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Caso Clínico

Crisis renal esclerodérmica en un paciente de edad avanzada con síndrome de superposición

F Zazzetti, MA Rivero, A Iotti, HA Laborde, JC Barreira

Revista Fronteras en Medicina 2013;(02):0083-0086 


El término síndrome de superposición hace referencia al paciente que cumple criterios para dos o más enfermedades del tejido conectivo. La superposición entre síndrome de Sjögren y esclerosis sistémica es rara, y ha sido poco comunicada en pacientes añosos. La crisis renal esclerodérmica puede complicar de forma infrecuente la esclerosis sistémica. Se caracteriza por aparición súbita de hipertensión en fase acelerada y puede cursar con insuficiencia renal rápidamente progresiva. Reportamos el caso de una paciente de edad avanzada con síndrome de superposición (esclerodermia limitada y síndrome de Sjögren) quien desarrolló una crisis renal esclerodérmica hipertensiva a 1 año de comienzo del fenómeno de Raynaud.


Palabras clave: esclerodermia, crisis renal esclerodérmica, síndrome de superposición,

The term overlap syndrome refers to patients who meet criteria for two or more connective tissue diseases. The overlap between Sjögren syndrome and systemic sclerosis is rare, and has been rarely reported in elderly patients. Scleroderma renal crisis is a rare complication of systemic sclerosis. It is characterized by sudden onset of hypertension in accelerated phase and may present with rapidly progressive renal failure. We report a case of an elderly patient with overlap syndrome consisting of limited scleroderma and Sjögren’s syndrome that developed a hypertensive scleroderma renal crisis within the first year of onset of Raynaud’s phenomenon.


Keywords: scleroderma, scleroderma renal crisis, overlap syndrome,


Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Hospital Británico de Buenos Aires. Para solicitudes de reimpresión a Revista Fronteras en Medicina hacer click aquí.

Recibido | Aceptado | Publicado 2013-06-28

Figura 1. Imagen de videocapilaroscopía mostrando hemorragias, dilatación de asas, áreas avascul...

Figura 2.

Figura 3.

Introducción

Se denomina síndrome de superposición o solapamiento a aquella situación clínica en la cual el paciente cumple criterios de clasificación para dos o más enfermedades del tejido conectivo (ETC), ya sea de manera simultánea o sucesiva a través del tiempo.1 El síndrome de Sjögren (SS) es una epitelitis autoinmune crónica que se caracteriza por sobreexpresión de linfocitos T y B que afecta las glándulas exocrinas llevando a la pérdida progresiva de su función.2 Por otra parte, la esclerosis sistémica (ES) es una vasculopatía autoinmune caracterizada por cambios fibróticos e inflamatorios en piel, sistema musculoesquelético y órganos internos que, de acuerdo con la extensión de piel comprometida, puede clasificarse en formas difusa (ESd) o limitada (ESl).3 El solapamiento de estas dos entidades ha sido comunicado; aunque algunos autores consideran al SS como una enfermedad “secundaria”, no como parte de un verdadero síndrome de superposición.4

La crisis renal esclerodérmica constituye una complicación rara en el curso de la ES que puede presentarse hasta en un 10%; es más frecuente en la ESd5,6 y en raras ocasiones en la esclerodermia sin compromiso cutáneo evidente.7 La presencia de contracturas articulares, altos valores del score de Rodnan (compromiso cutáneo difuso progresivo), el uso de esteroides en altas dosis, los anticuerpos anti-RNA polimerasa y el agrandamiento de cavidades cardíacas son factores de riesgo para su desarrollo.8-10 Aunque la edad avanzada no suele formar parte de estos factores predictores, sí podría considerarse como un importante factor predisponente en aquellos pacientes que no presentan ningún factor positivo para el desarrollo de crisis renal.

El objetivo es comunicar una paciente de edad avanzada con síndrome de superposición entre síndrome Sjögren (SS) y ESl que desarrolló una crisis renal esclerodérmica sin otros factores de riesgo para su desarrollo.

Caso clínico

Mujer de 75 años, con antecedentes de hipotiroidismo de 3 años de evolución en tratamiento con levotiroxina, con anticuerpos antitiroideos negativos, dislipemia, cáncer de mama ductal con resolución quirúrgica mediante cuadrantectomía y radioterapia 7 años previos al comienzo de los síntomas, que consultó al Servicio de Reumatología del Hospital Británico de Buenos Aires por xeroftalmia, xerostomía y xeroderma de 1 año de evolución. La paciente no recibía tratamiento con psicofármacos, no refería antecedentes infecciosos relevantes o historia de abuso de sustancias. Al examen físico se objetivó lengua depapilada, pérdida de piezas dentarias y piel seca con descamación. El examen oftalmológico evidenció una queratoconjuntivitis sicca en ambos ojos con positividad de test de Schirmer, rosa de Bengala y break-up time. El fondo de ojo resultó normal. En el laboratorio se halló la presencia de anticuerpos anti-nucleocitoplasmáticos (ANA) positivos título 1/2560 patrón moteado, anti-Ro/SS-A (76 U/ml para un valor de corte de 12 U/ml), que cumplen criterios europeo-americanos para SS.11 Los anticuerpos anti-DNAdc, anti-Scl 70, anticentrómero, anti-citoplasma de neutrófilo (ANCA) y anticardiolipinas resultaron negativos al igual que los tests serológicos para hepatitis B, C y HIV. Inició tratamiento con hidroxicloroquina 400 mg/día que suspendió debido a intolerancia digestiva al segundo mes de iniciado.

Al año del diagnóstico presentó fenómeno de Raynaud trifásico y oligoartritis. En el examen físico se observó además acroesclerosis en miembros superiores y la presencia de telangiectasias en manos y cara. Presentaba disfagia para sólidos ocasionada por aperistalsis del esófago e hipotonía del esfínter esofágico inferior por manometría. La videoendoscopía digestiva alta objetivó un cardias incompetente y cambios leves a moderados de esofagitis péptica. No se hallaron cambios en el perfil inmunológico. La videocapliaroscopía de lecho ungueal (VCLU) demostró la presencia de megacapilares, microhemorragias y zonas avasculares compatibles con un patrón esclerodérmico (Figura 1). El ecocardiograma Doppler color, las pruebas de función pulmonar (espirometría y DLCO) y la tomografía pulmonar de alta resolución fueron normales. Inició tratamiento con D-penicilamina 250 mg/día, nifedipina retard 20 mg/día, cinitapride 1 mg cada 8 horas y omeprazol 20 mg/día.

La paciente discontinuó controles y luego de un año ingresó a sala general por fenómeno de Raynaud severo con pérdida de sustancia del extremo distal de 3er dedo de mano derecha. Los anticuerpos anticardiolipinas, ANCA y crioglobulinas fueron negativos. La paciente presentó buena respuesta al aumento de nifedipina 30 mg/día y adición de cilostazol 100 mg/día. Dicha lesión se mantuvo estable sin presentar complicaciones asociadas.

Posteriormente, la paciente continuó seguimiento en nuestro servicio y al año siguiente ingresó a unidad de terapia intensiva por cuadro de hipertensión arterial severa (220/110 mmHg), oliguria (30 ml/hora) y deterioro de la función renal (creatinina 3,68 mg/dl y clearance de creatinina 44 ml/min). Recibió tratamiento con nitroprusiato intravenoso a 4 µg/kg/min, enalapril 20 mg/día y valsartán 160 mg/día. Debido a la falta de repuesta inició hemodiálisis cada 48 horas con estabilización de los parámetros tensionales. La biopsia renal mostró glomérulos con incremento de matriz mesangial y trombos intracapilares aislados, túbulos con signos de atrofia en un 10%, intersticio con infiltrado linfoplasmocitario y vasos con esclerosis concéntrica en “catafilas de cebolla”, edema mucoide en íntima y esclerosis subintimal en arteriolas (Figuras 2 y 3). La inmunofluorescencia fue negativa.

La paciente normalizó cifras tensionales pero debió continuar en hemodiálisis trisemanal y evolucionó de forma estable en tratamiento con enalapril 20 mg/día y valsartán 80 mg/día.

Discusión

Presentamos un paciente con síndrome de superposición entre ESl y SS que desarrolló de forma temprana una crisis renal esclerodérmica. Nuestra paciente comenzó con síntomas característicos de SS y al año desarrolló una ESl de rápida progresión hasta el desarrollo de la crisis renal al segundo año. Los síndromes de superposición que se hallan dentro del espectro de la esclerodermia tienen una prevalencia que oscila entre 10 y 20%. En un reciente estudio de cohorte, Denton, Black y cols. comunicaron una prevalencia del 20% de síndromes de superposición, de los que los más frecuente fueron la superposición con miositis (42,85%) seguida por artritis reumatoidea (32%), SS (16,8%) y lupus (8,4%). En el grupo de superposición con SS, el subset más común fue la forma limitada (82% vs. 9% difusa) y el perfil de anticuerpos mostró una mayor prevalencia de anti-Ro/SS-A (29,8%) y anticentrómero (44,7%) con diferencias estadísticamente significativas con los otros grupos de superposición.12

La prevalencia y forma de presentación de la complicación renal en los síndromes de solapamiento dependerán de cuáles son las ETC solapadas; la afección renal en esclerodermia se estima entre el 5 y 10% de los pacientes, afectando la crisis renal entre un 2 a 5% de los pacientes.13

La etiología de la crisis renal es desconocida. Varios modelos sugieren un trigger inicial de injuria endotelial, alteración de la inmunidad celular y/o humoral, asociándose a la activación de linfocitos T helper tipo 2, producción de citoquinas proinflamatorias (IL-4, IL-13, IL-17) y excesos en la acumulación de colágeno; lo cual participaría en el desarrollo de la vasculopatía.14 El rol de los esteroides en la precipitación de la crisis renal ha sido analizado, pudiendo reflejar la gravedad de la enfermedad a pesar de su uso o tener los mismos un papel causal. En un estudio reciente, los pacientes con crisis renal habían recibido dosis mayores de prednisona (29,3 mg) frente a los controles sin crisis renal (3,6 mg) (p< 0,001).15 Sin embargo, en la cohorte de Steen y cols., la prevalencia de uso de esteroides fue similar en los pacientes que habían desarrollado crisis renal y en los que no la habían desarrollado.8

Clínicamente, la crisis renal se caracteriza por un comienzo abrupto de moderada a marcada hipertensión arterial asociada a falla renal aguda. En algunos casos puede cursar sin alteraciones de la presión arterial, vinculada en ocasiones a un cuadro de anemia hemolítica microangiopática. En nuestro paciente en particular, no hubo signos de anemia hemolítica microangiopática o encefalopatía, y el fondo de ojo siempre resultó normal. No se dosaron los niveles de renina plasmática durante el agudo, y resultaron normales luego de haber instaurado el tratamiento.

Históricamente la mortalidad ha sido muy alta, aunque el tratamiento temprano con fármacos inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) la ha reducido a un 24%,16 constituyendo la crisis renal una de las pocas emergencias médicas en reumatología.

Existen diversos factores de riesgo asociados a crisis renal, más prevalente en la ESd en comparación con la ESl. En un estudio, Penn y cols. estimaron la frecuencia de crisis renal en una población de 706 pacientes, hallándose en el 12,4% de las formas difusas vs. el 1,6% de las limitadas, con un odds ratio > 7.17 Los pacientes con ESl, a diferencia del presente caso, desarrollan crisis renal en forma tardía. Es conocida la asociación entre el compromiso cutáneo rápidamente progresivo y el desarrollo de crisis renal; la media de duración desde el comienzo de la enfermedad hasta el evento renal es de 8 meses.18 Medsger y Steen [19] observaron además como factor de riesgo el uso reciente de altas dosis de glucocorticoides (prenisolona o equivalente >15 mg/día); nuestra paciente no tuvo ninguno de los factores mencionados anteriormente.

Alrededor de un 25% de los pacientes que desarrollan crisis renal ingresan en diálisis. El 40 al 66% de ellos nunca recobra la función renal20 y requieren diálisis en forma crónica. La sobrevida de estos pacientes, especialmente en aquellos de mayor edad, (mayor de 53 años) es pobre.21

Con respecto a los anticuerpos, es conocida la asociación de anti-RNA polimerasa I y III con crisis renal. En nuestro caso, no disponíamos del kit para su dosaje. En la serie de Penn y cols. los pacientes con anticentrómero y ANA moteado positivos tenían un riesgo significativamente aumentado para el desarrollo de crisis renal.22 Y si bien nuestra paciente siempre fue negativa para anticentrómero, siempre presentó altos títulos de ANA moteado. Contrariamente, en otro estudio, la presencia de anticuerpos anticentrómero y anti-topoisomerasa 1 se asociaron a una menor prevalencia de crisis renal.21 Katrib y cols. han comunicado tres pacientes con anticentrómero positivo y ESl que desarrollaron falla renal aguda, pero, a diferencia de nuestro caso, estos pacientes presentaban presión arterial normal, sedimento urinario activo y glomerulonefritis crescéntica vinculada a ANCA de forma superpuesta.23

Nuestro caso es atípico e infrecuente. Se trata de una paciente con síndrome de superposición con ESl quien desarrolla una crisis renal temprana, sin anticuerpos característicos, sin factores de riesgo conocidos para el desarrollo de la crisis y cuyo único factor de mal pronóstico era su edad avanzada. Llamativamente, en otros 2 casos similares comunicados previamente, ambas pacientes también eran mujeres, mayores de 65 años y presentaban superposición con esclerodermia limitada, aunque, a diferencia de nuestra paciente, presentaban anticuerpo anticentrómero positivo y una de ellas tenía una cirrosis biliar primaria asociada.5,6

La crisis renal esclerodérmica es una complicación fatal cuando la hipertensión es agresiva, pero puede tratarse con buenos resultados mediante el uso de IECA. Una estrecha vigilancia de la presión arterial es necesaria para el tratamiento de pacientes con esclerodermia, incluso aquellos en los cuales la enfermedad forma parte de un síndrome de superposición con la variedad limitada.

Abstract

The term overlap syndrome refers to patients who meet criteria for two or more connective tissue diseases. The overlap between Sjögren syndrome and systemic sclerosis is rare, and has been rarely reported in elderly patients. Scleroderma renal crisis is a rare complication of systemic sclerosis. It is characterized by sudden onset of hypertension in accelerated phase and may present with rapidly progressive renal failure. We report a case of an elderly patient with overlap syndrome consisting of limited scleroderma and Sjögren’s syndrome that developed a hypertensive scleroderma renal crisis within the first year of onset of Raynaud’s phenomenon.

Key words: scleroderma, scleroderma renal crisis, overlap syndrome.

  1. Cervera R, Khamashta MA, Hughes GRV. Overlap syndromes. Ann Rheum Dis 1990; 49:947-8.

  2. Moutsopoulos HM. Sjögren’s syndrome or autoimmune epithelitis? Clin Rev Allergy Immunol. 2007; 32:199-200.

  3. LeRoy EC, Black C, Fleischmajer R, et al. Scleroderma (systemic sclerosis): classification, subsets and pathogenesis. J Rheumatol 1988; 15:202-5.

  4. Pope JE. Scleroderma overlap syndromes. Curr Opin Rheumatol. 2002; 14:704-10.

  5. Sugimoto T, Sanada M, Kashiwagi A. Is scleroderma renal crisis with anti-centromere antibody-positive limited cutaneous systemic sclerosis overlooked in patients with hypertension and/or renal dysfunction? Nephrology (Carlton) 2008; 13:179-80.

  6. Sugimoto T, Soumura M, Danno K et al. Scleroderma renal crisis in a patient with anticentromere antibody positive limited cutaneous systemic sclerosis. Mod Rheumatol 2006; 16:309-11.

  7. González A, Schmulbach E, Bastani B. Scleroderma renal crisis with minimal skin involvement and no serologic evidence of systemic sclerosis. Am J Kidney Dis 1994; 23:317-9.

  8. Steen VD, Medsger TA Jr, Osial TA Jr, et al. Factors predicting development of renal involvement in progressive systemic sclerosis. Am J Med 1984; 76:779.

  9. Penn H, Howie AJ, Kingdon EJ, et al. Scleroderma renal crisis: patient characteristics and long-term outcomes. QJM 2007; 100:485.

  10. DeMarco PJ, Weisman MH, Seibold JR, et al. Predictors and outcomes of scleroderma renal crisis: the high-dose versus low-dose D-penicillamine in early diffuse systemic sclerosis trial. Arthritis Rheum 2002; 46:2983.

  11. Vitali C, Bombardieri S, Jonsson R, Moutsopoulos HM, et al. Classification criteria for Sjögren’s syndrome: a revised version of the European criteria proposed by the American-European Consensus Group. Ann Rheum Dis 2002; 61:554-8.

  12. Pakozdi A, Svetlana N, Pia M, Voon H, Black C, Denton C. Clinical and Serological Hallmarks of Systemic Sclerosis Overlap Syndromes. Journal Rheumatol 2011; 38:2406-9.

  13. Sakkas LI, Chikanza I, Platsoucas CD. Mechanisms of Disease: the role of immune cells in the pathogenesis of systemic sclerosis. Nat Clin Pract Rheumatol 2006; 2:679-85.

  14. Steen VD, Constantino JP, Shapiro AP et al. Outcome of renal crisis renal in systemic sclerosis: relation to avaliability of angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitors. Ann Intern Med 1990; 113:352-7.

  15. Guillevin L, Bérezné A, Seror R, Teixeira L, Pourrat J, Mahr A et al. Scleroderma renal crisis: a retrospective multicentre study on 91 patients and 427 controls. Rheumatology (Oxford). 2012;51 (3):460-7.

  16. Denton C, Black CM. Scleroderma: clinical and pathological advances. Best Pract Res Clin Rheumatolol 2004; 18:271-90.

  17. Penn H, Howie AJ, Kingdon EJ et al, Scleroderma Renal Crisis: patient characteristics and long term outcomes. QJMed 2007; 66:940-4

  18. Teixeira L, Mouthon L, Mahr A et al. Mortality and risk factors of scleroderma renal crisis : a french restrospective study in 50 patients. Ann Rheum Dis 2008; 67:110-6

  19. Steen VD, Medsger TA Jr. Case-control study of corticosteroids and other drugs that either precipitate or protect from the development of scleroderma renal crisis. Arthritis Rheum 1998; 41:1613-9.

  20. Steen VD, Medsger TA Jr. Long.term outcomes of scleroderma renal crisis. Ann Intern Med 2000; 133:600-3.

  21. Walker JG, Ahern MJ, Smith MD et al. Scleroderma renal crisis: poor outcome despite aggressive antihypertensive therapy. Intern Med J 2003; 33:216-20.

  22. Bunn CC, Denton C, Shi-Wen X et al. Anti RNA polymerases and other autoantibody specificities in systemic sclerosis. Br J Rheumatol 1998; 37:15-20.

  23. Katrib A, Sturgess A, Bertouch JV. Systemic sclerosis and antineutrophil cytoplasmic autoantibody-associated renal failure. Rheumatol Int 1999; 19:61–3.

Autores

F Zazzetti
Servicio de Reumatología..
MA Rivero
Servicio de Reumatología..
A Iotti
Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Británico de Buenos Aires.
HA Laborde
Servicio de Reumatología..
JC Barreira
Servicio de Reumatología. Hospital Británico de Buenos Aires. CABA, Argentina..

Autor correspondencia

F Zazzetti
Servicio de Reumatología..

Correo electrónico: reumatologia@hbritanico.com.ar

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Revista Fronteras en Medicina
Número 02 | Volumen 8 | Año 2013

Titulo
Crisis renal esclerodérmica en un paciente de edad avanzada con síndrome de superposición

Autores
F Zazzetti, MA Rivero, A Iotti, HA Laborde, JC Barreira

Publicación
Revista Fronteras en Medicina

Editor
Hospital Británico de Buenos Aires

Fecha de publicación
2013-06-28

Registro de propiedad intelectual
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