el VPP del 63,6 al 93% y el VPN del 49,2 al 87%.25-31 Algunos resultados publicados son comparables, en líneas generales, a los hallados en nuestro centro.25

El alto VPN obtenido en nuestra casuística (85,7%), sumado a lo no invasivo y seguro, permitiría utilizar a la RMN junto con otros estudios diagnósticos (como la biopsia guiada por histeroscopía) como criterios de inclusión en protocolos de tratamiento conservador de la fertilidad en pacientes jóvenes.

Sin embargo, nuestros hallazgos no avalarían el uso generalizado de la RMN en reemplazo de la biopsia por congelación para evaluar invasión miometrial (kappa=0,55).

Conclusiones

Se han estado investigando métodos que permitan el estudio de la invasión miometrial de forma no invasiva y previa a la cirugía en el carcinoma de endometrio. Esto tiene múltiples posibles aplicaciones, como la derivación en forma primaria a centros especializados en ginecología oncológica, disminuyendo el número de cirugías subsecuentes.

En nuestra experiencia, la RMN ha demostrado su utilidad en la evaluación del carcinoma de endometrio, fundamentalmente para descartar la infiltración profunda, aunque no hemos encontrado que iguale a la biopsia intraoperatoria.

La seguridad del estudio, determinada por su alto VPN, avalaría su uso como criterio de inclusión en el tratamiento conservador de la fertilidad del carcinoma de endometrio.

Summary

Introduction. The endometrial adenocarcinoma is one of the most frequent gynecological cancers and its’ incidence has been rising. It is because of this that diagnostic methods that allow preoperatively posing less radical, individualized therapeutic alternatives have been looked for.

Objectives. To determine the sensitivity and specificity of magnetic resonance imaging (MRI) to assess miometrial invasion in patients with endometrial carcinoma compared with the deferred biopsy.

Materials and methods. Clinical records of 59 patients diagnosed with endometrial carcinoma from April 2004 to August 2011 were investigated in a retrospectively, in order to later calculate sensitivity, specificity, positive and negative likelihood ratio (PLR and NLR) of MRI having the deferred biopsy as gold standard. Secondly, resonance and intraoperative frozen section determined invasion’s concordance was compared.

Results. 59 patients between 2004 and 2011 were analyzed, finding that sensitivity was 62.5% (CI95%:. 35-.84), specificity was 83.7% (CI95%:. 69-.93), positive predictive value (PPV) was 58.8% and negative predictive value (NPV) was 85.7%. The PLR was 3.83 and the NLR was 0.44. The absolute concordance between MRI and deferred biopsy was 77.96 %. There was agreement between MRI and frozen section in 83.05 % (kappa=0.55) of the cases, while concordance between frozen section and deferred biopsy was of 95 %.

Conclusions. MRI is a useful study to discard deep miometrial invasion, though it does not replace intraoperative biopsy. The study’s safety, determined mostly by its high NPV, would allow using it as inclusion criterion in fertility preserving treatment in young women.

Key words: magnetic resonance, frozen section biopsy, endometrial carcinoma, miometrial invasion, staging.

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Autores

Julián Di Guilmi
Servicio de Ginecología, Hospital Británico de Buenos Aires.
Juan Ignacio Mannara
Servicio de Ginecología, Hospital Británico de Buenos Aires.
Mercedes Marques-Sanches
Servicio de Ginecología, Hospital Británico de Buenos Aires.
Joaquín Prieto
Servicio de Ginecología, Hospital Británico de Buenos Aires.
Romina Uría
Servicio de Ginecología, Hospital Británico de Buenos Aires.
José Napoli
Servicio de Patología, Hospital Británico de Buenos Aires.
Adriana García
Servicio de Diagnóstico por Imágenes, Hospital Británico de Buenos Aires.
Gustavo Maya
Servicio de Ginecología, Hospital Británico de Buenos Aires.

Autor correspondencia

Julián Di Guilmi
Servicio de Ginecología, Hospital Británico de Buenos Aires.

Correo electrónico: info@publat.com.ar

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Revista Fronteras en Medicina
Número 02 | Volumen 8 | Año 2013

Titulo
Utilidad de la resonancia magnética para predecir invasión miometrial en carcinoma de endometrio

Autores
Julián Di Guilmi, Juan Ignacio Mannara, Mercedes Marques-Sanches, Joaquín Prieto, Romina Uría, José Napoli, Adriana García, Gustavo Maya

Publicación
Revista Fronteras en Medicina

Editor
Hospital Británico de Buenos Aires

Fecha de publicación
2013-06-28

Registro de propiedad intelectual
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