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Editorial

La importancia de la estadificación mediastinal en la toma de decisiones terapéuticas en el NSCLC

Silvia Quadrelli

Revista Fronteras en Medicina 2013;(01):0005-0007 


Este artículo no contiene resumen

Este artículo no contiene abstract




Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Hospital Británico de Buenos Aires. Para solicitudes de reimpresión a Revista Fronteras en Medicina hacer click aquí.

Recibido | Aceptado | Publicado 2013-03-29

El estudio de Pankl y cols.,1 publicado en este número, muestra que, en pacientes con tumores pequeños, la tasa de N2 insospechado después de la evaluación que es rutina habitual en nuestro medio (incluyendo en forma sistemática la TAC pero no el PET) fue de 4,5% para los estadios clínicos IA y con ningún falso negativo en tumores menores de 10 mm. Si bien algunos centros aún practican la mediastinoscopía sistemática en todos los pacientes (aun en ausencia de adenomegalias en la tomografía y/o con PET mediastinal negativo), la mayor parte de las recomendaciones sugieren que en los tumores menores de 3 cm, que no sean adenocarcinomas y que no sean de localización central, se puede proceder a la cirugía de resección sin mediastinoscopía previa.2 El uso de la PET (que tampoco está disponible para su uso rutinario en los todos los centros en países centrales) aumenta el nivel de certidumbre y reservaría la confirmación histológica solamente para aquellos en que los ganglios hiliares capten FDG (o sea, el PET catalogue como N1), si los ganglios en la TAC son superiores a 15 mm o si el tumor tiene una histología que justifica la no captación, básicamente los carcinomas lipídicos (carcinoma broncoalveolar de la vieja clasificación).

Ha sido comunicado que no solamente el tamaño sino también el sitio del tumor es un factor de riesgo para N2 oculto. Los tumores del lóbulo superior estuvieron asociados en la serie de Al-Sarraf y cols.3 a una mayor incidencia de N2 oculto, confirmando observaciones previas que sugerían que, aun con PET negativa, esta localización tenía una mayor incidencia de N2 oculto.4 Esto puede reflejar una mayor incidencia de metástasis por la proximidad a ciertos grupos ganglionares (especialmente los clasificados en estos trabajos como ATS 7 y ATS 4). En la serie mencionada, ni el tipo histológico, ni el grado de diferenciación, ni el tamaño tumoral ni el SUV máx del tumor fueron factores predictores de N2 oculto. Sin embargo, algunos de estos datos son discordantes en la literatura. Por otra parte, si identificar el subgrupo de pacientes con TAC y PET negativas que requerirían confirmación histológica (EBUS y/o mediastinoscopía) realmente significará una disminución de los N2 ocultos, es una pregunta que sólo podrá ser contestada por estudios prospectivos randomizados con el uso sistemático de TAC y PET.

Recientemente ha sido sugerido que la tasa de falsos positivos y negativos de la PET puede ser mejorada tomando en cuenta el valor de SUV de los ganglios mediastinales y que la mediastinoscopía podría ser omitida en pacientes con un SUV de menos de 5,3 en los ganglios mediastinales y un bajo cociente de SUV de los ganglios y el tumor primario.5 Sin embargo, este hallazgo debe todavía ser explorado por estudios ulteriores.

El tema más relevante ante la aparición de N2 oculto es de qué manera esto impacta en la supervivencia y si se justifica continuar la cirugía ante el descubrimiento de N2 insospechado. Cerfolio & Bryant6 demostraron que los pacientes con N2 insospechado después de TAC y PET preoperatorio sometidos a resección completa tenían una supervivencia a 5 años del 37%. Obviamente la pregunta es si el uso de quimioterapia previa (de inducción y tal como se planificaría en caso de que se hubieran descubierto los ganglios antes de la cirugía) hubiera llevado a una mejor supervivencia en esos pacientes en caso de haberse descubierto antes de la cirugía. Una vez más, la única manera de contestar a esa pregunta sería un estudio randomizado y prospectivo diseñado a tal efecto. Si no hubiera beneficio de una conducta (QT preoperatoria) respecto de la otra, la identificación de subgrupos de riesgo y/o la comprobación histológica sistemática no tendrían sentido. El mismo Cerfolio7 había demostrado previamente en un estudio prospectivo de 153 pacientes evaluados con TAC y PET como N0 (136) o N1 (17) que los pacientes N0 evaluados con EUS-FNA (ecografía endoesofágica) eran N2 positivos en un 3,7% y que 2,9% tenían una mediastinoscopía positiva, cifra apenas ligeramente menor a la encontrada por Pankl y cols. Esta muy baja incidencia de N2 con el uso de evaluación histológica preoperatoria de rutina los llevó a no recomendar la mediastinoscopía o EUS-FNA sistemático excepto en los pacientes que identificaron como de riesgo (N1 por PET, adenocarcinoma, tumores del lóbulo superior o con un SUV máx ≥ 10).

Los datos de Pankl confirman en nuestro medio (aun en ausencia de PET sistemático) lo previamente publicado y demuestran que si bien el N2 insospechado todavía es un problema, es un problema menor cuyo verdadero impacto en la supervivencia no ha sido demostrado. El verdadero problema clínico es la falta de disponibilidad de PET en los pocos casos en que es esencial y, fundamentalmente, la infrautilización de la mediastinoscopía (o el EBUS) para estadificar adecuadamente aquellos pacientes dudosos por los métodos no invasivos en quienes no se puede descartar el N2. La mediastinoscopía es insuficientemente utilizada en nuestro medio y muchos pacientes se rechazan de cirugía por una PET (o incluso peor, una TAC) “positiva” o, por el contrario, se operan sin certificar que el mediastino sea negativo en los grupos de riesgo. Aún más problemático es el hecho de que en pocos centros se realiza de rutina la estadificación mediastinal intraoperatoria. Estos déficits (que impiden la toma de decisión correcta respecto de la oportunidad de la cirugía y/o la necesidad de quimioterapia de inducción) tienen, sin ningún lugar a duda, mucho mayor impacto en la supervivencia que la identificación de los N2 ocultos, cuyo descubrimiento incidental no es frecuente.

La supervivencia a 5 años de los N2 resecados ha sido comunicada en cifras tan variables como 15 a 36%.8 Esto no es sorprendente en función de la gran heterogeneidad de los N2. Obviamente, los pacientes con bulky N2 tienen supervivencias mucho más pobres si son resecados, al punto de que la mayor parte de los autores recomiendan no incluirlos en la QT de inducción y directamente someterlos a quimio-radioterapia definitiva como carcinoma avanzado. Contrariamente a este comportamiento agresivo, en 1996, Deleyn y cols.9 publicaron una supervivencia de 22% a 5 años en el N2 subcarinal insospechado, mientras que Inoue y cols.10 publicaron un 28% de supervivencia con una única estación N2. La serie de Cerfolio6 con su inusitadamente alta supervivencia se refiere a un grupo de pacientes muy seleccionado, y a la hora de interpretar los resultados debe tenerse en cuenta que las condiciones de la práctica clínica y en centros no especializados puede no ser la misma en términos de la tecnología disponible en materia de TAC y PET que la que se implementaron en ese estudio.

En conclusión, los resultados de los autores sugieren que la conducta adoptada en su centro (siguiendo las recomendaciones de las guías europeas y del mismo consenso argentino) redundan en una muy baja prevalencia de N2 insospechado y constituyen una práctica aceptable en comparación con los resultados internacionales. La confirmación histológica (sea por EBUS o, de contar con la tecnología, con mediastinoscopía preoperatoria) se reserva para los pacientes con adenomegalias visibles en la TAC o que capten en la PET. Ciertos factores de riesgo adicional ya descriptos obligan a evaluar de forma invasiva el mediastino aun en ausencia de ganglios visibles en la TAC o incluso de captación negativa en la PET.

Silvia Quadrelli

Médica de Planta del Servicio de Neumonología del Hospital Británico

Correspondencia: silvia.quadrelli@gmail.com

  1. Pankl L, Lyons G, Lescano M, Chimondeguy D. Análisis de N2 insospechado en pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas estadio clínico IA: impacto de la estadificación actual y localización del tumor. Fronteras en Medicina 2012;7(3):55-60.

  2. Brunelli A, Charloux A, Bolliger CT, et al. The European Respiratory Society and European Society of Thoracic Surgeons clinical guidelines for evaluating fitness for radical treatment (surgery and chemoradiotherapy) in patients with lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg 2009; 36: 181-4.

  3. Al-Sarraf N, Aziz R, Gately K, et al. Pattern and predictors of occult mediastinal lymph node involvement in non-small cell lung cancer patients with negative mediastinal uptake on positron emission tomography. J Cardiothorac Surg 2008; 33: 104-9.

  4. Vansteenkiste JF, De Leyn PR, Deneffe GJ, et al. Clinical prognostic factors in surgical treated stage IIIA-N2 nonsmall cell lung cancer: analysis of the literature. Lung Cancer 1998;19: 3-13.

  5. Lee BE, Redwine J, Foster C, et al. Mediastinoscopy might not be necessary in patients with non-small cell lung cancer with mediastinal lymph nodes having a maximum standardized uptake value of less than 5.3. J Thorac Cardiovasc Surg 2008; 135: 615-9.

  6. Cerfolio RJ, Bryant AS. Survival of patients with unsuspected N2 (stage IIIA) nonsmall-cell lung cancer. Ann Thorac Surg 2008; 86: 362-6.

  7. Cerfolio RJ, Bryant AS, Eloubeidi MA. Routine mediastinoscopy and esophageal ultrasound fine-needle aspiration in patients with non-small cell lung cancer who are clinically N2 negative: a prospective study. Chest 2006; 130: 1791-5.

  8. Lardinois D, Weder W, Hany TF, et al. Staging of non–small cell lung cancer with integrated positron-emission tomography and computed tomography. N Engl J Med 2003; 348: 2500-7.

  9. Deleyn P, Schoonooghe P, Deneffe G, et al. Surgery for non-small cell lung cancer with unsuspected metastasis to ipsilateral mediastinal or subcarinal nodes (N2 disease). Eur J Cardiothorac Surg 1996; 10: 649-54.

  10. Inoue M, Sawabata N, Takeda S, Ohta M, Ohno Y, Maeda H. Results of surgical intervention for p-stage IIIA (N2) nonsmall cell lung cancer: acceptable prognosis 0predicted by complete resection in patients with single N2 disease with primary tumor in the upper lobe. J Thorac Cardiovasc Surg 2004; 127: 1100-6.

Autores

Silvia Quadrelli
Médica de Planta del Servicio de Neumonología del Hospital Británico.

Autor correspondencia

Silvia Quadrelli
Médica de Planta del Servicio de Neumonología del Hospital Británico.

Correo electrónico: silvia.quadrelli@gmail.com

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Titulo
La importancia de la estadificación mediastinal en la toma de decisiones terapéuticas en el NSCLC

Autores
Silvia Quadrelli

Publicación
Revista Fronteras en Medicina

Editor
Hospital Británico de Buenos Aires

Fecha de publicación
2013-03-29

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